Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
ГЛАВА 5. РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Первичный рак желчного пузыря составляет 2—8 % всех зло- у качественных новообразований и по частоте занимает пятое место^ среди опухолей органов пищеварения. Женщины болеют чаще мужчин, соотношение колеблется в пределах 1 : 2—1 : 14, около 90 % больных старше 50 лет (И. Ф. Лин-ченко, Н. С. Выродов, 1981; А. П. Даценко и соавт., 1985;В. П. Дудко, 1987). Этиология и патогенез. Рак желчного пузыря и желчных протоков, как правило, развивается на фоне желчнокаменной болезни. Это находит свое отражение не только в том, что районы распро- странения этих заболеваний практически идентичны, но и в увеличении удельного веса больных раком пропорционально длительности течения желчнокаменной болезни (И. Ф. Линченко, Н. С. Выродов, 1981; С. А. Шалимов и соавт., 1991). Среди причин взаимосвязи желчнокаменной болезни и рака желчного пузыря указывают на механическое раздражение слизистой оболочки при постоянном перемещении камней (Н. Н. Петров, 1974). Экспериментальными исследованиями доказано канцерогенное влияние желчи больных желчнокаменной болезнью (J G. Fortner, 1958). Возможно, это связано с действием глицина или таурина в сочетании с дезоксихолевой кислотой (Е. Vaittinen, 1970). Повышенная заболеваемость раком желчных протоков отмечена у рабочих, имеющих контакт с бета-нафтиламином и бензиди-ном (Т. F. Mancuso, A. A. Attar, 1967). Прогрессирование рака желчного пузыря и желчных протоков часто приводит к возникновению обтурационной желтухи. Однако желтухи может и не быть. Прогноз заболевания в большинстве случаев неблагоприятный — пятилетняя выживаемость не превышает 7 % (W. Neugebaner и соавт., 1979). Особо неблагоприятно для прогноза прорастание опухоли за пределы подслизистого слоя стенки желчного пузыря (A. Anders-son и соавт., 1976). Все наблюдавшиеся нами больные (21) с таким характером поражения умерли в течение 2,5 года после операции, несмотря на то, что первичная опухоль была удалена. В то же время первичные опухоли желчных протоков отличаются более длительным течением, чем метастатические. Однако быстро присоединяющиеся обтурационная желтуха, холангит и печеночная недостаточность обычно приводят к летальному исходу еще до возникновения отдаленных метастазов (G. Klatskin, 1965; Okuda и соавт., 1977). Патологическая анатомия. Под действием канцерогенного фактора эпителий желчного пузыря подвергается папиллярной или аде-номатозной гиперплазии. Кроме того, наблюдается метаплазия клеток слизистой оболочки (И. С. Дерижанова, 1966; В. В Елисеев, 1977). Морфологическое исследование 200 желчных пузырей, удаленных по поводу холелитиаза и холецистита, выявило гиперплазию эпителия в 83% наблюдений, атипическую гиперплазию—в 13,5%, рак in situ—в 3,5% (J. Albores-Saavedra и соавт., 1980). Аденокарциномы составляют 95,3 % злокачественных опухолей желчного пузыря и 97,7 % — желчных протоков (W. Neugebaner и соавт., 1979). Реже встречаются аденоакантома, рабдомиосаркома, анаплас-тический и недифференцированный рак (А. А. Шалимов и соавт., 1985; J. В. Blalock 1978; A. O'Meara, 1981). Слизистый рак диагностирован у 14 %, скирр —у 10 % больных злокачественными новообразованиями желчного пузыря (Г. И. Жидовинов, В. В. Кожанов, 1982). Е. С. Футорян и Н. П. Забазный (1979) обнаружили рак желчного пузыря у 56 оперированных больных, рак желчных протоков — у 97. По данным Т. Tsuzuki, M. Uekusa (1978), V. Kinami и V. Miya-zaki (1982), опухоль локализовалась на уровне развилки печеночных протоков у 75—71 % больных, на уровне общего желчного протока — у 25—29 %. В желчном пузыре опухоль чаще начинает расти в области тела и реже — в шейке и пузырном протоке. Распространение рака желчного пузыря происходит в перихо-ледохеальные и панкреатодуоденальные лимфатические узлы, по мелким венам, нервам (A. Andersson и соавт., 1976); в печень, париетальную и висцеральную брюшину, большой сальник (J. S. Аг-naud и соавт., 1979). Венозный отток из желчного пузыря идет одновременно в обе доли печени, а лимфоотток минует печень Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ (А. П. Даценко и соавт., 1985; Н Schmidt и соавт., 1977). В этом авторы видят причину быстрой генерализации опухолевого процесса. Выделяют узловой, инфильтрирующий и сосочковый типы роста опухолей желчных протоков, которые встречаются соответственно у 50, 43,8 и 6,2% больных (F. Kinami, L. Miyazaki, 1982). Клиника. Первые проявления рака желчного пузыря и протоков неспецифичны и характеризуются ухудшением самочувствия, общей слабостью, периодически возникающей тупой болью в правом подреберье, повышением температуры тела до субфебрильной. Про-грессирование болезни сопровождается более четким проявлением симптомов. Мы наблюдали 105 больных раком желчного пузыря. У 55,8 % больных рак развился на фоне желчнокаменной болезни. Разнообразие и выраженность клинической семиотики рака желчного пузыря предопределяют значительный процент диагностических ошибок при направлении больных в клинику, а также при первичном осмотре на консультативном приеме (соответственно 80 и 65 %, по данным С. А. Шалимова и соавторов, 1990). То есть даже в условиях специализированного консультативного приема клинико-лабораторные данные позволяют заподозрить рак желчного пузыря только у 38 % больных. Желтуха при раке желчных протоков отмечается у 97—100 % больных (Н. Н. Блохин и соавт., 1982, наши наблюдения). В тоже время при раке желчного пузыря мы наблюдали желтуху только у 57 % обследованных больных. При раке желчных протоков желтуха развивалась в среднем через 1,5 мес после появления первых симптомов болезни. Чем ближе к воротам печени располагалась опухоль, тем менее выраженным болевым синдромом сопровождалось появление желтухи. Злокачественные новообразования в области ворот печени характеризуются наиболее скудной симптоматикой. Длительность периода от появления первых симптомов болезни до развития желтухи не превышает 1,5 мес. Желтуха развивается исподволь, без боли. Температура тела не превышает 37,5 °С. По мере прогрессиро-вания заболевания присоединяются признаки печеночной недостаточности— вялость движений, адинамия, замедление психических реакций. Осмотр и пальпация не выявляют каких-либо существенных дополнительных данных. Печень увеличена, плотной консистенции. В поздних стадиях болезни печень бугристая из-за множественных метастазов. Опухоли общего желчного протока сопровождались достаточно выраженным болевым синдромом. У 33 % больных боль имела характер типичной печеночной колики. Одновременно повышалась температура тела до 38—39 °С, а через 2—4 сут появлялась желтуха. Диагностика осложнялась тем, что у 19 % больных ранее была выявлена желчнокаменная болезнь. Увеличенный, болезненный желчный пузырь удалось пальпировать у 4 больных. Частоту клинических проявлений рака внепеченочных желчных протоков, исключая опухоли дистального отдела общего желчного протока, приводят W. R. Chit-wood и соавторы (1982), обследовав- шие 60 больных. Субъективные признаки: желтуха—91,7 %, потеря массы тела—71,7%, боль в животе—65,0%, кожный зуд— 50 %, тошнота, рвота—45,0 %, обесцвеченный кал—28,3 %, темная моча—25%, лихорадка, озноб—16,7%, отсутствие аппетита—13,3%, боль в спине—5%; объективные признаки: увеличение печени—56,7%, инфильтрат в брюшной полости—30%, напряжение мышц передней брюшной стенки— 18,3 %, увеличение селезенки—5%. Мы наблюдали идентичные клинические признаки опухолей этой локализации. У больных раком желчного пузыря желтуха возникала в среднем через 3 мес после появления первых симптомов болезни. Возникновению желтухи, как правило, предшествовали клинические признаки холецистита—тупая боль в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С и более. В соответствии с особенностями клинической картины рака желчного пузыря выделяют три группы больных (А. М. Ганичкин и соавт., 1979): 1-я группа—с преобладанием клинических симптомов желчнокаменной болезни и хронического холецистита; 2-я группа—с признаками острых осложнений желчнокаменной болезни — острым холециститом и (или) желтухой; 3-я группа — с признаками далеко зашедшего опухолевого процесса, метастазами в печень, карциноматозом брюшины, асцитом, кахексией. Диагностика. До операции точный диагноз рака внепеченочных желчных протоков удается установить на основании клинической картины заболевания в сочетании с данными прямого контрасти- рования желчных протоков—чрескожной чреспеченочной и (или) эндоскопической ретроградной холангиографии. При невозможности выполнить прямое контрастирование желчных протоков, а также у больных с опухолями желчного пузыря обычно ограничиваются определением показаний к хирургическому лечению, а точный диагноз устанавливают во время операции. Диагноз рака желчного пузыря до операции удалось установить только у 20,7 % из 77 больных (Г. И. Жидовидов, В. В. Кожанов, 1982). Удаление опухоли оказалось возможным только у 20 больных, то есть у большинства Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ была поздняя стадия процесса. Несомненно, что в начале заболевания правильная диагностика еще более затруднена. Ввиду скудности клинико-лабораторной семиотики важное значение в диагностике рака желчного пузыря и желчных протоков приобретают инструментальные методы диагностики. Проведенная нами оценка информативности отдельных методов инструментального исследования с учетом инвазивности метода и степени его безопасности для больного показала, что наиболее информативными и неинвазивными являются методы двухмерной ультразвуковой эхотомографии и компьютерной томографии. На эхотомограммах больных раком желчного пузыря выявлялось характерное увеличение размеров желчного пузыря, неравномерная плотность и утолщение его стенок, наличие дополнительных эхо- сигналов в его просвете, а также тесно связанных со стенкой плотных акустических масс без ультразвуковой тени. Наряду с характерной эхографической картиной рака желчного пузыря ультразвуковое исследование позволяет выявить очаговые изменения в печени и метастазы. Под контролем ультразвуковой томографии в сомнительных случаях можно произвести прицельную диагностическую пункцию желчного пузыря, а также метастазов печени с последующей гистологической верификацией иссле- дуемого материала. При первичных и метастатических опухолях желчных протоков ультразвуковое исследование позволяет выявить расширение внутрипеченочных протоков и дифференцировать ха- рактер желтухи. По нашим данным, достоверность метода ультразвуковой эхо-томографии в диагностике рака желчного пузыря достигает 67— 68 %. Высокая информативность, неинвазивность, абсолютная без- вредность и необременительность для больного, возможность многократного повторения исследований, выполнения пункции под его контролем делают этот метод незаменимым на первом этапе диагностики рака желчного пузыря, который мы условно назвали определяющим. На втором этапе диагностики рака желчного пузыря и желчных протоков, который мы назвали уточняющим, основными задачами являются окончательная верификация диагноза, а также опреде- ление распространенности ракового процесса. Из всех многочисленных инструментальных методов исследования, применяющихся в этих целях, наиболее эффективными являются лапароскопия и прямое контрастирование желчных протоков при распространении рака желчного пузыря на желчные протоки с развитием механической желтухи. По нашему мнению, лапароскопия играет главную роль в определении операбельности больного и может рассматриваться как альтернатива лапаротомии при неоперабельных опухолях. Только наличие канцероматоза брюшины, множественных метастазов в обе доли печени и отдаленные органы заставляют отказаться от лапаротомии. При распространении рака желчного пузыря на желчные протоки и развитии механической желтухи, а также при первичных опухолях протоков необходимо уточнить характер желтухи, протяженность зоны поражения, а также состояние протоковой системы проксимальнее и дистальнее зоны поражения. Это достигается применением ультразвуковой эхотомографии в сочетании с методами прямого контрастирования желчных протоков. Исследование начинаем с ультразвукового томосканирования. На эхограммах печени больных с механической желтухой определяются характерные изменения. Сразу же после установления характера механической желтухи производим ретроградную эндоскопическую панкреатохолангио-графию. При этом после канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки заполняем проксимальные отделы желчных протоков контрастным веществом. Раковая обтурация различных отделов желчных протоков представлена на рис. 107. Для получения полной информации о состоянии проксимальных отделов желчены-водящих путей в тот же день под контролем ультразвукового исследования производим чрескожную чреспеченочную холангиогра-фию с контрастированием желчных протоков проксимальнее зоны поражения (рис. 108). Сопоставляя полученные холангиограммы, получаем информацию об уровне блока, его протяженности, а также о состоянии желчных протоков проксимальнее и дистальнее места обтурации, что позволяет заранее наметить объем предстоящей операции. Методы лечения . Основной метод лечения рака желчного пузыря и желчных протоков — оперативный. Консервативные методы применяют лишь на подготовительном этапе. Интоксикация, явления печеночно-почечной недостаточности на фоне желтухи всегда требуют проведения интенсивной терапии, которую, как показал наш опыт, следует проводить не дольше 3 дней. Лучевую и химиотерапию при раке желчного пузыря и желчных протоков проводят по показаниям и схемам, принятым для лечения рака поджелудочной железы. Облучение в дозе 50—100 Гр дробными дозами через 4 нед после операции W. R. Chitwood и Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ соавторы (1982) провели 17 больным раком желчных протоков. Средняя продолжительность жизни со- ставила (9,3±2,6) мес. Авторы применили одновременно наружное облучение в дозе 50 Гр с введением по чреспеченочному дренажу в желчные протоки иридия-192 на срок от 21 до 100 ч. Глубина эф- фективного излучения от последнего источника составляет 10 мм. В сроки от 3 до 13 мес после облучения признаков опухоли при контрольной холангиографии не обнаружено. Умер от сепсиса через 4 мес после облучения 1 больной (признаков опухоли на аутоп-сии не выявлено). Пять больных живы через 1—12 мес после курса терапии. Хирургическое лечение включает два вида вмешательств: 1) радикальные и 2) паллиативные. Удельный вес радикальных операций в связи с поздней диагностикой очень низкий. Так, Preitner и соавторы (1984) удалось выполнить радикальные операции у 7 из 41 больного раком желчного пузыря и у 6 из 18 больных раком желчных протоков. В целях дифференцированного анализа возможности применения различных видов оперативных вмешательств при раке желчного пузыря и желчных протоков, а также определения эффективности холецистэктомии (изолированной или в сочетании с удалением частей других органов) при различных формах рака желчного пузыря мы выделили следующие его формы. 1. Макроскопических признаков опухоли во время операции нет, изменения типичные, как при хроническом калькулезном холецистите. 2. Желчный пузырь опухолевидно изменен, однако патологический процесс не распространяется за пределы органа. 3. Желчный пузырь опухолевидно изменен, имеются увеличенные регионарные лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке. 4. Желчный пузырь опухолевидно изменен, визуально выявляется прорастание опухоли в печень. 5. Желчный пузырь опухолевидно изменен, в результате блокады пузырного протока имеется водянка, либо эмпиема желчного пузыря, либо околопузырный абсцесс. 6. Желчный пузырь опухолевидно изменен, опухолевая инфильтрация распространяется на гепатодуоденальную связку и соседние органы (двенадцатиперстную кишку, желудок, толстую кишку и парааортальные лимфатические узлы). Выбор адекватного объема операции определяется стадией процесса, общим состоянием больного, характером и тяжестью осложнений, уровнем непроходимости желчевыводящих путей. Все опе- ративные вмешательства по поводу рака желчного пузыря делят на 3 группы: 1) радикальные; 2) паллиативные; 3) пробные лапа-ротомии. Характер выполненных нами операций по поводу рака желчного пузыря отражен в табл. 21. Различные •виды радикальных операций произведены у 34 (32,4 %) больных. Причем в последние годы, благодаря широкому применению ультразвуковой эхотомографии и других инструментальных методов диагностики, удельный вес радикальных операций увеличился. Все больные раком желчного пузыря, которым выполнены радикальные операции, условно разделены на 3 группы. В первую группу вошли 10 больных, оперированных по поводу холелитиаза, хронического калькулезного холецистита (6), острого деструктивного холецистита (3) и хронического «бескаменного» холецистита (1). Рак желчного пузыря выявлен при гистологическом исследовании удаленного препарата. Ретроспективная оценка отдельных этапов операции у этих больных позволяет высказать некоторые соображения в отношении методики выполнения холецистэктомии у этой категории больных. Во всех случаях при малейшем подозрении на рак (чрезмерная плотность отдельных участков желчного пузыря, чрезмерная инфильтрация окружающих желчный пузырь тканей и органов — две- надцатиперстной кишки, желудка, правой доли печени, правой почки) требуется обязательное срочное гистологическое исследование тканей желчного пузыря и прилежащих к нему органов. Таблица 21. Операции при злокачественных новообразованиях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ 2. Даже отрицательные результаты срочной операционной биопсии требуют выполнения холецистэктомии, удаления увеличенных лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, ложа желчного пузыря с краевой резекцией печени в области ложа и криодест-рукцией тканей в этой зоне. Вторую группу составили 14 больных, у которых опухоль преимущественно локализовалась в теле или шейке желчного пузыря. Радикальная операция в этих случаях предполагает, помимо удаления желчного пузыря, скелетизацию элементов гепатодуоденальной связки ввиду наиболее частого поражения регионарных узлов, а также резекцию желчных протоков и других органов (части желудка, двенадцатиперстной кишки и др.) при местном распространении опухоли. Гистологическое исследование тканей по краю удаленной опухолевидно измененной части двенадцатиперстной кишки и желудка показывает, что полное удаление опухолевых тканей возможно при отсутствии видимого опухолевого процесса на расстоянии 2 см, а при резекции желчных протоков—не менее 3 см. Проходимость желчных протоков восстанавливают наложением билио-билиарного и билиодигестивного анастомозов. В 3-ю группу вошли 10 больных с преимущественной локализацией опухоли в области дна и врастанием ее в правую долю печени. Помимо радикального удаления опухоли с резекцией ложа желчного пузыря и опухолевидно измененной части печени, в этих случаях используем криохирургический метод. Замораживание тканей печени в зоне резекции печени усиливает антибластический эффект, а также оказывает гемо- и холестатическое действие. Антибластический эффект вызывает также местное применение хи-миотерапевтических препаратов, обладающих пролонгированным действием. Это свойство они приобретали за счет иммобилизации на матрице из полиметилсилоксана (кремнийорганического полимера), обладающей двоякой функцией: она защищает иммобилизованный химиопрепарат от ускоренной биодеградации и проявляет местное детоксицирующее действие, адсорбируя кислые гидрофобные метаболиты, полипептиды, липополисахариды и др. По нашим данным, в результате применения иммобилизованного фторураци- ла, циклофосфана, цист-платины или адриабластина число местных рецидивов рака снизилось в 2 раза, практически не возникают послеоперационные осложнения. Билиодигестивный анастомоз накладывают, если удается выделить участок расширенных желчных протоков выше опухоли. Обычно соустье накладывают непосредственно с общим печеночным протоком, а не с желчным пузырем (в последнем случае высока вероятность холангита, а в дальнейшем — обструкции пузырного протока вследствие роста опухоли). Учитывая возможность роста опухоли, желательно накладывать анастомоз с петлей тощей кишки, выключенной из пассажа пищи по Ру или Шалимову. Техника гепатикоеюностомии не отличается от таковой при руб-цовых стриктурах желчных протоков.Паллиативная холедохоеюностомия выполнена нами у 19 больных, холедоходуоденостомия— у 2 больных с опухолями желчных протоков. Печеночная недостаточность, холангит, кровотечение из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки привели к 4 летальным исходам в ранний послеоперационный период. |