Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
мм от конца трубки в ней делают 1—2 боковых отверстия. Кет- гутовой нитью обвязывают дренаж на уровне фиксации, то есть отступя 1—1,5 см от конца его. Концы кетгутовой нити проводят раздельно через культю пузырного протока на расстоянии 2—3 мм одна от другой. Дренаж направляют в общий желчный проток и, подтягивая кетгутовые нити, фиксируют, концы нитей завязывают. Затем зашивают холедохотомическое отверстие; шов переходит на культю пузырного протока, как описано выше. К месту шва общего желчного протока подводят перчаточно-трубчатый дренаж, который выводят через отдельный разрез брюшной стенки в правом подреберье. Дренаж общего желчного протока укладывают непосредственно поверх дренажа брюшной полости и выводят наружу также через контрапертуру в правом подреберье. Оба дренажа фиксируют к коже отдельными швами. В тех случаях, когда из желчного протока удалено несколько мелких камней и слизистая оболочка его воспалена, а желчь содержит примесь гноя, то есть, если во время операции диагностирован гнойный холангит и (или) существует угроза оставления камней в желчном протоке, то для дренирования применяют трубки диаметром 5—6 мм. Сроки дренирования при этом достигают 16—20 сут и более, поэтому для фиксации дренажа используют нить из хромированного кетгута. Холедохотомическое отверстие и культю пузырного протока зашивают, вводят и фиксируют дренажи, как это описано ранее. В настоящее время, когда диагностика и способы хирургической коррекции вполне надежно обеспечивают выяснение и устранение причин желчной гипертензии, необходимость в дренировании общего желчного протока после каждой холедохотомии отпадает. К тому же известны и недостатки самого дренирования, не говоря уже о тех деформациях желчных протоков, которые возникают в результате механического воздействия самого дренажа. Во-первых, этот дренаж нефизиологичен, так как сопровождается потерей желчи и намного задерживает выздоровление больного. Во-вторых, дренаж, хотя и устраняет непосредственную угрозу желчной гипертензии и инфекции, все же не способствует окончательному излечению существующей патологии. Он устраняет застой желчи только до тех пор, пока не будет удален. Поэтому если желчные пути свободны, то дренаж не нужен, а если же на пути оттока желчи имеется какое-то препятствие, то дренаж не устраняет его. Описаны также случаи гемобилий в результате аррозии сосудистой стенки при применении дренажей большого диаметра (В. М. Данилов, Н. А. То-гонидзе, 1977; С. А. Шалимов и соавт., 1985). Исходя из этих соображений, многие хирурги (В. В. Виноградов и соавт., 1972; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976; О. Б. Милонов и соавт., 1977; А. А. Волков и соавт., 1978) отказались от слепого применения дренажа протока и применяют либо глухой шов, если отток желчи свободный, либо внутреннее дренирование с помощью билиодигестивных анастомозов, если на пути оттока желчи оста- ются какие-либо препятствия, устранить которые не представилось возможным. Дренирование общего желчного протока они производят по определенным показаниям: для временного снятия желчной гипертензии при остром панкреатите, при неуверенности в радикальности билиодигестивного анастомоза или полного удаления всех камней, несмотря на свободный отток желчи и контроль с по- мощью операционной холангиографии, для лечебных целей при гнойном холангите, а также как временная мера при высоком риске радикального оперативного лечения, в ряде случаев в целях проведения исследования в послеоперационный период. Еще в 1963 г. И. М. Тальман совершенно справедливо подчеркивал ошибочность мнения, что наружное дренирование общего желчного протока уменьшает, воспалительный процесс в желчевы- водящих путях и улучшает отток в двенадцатиперстную кишку. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что желтуха не может быть вызвана одним набуханием слизистой оболочки в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое может окончательно пройти после временного наружного отведения желчи. В подобных случаях всегда обнаруживаются необратимые изменения, требующие радикальной операции. Кроме того, изолированное наружное дренирование желчевыводящих путей, которое проводят обычно на протяжении 2—3 нед, как правило, не ликвидирует хронический холангит ' при наличии препятствия магистральному желчеоттоку — для излечения необходимо создание свободного и постоянного оттока желчи в кишечник. Дренирование общего желчного протока не всегда обеспечивает отхождение камней и замазко-образного детрита, оставшихся после холедохотомии, так же как и сама холедохотомия не гарантирует полного удаления камней. Учитывая изложенное, мы считаем, что показания к наружному дренированию общего желчного протока, как и вообще к любым другим паллиативным операциям на желчевыводящих путях, должны быть максимально ограничены. Если после холедохотомии и извлечения единичных крупных камней обнаруживаются чистая желчь Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ и свободная проходимость терминального отдела общего желчного протока, мы, как правило, накладываем глухой шов. Такая операция была выполнена у 288 больных. Кроме того, еще у 372 (42 %) больных ушито наглухо холедохотомическое отверстие после того, как были удалены камни и устранена непроходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Умерли 13 (2 %) больных. Применение первичного глухого шва общего желчного протока («идеальная холедохотомия») у подавляющего большинства больных ведет к более быстрому заживлению послеоперационной раны и значительному сокращению сроков пребывания больного в стационаре. Следует, однако, подчеркнуть, что первичный шов общего желчного протока таже не совсем безопасен. Риск небольшой, если оперировать с учетом всех дооперационных данных, включая результаты ретроградной холангиографии, под контролем операционной холангиографии, дебитометрии, зондирования калиброванными эластическими зондами, но если это требование нарушается, возможны летальные исходы. Мы у одной больной после холецистэк-томии и холедохотомии проверили проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки лишь только с помощью металлического зонда и зашили наглухо общий желчный проток. Через 11 дней после операции больная умерла вследствие несостоятельности шва общего желчного протока и желчного перитонита, 5 больных умерли от причин, не связанных с ушиванием общего желчного протока. В последние годы мы стали чаще применять декомпрессивный дренаж тонкой хлорвиниловой трубочкой, проведенной через культю пузырного протока. Этот способ предохраняет шов общего желчного протока от желчной гипертензии, не деформирует проток, позволяет вести тщательное рентгеноманометрическое наблюдение после операции и не влияет на сроки пребывания больного в стационаре, так как дренаж удаляют на 6—8-е сутки после операции. Холедохотомическое отверстие ушивают двумя рядами швов тонкой непрерывной хромированной кетгутовой нитью на атравма-тической игле и отдельными П-образными капроновыми швами. Однако при достаточной уверенности в устранении всех причин желчной гипертензии желательно накладывать однорядный шов хромированным тонким кетгутом или капроном с расстоянием между стежками 1—1,5 мм, не захватывая слизистую оболочку протока. Учитывая возможность прорезывания капроновой нити и выпадения ее конца в просвет общего желчного протока с последующим образованием камня, в последние годы применяют узловой шов стенки общего желчного протока тонкой капроновой нитью в расчете на то, что если какой-либо из узелков и прорежется, то он унесется током желчи в кишечник. Дополнительная перитонизация линии швов за счет брюшины печеночно-дуоденальной связки не обязательна, так как при отсутствии гипертензии подтекание желчи практически исключается. Раньше мы чаще пользовались наружным дренированием общего желчного протока. Дренирование по Вишневскому произведено у 72 больных, по Халстеду—Пиковскому —у 41 по следующим пока- заниям: острый гнойный холангит и холангитические абсцессы печени, острый панкреатит при наличии в общем желчном протоке камней, мутной желчи, мелких камней и замазкоподобной желчи, неустраненное препятствие в дистальном отделе общего желчного протока, тяжелое состояние больного, когда необходимо ограничиться кратковременным и минимальным оперативным вмешатель- ством. Умерли 15 (13,3 %) тяжелобольных; смерть не была связана с дренированием. Результаты применения глухого шва общего желчного протока у 304 больных анализируют В. В. Родионов и соавторы (1980). Послеоперационные осложнения отмечались у 71 (23,4 %) больного. Значительное число осложнений (33,8 %) оказалось специфичным для данной техники оперативного вмешательства: несостоятельность швов желчного протока, холангит и печеночно-почечная недостаточность. Сказанное позволяет прийти к заключению, что наружный дренаж общего желчного протока следует считать оптимальным методом завершения холедохолитотомии. При отсутствии признаков гнойного холангита специального ухода за дренажем общего желчного протока в послеоперационный период не требуется. Свободный конец дренажа помещаем в стерильную емкость, что дает возможность следить за количеством отделяемой желчи и ее свойствами. В случаях осложнения холедохолитиаза гнойным холангитом необходимо обеспечить свободный отток желчи, а также санацию желчных протоков раствором антисептиков. Изучение тяжести и динамики течения холангита с использованием прогностических критериев (по В. С. Савельеву и соавт., 1981) показало, что статистической достоверностью обладают пять кли- нических синдромов — клинико-анатомический (возраст более 70 лет, предшествующие оперативные вмешательства на желчных протоках, проявление острого процесса или атака холангита в анамнезе, потеря массы тела), гемодинамический (тахикардия, аритмия, артериальная гипотензия), интоксикационно-септический (гипертермия, пентрада Рейнольдса, септицемия), перитонеальный Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ (перитонеальные признаки, пальпируемый инфильтрат, выпот в брюшной полости при лапароскопии), а также семь лабораторно-биохимических критериев: 1) лейкоцитоз выше 15-10 9 /л; 2) гемато-критное число менее 30; 3) гипопротеинемия; 4) протромбиновый индекс менее 70; 5) гипербилирубинемия от 40 до 100 ммоль/л; 6) повышение уровня трансаминаз и 7) гиперкреатинемия. На основании оценки приведенных прогностических клинических и лабораторно-биохимических критериев тяжести течения заболевания мы выделили 4 группы больных. Первая группа — больные с благоприятным течением холангита. Прогностические клинические и лабораторные критерии отсутствуют либо обнаруживается лишь один из них. В эту группу входят лица с умеренными клиническими проявлениями холангита, эпизодами его или даже без явных клинических симптомов, но о наличием бактериологических и морфологических подтверждений диагноза. Вторая группа — больные с холангитом средней степени тяжести. Отмечается один клинический и 1—2 лабораторных критерия. Наблюдается клиника острого холангита; в результате консервативной терапии острые явления купируются, состояние больных стабильно улучшается. Третья группа — больные с тяжелым течением холангита. Отмечается 2—3 клинических и до 3—4 лабораторных критериев. Наблюдается септическое течение холангита. В результате интенсивной консервативной терапии состояние больных несколько улучшается, однако это улучшение не является стабильным. Четвертая группа — больные с крайне тяжелым течением заболевания. Ее составляют лица с 3—4 клиническими и 5—7 лабораторными критериями. Наблюдается клиника септического холангита. Интенсивная реанимационно-консервативная терапия неэффективна и, несмотря на проведение ее в полном объеме, состояние больных не улучшается. Разделение больных на группы по тяжести течения заболевания позволяет обосновывать сроки проведения оперативных или инструментальных вмешательств. Так, больным 1-й группы показано хи- рургическое лечение после полноценного дообследования, выяснения факторов, способствовавших развитию холангита (холедохоли-тиаз, стенозирующий папиллит и др.), коррекция соматической патологии. Сроки операции определяются полноценностью подготовки больного, так как воспалительный процесс в желчевыводя-щих путях не требует неотложных хирургических действий. Больным 2-й группы показано оперативное вмешательство в течение 3—4 сут. Стойкая стабилизация воспалительного процесса позволяет использовать этот промежуток времени для комплексного дооб- следования и предоперационной подготовки. Больным 3-й группы показано неотложное оперативное вмешательство в течение 24— 72 ч. Некоторое стабильное улучшение состояния больных в результате консервативных мероприятий позволяет провести кратковременную предоперационную подготовку. Если не удается достичь даже нестабильного улучшения состояния, то больным показано вмешательство в течение 1 сут. Больным 4-й группы показано экстренное оперативное вмешательство или инструментальная декомпрессия желчных протоков в течение нескольких часов с момента поступления на фоне продолжающейся интенсивной реанимационно-консервативной терапии. Общая интенсивная терапия гнойной инфекции желчных протоков, продолжительность и интенсивность которой определяется тяжестью заболевания, включает внутривенное введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, микроциркуляцию и обеспечивающих детоксикацию организма (гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин и др.). По показаниям назначают гемотрансфузии, причем кровь подбирают индивидуально для каждого больного. В процессе интенсивной терапии больным внутривенно переливают растворы альбумина, плазму крови, в том числе антистафилококковую и гипериммунную. Общий объем переливаемых растворов, крови и ее компонентов должен превышать суточный диурез на 10 %. Для ускорения детоксикации организма применяют форсированный диурез, который проводят при обязательном контроле электролитного состава плазмы крови, содержания общего белка и фракций, центрального венозного давления. В случае проведения форсированного диуреза общий объем введенной жидкости в течение суток достигает 3—3,5 л, а суточный диурез — 2,5—3 л. Его поддерживают в течение 3—5 сут, после чего делают перерыв на несколько дней. форсированный диурез проводят после предварительной подготовки больного. Вводят кристаллоиды и низкомоле- кулярные декстраны, а на фоне достигнутой гемодинамики осуществляют водную нагрузку путем внутривенного введения солевых растворов, 3 % раствора натрия гидрокарбоната (всего 1,5—2 л) и мочегонных средств. Трансфузионную терапию проводят индивидуально с учетом тяжести процесса, его распространенности и состояния больного. Выбор средств зависит от степени интоксикации, основных показателей крови, состояния электролитного, белкового и водного обмена, гемодинамики.В систему общих мероприятий входит и медикаментозная терапия, включающая парентеральное введение Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ антибиотиков (в соответствии с чувствительностью микрофлоры гнойного очага), как правило, цефалоспоринов III и IV поколений, устойчивых к инакти-вирующему действию микробных ферментов и аминогликозидов, а также средств активной и пассивной иммуностимуляции, анатоксинов, иммунной плазмы, бактериофагов, продигиозана, метилурацила и т. д. Учитывая, что большинство применяемых при антибактериальной терапии препаратов расщепляется в печени, целесообразно вводить их непосредственно в очаг воспаления. Методы регионарной терапии дополняют адекватное оперативное вмешательство, повышают эффективность лечения и сокращают сроки купирования острого гнойного холангита. Применяют две группы методов: активную санацию желчевыво-дящих путей на уровне внутри- и внепеченочных желчных протоков и внутритканевую (лимфотропную) и эндолимфатическую медика- ментозную терапию. Первая группа включает следующие методы. 1. Инстилляционно-санационная декомпрессия желчевыводящих путей. Через просвет наружного дренажа в правый и левый внутри-печеночные протоки максимально вверх продвигают тонкие эласти- ческие катетеры с боковыми отверстиями на конце. Противоположные концы дренажей выводят на переднюю брюшную стенку. С первых часов послеоперационного периода осуществляют постоянную инфузионно-капельную инстилляцию по внутренним дренажам антисептических средств. Через наружный дренаж при этом выделяется желчь и вымываются хлопья фибрина, гной. При скоплении гнойных пробок в просвете наружного дренажа выполняют фракционное струйное промывание дренажной системы. 2. Инстилляционно-санационная декомпрессия. Используется в тех случаях, когда гнойный процесс развивается в незначительно расширенных желчных протоках. Использование указанного метода приводит к значительному сужению внутреннего просвета дренажа и затрудняет вымывание и эвакуацию детрита, фибрина и гноя из желчевыводящих путей. В подобных случаях конструкцию дренажной системы изменяют таким образом, чтобы дополнительные катетеры для печеночных протоков располагались пристеночно снаружи вдоль боковых стенок основной трубки и не вызывали сужения ее внутреннего просвета. 3. Внутрипротоковая сорбционная детоксикация. Через внутренний катетер двухпросветного наружного дренажа общего желчного протока желчевыводящие пути с помощью шприца заполняют сорбентом (3 % взвесью аэросила на фурацилине), который затем полностью вымывается после сеанса сорбции через внешнюю трубку в результате введения по внутривенному катетеру раствора ан- тисептика. Сеансы внутрипротоковой сорбции проводят 2—3 раза в сутки по 20—25 мин. Вторая группа методов включает внутритканевую (лимфотропную) и эндолимфатическую регионарную терапию. Под брюшинный покров круглой связки печени в направлении к воротам ее, а также между брюшинными листками треугольных связок устанавливают тонкие силиконовые катетеры (диаметром 1,5—2 мм) и фиксируют их атравматическим швом. Противоположные концы выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Аналогично канюлируют увеличенные регионарные лимфатические узлы (перихоледохеальные, печеночные) катетерами (0,7—0,8 мм) с жесткими наконечниками. В послеоперационный период через катетеры вводят 10 % раствор маннита, гемодез или реополиглюкин (по 100—150 мл), 5000—10000 ЕД гепарина, стимулирующих ре- гионарный лимфоотток, а также антибактериальные средства (10 % раствор диоксидина, ампициллина тригидрат, гентамицина сульфат). Способ введения инъекционный (несколько раз в сутки) или инфузионно-капельный с частотой 8—10 капель в 1 мин. У больных холангитом, вызванным анаэробными микроорганизмами, санацию желчевыводящих путей проводят I % водной взвесью адсорбента «Аэросил», обогащенного кислородом. При этом от 20 до 50 мл 1 % водной взвеси «Аэросила», обогащенного кислородом в концентрации не менее 20—30 мг/л, вводят через наружный дренаж в просвет желчевыводящих путей, предварительно обтури-ровав его резиновым баллоном для создания заданной экспозиции (2—3 мин). Внутрипротоковое давление, регулируемое аппаратом Вальдмана, не должно превышать 140 мм вод. ст. во избежание холангиовенозного рефлюкса инфицированной желчи. Обогащение 1 % водной взвеси кислородом производят путем пропускания через нее газообразного кислорода. Степень насыщения кислородом контролируется термооксиметром ИД-8404. У больных с гнойным холангитом и механической желтухой особое значение имеет вопрос о целесообразности применения щадящих декомпрессионных вмешательств из чрескожного чреспеченоч- ного доступа. Если препятствие оттоку желчи располагается в дистальном отделе общего желчного протока, а проходимость пузырного протока сохранена, то целесообразна декомпрессия желчевыводящих путей путем пункционной (под контролем ультразвукового исследования или лапароскопии) Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ холецистостомии. В клинике КНИИКЭХ разработана довольно простая, надежная, а главное, минимально травматичная методика чрескожной чреспеченочной холецистостомии под контролем двухмерных ульт- развуковых аппаратов. После визуализации на эхосканере увеличенного желчного пузыря выбирают точку для пунктирования. Пункционная игла должна проходить через край печени и находиться в проекции дна желчного пузыря. Место предполагаемой пункции обезболивают 0,21 % раствором новокаина с обязательной инъекцией всех слоев передней брюшной стенки. С помощью троакара прокалывают дерму. Затем готовят катетер. К катетеру предъявляются особые требования: 1) при небольшом наружном диаметре внутренний диаметр должен быть максимальным (то есть трубка должна быть тонкостенной) ; 2) катетер должен быть надежно фиксирован в желчном пузыре в течение заданных сроков. Наиболее простым способом фиксации дренажа в полости желчного пузыря является создание «свиного хвостика». Для этого полиэтиленовый катетер с наружным диаметром 3—4 мм надевают на медную проволоку соответствующего диаметра. Дистальный конец катетера вместе с проволокой наматывают на круглый предмет диаметром 6—8 мм, делая 3—4 витка. Для фиксации катетера в таком положении его вместе с проволокой подогревают на пару или кипятят 10—15 мин, после чего охлаждают, извлекают проволоку и с помощью специального пробойника делают 2—3 отверстия в боковых стенках диаметром 1—2 мм. Катетер впоследствии сохраняет форму «свиного хвостика» даже после расправления. Катетер надевают на иглу Chiba таким образом, чтобы острие иглы выглядывало на 2—3 мм, и под контролем ультразвукового аппарата проводят в просвет желчного пузыря через край печени, убирают стилет иглы, отсасывают содержимое, затем извлекают иглу, оставляя в просвете пузыря катетер. Дренаж укрепляют на коже с по- мощью лигатуры и отдельных полосок лейкопластыря. При высоких блоках желчевыводящих путей декомпрессия последних осуществляется путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии. При этом под контролем ультразвукового исследования визуализируют внутрипеченочные желчные протоки. Под проекцией аппарата пунктируют желчный проток. Не извлекая иглы, вводим через нее в просвет желчных путей проводник и по нему — дилататор для более быстрой и удобной установки катетера, и лишь потом — дренажный катетер. Для лучшего отхождения желчи в боковых стенках дренажной трубки делают 3—4 отверстия. Высокоэффективным методом профилактики и лечения гнойной инфекции желчевыводящих путей является местное применение иммобилизованных противомикробных лекарственных средств и ферментных препаратов. Известно, что при парентеральном введении указанных лекарств добиться поддержания их терапевтической концентрации в очаге нагноения в течение достаточно длительного периода времени практически невозможно. Из-за быстрой биодеградации под воздействием тканевых, микробных ферментных систем и клеточных факторов воспаления они теряют свою активность в течение 2—4 ч после введения. Противоопухолевые препараты утрачивают активность еще раньше. Поэтому более перспективным является местное применение противомикробных и ферментных препаратов, иммобилизованных |