Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Холедоходуоденостомия Из всех предложенных ранее операций по созданию холедоходуоденального соустья в настоящее время применяют лишь две: трансдуоденальную супрапапил-лярную холедоходуоденостомию и супрадуоденальную холедоходуоденостомию. Впервые анастомоз общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой по типу «бок в бок» произвел в 1888 г. Riedel. В 1894 г. холедоходуоденостомию трансдуоденальным путем выполнил Kocher. Впоследствии Sosse (1913) и Florcken (1923) предлагали применять такой анастомоз как автоматическое завершение каждой холедохотомии вместо Т-образного дренажа. Finsterer (1932) рекомендовал выполнять холедоходуоденостомию при тяжелом гнойном холангите. Он считал, что Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ наружное дренирование приводит к резкому истощению больных, так как оно должно быть длительным. Многие хирурги отдают предпочтение холедоходуоде-ностомии при стенозе сфинктера печеночно- поджелудочной ампулы или даже при подозрении на него, при стенозе ретропанкреати-ческого отдела общего желчного протока, при наличии множественных мелких камней, песка и замазкообразной желчи в желче-выводящих путях. Эту операцию широко применяют при непроходимости дистального отдела желчных протоков. Главные преимущества холедоходуоденостомии состоят в том, что она является простой и безопасной операцией, а оставшиеся незамеченными камни желчных протоков могут свободно выходить через широкий анастомоз. Частота применения супрадуоденальной холедоходуоденостомии, по данным различных авторов, составляет от 10 до 15 % среди всех операций на желчевыводящих путях, до 61,2 % —при патологии дистального отдела общего желчного протока, до 46,2 % — при повторных операциях по поводу холелитиаза. Мы выполнили эту операцию у 24 % больных с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока. В настоящее время создалось совершенно правильное представление об операциях наложения холедоходуоденального соустья как вынужденых, имеющих определенные показания и совершенно не конкурирующих с основными операциями при патологии дистального отдела общего желчного протока — эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, так же как и последние в этих случаях не могут конкурировать с холедоходуоденостомией. И все же, поскольку еще большое количество хирургов стремятся заменить холедоходуоденостомией транспапиллярные операции, мы считаем необходимым остановиться на некоторых общих ее недостатках. 1. Действительно, при широком общем желчном протоке наложение холедоходуоденоанастомоза является легко выполнимой операцией для большинства хирургов. Однако это бывает лишь в далеко зашедших случаях. Обычно стеноз сфинктера не сопровождается значительным расширением общего желчного протока, позволяющим хирургу решиться на холедоходуоденостомию, а наложение анастомоза при узком общем желчном протоке ведет к быстрому стенозированию соустья и повторной операции. Представляется очень сомнительным, чтобы при нормальном калибре или небольшом расширении общего желчного протока Холедоходуоденостомия являлась бы технически более простой операцией, чем трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и тем более эндоскопическая. 2. Несомненно, что широкий холедоходуоденоанастомоз эффективно разгружает общий желчный проток, но возникает опасность восходящего холангита, так как никакими техническими вариантами невозможно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого. Сторонники холедоходуоденостомии утверждают, что широкое отверстие анастомоза исключает холангит. Это мнение справедливо, но края любого анастомоза имеют тенденцию к рубцеванию. Если возникает стеноз анастомоза, развивается упорный холангит. Руб-цовое сужение анастомоза обычно развивается в тех случаях, когда холедоходуоденостомию предпринимают при относительно узком общем желчном протоке. Отдаленные результаты холедоходуоденостомии в большой мере зависят от проходимости сфинктера печеночно- поджелудочной ампулы: чем больше выражено органическое сужение в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, тем больше возникает осложнений даже после хорошо выполненного анастомоза. 3. Основным недостатком холедоходуоденостомии является то, что она не устраняет стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Этот недостаток имеет принципиальное значение при панкреатите. Если устье протока поджелудочной железы оказывается сдавленным в фиброзном кольце сфинктера ампулы, то Холедоходуоденостомия, как способ разгрузки протоков поджелудочной железы, является проблематичной. И совершенно лишена смысла Холедоходуоденостомия при панкреатите, обусловленном стенозом устья протока поджелудочной железы, который открывается отдельным отверстием на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. К излечению может привести только прямая операция на сфинктере общего желчного протока и устье главного протока под- желудочной железы. Холедоходуоденостомии недостаточно, так как она разгружает только желчевыводящие пути и не приводит к декомпрессии в системе протоков поджелудочной железы. 4. При холедоходуоденостомии выключаются большой ретро-дуоденальный и интрапанкреатический отрезки общего желчного протока и образуется так называемый слепой мешок. В этом месте возникают стаз, воспаление, оседают желчный песок, замазкообраз-ная желчь и образуются камни. Теоретически этот стаз незначительный. Отдельные авторы даже считают, что «слепой мешок» опорожняется либо через суженный сосочек, либо ретроградно через анастомоз. Мы не разделяем этого мнения. Очевидно, отток из ретродуоденального «слепого мешка» через сфинктер не обеспечивается, так как при рентгеновском исследовании бариевая взвесь задерживается здесь длительное время. Развитие инфекции в этом месте неизбежно. Воспаление распространяется лимфогемным путем Большая Медицинская Библиотека непосредственно на головку поджелудочной железы. Кроме то больше затрудняет отток панкреатического сока и способствует прогрессированию панкреа 5. Вследствие холедоходуоденостомии образуются перегибы и деформация двенадцатиперстной кишки, что сопровождается нарушением ее моторики и проходимости, застоем и рефлюксом кише содержимого в желчные протоки, нарушением оттока панкре возникновению и дальнейшему развитию панкреатита. 6. При шаблонном применении холедоходуоденостомии сущест рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки в тех случаях, когда он может быть, и диагнос тировать его при доброкачественном стенозе сфинктера. Эти же замечания в основном относятся и к операции трансдуоденальной супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Хотя при этой остается значительно меньший участок выключенного общего желчного протока («слепого мешка»), но стенозирующий оддит является тем основным недостатком, который заставляет нас вообще не применять этой операции, так как, вскрыв двенадцатиперстную папиллосфинктеротомию, чем по тем же показаниям накладывать супрапапиллярный холедоходу оденоанастомоз. Нецелесообразно и наложение трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза при тубулярном стенозе общего желч менее опасно для больного наложить супрадуоденальный холедоходуоденальный анастомоз. В связи со сказанным мы не считаем необходимым подробно останавливаться на технике создания трансдуоденальных холедо-ходуоденоанастомозов; некоторые хирурги применяют эти операции и до настоящего времени (В. И. Ташкинов, 1978; А. Л. Шор, 1978,и др.) Как мы уже отмечали, радикального отказа от холедоходуоде ностомии по поводу заболеваний терминального отд характера не должно быть, но ее следует применять так же, как и эндоскопическую или трансдуо денальную папиллосфинктеротомию, по строгим показаниям. Если показания к обеим операциям возникают у одного и того же бол хирургами, которые крайне сдержанно относятся к созданию холе молодого возраста (до 50 лет). В этих случаях мы отдаем предпочтение непосредственным вмеша тельствам на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, так как расширенный общий желчный проток в этом возрасте легко сокра Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com непосредственно на головку поджелудочной железы. Кроме того, загрязнение «слепого мешка» еще яет отток панкреатического сока и способствует прогрессированию панкреа 5. Вследствие холедоходуоденостомии образуются перегибы и деформация двенадцатиперстной шением ее моторики и проходимости, застоем и рефлюксом кише содержимого в желчные протоки, нарушением оттока панкреатического сока, а также способствует му развитию панкреатита. 6. При шаблонном применении холедоходуоденостомии существует опасность не диагностировать типерстной кишки в тех случаях, когда он может быть, и диагнос тировать его при доброкачественном стенозе сфинктера. Эти же замечания в основном относятся и к операции трансдуоденальной супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Хотя при этой остается значительно меньший участок выключенного общего желчного протока («слепого мешка»), но ляется тем основным недостатком, который заставляет нас вообще не применять этой операции, так как, вскрыв двенадцатиперстную кишку, проще и надежней выполнить папиллосфинктеротомию, чем по тем же показаниям накладывать супрапапиллярный холедоходу оденоанастомоз. Нецелесообразно и наложение трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза при тубулярном стенозе общего желчного протока на почве панкреатита. Гораздо проще в этих случаях и менее опасно для больного наложить супрадуоденальный холедоходуоденальный анастомоз. В связи со сказанным мы не считаем необходимым подробно останавливаться на технике создания ходуоденоанастомозов; некоторые хирурги применяют эти операции и до Ташкинов, 1978; А. Л. Шор, 1978,и др.) — рис. 74. Как мы уже отмечали, радикального отказа от холедоходуоде- ностомии по поводу заболеваний терминального отдела общего желчного протока неопухолевого характера не должно быть, но ее следует применять так же, как и эндоскопическую или трансдуо денальную папиллосфинктеротомию, по строгим показаниям. Если показания к обеим операциям возникают у одного и того же больного, то их выполняют одновременно. Мы также согласны с теми хирургами, которые крайне сдержанно относятся к созданию холе-доходуоденостомы у больных более молодого возраста (до 50 лет). В этих случаях мы отдаем предпочтение непосредственным вмеша вам на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, так как расширенный общий желчный проток в этом возрасте легко сокращается до нормальных размеров, в то время как у больных в воз com/ го, загрязнение «слепого мешка» еще яет отток панкреатического сока и способствует прогрессированию панкреатита. 5. Вследствие холедоходуоденостомии образуются перегибы и деформация двенадцатиперстной шением ее моторики и проходимости, застоем и рефлюксом кишечного атического сока, а также способствует вует опасность не диагностировать типерстной кишки в тех случаях, когда он может быть, и диагнос- тировать его при доброкачественном стенозе сфинктера. Эти же замечания в основном относятся и к операции трансдуоденальной супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Хотя при этой операции и остается значительно меньший участок выключенного общего желчного протока («слепого мешка»), но ляется тем основным недостатком, который заставляет нас вообще не кишку, проще и надежней выполнить папиллосфинктеротомию, чем по тем же показаниям накладывать супрапапиллярный холедоходу- оденоанастомоз. Нецелесообразно и наложение трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза при ока на почве панкреатита. Гораздо проще в этих случаях и менее опасно для больного наложить супрадуоденальный холедоходуоденальный анастомоз. В связи со сказанным мы не считаем необходимым подробно останавливаться на технике создания ходуоденоанастомозов; некоторые хирурги применяют эти операции и до ела общего желчного протока неопухолевого характера не должно быть, но ее следует применять так же, как и эндоскопическую или трансдуо- денальную папиллосфинктеротомию, по строгим показаниям. Если показания к обеим операциям ного, то их выполняют одновременно. Мы также согласны с теми доходуоденостомы у больных более молодого возраста (до 50 лет). В этих случаях мы отдаем предпочтение непосредственным вмеша- вам на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, так как расширенный общий желчный щается до нормальных размеров, в то время как у больных в возрасте Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ старше 50 лет он остается расширенным и папиллосфинкте-ротомия у них не может полностью устранить стаз желчи в общем желчном протоке и впоследствии развивается холангит. Поэтому при расширении общего желчного протока до 1,5 см необходимо выполнять холедоходуоденостомию, дополнив ее при необходимости папиллосфинктеротомией. Мы применяем холедоходуоденостомию только при обширном стенозе терминального отдела общего желчного протока, распространяющемся более чем на 2,5 см от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стреловидном или тубулярном стенозе интра- и ретропанкреатической части общего желчного протока на почве псевдотуморозного панкреатита, атонии общего желчного протока с его дилатацией до 2 см и более при стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, часто сочетающемся с холели-тиазом. Во всех остальных случаях мы предпочитаем эндоскопическую или трансдуоденальную папиллосфинктеротомию. Противопоказаниями к холедоходуоденостомии являются: 1) гнойный холангит с язвенно- некротическими изменениями стенки желчных протоков; 2) резко выраженные воспа-лительно- инфильтративные изменения стенки двенадцатиперстной кишки (например, при перитоните); 3) рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки; 4) дуоденостаз. В первых двух случаях вынужденно ограничивают объем операции холедохолитотомией и наружным дренированием общего желчного протока. При сочетании рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки и расширения общего желчного протока до 20 мм и более (или расширения до 15 мм, вызванном уплотнением и увеличением головки поджелудочной железы) показана холедо- хоеюностомия с проксимальной селективной ваготомией. При холе-дохолитиазе, сочетающемся с расширением общего желчного протока до указанных величин на фоне дуоденостаза, применяют холе- дохоеюностомию. Из многочисленных методов холедоходуоденостомии наибольшее распространение получила супрадуоденальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Реже применяют суп- радуоденальную холедоходуоденостомию по типу «конец в бок». Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Создание анастомозов такого типа предусматривают методики Финстерера, Флеркена, Юраша в модификации В. В. Виноградова. Создание холедоходуоденального соустья по методике Финстерера (1932) требует хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки во избежание ее натяжения и деформации (рис. 75). Форми- рование анастомоза начинают с наложения серозно-мышечных швов непосредственно у места соприкосновения протока и кишки. Просветы вскрывают на протяжении не менее 2—2,5 см, причем общего желчного протока — в поперечном, а кишки — в продольном направлении. Края разреза ушивают непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои стенки. Накладывают серозно-мы- шечные швы по передней полуокружности анастомоза. Брюшную полость зашивают наглухо. Недостатком методики является то, что Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Рис.75 Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Финстереру: А-наложение серо-серозных швов, б-наложение анастомоза на заднюю губу, в-наложение первого ряда швов на переднюю губу, г-второй ряд швов. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Рис. 76. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Флеркену: а — наложение серо-серозных швов; б — наложение швов на заднюю губу анастомоза; в— наложение швов на переднюю губу анастомоза; г — второй ряд швов наложение анастомоза возможно лишь при значительной ширине общего желчного протока (более 2,5 см). Методика Флеркена (1926) предусматривает продольное вскрытие общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки во взаимно перпендикулярных направлениях, причем разрез общего желчного протока должен приходиться на середину разреза кишки (рис. 76). По мнению автора, такое соустье предотвращает стено-зирование. Техническое выполнение этой операции не представляет больших трудностей, но следует соблюдать осторожность при наложении швов на стыках разрезов. По мере наложения швов продольный разрез общего желчного протока постепенно превращается в поперечный, в связи с чем эту методику используют при менее широком протоке, когда методика Финстерера не может обеспечить создания достаточно широкого соустья. Методика Юраша (1923) в модификации В. В. Виноградова предусматривает наложение соустья после продольного рассечения общего желчного протока и поперечного вскрытия двенадцатиперстной кишки. Наложение такого анастомоза возможно и при небольшом расширении общего желчного протока, но технически выполнить его сложно из-за натяжения тканей при наложении швов у верхней части анастомоза. При необходимости создания супрадуоденального холедоходуо-деноанастомоза мы применяем методику, принцип которой заключается в следующем: чем шире общий желчный проток, тем больше- его разрез должен приближаться к поперечному и чем уже—к продольному (рис. 77, 78). Так, при Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ ширине общего желчного протока 2,5 см и больше вскрываем его сразу же после принятия решения о наложении холедоходуоденоанастомоза в поперечном направлении как можно ближе к краю двенадцатиперстной кишки, чтобы оставляемый «слепой мешок» был по возможности меньших разме- ров. При ширине общего желчного протока 1,5 см вскрываем его продольно с таким расчетом, чтобы нижний конец его находился как можно ближе к краю двенадцатиперстной кишки. При ширине общего желчного протока 1,5—2,5 см разрез его проходит в косом направлении. Перед рассечением общий желчный проток берем по краям предполагаемого разреза на 2 держалки, между которыми и делаем разрез в нужном направлении длиной не менее 15—20 мм. Предварительное наложение задних серо- серозных швов между общим желчным протоком и кишкой не обязательно, так как они деформируют проток и кишку и приводят к уменьшению диаметра анастомоза. При необходимости наложения таких швов используем отдельные тонкие нити и атравматическую иглу. Швы не должны проникать в просвет общего желчного протока. Затем нити коротко срезаем, оставляя длинными только первую и последнюю, которые берем на зажимы. Обе держалки удаляем. Вскрываем двенадцатиперстную кишку всегда в продольном направлении, на расстоянии около 3 мм от линии швов или нижнего угла разреза общего желчного протока. Разрез двенадцатиперстной кишки должен быть немного короче линии швов, иначе отверстие в стенке двенадцатиперстной кишки получится больше, чем требуется. Подслизистые сосуды двенадцатиперстной кишки тщательно перевязываем. Накладываем внутренний задний шов при помощи тонкой кетгутовой или синтетической нити на атравматической игле. Обычно мы накладываем отдельные узловые швы, но если отверстие в общем желчном протоке достаточно широкое, то можно наложить непрерывный шов. Шов должен захватывать все 3 слоя общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Часто приходится предварительно ножницами срезать выступающую слизистую оболочку кишки, чтобы не получился слишком толстый валик по линии швов. После завязывания всех нитей их срезаем и накладываем передний ряд узловых швов через все слои протока и двенадцатиперстной кишки. Швы накладываем таким образом, чтобы края слизистых оболочек хорошо сопоставлялись и вворачивались внутрь; нити завязываем со стороны просветов. Стежки делаем через каждые 2 мм поочередно то с правого, то с левого угла анастомоза, по направлению к его середине. Остающееся в середине небольшое отверстие закрываем П-образным швом. Завершаем анастомоз передним наружным рядом серо-серозных швов, широко захватывая серозно-мышечные слои двенадцатиперстной кишки и совсем поверхностно прокалывая наружные слои общего желчного протока. Если сохранилась серозная оболочка двенадцатиперстной кишки, то ее тоже захватываем, чтобы перекрыть линию шва. Целесообразно применять однорядный шов из рассасывающегося материала—ветрила или ден-сока. Для разгрузки швов анастомоза накладываем несколько до- полнительных швов между гепатодуоденальной связкой и двенадцатиперстной кишкой. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Рис. 77. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия в модификации А. А. Шалимова: а. б — формирование задней губы анастомоза; в, г — ушивание передней губы анастомоза При создании подобных билиодигестивных анастомозов следует всегда учитывать, что диаметр их обычно сокращается на 1/3 и даже 2/3 по сравнению с первоначальным и поэтому он должен быть не менее 15—20 мм. Необходимо владеть всеми методиками наложения анастомоза. Только в этом случае можно избежать повторных операций, связанных со стенозированием наложенного соустья. |