Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Бужирование как самостоятельный метод лечения Рубцовых стриктур во время восстановительных операций в настоящее время не применяется. Нами выполнено бужирование лишь 12 (15,2 %) больным. У 4 из них в среднем через 17 мес наступили рецидивы: у 2—в связи с отсутствием каркасного дренирования и еще у 2 — с его кратковременностью. У остальных бужирование сочеталось с длительным дренированием по методике Smith (у 5) и при помощи нисходящего дренажа (у 3). Мы считаем, что бужирование при восстановительных операциях может быть применено только у больных с тяжелым поражением печени в результате длительной желтухи и холангита после неоднократных операций на желчных протоках и при наличии частичной проходимости в области рубцовой стриктуры. Такие операции должны сопровождаться длительным каркасным дренированием при помощи управляемых дренажей. Техника операции. Выделяют лишь дистальный отдел общего желчного протока ниже стриктуры. В супрадуоденальной части делают продольный разрез и с помощью тонкого пуговчатого зонда исследуют место сужения, пытаясь пройти зондом в прокси- мальный отдел желчного протока. Если такая попытка удалась, сразу начинают поступать желчь и замазкообразная масса. После этого область сужения расширяют металлическими бужами возра- стающего калибра или зажимом, постепенно раскрывая его бран- ши. В последние годы вместо этого примитивного метода бужиро- вания применяют метод дилата-ции. Через суженную часть протока проводят специальный металлический проводник и по нему вводят пластмассовый дилататор (рис. 90, а). Постепенно увели- чивая силу дилатации, дилататор продвигают вверх с таким расче- том, чтобы его основная часть (баллон) находилась в суженной части протока. После этого создают максимально высокое давление и суженную часть расширяют до диаметра дилататора (5, 7, 9 мм), который подбирают заранее по рентгенограммам. Естественно, что одноразовой дилатации недостаточно для получения стойкого эффекта, поэтому после извлечения дилататора устанавливают либо каркасный управляемый дренаж по одной из описанных методик, либо полиэтиленовую трубку без боковых от- верстий и с наружным диаметром на 1—2 мм меньше диаметра использованного дилататора. Такая трубка, с одной стороны, поддерживает суженную часть в расширенном состоянии, с другой — позволяет продолжить сеансы дилатации в послеоперационный период (рис. 90, б, в). В последнее время мы отдаем предпочтение последнему методу. После установления дренажно-каркасной трубки холедохотомическое отверстие ушивают в продольном направлении нитью из рассасывающегося материала на атравматической игле. Следует отметить, что при затруднениях с отыскиванием дистального отдела желчных протоков подобные манипуляции можно выполнить через проксимальный отдел выше стриктуры. Все основные методы восстановительных операций на уровне слияния желчных протоков и тем более на долевых протоках не эффективны. Малый диаметр сшиваемых протоков, травмирование их при препарировании зоны ворот печени, технические сложности в процессе создания самого анастомоза, необходимость длительного каркасного дренирования ведут к распространению рубцового процесса на оба протока. Кроме того, из-за отсутствия мышечных волокон и плохого кровоснабжения стенки протоков в зоне ворот печени рубцовый процесс в этой области особенно выражен и быстро распространяется на здоровые участки протоков. Так, при поражении Рубцовым процессом верхней трети желчных протоков, включая зону ворот печени, у 8 (31 %) из 21 больного возникли рецидивы или получены плохие результаты, в то время как при поражении среднего отдела желчных протоков рецидив Рис. 90. Открытая дилатация: о — дилататор, введенный в область стриктуры черед холедохотомическое отверстие по металлическому проводнику: б — оставление полиэтиленовой трубки для после- дующих дилатации Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ возник у 9 (20 %) из 44 больных. Таким образом, мы пришли к заключению, что при поражении рубцовым процессом желчных протоков в зоне ворот печени не следует стремиться к восстановительным операциям. Более результативными являются в этих случаях реконструктивные вмешательства. (Под зоной ворот печени мы понимаем долевые протоки, область их слияния и часть—5 мм—проксималь-ного отдела общего печеночного протока). Как мы уже отмечали, подавляющее большинство восстановительных операций выполняют на каркасных дренажах. В последнее время оптимальным сроком дренирования принято считать 2 года (Э. И. Гальперин и соавт., 1982), поэтому и были предложены травматичные, но надежные методы дренирования по Smith и Saypol. По нашему мнению, на срок дренирования при восстановительных операциях влияет главным образом длина циркулярного шва. Если шов наложен на 1/3 окружности протока, достаточно 6 мес, менее чем на 1/3 — можно вообще обойтись без дренирования, более чем на 1/3, вплоть до циркулярного шва — дренирование должно продолжаться не менее 2 лет. Это касается всех видов операций (Гейнеке—Микулича, по типу «конец в конец», пластика дефектов), так как при каждой из них шов накладывают по окружности протока. Это место и является наиболее подверженным сужению. Утверждение о том, что чем шире линия анастомоза, тем меньшее наступает сужение, не совсем верно. Практика показывает, что все анастомозы сужаются и особенно быстро в первые месяцы после операции. Об этом свидетельствует огромное количество рецидивов после операций, которые выполнялись неквалифицированно, без дренирования, даже при первичном сшивании протоков после свежих повреждений. Таким образом, необходимо сразу во время операции создавать каркас, диаметр которого соответствовал бы диаметру протока на уровне анастомоза или пластики, с последующей тренировкой его на растяжение в течение первых 3—6 мес. Впоследствии такую тренировку можно проводить периодически до стабилизации процесса на протяжении 6 мес лишь при подозрении на прогрессирование сужения. Этим целям отвечает дренаж с баллоном, которому можно придать форму, максимально выгодную для формирования анастомоза и последующего его растяжения. Как показала практика, срок дренирования в этих случаях можно сократить в 2 раза. Во всех остальных случаях, когда во время операции установить баллон на уровне анастомоза невозможно, дренирование выполняют обычными хлорвиниловыми трубками соответствующего, максимально приближенного к просвету протока диаметра на уровне анастомоза. Спустя 1 мес после операции по каналу трубки вводят пластмассовый дилататор и производят максимально возможное расширение анастомоза. Такие манипуляции выполняют 1 раз в 3 мес. Через 6 мес обычную трубку с боковыми отверстиями заменяют трубкой, диаметр которой на 1 мм меньше и не имеющей отверстий. Как оказалось, отток желчи по пространству вокруг трубки осуществляется беспрепятственно, но в то же время прекращается инфицирование протоков за счет разобщения их с внешней средой, что также благоприятно сказывается на формировании анастомоза. Кроме того, отпадает необходимость в промывании трубки и прекращается выделение желчи наружу. Концы трубки соединяют между собой в виде кольца. При использовании дилатационного метода лечения Рубцовых стриктур желчных протоков срок дренирования сокращается до 1 года. Результаты восстановительных операций . У 65 больных выполнено 79 операций. После операции умерли 3 (4,6 %) больных от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности на почве хронического холангиогепатита, хронического холестаза. Неоднократные операции у этих больных, длительные курсы консервативной терапии и неадекватность оперативных вмешательств на первых этапах лечения привели к тяжелым и необратимым изменениям печени, почек и миокарда. Непосредственные результаты восстановительных операций у всех больных, как правило, хорошие. Неудовлетворительные результаты появляются через 6—12 мес после удаления каркасного дренажа. При выполнении операции без дренажей или при их преждевременном удалении неудовлетворительные результаты появляются значительно раньше. Следовательно, и результаты лечения должны оцениваться, начиная с 6 мес и до 3 лет после операции, то есть примерно через 1 год после максимального срока дренирования. Появление неудовлетворительных результатов через 3 года — 5 лет и более чаще всего связано с вторичным холеста-вом, мешающим нормальному оттоку желчи через естественно су- Таблица 15. Результаты восстановительных операций при Рубцовых стриктурах желчных протоков Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ женное кольцо билио-билиарного анастомоза. В связи с этим мы рекомендуем всем больным после любых операций на желчных протоках 1 раз в год в течение первых 3—5 лет посещать бальне- ологические курорты для промывания желчных протоков. Такое лечение можно проводить даже при наличии в протоках дренажных трубок. Количество неблагоприятных исходов является основным показателем качества хирургического лечения Рубцовых стриктур. Можно выделить 2 группы больных: 1) с неудовлетворительными результатами и 2) с рецидивами. Практически больные первой группы являются кандидатами во вторую, но по различным причинам отказываются от повторной операции. Это больные с частыми приступами желтухи и проявлениями холангита. У больных второй группы, помимо этих признаков, наблюдается стойкая желтуха, и они согласны на операцию. Количество рецидивов, по данным различных авторов, составляет в среднем 20—30 %. Мы изучили результаты 67 восстановительных операций в сроки от 6 мес до 14 лет (табл. 15). Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 75,6 % больных. Из 25 % больных с неудов- летворительными результатами 21 % составили больные, подвергнутые повторным вмешательствам ввиду рецидива заболевания. К реконструктивным вмешательствам при рубцовых стриктурах желчных протоков относятся: 1) гепатикохоледоходуоденостомия; 2) гепатикохоледохоеюностомия; 3) бужирование рубцово суженных анастомозов. Нами выполнена у 211 больных 241 реконструктивная операция, что составило 76,4 % всех операций при рубцовых стриктурах желчных протоков (табл. 16). Гепатикохоледоходуоденостомия . При операциях по поводу рубцовых стриктур о чистых холедоходуоденальных анастомозах говорить не приходится в связи с тем, что как бы низко Таблица 16. Характер реконструктивных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков Таблица 17. Разновидности гепатикохоледоходуоденостомий при рубцовых стриктурах желчных протоков * В скобках указан процент. по ходу общего желчного протока не располагалась стриктура, в процессе создания анастомоза обязательно захватывают и часть общего печеночного протока. Печеночно-дуоденальные анастомозы Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ создают гораздо чаще (табл. 17). Показаниями к такого рода вмешательствам являются рубцо-вые стриктуры желчных протоков, располагающиеся в области общего желчного протока и в силу своей протяженности (более 20— 30 мм) не позволяющие выполнить восстановительную операцию либо полностью поражающие супра- и ретродуоденальную части общего желчного протока. Наиболее частой причиной возникновения стриктур в этой области являются рубцовые стенозы общего желчного протока после ранее созданных гепатикохоледоходуоденостомий (46,8%); в результате повреждений при холецистэкто-мии по поводу хронического холецистита (21,1 %); вследствие повреждений при холецистэктомии по поводу острого холецистита и резекции желудка (19,3 %); на почве околопротоковых воспалительных процессов (4,4 %) и закрытой травмы (1,1 %). Нет необходимости доказывать, что все анастомозы желчных протоков с двенадцатиперстной кишкой являются более физиологичными, чем любые другие билиодигестивные соединения. Поэтому многие хирурги и мы в том числе стремимся создавать подобные соустья при выполнении реконструктивных операций. Однако чем ближе к зоне ворот печени расположена рубцовая стрик- тура, чем труднее создать надежный анастомоз с двенадцатиперстной кишкой даже при ее достаточной мобилизации. Так, нам лишь у 4 (1,9 %) больных удалось выполнить бигепатикодуоденосто-мию, но гепатикодуоденостомия была произведена уже 32 (15,2 %) больным. Техника операции описана нами в предыдущем разделе. Мы хотим лишь подчеркнуть, что для создания гепатикохоледоходуо-деностомы необходима максимальная мобилизация двенадцатиперстной кишки, чтобы избежать натяжения тканей. Следует также отметить, что в большинстве случаев, когда вопрос о невозможности выполнения восстановительной операции решен, нет необходимости в полной мобилизации проксимального отдела общего желчного протока и полном иссечении старых Рубцовых тканей в дистальном направлении. При этом обычно создают анастомоз по типу «бок в бок» по одному из ранее описанных способов. И только тогда, когда проксимальный конец общего печеночного или желчного протока мобилизован полностью и иссечена рубцовая ткань в надежде выполнить восстановительную операцию, но она оказалась невозможной из-за резкой рубцовой деформации дис- тального конца общего желчного протока, создают гепатикодуо-денальный анастомоз по типу «конец в бок» по методике А. А. Шалимова. Лишь у 12 (13,3 %) больных созданы анастомозы по типу «конец в бок»: у 4 — бигепатикодуоденостомия, у 5 — гепатикодуоде-нальный и у 3 — холедоходуоденальный. Одним из преимуществ операций данного типа является то, что у подавляющего большинства больных (86,7 %) удалось обойтись без каркасных дренажей. Каркасное дренирование понадобилось при повторных операциях и вмешательствах в зоне ворот печени. У 6 (6,7 %) больных было применено дренирование по Smith, у 3 (3,3 %) использован нисходящий дренаж, у 1 (1,1 %) больной выполнено дренирование по Saypol. Дважды (2,2 %) был применен скрытый дренаж, который отошел самостоятельно, но рекомендовать его для практического использования в связи с полной неуп- равляемостью мы не можем. Значительную группу составили больные со стенозом ранее наложенного холедоходуоденального соустья. Этим больным операции были выполнены не по показаниям, при выраженных явлениях гнойного холангита. Это вызвало быстрое рубцовое заращение анастомоза, с одной стороны, и рубцовые изменения желчных протоков—с другой. Повторные операции выполняли через 2—12 мес после первой. Операция в клинике была в большинстве случаев уже третьей. Повторные операции заключались в том, что после лапаротомии выделяли место ранее наложенного холедоходуоде- Рис. 91. Регепатикодуоденостомия (а, б, в, г—этапы операции, объяснение в тексте) Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ ноанастомоза и желчный проток на 10—15 мм выше него (рис. 91). Продольным разрезом вскрывали желчный проток непосредственно вверх от анастомоза. Длина разреза составляла 15—20 мм. Из желчного протока удаляли камни, замазкообразную желчь. Затем, продолжая разрез вниз, рассекали суженную часть старого анастомоза с переходом на здоровую стенку двенадцатиперстной кишки также на протяжении 15—20 мм. Разводя края разреза в стороны с помощью нитей-держалок, оценивали состояние задней стенки анастомоза. Рубцовую ткань обычно иссекали на передней губе анастомоза, так как она мешает созданию нового анастомоза путем сшивания неизмененных тканей. В дальнейшем ход операции не отличается от такового при операции Юраша—Виноградова. Обычно удается создать анастомоз без натяжения тканей шириной не менее 15 мм, поэтому к дренированию желчных протоков мы не прибегаем. Лишь в 3 наблюдениях, когда диаметр проксимального отдела желчных протоков достигал только 10—11 мм, а стенка его была тонкой и могла возникнуть реальная угроза недостаточности швов анастомоза и рецидивы стриктуры, мы вынуждены были прибегнуть к установлению транепеченочных (2) и нисходящего (1) дренажа. Поскольку при такой реоперации в анастомоз входит часть общего печеночного протока, она называется регепа-тикохоледоходуоденостомией. При подобного рода реоперациях обязательной является ревизия дистального отдела общего желчного протока после вскрытия надстенотического отдела его. Прежде всего оценивают проходи- мость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Если он непроходим и эту непроходимость нельзя устранить во время операции (тубулярный стеноз, резкая деформация ретродуоденальной части общего желчного протока), то вмешательство продолжают выполнять обычным способом. Если большой сосочек двенадцатиперстной кишки оказывается проходимым, а клиническую картину Таблица 18. Разновидности реконструктивных гепатикохоледохоеюностомий про Рубцовых стриктурах желчных протоков заболевания можно связать с холангитом в результате дуодено-билиарного рефлюкса, старый холедоходуоденоанастомоз снимают и восстанавливают естественный пассаж желчи. В тех случаях, когда большой сосочек двенадцатиперстной кишки оказывается непроходимым, но непроходимость его может быть легко устранена (стенозирующий папиллит, камни в дистальном отделе общего желчного протока с вклинением их в сосочек), выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию и анастомоз снимают. После разъединения старого холедоходуоденоанастомоза и иссечения рубцовой ткани, как правило, возникает дефект передней стенки общего желчного протока на ограниченном участке. В этих случаях выполняют операцию Гейнеке—Микулича или пластику протока стенкой кишки. Мы восстановили таким образом естественную проходимость желчных путей у 11 больных. Общим противопоказанием к наложению гепатикохоледоходуо-деноанастомоза является дуоденостаз. Если его нельзя устранить по ходу операции, прибегают к анастомозу с тонкой кишкой. Это наиболее частый вид восстановления желчеоттока при Рубцовых стриктурах желчных протоков. Нами выполнена 141 (59 %) операция у 120 больных (табл. 18), которые подвергались рекон- структивным вмешательствам. Они составили 43,5 % больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков. К этим видам вмешательств относятся: 1) гепатикохоледохоеюностомия, 2) гепатико- еюностомия, 3) регепатикоеюностомия, 4) бигепатикоеюностомия, 5) ребигепатикоеюностомия. Создание того или иного вида анастомоза зависит главным образом от уровня поражения желчных протоков. Показанием к созданию подобного рода анастомозов является невозможность прибегнуть ко всем вышеописанным операциям. Основным же критерием является диастаз между концами желчных протоков, полученный в результате иссечения рубцовой ткани. Величина последнего в этих случаях превышает 20—30 мм, что не позволяет выполнить восстановительную операцию, а высокое распо- ложение проксимальной культи печеночного протока не позволяет наложить и билиодуоденальный Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ анастомоз. Противопоказаний к выполнению гепатикохоледохоеюностомий практически нет, так как эту операцию, как и вообще вмешательства при рубцовых стриктурах, выполняют по жизненным показа- ниям. В некоторых случаях операцию производят в 2 этапа. Такое лечение показано больным с высокой билирубинемией, выраженным холангиогепатитом или гнойным холангитом. На первом этапе производят наружное дренирование желчных протоков. Затем, после нормализации биохимических показателей сыворотки крови и функции печени, выполняют второй, реконструктивный, этап лечения. Наружное дренирование может быть выполнено либо при помощи чрескожной чреспеченочной холангиостомии при крайне тяжелом состоянии больного, либо во время операции, после иссечения рубцовых тканей и выделения проксимальной культи печеночного протока при помощи трубки максимально приближенного к протоку диаметра, чтобы сохранить ширину протока для создания анастомоза на втором этапе. Обычно между этапами проходит 10—40 дней. Как показал опыт 23 операций, выполненных в 2 этапа, такое лечение у определенной группы больных является вполне оправданным. |