Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Реканализация печеночных протоков с проведением дренажа через опухоль показана, если опухоль расположена на уровне развилки долевых печеночных протоков и удаление ее невозможно. Техника реканализации желчных протоков заключается в следующем. Вскрывают просвет общего печеночного протока на 5— 7 мм ниже опухоли. В проток вводят металлический зонд с диаметром Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ оливы 2—3 мм и с усилием продвигают в направлении одного из долевых протоков. Необходимо строго придерживаться хода протоков, а также соизмерять усилия с плотностью опухоли во избежание прорыва зондом стенки воротной вены и ее ветвей. Аналогичным методом реканализируют второй долевой печеночный проток. Затем, используя зонды с большим диаметром оливы, расширяют образованный канал до 5—7 мм в поперечнике. Для обеспечения постоянного оттока желчи через созданный канал проводят транспеченочный дренаж по Smith. Дистальный конец дренажа устанавливают таким образом, чтобы он был ниже места вскрытия стенки желчного протока. Последнюю зашивают наглухо. Криодеструкцию опухоли при температуре —180°С в течение 10 мин в сочетании с реканализацией ее мы применили у 3 больных. Необходимость одномоментной реканализации желчных протоков обеих долей печени до настоящего времени окончательно не доказана (J. L. Cameron и соавт., 1978). Считают, что двусторонняя реканализация обеспечивает лучший паллиативный эффект (Т. Tsuzuki, N. Uekusa, 1978). Наши наблюдения свидетельствуют о том, что реканализация протоков только правой доли печени, хотя и сопровождается значительным улучшением состояния больного и уменьшением уровня билирубина в крови, однако не избавляет больного полностью от желтухи. В связи с этим считаем допустимым отказ от двусторонней реканализации желчных протоков только в том случае, если рентгенологически установлено сообщение между протоками обеих долей, либо при массивном прорастании опухоли. Гепатохолангиоеюностомию п о Longmire или по аналогичным методикам производят, если реканализация опухоли не удалась, либо при отказе от попыток реканализации из-за значительных размеров опухоли. Модификация гепатохолангиоеюно-стомии, применяемая в клинике, заключается в следующем. Рукояткой скальпеля тупо разделяют печень по левому краю круглой связки на глубину до 2 см. Первым препятствием по ходу расслоения является облитерированная ветвь пупочной вены. Ее пе- ревязывают с обеих сторон и пересекают. При дальнейшем углублении обнажаются желчный проток, артерия и вена III сегмента печени. Пункцией устанавливают желчный проток и вскрывают его продольным разрезом на длину, вдвое превышающую диаметр протока. В приводящий и отводящий концы вводят дренажные трубки, которые фиксируют обвязыванием протока на них. Петлю тощей кишки, выключенную из пассажа пищи, подводят к месту расслоения печени и подшивают отдельными серозно-капсульны-ми швами ниже его. Иссекают серозный и мышечный слои стенки кишки на участке, соответствующем размерам углубления в печени. Вскрывают просвет кишки на небольшом участке. На расстоянии 10—15 см от десерозированной поверхности накладывают кисетный шов, внутри которого вскрывают просвет кишки. Через отверстия на десерозированном участке, а также внутри кисетного шва проводят дренажи желчных протоков, выводя их наружу. Слизистую оболочку кишки обвязывают кетгутовой нитью вокруг дренажных трубок и вводят внутрь углубления в печени. Отдельными серозно- капсульными швами поднимают кишку к печени вокруг передней и боковых стенок соустья, герметизируя его. К месту анастомоза подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Дренажи желчных протоков выводят наружу по типу подвесной еюностомы. Если по каким-либо причинам разделение печени по ходу круглой связки невозможно, используют подход к желчному протоку III сегмента через четырехугольник Краковского. Мы применили гепатохолангиоеюностомию у 4 больных. Вшивание подкапсулярных желчных протоков в тощую кишку производят при неудалимых опухолях долевых печеночных протоков и их развилки в тех случаях, когда под-капсульные протоки значительно расширены и могут обеспечить эффективный отток желчи. Методика операции заключается в следующем (рис. 109). После лапаротомии и принятия решения об объеме вмешательства петлю тощей кишки проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки и подшивают к капсуле печени на 4—5 мм ниже расширенного протока. По ходу протока рассекают капсулу печени, проток выделяют и пересекают. Периферическую культю протока лигируют, а центральную продольно рассе- кают на протяжении до 5 мм. В петле тощей кишки делают отверстие, по размерам соответствующее диаметру протока. В кишку вставляют дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к стенке кишки. Анастомозируют края протока и кишку, при этом дренажную трубку вторым концом вводят в просвет желчного протока. Рассеченные стенки протока прошивают П-образным швом, концы которого через отверстие в кишке вводят в просвет ее, а затем выкалывают наружу. Таким образом желчный проток инваги-нируется в просвет кишки. Дополнительными серозно-капсульными швами герметизируют соустье. Если имеется несколько расширенных подкапсульных желчных протоков, анастомозы по описанной методике накладывают с каждым из них. Петлю кишки, использованную для анастомозов, выключают из пассажа пищи по Шалимову или Ру. К месту анастомозов подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Вшивание подкапсулярных желчных протоков Рис. 109. Вшивание подкапсулярных протоков в тощую кишку в желчный пузырь производят также при неудалимых опухолях долевых печеночных протоков и их развилки, если подкапсу-лярные протоки расположены вблизи желчного пузыря, а проходимость пузырного и общего желчного протоков хорошая (рис. 110). Гепатохолангиогастростомия по Dogliotti выполнена нами у 1 больного. Послеоперационный период сопровождался выраженным холангитом, изжогой, обусловленной поступлением большого количества желчи в желудок и рефлюксом пищи в желчные протоки. В дальнейшем от выполнения подобных операций мы отказались в пользу гепатохолангиоеюностомии по Longmire. Из 37 больных, которым были произведены паллиативные операции по поводу опухолей развилки печеночных протоков, умерли в ближайший послеоперационный период 7. У 6 больных с печеночной недостаточностью II—III степени (по И. В. Ярема, 1980) прогрессирование ее после операции привело к летальному исходу, несмотря на то что отток желчи через дренаж восстановился в объеме до 300 мл в сутки у 3 из них. Эти наблюдения свидетель- Рис. 110. Вшивание подкапсулярного протока в желчный пузыры а—вшивание подкапсулярного протока; б—окончательный вид операции ствуют о том, что попытки реканализации опухоли или гепатохолангиоеюностомии с паллиативной целью эффективны только при отсутствии или начальных признаках печеночной недостаточности в предоперационный период. Средняя продолжительность жизни после восстановления оттока желчи у больных с неудалимыми Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ опухолями развилки печеночных протоков составила (49,7±7) нед. Рецидив желтухи в последние 3—8 нед жизни наступил у 5 больных, что было обусловлено блокадой опухолью сегментарных и долевых печеночных протоков по данным чресдренажной холангиографии. Наружный дренаж желчных протоков в качестве паллиативного метода лечения опухолевой непроходимости протоков выполняют в виде чрескожной чреспеченочной холангиостомии в тех случаях, когда по результатам предоперационного обследования установлена невозможность радикального хирургического вмешательства. Чрескожная реканализация опухоли желчных протоков получила распространение в последнее время. Техника операции заключается в следующем (J. A. Oleaga и Е. J. Ring, 1981). Чрескожную чреспеченочную холангиографию выполняют тонкой иглой с надетым на нее полиэтиленовым катетером. После попадания иглы в желчный проток катетер придерживают, а иглу извлекают. По катетеру вводят металлический проводник, которым проходят через опухоль в нижележащие отделы желчных протоков. При неудачной попытке реканализации проводник удаляют, сохраняя наружную холангиостому. Повторная попытка реканализации через 24—48 ч, как правило, оказывается успешной. По проводнику вводят катетер, фиксируют его к коже отдельным швом и оставляют в желчных протоках. После этого наружный конец катетера закрывают, и отток желчи происходит естественным путем в двенадцатиперстную кишку. Смену катетера производят 1 раз в 3—4 мес. Лапаротомией ограничивают объем оперативного вмешательства у тех больных, у которых не удается создать эффективный отток желчи — при наличии массивной опухоли в воротах печени и множественных метастазов в обеих долях ее, а также при раке желчного пузыря, не сопровождающемся желтухой. В наших наблюдениях из 34 больных после лапаротомии умерли 6 (17,3 %). Продолжительность жизни составила (9±3) нед. Повторные операцииу больных раком желчных протоков и желчного пузыря производили Е. С. Футорян и Н. П. За-базный (1979). Интервал между первичной и повторной операцией составлял от 1 до 27 мес. Авторы указывают, что при пора-женин желчных протоков паллиативные вмешательства были эффективными у 11 больных, а у 2 больных удалось даже удалить опухоль. В то же время при раке желчного пузыря из-за местной распространенности опухоли пришлось ограничить объем повторной операции у 2 из 3 больных. Дальнейший прогресс в лечении рака желчного пузыря и вне-печеночных желчных протоков связан в значительной мере с ранней диагностикой заболевания, а также разработкой эффективных методов комбинированной терапии. Профилактика заболевания связана со своевременным плановым хирургическим лечением холелитиаза. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Альперович Б. И. Альвеококкоз и его лечение.—М.: Медицина, 1972.—272 с. Альперович Б. И. Хирургия печени.—Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1983.—349 с. Арикьянц М. С., Тышко А. Г., Захараш М. П. Анаэробная инфекция в хирургии печени и желчных путей.—К.: Наук. думка, 1991.— 112 с. Аскерханов Р. П. Хирургия эхинококкоза.—Махачкала: Даг. кн. изд-во, 1976.— 205 с. Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клименков А. А. Рак поджелудочной железы и внепече- ночных желчных путей.—М.: Медицина, 1982.—271 с. Боровков С. А. Операции на печени.—М.: Медицина, 1968.—218 с. Брегадзе И. Л. Наружные желчные свищи // Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике.—М.: Медицина, 1982.—С. 89—124. Брегадзе И. Л: Константинов В. М. Альвеолярный эхинококкоз,— М.: Медгиз, 1963.—224 с. Виноградов В. В., Мазаев П. Н., Гришкевич Э. В. Рентгеноманометрическое исследование желчных путей.— Л.: Медицина, 1966.— 164 с. Виноградов В. В., Зима П. И., Кочиашкили В. И. Непроходимость желчных путей.—М.: Медицина, 1977.—312 с. Вишневский А. А., Ульманис Я. Л., Гришкевич Э. В. Желчеотводящие анастомозы.—М.: Медицина, 1972.—304 с. Галкин В. А., Линденбратен Л. Д., Логинов А. С. Распознавание и лечение холецистита.—М.: Медицина, 1972.—184 с. Гальперин Э. И., Островская А. М. Контрастные исследования в хирургии желчных путей.—М.: Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Медицина, 1964.— 165 с. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф; Карагюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков.—М.: Медицина, 1982.—240 с. Гальперин Э. И., Волкова В. Н. Заболевания желчных путей после холецистэкто-мии.—М.: Медицина, 1988.—272 с. Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.— М.: Медицина, 1987.—336 с. Гранов А. М., Борисов А. Е.— Эндоваскулярная хирургия печени.— Л.: Медицина, 1986—226 с. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П. Атлас операций на печени.— М.: Медицина, 1975—200 с. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь.— К.: Медицина, 1983.— 176 с. Дейнека И. И. Эхинококкоз человека.—М.: Медицина, 1968.—376 с. Земское В. С., Радзиховский А. П., Панченко С. Н. Хирургия печени.— К.: Наук. думка, 1985.— 150 с. Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени.—К.: Здоров'я, 1966.—473 с. Королев Б. А.. Гагушин В. А. Хирургия цирроза печени.—М.: Медицина, 1973.— 160 с. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Осложненный холецистит.— М.: Медицина, 1971—239 с. Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях.— М.а Медицина, 1971 Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей.— М.: Медицина, 1980.—518 с. Милонов О. Б., Смирнов В. А. Внутренние желчные свищи. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике.—М.: Медицина, 1982.—С. 125—151. Милонов О. Б., Грязное С. Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока.— М.: Медицина, 1986.— 157 с. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.—М.: Медицина, 1990.—559 с. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н.. Качурин В. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков.—Л.: Медицина, 1980.—184 с. Петров Б. А., Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков.— М.: Медицина, 1971.—200 с. Петровский Б. В. Хирургическая гепатология.—М.: Медицина, 1972.—352 с. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков // Петровский Б. В., Милонов О. Б., Смирнов В. А., Мовчун А. А.— М.: Медицина, 1982.—304 с. Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучее В. М. Калькулезный холецистит.— М.: Медицина, 1991.—320 с. Савельев В. С., Буянов В. М., Огиев Ю. В. Острый панкреатит.— М.: Медицина, 1983.—239 с. Смирнов В. А. Смешанные и сложные желчные свищи // Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике.—М.: Медицина, 1982.—С. 152—154. Соколов В. И. Свищи поджелудочной железы // Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике.—М.: Медицина, 1982.—С. 72—87. Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков.—М.: Медгиз,1963— 432 с. Хирургия печени и желчных протоков / Шалимов А. А., Доманский Б. В., Клименко Г. А., Шалимов С. А.— К.: Здоров'я, 1975.— 408 с. Шалимов А. А., Шапошников В. И., Пинчук М. П. Острый перитонит.— К.: Наук.думка.— 284 с. Шалимов С. А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска.—К.: Здоров'я, 1985.— 146 с. Шапкин В. С. Резекция печени.—М.: Медицина, 1967.—300 с. Шапкин В. С., Гриненко Ж- А. Закрытые и открытые повреждения печени.— М.: Медицина, 1970.—392 с. |