Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Клиника и диагностика. Клинически стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки проявляется явлениями частичной непроходимости желчных протоков и только полная обтурация ам- пулы сосочка камнем проявляется полной непроходимостью его. Наиболее характерным признаком стеноза является желтуха, стойкая при полной непроходимости сосочка и перемежающаяся при частичной, появляющаяся после болевого приступа и сопро- вождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Так, по нашим данным, из 667 больных, которым были выполнены операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, у 77 % к моменту поступления в клинику была желтуха или указания на нее в анамнезе. У 11 % больных была субклиническая желтуха, то есть отмечалось повышение уровня сывороточного билирубина без видимой желтушной окраски кожи и конъюнктивы, у 12 % больных при поступлении и в анамнезе ее не было. У 89 % больных были отмечены явления холангита, сопровождающиеся желтухой. Если же эти явления имеются у больных наряду с острым и хроническим холециститом, они трактуются обычно как холели-тиаз, если больные уже перенесли холецистэктомию, указанные явления являются ведущими. Для решения вопроса о вмешательстве на большом сосочке двенадцатиперстной кишки одних клинических данных недостаточно, необходимы специальные методы диагностики как в доопера- ционный период, так и во время операции. В дооперационный период наиболее достоверные данные можно получить путем эндоскопической ретроградной холангиографии (рис. 67). На рис. 68 представлена ретроградная эндоскопическая холан-гиограмма у больных со стенозирующим папиллитом и фиксированным камнем в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Кроме того, при эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки производят осмотр Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ самого сосочка, что помогает установить или исключить его опухолевое поражение. Следует иметь в виду тот факт, что стенозирующий папиллит рентгенологически определяется по косвенным признакам (расширение общего желчного протока, плавающие камни, фиксированные или ущемленные камни). До операции установить диагноз трудно. Так, нами отмечено, что канюляция сосочка при оддите технически более легко осуществима, чем при отсутствии изменений со стороны сосочка, а введенное под давлением контрастное вещество часто изливается обратно в двенадцатиперстную кишку без особой задержки. То же можно сказать и об определении стеноза устья протока поджелудочной железы. Поэтому неудивительно, что частота расхождения клинического диагноза, подтвержденного опера- ционными методами, и рентгенологического достигает, по нашим данным, около 30 %. Чрескожную чреспеченочную холангиографию для диагностики стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки практически не применяют. Ультразвуковое сканирование в диагностике стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки неинформативно. Релаксационная дуоденография позволяет обнаружить лишь сосочек диаметром 1,5 см. Несколько более информативной является выделительная хо-лангиография. Однако она не дает четкой информации о состоянии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и о стенозе его судят в этих случаях по наличию расширения печеночно-желчного протока. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с так называемым тубулярным стенозом ди-стального, а точнее, интрапанкреатического отдела общего желчного протока. Эта патология возникает в результате сдавления общего желчного протока фибротической тканью поджелудочной железы при хроническом псевдотуморозном панкреатите. По нашим данным, тубулярный стеноз встречается реже. Соотношение частоты тубулярных стенозов и стенозов сфинктера печеночно-под-желудочной ампулы составляет 1 : 10. Тубулярный стеноз, как и стеноз сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, практически никогда не приводит к полной облитерации протока, если одновременно нет закупоривающего камня. В этом состоит главное отличие его от опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, при которых быстро возникает тотальная и стойкая непроходимость общего желчного протока. Кроме тубулярного стеноза стенозирующий папиллит необходимо дифференцировать с обтурациями общего желчного протока, фиксированными в различных его отделах (ретродуоденальном, интрапанкреатическом, устье сосочка). Диагностика . Сходность клинических симптомов стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки и таких заболеваний, как калькулезный холецистит, холедохолитиаз, подострый и хронический гепатит, рубцовый стеноз желчных протоков, склерози-рующий холангит, опухоли желчных протоков, не позволяют поставить точный диагноз без применения методов прямого контрастирования желчных путей (ретроградная эндоскопическая и чрескожная чреспеченочная холангиография, а также фистуло- холангиография при наличии наружного желчного свища или наружного дренажа желчного протока). Только прямая контрастная холангиография позволяет решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства и о его характере. Методы, лечения . В зависимости от механизма нарушения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки и ди-стального отдела общего желчного протока различаем 3 группы патологических состояний, объединенных общностью клинико-рент-генологической семиотики и сходностью принципов хирургического лечения. I группа — воспалительно-фиброзные изменения стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки (стенозирующий папиллит или папиллооддит). Нарушается сократительная способность мышц дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки с последующим развитием воспалительно-склеротических изменений сосочка. II группа—сдавление дистального отдела общего желчного протока увеличенной и фиброзно измененной поджелудочной железой при хроническом панкреатите. Большой сосочек двенадцати- перстной кишки, как правило, сохраняет проходимость, однако из-за воспалительно-склеротического поражения стенок общего желчного протока в сосочке наступают вторичные функциональные нарушения. III группа—обтурационные нарушения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Наиболее частая причина — фиксированные в нем камни. В настоящее время стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки лечат только оперативным путем. Оперативные вмешательства можно разделить на радикальные, направленные на прямое вмешательство на сосочке, и паллиативные, при которых стеноз не устраняется, но создается отток желчи в двенадцатиперстную или в тонкую кишку. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Радикальные методы оперативного лечения включают: 1) эндоскопическую ретроградную папиллосфинктеротомию; 2) чрескож-ную чреспеченочную папиллосфинктеротомию и 3) трансдуоде- нальную папиллосфинктеротомию. Эндоскопическая ретгоградная папиллосфинктеротомия . Впервые ее применили Classen и Demlin (1974), Canoi и соавторы (1974). С этого времени операцию стали быстро внедрять в практику и уже в 1977 г. Reiter и соавторы сообщили о 955 подобных вмешательствах. Эндоскопической папиллосфинктеротомии подлежат все больные со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки как в сочетании с холелитиазом, так и без него. Выполняют ее сразу после эндоскопической ретроградной холангиографии, то есть после установления окончательного диагноза. Противопоказанием к этому вмешательству является только коматозное состояние, исключающее контакт с больным. По данным М. Д. Семина и соавторов (1989, 1992), П. В. Огородника (1992), успешная катетеризация сосочка возможна у 93—95 % больных. Неудачи с каню-лированием сосочка объясняются либо анатомическими особенностями его, либо расположением его устья в полости парапапилляр-ного дивертикула, либо недостаточным опытом эндоскопиета. Чрескожная чрезпеченочная папиллосфинктеротомия относится к рентгенохирургическим методам лечения. Она представляет собой новый и оригинальный вид вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и применяется в тех случаях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не может быть выполнена по техническим причинам (резекция желудка по Бильрот-П и др.) Мы располагаем пока 3 наблюдениями. В основу метода положено электрорассечение стриктур желчных протоков с помощью эндоскопического папиллотома, введенного в общий желчный проток из чрескожного чреспеченочного доступа. Методика операции заключалась в следующем. У больного во время чрескожной холангиографии диагностирован стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который не был устранен во время ранее выполненной холецистэктомии. Учитывая, что ранее больному произведена резекция желудка по Бильрот-2, выполнение эндоскопической папиллотомии не представлялось возможным. Третье оперативное вмешательство в возрасте 71 года при наличии тяжелого сопутствующего заболевания было нежелательным. Чрескожная чреспеченочная дилатация эффекта не дала, что послужило показанием к чрескожной чреспеченочной папиллотомии. Для ее осуществления контрастировали желчевыводящие пути, транспеченочно по проводнику ввели тонкостенный катетер диаметром 4 мм без боковых отверстий, через который провели эндоскопический папиллотом в двенадцатиперстную кишку, расправленную воздухом. Больного перевели в левую косую позицию для того, чтобы проекция большого сосочка двенадцатиперстной кишки совпала с изображением дистального отдела общего желчного протока. Катетер подтягивали в общий желчный проток, а папиллотом приводили в рабочее положение до плотного соприкосновения режущей струны с тканями большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Полноту папиллотомии определяли по -характеру поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, а также с помощью катетера Gruntrig с баллоном диаметром 5 мм. В двенадцатиперстной кишке раздували баллон, который при подтягивании свободно проходил в общий желчный проток. Если баллон удерживается большим сосочком двенадцатиперстной кишки, папиллотомию повторяют. В профилактических целях в правом печеночном протоке оставлен тонкий наружный дренаж на 24 ч. Через 8 мес состояние больного хорошее. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия . Несмотря на огромный успех эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая стала операцией выбора при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию применяют и до настоящего времени, хотя более 90 % больных со стенозом сосочка в специализированных клиниках уже не оперируют, а подвергают эндоскопической папиллосфинктеротомии. В тех же клиниках и хирургических отделениях, где выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию невозможно, применяют трансдуоденальный метод коррекции стеноза сосочка. Следует также отметить, что не всем больным по техническим причинам можно выполнить каню-ляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а поэтому хирург, обнаруживший во время операции стеноз сосочка, не может быть абсолютно уверенным в успешной эндоскопической папиллосфинктеротомии и ограничиться лишь наружным дренированием общего желчного протока. Идея применения трансдуоденальных вмешательств при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки принадлежит Longenbuch (1884). Впервые операцию выполнил McBurney (1891, 1898). Таким же способом Kocher в 1894 г. удалял камни из ди-стального отдела общего желчного протока, назвав эту операцию ампулодуоденостомией. С. П. Федоров (1934), отмечая преиму- щества этого вмешательства при поражении дистального отдела общего желчного протока, назвал его трансдуоденальной холедо-хотомией. Перспективность таких операций при хроническом реци- Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ дивирующем панкреатите признана В. А. Жмур и В. М. Работни-ковым (1960). Большой вклад в изучение проблемы сфинктерото-мии внесли Н. А. Захаров (1962, 1964, 1967), Я. Р. Бялык (1964, 1968), К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969). В настоящее время эту операцию применяют практически все хирурги. Показаниями к трансдуоденальной папиллосфинктерото-мии, являются: 1) стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (стенозирующий оддит); 2) ущемление или фиксация камня в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) холе-дохолитиаз; 4) хронический панкреатит, обусловленный стенозом устья протока, при невозможности корригировать указанную патологию методом эндоскопической папиллотомии. Как правило, у одного и того же больного имеется сочетание нескольких факторов, указывающих на необходимость вмешательства, но основным всегда является стенозирующий оддит, который может сочетаться с холелитиазом, холангитом, панкреатитом. Так, обнаружение мелких камней в общем желчном протоке, замазко. образной желчи, холангита является прямым указанием на наличие стенозирующего оддита. Однако и сам стенозирующий процесс в большинстве случаев является результатом травмы, возникающей при прохождении через него мелких камней, попавших в общий желчный проток из желчного пузыря. Такие камни часто задерживаются в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, вызывая спазм его сфинктера. Вспышки холангита даже после отхождения камня в кишечник способствуют прогрессирова-нию воспалительного процесса, и патологический круг замыкается. Первичный стенозирующий оддит, вызванный переходом воспалительного процесса двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, также впоследствии ведет к повышению давления в желчных протоках, застою желчи, вспышкам холангита и образованию камней. Как и при вторичном оддите, возникает тот же замкнутый круг, разорвать который как в первом, так и во втором случае можно, лишь устранив стеноз в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Стенозирующий оддит является абсолютным показанием к па-пиллосфинктеротомии эндоскопической либо операционной. Наличие камней в желчных протоках может являться как абсолютным, так и относительным показанием к папиллосфинктеротомии. Абсолютные показания возникают при наличии ущемленного или фиксированного камня в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Эта патология является вторым наиболее частым показанием к операции (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1988, 1991). Относительные показания возникают в тех случаях, когда в общем желчном протоке имеются плавающие камни, легко удалимые через культю пузырного протока при помощи цистикохоледохотомии или ограниченной супрадуоденальной холедохотомии. В этих случаях после удаления камней вопрос о необходимости папиллосфинктеротомии решается в зависимости от того, имеется стенозирующий оддит или его нет, а холедохолитиаз является самостоятельным проявле- нием патологии. Обычно обнаружение мелких камней, диаметром до 0,5 см, всегда свидетельствует о наличии стенозирующего оддита, более крупные камни могут находиться в общем желчном протоке и без стенозирующего оддита. В этих случаях обычно нет значительного расширения протоков, и операция заканчивается удалением камня. Следует отметить, что если в общем желчном протоке имеется камень пузырного происхождения, то стенозирующего оддита может и не быть, но если камень мягкий, состоит из комочков замазкообразной желчи или имеет вид слепка из желчи, что свидетельствует о наличии выраженного желчестаза и холангита, всегда имеется стеноз в дистальном отделе общего желчного протока. Одной из трудных задач является хирургическое лечение вну-трипеченочного холелитиаза (болезнь Кароли). Папиллосфинкте-ротомия в этих случаях является единственной эффективной лечебной мерой, так как позволяет максимально полно удалить через папиллотомическое отверстие, используя промывание, катетер Фо-гарти, петлю Дормиа, камни из всех отделов желчных протоков. В то же время эта операция является и профилактической, обеспечивающей свободное прохождение мелких камней вместе с желчью из внутрипеченочных желчных протоков в полость двенадцатиперстной кишки. Папиллосфинктеротомию при наличии внутрипеченочного холелитиаза мы выполнили у 3 (0,4 %) боль- ных, получив хорошие результаты. К этой же операции в подобных случаях прибегали и другие хирурги (О. Б. Милонов и соавт., 1982). Наибольшее значение в этиологии и патогенезе острого и хронического панкреатита имеет затруднение оттока панкреатического сока. Провоцирующим фактором является рефлюкс желчи в про- ток поджелудочной железы. Поэтому как стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, так и его рубцовый стеноз играют немаловажную роль в развитии панкреатита. Воспалительный процесс, распро- страняющийся на устье протока поджелудочной железы и его сфинктер, еще больше усугубляет Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ течение заболевания. Таким образом, может наблюдаться 2 типа поражения, требующего выполнения папиллосфинктеротомии. Первый тип — стеноз общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и собственного сфинктера общего желчного протока. В таких случаях после папиллосфинктеротомии устье протока поджелудочной железы становится свободным и широко зияет, так как оно было лишь сдавлено в рубцовом кольце общего сфинктера, но само по себе не стенози-ровано. Это означает, что панкреатит был вызван билиопанкреа-тическим рефлюксом и гипертензией в протоках поджелудочной железы, возникающих во время приступов желчной гипертензии. Второй тип—истинный стеноз отверстия протока поджелудочной железы. Чаще всего он сочетается со стенозом сфинктера печеночно- поджелудочной ампулы, но бывает и изолированным. Подозрение на доброкачественную или злокачественную опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает при рентгенологическом, эндоскопическом или пальпаторном исследовании. Только с помощью трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с иссечением участка сосочка для срочной биопсии можно обнаружить раннюю стадию опухоли. Шаблонное наложение желчно-кишечных анастомозов в подобных случаях может быть оправдано лишь как выполнение первого этапа лечения при наличии тяжелого состояния в связи с желтухой, холангитом, печеночно- почечной недостаточностью; во всех остальных случаях такой подход таит в себе опасность нераспознавания либо операбельной опухоли, либо доброкачественного поражения, легко устранимого трансдуоденальным путем. Осложненная гидатидная киста печени у отдельных больных также может быть показанием к трансдуоденальной сфинктеро-пластике. Эта операция показана также при прорыве кисты в крупные желчные ходы и наличии стойкого послеоперационного желчного свища. Мы с успехом применили трансдуоденальную сфинктероплас-тику у 1 больного с желчнобронхиальным свищом, сформировавшимся на почве холедохолитиаза и панкреонекроза. |