Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Супрадуоденальная холедоходуодеиостомия по типу «конец в бок». самостоятельные, в настоящее время применяют редко, чаще при полной сосочка двенадцатиперстной кишки на почве опухоли при выполнении панкреатодуоденальной резекции или при полном пересечении общего желчного протока в супрадуоденальной его части во время выполнения операций на соседних органах. Тем н предложены в свое время при доброкачественном пораже выполнении вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны необходимо. При выполнении операций подобного типа общий желчный прот двенадцатиперстной кишки и верхний конец его анастомозируют с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки посредством простого двуслойного шва. Дистальную культю общего желчного протока следует перевязать, хотя некоторы где требуется применение анастомоза по типу «конец в бок», большой сосочек двенадцатиперстной кишки бывает полностью непроходим. Существует несколько методик операций по созданию холедоходуоденостомии по типу бок», среди которых наибольшего внимания заслуживают методики Стерлинга и сосочковая инвагинационная Кохера—Маммана. Мы обычно применяем раз способ по типу манжета (А. А. Шалимов, 1970). Заключается он в следующем пересеченного общего желчного протока, эахва Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com Рис. 78. Холедоходуоденостомия по А. А. Шалимову: подшивание общего желчного протока к двенадцатиперстной кишке, рас ормирование анастомоза; г—укутывание линии шва анастомоза передней стенкой двенадцатиперстной кишки Супрадуоденальная холедоходуодеиостомия по типу «конец в бок». Операции этого типа, как самостоятельные, в настоящее время применяют редко, чаще при полной непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки на почве опухоли при выполнении панкреатодуоденальной резекции или при полном пересечении общего желчного протока в супрадуоденальной его части во время выполнения операций на соседних органах. Тем не менее, методики таких операций были предложены в свое время при доброкачественном поражении желчных протоков и знание их при выполнении вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны необходимо. При выполнении операций подобного типа общий желчный проток пересекают над верхним краем ки и верхний конец его анастомозируют с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки посредством простого двуслойного шва. Дистальную культю общего ревязать, хотя некоторые авторы считают это излишним, потому что там, где требуется применение анастомоза по типу «конец в бок», большой сосочек двенадцатиперстной стью непроходим. Существует несколько методик операций по созданию холедоходуоденостомии по типу шего внимания заслуживают методики Стерлинга и сосочковая Маммана. Мы обычно применяем разработанный нами инвагинационный способ по типу манжета (А. А. Шалимов, 1970). Заключается он в следующем. Проксимальный конец пересеченного общего желчного протока, эахва-ченный пинцетом за край задней стенки, натягивают com/ подшивание общего желчного протока к двенадцатиперстной кишке, рассечение задней укутывание линии шва анастомоза передней Операции этого типа, как непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки на почве опухоли при выполнении панкреатодуоденальной резекции или при полном пересечении общего желчного протока в супрадуоденальной его части во е менее, методики таких операций были нии желчных протоков и знание их при ок пересекают над верхним краем ки и верхний конец его анастомозируют с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки посредством простого двуслойного шва. Дистальную культю общего е авторы считают это излишним, потому что там, где требуется применение анастомоза по типу «конец в бок», большой сосочек двенадцатиперстной Существует несколько методик операций по созданию холедоходуоденостомии по типу «конец в шего внимания заслуживают методики Стерлинга и сосочковая работанный нами инвагинационный . Проксимальный конец ченный пинцетом за край задней стенки, натягивают Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ кпереди и тонкими ножницами отделяют от воротной вены на протяжении не менее 3 см. При этом необходимо сохранять сосуды, питающие общий желчный проток, чтобы не вызвать его ишемии. Если общей желчный проток не расширен или незначительно расширен, его заднюю стенку обычно рассекают в продольном направлении на глубину до 10 мм, что до некоторой степени способствует увеличению диаметра последующего анастомоза. Дистальную культю протока прошивают и перевязывают. Проксимальный конец протока низводят так, чтобы он располагался поперек передней стенки кишки и соединялся с ней путем наложения серо-серозных швов поперек задней стенки протока, а также по его боковым краям. Затем вскрывают двенадцатиперстную кишку в продольном направлении в соответствии с шириной общего желчного протока и на уровне его конца. Накладывают узловые швы через все слои общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки узелками внутрь, добиваясь тщательного сопоставления слизистых оболочек. После ушивания задней и передней губ анастомоза проток инвагинируют посредством наложения 3—4 се-розно-мышечных швов на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Существенным недостатком анастомозов подобного типа, независимо от методики их создания, является то, что они всегда имеют ширину, равную поперечному сечению общего желчного протока, в то время как анастомоз «бок в бок» можно увеличить до желаемого размера. При анастомозе «конец в бок» чаще наблюдаются случаи холангита, так как происходит значительное сморщивание соустья с последующим вторичным холестазом. Опасность холангита настолько существенная, что некоторые ав- торы считают оправданным комбинировать холедоходуоденостомию по типу «конец в бок» с резекцией желудка по способу Бильрот-П. Однако, по нашему мнению, лучше достичь той же цели посредством холедохоеюностомии. Холедоходуоденостомия при нерасширенном общем желчном протоке особенно рискованна и поэтому многие хирурги считают целесообразным создание анастомоза поверх дренажа. Чаще всего применяют дренаж по Voelc-ker, который выводят через двенадцатиперстную кишку и контрапертуру на брюшной стенке и оставляют в протоке на несколько недель или месяцев. При широком соустье применение такого дренажа является излишним, как и дренирование протока. Летальность после холедоходуоденостомии составляет, по дан-; ным различных авторов, от 3 до 17,7%, по нашим данным,— 1 1,4%. Отдаленные результаты подобных операций в целом удовлетворительные. Однако у ряда больных наблюдаются холангит, панкреатит, стеноз анастомоза. В связи с подобными состояниями нам пришлось у 22 больных снять ранее наложенный холедохо-дуоденоанастомоз и выполнить трансдуоденальную папиллосфин-ктеротомию, а у 4 дополнить холедоходуоденостомию папилло- сфинктеротомией. Благодаря эндоскопическим исследованиям двенадцатиперстной кишки у оперированных больных удалось выяснить, что если соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой имеет диаметр менее 0,5 см, то, как правило, развивается ; холангит; бариевая взвесь задерживается в общем желчном протоке при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника более 24 ч. Такие больные подлежат повторной операции. Подобные наблюдения описали также Т. П. Макаренко и соавторы (1977), В. В. Радионов и соавторы (1979), М. И. Филимонов и соавторы (1979), И. К. Рабкин и соавторы (1979), другие исследователи. Мы обследовали в отдаленный период (в сроки от 6 мес до 12 лет) 164 человека. Результаты операции оценены как хорошие у 21% больных, удовлетворительные—у 69%, неудовлетвори- тельные—у 10%. К неудовлетворительным результатам мы отнесли случаи развития стеноза анастомоза (10 больных), реци-дивирующего холангита (2 больных) и рецидивирующего панкреатита (5 больных). Повторно оперированы 9 больных: у 5 создан рехоледоходуоденоанастомоз, у 4 выполнена папиллосфинктеро-томия. Холедохоеюностомия . Некоторые хирурги (А. И. Краковский, Ю. К. Дунаев, 1970) полагают, что лучшим методом лечения доброкачественного стеноза дистального отдела общего желчного протока является не холедоходуоденостомия, а холедо-хоеюностомия на выключенной петле, как операция, которая мень-, ше всего связана с риском развития восходящего холангита. Од--, нако еще в 1971 г. McArtur и Longmire обнаружили тесную взаи-„ мосвязь между пептической язвой и анатомической перестройкой 1 после холедохоеюностомии. Авторы изучили результаты холедо-хоеюностомии по Ру у 97 больных с доброкачественным стенозом желчевыводящих путей. У 10 из них развилась пептическая язва двенадцатиперстной кишки (9 больных) и желудка (1 больной). Кроме того, 10 других больных отмечали боль, которая вызывала подозрение на язвенную болезнь. Диагноз пептической язвы был установлен либо рентгенологически (3 больных), либо при повторной операции (5 больных), либо на аутопсии (2 больных). Ни один из этих больных не имел язвенной болезни или ее симптомов до операции по поводу желчной Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ гипертензии. У 8 из 10 больных с послеоперационной язвой были кровотечения; 4 из них перенесли повторные операции в связи с язвенной болезнью (1—3), 2 умерли от кровотечения. У 3 больных кровотечение было в ранний послеоперационный период, у 1 — в течение первого года и у 4—в течение 2—5 лет и более после операции. Авторы, ссылаясь на исследования O'Malley и соавторов (1951), которые также наблюдали 4 больных с язвенным кровотечением после холедохоеюностомии по Ру, предполагают, что отключение щелочной желчи из двенадцатиперстной кишки усиливает предрасполо- женность к пептическому изъязвлению ее с последующим кровотечением. Возможность послеоперационной язвенной болезни заставила авторов, являющихся приверженцами холедохоеюно- стомии, рекомендовать у больных с повышенной желудочной секрецией профилактическое применение ваготомии и пилороплас-тики. Авторы доказали, что Холедохоеюностомия не имеет преимуществ по сравнению с холедоходуоденостомией в плане лечения и профилактики восходящего холангита. В отдаленный период холангит диагностирован у 15 из 97 оперированных ими больных. Мы вынуждены были прибегнуть к холедохоеюностомии у 10 больных с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока, что составило 0,4 % по отношению ко всем операциям, выполненным при непроходимости желчных протоков, и 0,6 % по отношению к больным со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Показаниями к холедохоеюностомии при первичном лечении нарушений проходимости желчных протоков доброкачественной этиологии являются: 1) расширение общего желчного протока до 20 мм и более, обусловленное холедохоли-тиазом или тубулярным стенозом протока в сочетании с дуоде-ностазом; 2) расширение общего желчного протока более 10 мм, вызванное стенозирующим папиллитом или хроническим панкреатитом, в сочетании с дуоденостазом; 3) невозможность выполне- ния холедоходуоденостомии из-за рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки или перенесенной резекции желудка по Бильрот-2. В последнем случае холедохоеюностомию сочетают с селективной проксимальной ваготомией. В связи с тем что холедохоеюностомию чаще применяют при Рубцовых стриктурах желчных протоков, методика ее выполнения описана в соответствующем разделе. Операции наложения анастомозов желчного пузыря с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой при доброкачественном стенозе общего желчного протока имеют общий недостаток — происходит инфицирование желчного пузыря. Желчный пузырь теряет способность сокращаться, наполняется желудочно-кишеч-ным содержимым и, как правило, развивается хронический холецистит с образованием камней и восходящим холангитом (W. Hess, 1965). При наложении билиодигестивных анастомозов, как и после папиллосфинктеротомии, желчный пузырь всегда следует удалять. Таким образом, при холедохолитиазе и неопухолевых обструкциях дистального отдела общего желчного протока мы применяли холедохолитотомию, которую при наличии стеноза дистального отдела общего желчного протока дополняли оперативными вмешательствами на самом сосочке (папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика), а также различные виды шунтирующих операций (холедоходуодено- и холедохоеюностомию). Трансдуоденальную папиллосфинктеропластику выполняли при наличии фиксированных камней в дистальном отделе общего желчного протока и большом сосочке двенадцатиперстной кишки, стенозирующего папиллита, множественных мелких камней в ретро-дуоденальной и интрапанкреатической частях общего желчного протока, замазкообразной желчи, гноя и супрастенотического расширения протока не более 1,8—2 см. Указанная операция произведена 867 больным, причем 31 из них—в сочетании с вирзун-гопластикой. Холецистэктомия одновременно с трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой выполнена у 287 больных, у 68 операции предшествовало снятие наложенных ранее билиодигестивных анастомозов. После папиллосфинктеропластики умерли 17 (1,9 %) больных. Причиной смерти были панкреонекроз, свищ двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона, отрыв большого сосочка две- надцатиперстной кишки, острая печеночно-почечная недостаточность, пневмония. В отдаленные сроки после трансдуоденальной папиллосфинктеропластики хороший и удовлетворительный результаты отмечены у 89,2 % больных. Неудовлетворительные результаты лечения были обусловлены восходящим холангитом, неполным рассечением сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, остаточными явлениями панкреатита в результате длительного кон- сервативного лечения стенозирующего папиллита. При стенозе дистального отдела общего желчного протока протяженностью более 2,5 см и супрастенотической дилатации его более 2 см выполняли супрадуоденальную холедоходуоденосто- мию. Операция произведена 305 больным, умерли 3 (0,95%). хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 88,5 % оперированных, однако в течение первых 2 лет после Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ операции 2 больных умерли от множественных абсцессов печени. Холедохоеюностомию выполнили 10 больным с нарушением проходимости дистального отдела общего желчного протока. Показаниями к операции были гнойный холангит при недостаточности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, стеноз дистального отдела общего желчного протока, вызванный язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз. Для лечения холедохолитиаза, который является наиболее частой причиной непроходимости печеночно-желчного протока, ранее применяли холедохотомию, которую в зависимости от характера сопутствующих изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока завершали наложением глухого шва на общий желчный проток, наружным дренированием его или билиодигестивным анастомозом. Всего произведено 445 подобных операций; летальность составила 3,2 %. При наличии крупных камней в последние годы мы применяем поэтапную тактику оперативного лечения, основанную на интра-операционной литотрипсии, с помощью аппарата «Байкал-2» или механического устройства с последующим удалением фрагментов камней через дренаж либо путем эндоскопической папиллотомии. При этом через культю пузырного протока или холедохотомиче-ский разрез вводили зонд диаметром 3,5—4 мм. Подводили электрод до соприкосновения с камнем. Аппаратом «Байкал-2» создавали ультразвуковой разряд, а при его неэффективности — электрический разряд в жидкой диэлектрической среде, который разрушал камень. С 1979 г. в клинике широко внедрен метод эндоскопической папиллосфинктеротомии, что коренным образом изменило тактику лечения больных с неопухолевой патологией дистального отдела общего желчного протока. Эндоскопическую папиллосфинк-теротомию мы рассматриваем как альтернативу оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, за исключением тех случаев, когда ее выполнить нельзя по техническим причинам. При помощи специально сконструированной петли, являющейся модификацией корзинки Дормиа, удается фрагментировать и извлекать из желчных протоков камни диаметром до 2 см. К настоящему времени по поводу стенозирующего папиллита (изолированного или в сочетании с холедохолитиазом, но без гнойного холангита) произведено 1380 эндоскопических папилло- сфинктеротомии. Летальность составила 0,2%. Единственным показанием к супрадуоденальной холедоходуоденостомии считаем ,тубулярный или стреловидный стеноз общего желчного протока На протяжении свыше 2,5 см без дуоденостаза и при мобильной •двенадцатиперстной кишке. При сопутствующем дуоденостазе хо-ледоходуоденостомия, как и прямое вмешательство на большом росочке двенадцатиперстной кишки, противопоказана. В этих случаях выполняем холедохоеюностомию. К операционной холедохолитотомии в настоящее время прибегаем только после неудачных попыток произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию или при невозможности фрагментировать и извлечь камни диаметром свыше 2 см. При лечении больных, у которых холедохолитиаз осложнился гнойным холангитом, стойкой или нарастающей обтурационной желтухой, печеночной недостаточностью, применяем следующую тактику, разработанную в клинике. При неэффективности консервативной терапии через 1—2 сут после госпитализации производим эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Забираем желчь для бактериологического контроля, визуально контролируем отхождение камней, замазкообразной желчи и гноя. Через рассеченный большой сосочек двенадцатиперстной кишки крупные и мягкие камни фрагментируем и извлекаем при помощи специально сконструированной петли или корзинки Дормиа. Желчные протоки промываем раствором антисептиков. При резко выраженном гнойном холангите операцию заканчиваем назобилиарным дренированием. Интенсивную терапию, включающую сеансы холесорбции, эндо-холедохеальное и эндолимфатическое введение антибиотиков, продолжаем в течение 2 сут. После нормализации общего состояния больного производим оперативное вмешательство — холецистэкто-мию при наличии камней в желчном пузыре, холедохотомию — если не удается полностью удалить камни. По поводу холедохолитиаза, осложненного гнойным холангитом и печеночной недостаточностью, произведено 268 эндоскопических папиллосфинктеротомий. Относительно высокая послеоперационная летальность (2,9 %) обусловлена особой тяжестью исходного состояния больных, декомпенсацией функции печени. Наш опыт показывает, что применение эндоскопической па-пиллотомии позволяет резко ограничить показания к трансдуоденальным оперативным вмешательствам при неопухолевой непро- ходимости желчевыводящих путей, а также способствует улучшению результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Начиная с 1979 г., эндоскопическая папиллосфинктеротомия произведена 1648 больным, трансдуоденальная сфинктеротомия — только 18 больным без летальных исходов. При тубулярном сте- нозе общего желчного протока за этот период произведено 143 супрадуоденальные холедоходуоденостомии. Следовательно, наш клинический опыт позволяет утверждать, что способ лечения холедохолитиаза и непроходимости дисталь-ного отдела общего желчного протока следует выбирать с учетом характера обтурации, протяженности стеноза, степени престеноти-ческой дилатации желчных протоков и выраженности холангита. Внедрение в клиническую практику эндоскопической папиллосфинктеротомий позволяет резко ограничить показания к трансдуоденальным оперативным вмешательствам и существенно улучшить результаты лечения холедохолитиаза, осложненного гнойным холангитом. |