Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Хирургическое лечение . Повреждения желчных протоков во время операции подлежат немедленной коррекции, если не развился перитонит. В противном случае производят наружное дренирование желчных протоков, а основное вмешательство выполняют через 6—8 нед после ликвидации перитонита и формирования наружного желчного свища. Все сформированные стриктуры желчных протоков независимо от степени сужения, сопровождающиеся холангитом и желтухой, даже перемежающейся, подлежат хирургическому лечению. Чем раньше оно будет выполнено, тем благоприятнее исход. Операцию производят обычно незамедлительно после предоперационной подготовки и выполнения специальных диагностических методов исследования. Противопоказаний к хирургическому лечению рубцовых стриктур желчных протоков нет. Однако в зависимости от тяжести состояния больного операция может быть паллиативной или радикальной. Паллиативные операции у больных со стриктурами желчных протоков выполняют для создания временного наружного дренирования желчных протоков. Спустя 1—2 мес после устранения явлений холестаза и печеночно-почечной недостаточности производят радикальную операцию. Радикальные операции предусматривают одномоментное устранение патологии и создание оттока желчи в кишечник путем восстановительных или реконструктивных вмешательств. Операционный доступ . При операциях, связанных с повреждением желчных протоков, производят широкую лапаро-томию для ревизии органов брюшной полости в связи с травмой. Если повреждение желчных протоков наступило во время операции, специального доступа не требуется. При операциях по поводу сформированных стриктур желчных протоков мы предпочитаем пользоваться тем доступом, который был применен во время первой операции. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Оперативные вмешательства у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков требуют высокой техники и большой осторожности уже при вскрытии брюшной полости. Длительно существующее нарушение проходимости желчных протоков, особенно у больных, перенесших неоднократные операции, наряду с развитием мощных рубцов, приводит к значительным нарушениям свертывающей системы крови. Разделение сращений вызывает значительную кровопотерю уже в начале операции. Такая кровопотеря особенно опасна у больных с желтухой, так как переливание крови у них связано с определенной опасностью. Поэтому следует постоянно тщательно перевязывать и коагулировать все кровоточащие сосуды. После вскрытия брюшной полости отыскиваем и выделяем из сращений правый нижний край печени. Затем, разделяя сращения, постепенно освобождаем всю нижнюю поверхность печени. Определяем место нахождения печеночной артерии и ее разветвлений, расположение воротной вены. Освобождаем печеночно-дуоденальную связку и приступаем к идентификации желчных протоков. Ориентиром могут быть культя пузырного протока, остатки шовного материала, подтекание желчи при случайном ранении желчного протока или через свищевое отверстие после иссечения свищевого хода. Через образовавшееся отверстие с помощью металлических зондов легче продолжать выделение и реви- зию желчных протоков из зоны рубцового сужения. В сомнительных случаях прибегаем к операционной холангиографии. Однако почти у половины больных со стриктурами желчных протоков поиски последних представляют огромные трудности и занимают много времени. Часто приходится прибегать к нежелательным пункциям тканей печеночно-дуоденальной связки, которые повторяют, пока не будет получена желчь. После этого выполняем холангиографию, по игле производим ограниченное вскрытие протока, содержащего желчь, затем по зонду, введенному в просвет протока, выделяем остальную часть протока и отыскиваем его рубцово суженную часть. При рубцовом сужении в области слияния долевых желчных протоков в зоне ворот печени для идентификации протоков приходится рассекать паренхиму печени на глубину 0,5—1,5 см. Иногда найти желчные протоки из-за мощных сращений вообще не удается. В этих случаях необходимо произвести холангиографию, пунктируя желчный проток через па- ренхиму печени или выделив его в области III сегмента печени. План дальнейшего вмешательства составляют после изучения полученных холангиограмм. После выделения хотя бы небольшого участка желчных протоков дальнейшую идентификацию проводят по имеющемуся ориентиру и металлическому зонду, введенному внутрь протока. Для решения оперативно-тактической задачи необходимо иметь полное представление о протяженности стриктуры, степени циркулярного поражения, состоянии проксимального и дистального отрезков желчных протоков. Если состояние проксимального отдела можно изучить путем зондирования или холангиографии, то представление о дистальном отделе можно получить только после визуального исследования, выделив его из окружающих тканей, что представляет значительные трудности и требует хорошего знания анатомии и опыта выполнения подобных операций, так как этот отдел желчного протока не содержит желчи, он спавшийся и мало чем отличается от окружающих его Рубцовых тканей. В целях более быстрого выявления дистального отдела некоторые хирурги рекомендуют производить вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки и ретроградное введение катетера в желчный проток (Dragstedt, Woodward, 1952). Однако такая методика не оправдывает себя, так как если концы желчных протоков выше и ниже стриктуры не удается четко идентифицировать простой диссек-цией элементов печеночно-дуоденальной связки, то использовать нижележащий участок протока для восстановления оттока желчи естественным путем практически не удается из-за значительной протяженности стриктуры. Кроме того, вскрытие двенадцатиперстной кишки и катетеризация большого сосочка ее— достаточно трав-матичные манипуляции и их не следует выполнять только в диагностических целях. Изложим общие принципы, лежащие в основе выполнения восстановительных и реконструктивных операций. Наиболее важным является принцип соединения тканей при создании анастомозов любого типа. Идеальным является бесшовный анастомоз, однако создать его нам удалось лишь при выполнении реконструктивных операций и наличии определенных условий. В остальных случаях анастомозирование производили шовным способом, так как клеевые методики еще не нашли достаточного применения в хирургии желчевыводящих путей. Шовный способ предусматривает использование достаточно тонких (3/0, 4/0) нитей из рассасывающихся материалов на атравматической игле. Соединять ткани следует без всякого натяжения, тщательно сопоставляя их края. Все анастомозы с узкими протоками (диаметром 0,6 см и меньше) создают на каркасно-дренажной трубке, один конец которой выводят через ткань печени, другой — через прокол протока или кишки в зависимости от способа операции (возможны и другие варианты). Шов тканей должен быть узловым. Все каркасно-дренажные трубки должны быть управляемыми. Необходимо стремиться к периодическому расширению созданных анастомозов в целях профилактики рецидива заболевания. Доступ к созданному анастомозу должен сохраняться до Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ окончания лечения. Для этого в канале, идущем к анастомозу, оставляют управляемую трубку меньшего диаметра, чем дренажная трубка, но достаточного для того, чтобы сохранился канал, позволяющий про- вести дилататор. Успех операции во многом зависит еще и от того, какая часть проксимального отдела желчных протоков пригодна для анасто-мозирования. Чем короче этот участок, тем труднее выполнить операцию и тем хуже прогноз. Если культя протока лежит глубоко в зоне ворот печени или в ее паренхиме, то операция оказывается в высшей степени трудной, анастомоз малонадежным, процент рецидивов и летальность высокими, а процент полного выздоровления крайне низким. Если же культя протока находится вне зоны ворот печени, то выполнить операцию гораздо легче, а прогноз более благоприятный. Наиболее физиологичным методом хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков является создание билио-билиарных анастомозов, то есть выполнение вос- становительных операций, что, к сожалению, не всегда бывает возможным. Тем не менее каждый хирург должен стремиться использовать все возможности, чтобы восстановить естественный желчеток. Преимущества этого метода очевидны: при этом сшивают однородные ткани, восстанавливаются физиологические условия для оттока желчи, воссоздается вся нормальная система защиты вне- и внутрипеченочных желчных протоков от рефлюкса в них пищи и проникновения микроорганизмов из кишечника. Однако такие операции возможны только при ограниченных стриктурах печеночно- желчного протока. Критерием является величина дефекта желчного протока после иссечения рубцовой стриктуры. По данным нашей клиники, для успешного выполнения этих операций дефект не должен превышать 25—30 мм. При выполнении этих операций необходима также полная уверенность в достаточной проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В сомнительных случаях, но при наличии хороших условий для восстановительной операции, оправданным является одновременное выполнение трансдуоденальной или эндоскопической папил-лосфинктеротомии. Если дефект печеночно-желчного протока превышает 30 мм, то возникает серьезная опасность создания анастомоза с большим натяжением тканей, что является недопустимым, так как возникает угроза расхождения швов, подтекания желчи и рецидива заболевания. В этих случаях или когда дистальный отдел желчных протоков вовсе не удается обнаружить, применяют реконструктивные операции. Следует также подчеркнуть, что при наложении анастомоза необходимо сшивать здоровые ткани, а значит, величина дефекта должна быть определена после иссечения Рубцовых тканей, так как первое зрительное впечатление о протяженности стриктуры до ее иссечения, как правило, бывает неправильным. В последние годы появился еще один способ лечения всех видов рубцовых стриктур желчных протоков, который применяют независимо от их локализации, протяженности и даже состояния больного. Имеется в виду чрескожная чреспеченочная дилатация суженных участков желчных протоков, обусловленных либо рубцовой стриктурой, либо возникшим сужением ранее созданного анастомоза в результате восстановительной или реконструктивной операции. Возможности этого метода наглядно демонстрируют рентгенограммы, представленные на рис. 83 и 84. Таким образом, хирургическое лечение больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков объединяет в себе закрытый способ — чрескожную чреспеченочную дилатацию и открытый, включающий восстановительные и реконструктивные операции. Чрескожная чреспеченочная дилатация . Впервые операцию выполнили при рубцовых стриктурах желчных протоков Molnar и Stockum в 1978 г. Мы выполнили эту операцию у 4 (1,5 %) женщин в возрасте от 29 до 75 лет. У всех больных причиной стриктуры желчных протоков были технические ошибки, допущенные во время холецистэктомии. Трем больным дважды выполняли реконструктивные операции с формированием гепатикоеюноанастомоза. Все больные поступили в клинику института с механической желтухой и хроническим рецидивирующим холангитом. Продолжительность основного заболевания составляла в среднем 3,5 года. После общеклинических и лабораторных исследований всем больным выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия с последующей дилатацией. Операцию производили в рентгеноперационной под контролем рентгенотелевизионной установки. За 20 мин до исследования ^ назначали промедол—2 мл 2 % раствора, атропина сульфат— | 0,5 мл 0,1 % раствора, димедрол—1 мл 1 % раствора, реланиум или седуксен — 2 мл. Под местной анастезией 0,25 % раствором новокаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида через восьмое Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ межреберье по средней подмышечной линии справа иглой Chiba выполняли чрескожную чреспеченочную хо-лангиографию. Для уменьшения повреждающего действия контрастного вещества на стенки протоков для контрастирования применяли разбавленный в 2 раза 76 % раствор верографина. После определения уровня непроходимости и ширины внутрипеченочных протоков производили чрескожную чреспеченочную холангиосто-мию. Если при выполнении холангиографии были пунктированы протоки первого или второго порядка и игла по отношению к ним образовывала тупой угол, в нее вводили металлический проводник диаметром 0,45 мм, а иглу извлекали. На проводник насаживали иглу с пункционным катетером диаметром 1,5 мм и вращательными движениями продвигали через ткань печени до введения катетера в проток. После извлечения иглы и проводника под давлением поступала желчь, которую брали для бактериологического исследования. В катетер вводили проводник диаметром 0,8 мм с мягким изогнутым концом, который продвигали к месту обтурации вместе с пункционным катетером. Заменив узкий проводник более широким (с диаметром 0,95 мм), проходили через суженную часть стриктуры. Пункционный катетер извлекали, канал в печени и отверстие в стенке протока расширяли тефлоно-вым дилататором. По проводнику вводили дренирующий катетер диаметром 2,1 мм с множественными боковыми отверстиями в дистальном отделе и с загнутым в виде кольца концом. Катетер устанавливали таким образом, чтобы отверстия находились выше и ниже стриктуры, положение их контролировали введением контрастного вещества. Катетер фиксировали к коже специальным фиксатором. В случае, когда холангиография была выполнена через проток третьего или даже четвертого порядка либо положение иглы по отношению к долевым протокам не позволяло направить проводник к области стриктуры, иглой Chiba контрасти- рованные протоки пунктировали повторно в необходимом направлении. На 2-е—3-й сутки под местной анастезией заменяли катетер диаметром 2,1 мм на дренирующий катетер диаметром 3,5 мм. В целях ликвидации симптомов холангита и снижения би-лирубинемии всем больным в течение 7 сут проводили наружное дренирование желчных протоков. Параллельно назначали противовоспалительную терапию, включающую антибиотики с учетом чувствительности к ним высеянной микрофлоры (карбенициллина динатриевая соль, цефатриксил, диоксидин, полимиксина М сульфат, гентамицина сульфат, фурагин). Впоследствии отверстие дренажа закрывали. Пассаж желчи осуществлялся только в кишечник. После улучшения состояния больных и основных функциональных показателей печени, снижения лейкоцитоза производили чрескожную чреспеченочную дилатацию стриктуры — 3 сеанса с интервалом 5 сут. Дилатацию также выполняли в рентгенопе-рационной после премедикации. Для дилатации применяли катетер Gruntrig с длиной баллона 30 мм и диаметром 10 мм. Катетер вводили по проводнику и устанавливали его таким образом, чтобы область стриктуры располагалась в средней части баллона. Через манометр катетер соединяли со шприцем емкостью 10 мл и вводили разбавленное контрастное вещество в баллон, создавая в нем давление 6 атм, которое удерживалось в течение 1—3 мин. При первом раздувании баллона стриктура деформировала его стенку, при двух последующих отмечалось полное расправление баллона. Во время первого сеанса дилатации почти все больные жаловались на сильную тупую боль, которую снимали внутривенным наркозом. Последующие 2 сеанса дилатации были менее болезненны, больным вводили внутривенно аналгетики и седативные средства. После сеанса дилатации катетер Gruntrig заменяли дренирующим катетером диаметром 3 мм и вводили рентгеноконт-растное вещество для контроля эффективности расширения стриктуры. В течение всего периода дренирования состояние больных было удовлетворительным. Из 3 больных с Рубцовым сужением гепатикоеюноанастомоза у 2 описанная методика была эффективна. Диаметр анастомоза увеличился в среднем до 6 мм. У этих больных были оставлены тонкие дренажи без отверстий для последующего контроля ширины анастомоза и профилактики возможного повторного сужения. Холангиография, выполненная через 7 мес, свидетельствовала о сохранении размеров анастомоза. У третьей больной ширина анастомоза после дилатации составляла 5 мм, однако во время сеансов дилатации баллон ни разу не удалось полностью расправить. Больная отказалась от дренажа и дальнейшего лечения. Через 4 мес у нее возобновились симптомы холангита, а спустя 6 мес появилась перемежающаяся желтуха. Ретроспективно оценивая это наблюдение, следует отметить, что в подобных случаях показано электрорассечение стриктуры с последующей дилата-цией. У 1 больной с рубцовой стриктурой печеночно-желудочного протока, возникшей после пластики общего желчного протока, ди-латация оказалась наиболее эффективной. Уже во время второго сеанса баллон расправился полностью. Оставлен дренаж диаметром 3 мм, который был удален через 2,5 мес. При контрольном исследовании ширина печеночно-желчного протока в области стриктуры составляла 6 мм. Спустя 1,5 года состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что чрескожная чреспеченочная дилатация является безопасным и надежным методом лечения различных видов рубцовых стриктур Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ желчных протоков и с него необходимо начинать хирургическую коррекцию этой патологии. Применение чрескожной чреспеченочной дилатации при первичных стриктурах желчных протоков наи- более эффективно. При ригидных стриктурах гепатикоеюноанастомоза целесообразно комбинировать дилатацию с электрорассечением. При сомнительных результатах чрескожной чреспеченоч-ной дилатации показан транспеченочный дренаж. В тех случаях, когда удается выполнить лишь канюлирование внутрипеченочных Таблица 14. Характер восстановительных операций при Рубцовых стриктурах желчных протоков желчных протоков (полное заращение), операцию заканчивают наружным дренированием и она является подготовительным этапом для оперативного лечения после уменьшения билирубинемии и явлений холангита. Несмотря на перспективность описанного метода лечения, выполнить его можно лишь в условиях специализированного отделения при наличии рентгенотелевизионных аппаратов, соответствующего инструментария и определенном навыке. В обычных условиях можно рассчитывать только на выполнение чрескожной чрес-печеночной холангиографии. Восстановительные операции . К ним относятся: 1) пластическая операция типа Гейнеке— Микулича, 2) билио-билиарные анастомозы, 3) пластическое закрытие дефектов печеночно-желчного протока с использованием аутоткани, 4) бужирование. Нами выполнено 79 (23,5 %) подобных операций у 65 больных (табл. 14). |