АТЛАС Атлас операций на желчных путях. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М.. АТЛАС Атлас операций на желчных путях. Красильников Д.М., Маврин. Казанский государственный медицинский университет д. М. Красильников, М. И. Маврин, В. М. Маврин атлас операций на желчных путях

• Название: Казанский государственный медицинский университет д. М. Красильников, М. И. Маврин, В. М. Маврин атлас операций на желчных путях
• Анкор: АТЛАС Атлас операций на желчных путях. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М..doc
• Дата: 14.03.2017
• Размер: 1.69 Mb.
• Имя файла: АТЛАС Атлас операций на желчных путях. Красильников Д.М., Маврин.doc
• Тип: Документы; #3764
• Категория: Медицина
• страница: 1 из 6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Д.М.КРАСИЛЬНИКОВ, М.И.МАВРИН, В.М.МАВРИН

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

Учебное пособие

КАЗАНЬ, 2000

Оглавление

Оглавление 2

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ 3

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 5

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ 17

ХОЛЕДОХОТОМИЯ И НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 19

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ 22

ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКА 24

ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ 29

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СВЕЖЕМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 31

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА 35

ГЕПАТОХОЛАНГИОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ 53

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 58

ЛИТЕРАТУРА: 59

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

Холецистостомия является вынужденной операцией и выполняется при ос­тром холецистите, осложненным гнойным холангитом, желтухой у лиц пожи­лого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ког­да удаление желчного пузыря опасно для жизни. Небольшим разрезом в пра­вом подреберье вскрывают брюшную полость. Пункцией дна желчного пузыря толстой иглой удаляют электроотсосом инфицированную желчь, накладывают кисетный шов и вскрывают просвет желчного пузыря небольшим разрезом. Камни из пузыря удаляют, вводят трубку с двумя боковыми отверстиями на глубину 3-4 см и фиксируют ее кетгутовым швом к стенке пузыря. Кисетный шов завязывают так, чтобы стенка пузыря вворачивалась внутрь (рис. 1). Дно желчного пузыря подшивают вокруг трубки к брюшине узловыми капроновы­ми швами. Рану послойно ушивают до трубки, которую фиксируют к коже ли­гатурой за резиновое кольцо. Если трубку выводят наружу через дополнитель­ный небольшой разрез брюшной стенки, то дно желчного пузыря необходимо подшить к париетальной брюшине вокруг трубки со стороны брюшной полос­ти. В этом случае рану зашивают наглухо. Если подшить к брюшине желчный пузырь невозможно, то к нему вокруг трубки подводят тампон и сальник. Бу­дет ошибкой выполнение холецистостомии при камне и непроходимости пу­зырного протока, гангренозно-перфоративном холецистите, обтурирующем камне гепатикохоледоха. Осложнением холецистостомии является выпадение трубки и мацерация кожи, образование стойкого наружного желчного свища вследствие неустраненного препятствия (камень холедоха, стеноз большого дуоденального соска, индуративный панкреатит). Это потребует повторного вмешательства на желчных путях с удалением желчного пузыря. Также будет ошибкой сшивание слизистой оболочки желчного пузыря с кожей, так как об­разуется губовидный свищ, для закрытия которого потребуется операция. Дре­нажную трубку удаляют через две недели, холецистостома закрывается само­стоятельно, если на фистулохолецистограмме желчные протоки свободны от камней и проходимы.

Лапароскопическая холецистостомия показана при остром холецистите, осложненным желтухой, холангитом, острым панкреатитом в сочетании с по­лиорганной недостаточностью и сопутствующими заболеваниями с целью де­компрессии и ликвидации острого воспалительного процесса в желчных путях и поджелудочной железе. Радикальная операция выполняется через 10-12 су­ток. Лапароскопическая холецистостомия противопоказана при перитоните, ган­гренозном холецистите, внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Для предупреждения желчеистечения мимо трубки и развития перитонита к желчному пузырю подводят страховочную трубку.



Рис. 1. Холецистостомия: 1 - удаление камня из желчного пузыря; 2 - завя­зывание кисетного шва вокруг трубки; 3 - подшивание пузыря к брюшине; 4 -фиксация трубки к коже; 5 - схема расположения трубки.

 

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

По нашему мнению, наиболее физиологичным доступом к желчным про­токам является верхне-срединный с обходом пупка справа и смещением всей круглой связки печени влево, что позволяет произвести ревизию, дренирова­ние и сочетанные операции на смежных органах. Холецистэктомию начинают с пункции желчного пузыря толстой иглой, соединенной с электроотсосом. При холецистэктомии от шейки (ретроградно) накладывают окончатые зажимы Люэра на дно и шейку, надсекают скальпелем брюшину над пузырным прото­ком и по краю печеночно-дуоденальной связки. В треугольнике Кало выделя­ют диссектором пузырную артерию (рис.2). Ее перевязывают и пересекают меж­ду двумя лигатурами, оставляя культю артерии длиной 3-4 мм. Пузырный про­ток перебязывают, пересекают на расстоянии 5-6 мм от общего желчного про­тока и оставляют культю свободной, то есть не перитонизируют брюшиной. Желчный пузырь удаляют от шейки снизу вверх субсерозно. Выделение пузы­ря облегчается при введении 0,25% раствора новокаина под его брюшину Кро­вотечение из ложа пузыря останавливают электрокоагуляцией или узловыми кетгутовыми швами. Страховочный трубчатый дренаж подводят к Винслову отверстию и выводят через контрапертуру справа от прямой мышцы живота.

Холецистэктомия от дна показана при инфильтрате в области шейки желч­ного пузыря и печеночно-дуоденальной связки, технических трудностях при выделений пузырного протока и артерии, сморщенном желчном пузыре и вко­лоченном в шейку пузыря камне. Недостатком такой операции является крово­течение при субсерозном выделении желчного пузыря. Вначале скальпелем над­секают брюшину по краю дна и тела пузыря, отступя 1-1,5 см от печени (рис.3). Кровотечение из ветвей пузырной артерии останавливают с помощью зажи­мов и лигатур. У шейки пузыря перевязывают и пересекают пузырную арте­рию, а затем и пузырный проток. Желчный пузырь удаляют, ложе ушивают непрерывным или узловыми кетгутовыми швами. К Винслову отверстию под­водят трубчатый дренаж. Срединную рану зашивают наглухо. Перчаточный дренаж подводят к ложу пузыря в случае ненадежной остановки кровотечения или деструктивного процесса в окружающих тканях.

При технических трудностях холецистэктомию выполняют комбинирован­ным способом: вначале ретроградно обнажают и перевязывают пузырные про­ток и артерию, а затем антеградно удаляют желчный пузырь. Это позволяет избежать повреждения гепатикохоледоха и кровотечения из пузырной артерии.

Пузырный проток перевязывают у общего желчного протока. Нельзя ос­тавлять длинную культю, так как в ней могут остаться мелкие камни. Чтобы не соскользнула лигатура с широкой и короткой культи пузырного протока ее не­обходимо дополнительно прошить и перевязать выше первой лигатуры. После холангиографии пузырный проток перевязывают под отверстием, через кото­рый вводили изогнутую иглу или полихлорвиниловую трубку. Для предупреж­дения подтекания желчи из ложа желчного пузыря перевязывают дополнительные желчные протоки Лушка. Их повреждение можно обнаружить при вве­дении раствора новокаина в дренаж А.В.Вишневского во время операции. Если из ложа желчного пузыря выливается этот раствор, то необходимо найти и пе­ревязать поврежденный добавочный желчный проток. При параллельном рас­положении пузырного и общего печеночного протоков их разделение не вызы­вает затруднений при рыхлом соединении и недопустимо при едином серозно-мышечном футляре из-за опасности повреждения общего печеночного прото­ка, развития перитонита или стриктуры.

 



Рис. 2:   Холецистэктомия от шейки: 1 - выделение пузырной артерии; 2 -перевязка пузырных артерии и протока; 3 - удаление пузыря; 4 - ушивание ложа.



Рис. 3. Холецистэктомия от дна: 1 - выделение пузыря; 2 - выделение пу­зырной артерии; 3 - пересечение пузырных артерии и протока; 4 - ушивание ложа пузыря.

 

При плотном инфильтрате в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки необходимо вскрыть стенку пузыря продольным разре­зом, удалить содержимое (желчь, гной, камни) и с помощью инструментов из­нутри определить расположение шеечного отдела. На указательном пальце по­степенно иссекают желчный пузырь от дна (рис.4). У стенки шеечного отдела в инфильтрированной клетчатке перевязывают ветви пузырной артерии. Для оп­ределения хода в пузырный проток вводят зонд и тонкий катетер для выполне­ния холангиографии. Если под контролем пальца все же не удается удалить шеечный отдел пузыря из-за опасности повреждения гепатикохоледоха, то сли­зистую оболочку оставленной шейки соскабливают острой ложкой или коагу­лируют, а затем ушивают наглухо или оставляют в ней трубку.

Холецистэктомия сморщенного желчного пузыря, подтянутого рубцами к воротам печени и печеночно-дуоденальной связке, представляет определенные трудности. Они состоят в том, что к пузырю плотно придлежат печеночные протоки и сосуды, а субсерозное выделение пузыря невозможно из-за фиброз­ного процесса. После пункционной холангиографии сморщенный желчный проток удаляют от дна или оставляют, если в нем отсутствуют конкременты.

Если желчный пузырь расположен внутри печени, то пункцией удаляют из него желчь, вскрывают просвет пузыря продольным разрезом от дна к шейке и после перевязки пузырных артерии и протока его удаляют. Если выделить и полностью удалить желчный пузырь не представляется возможным, то слизис­тую оболочку оставшейся части выскабливают острой ложечкой или коагули­руют. При этом пузырные артерия и проток не перевязывают, а рану желчного пузыря ушивают узловыми кетгутовыми швами. В дальнейшем на месте желч­ного пузыря образуется плотный фиброзный тяж.

При крупном неподвижном камне шеечного отдела пузырный проток пе­рерастягивается и отсутствует. В этом случае для предупреждения поврежде­ния холедоха необходимо произвести разрез стенки пузыря над камнем, уда­лить его, выполнить ревизию протоков зондами и рентгенотелевизионной холангиографией. Из ложа зонд должен пройти вверху в левый и правый пече­ночные протоки, а внизу - в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. После резекции желчного пузыря шеечный отдел оставляют и ушивают на трубчатом дренаже (рис.5).



Рис. 4. Холецистэктомия при инфильтрате: 1 - иссечение пузыря под конт­ролем пальца; 2 - шейка пузыря оставлена; 3 - ушивание шейки и ложа пузыря.



Рис. 5. Холецистэктомия при большом камне шейки пузыря: 1 - удаление камня; 2, 3 - дренирование и ушивание шейки пузыря.

 Холецистэктомия при пузырно-дуоденальном или пузырно-кишечном сви­щах сложна из-за наличия плотных сращений, разделение которых сопровож­дается вскрытием просвета этих органов. После отсасывания желчи, удаления конкрементов из пузыря и содержимого кишки дефект стенки пузыря времен­но ушивают, край свищевого отверстия в кишке иссекают с наложением узло­вых двухрядных швов в поперечном направлении (рис.6). Холецистэктомию выполняют ретроградным или антеградным способом. Большие желчные кам­ни из просвета двенадцатиперстной кишки удаляют для предупреждения раз­вития механической кишечной непроходимости.

При подозрении на рак желчного пузыря проводят срочное гистологичес­кое исследование и при подтверждении диагноза удаляют желчный пузырь вместе с прилежащей печеночной тканью. На паренхиму печени накладывают гемостатические швы.

Ошибки и осложнения при холецистэктомии обусловлены многими причи­нами. Прежде всего они связаны с недостаточным опытом врача в хирургии желч­ных путей, неадекватным выбором доступа, слабой релаксацией мышц передней брюшной стенки, недостаточным освещением операционного поля, отсутствием опытных ассистентов, торопливостью, техническими трудностями, незнанием различных вариантов расположения желчных протоков и сосудов, необосно­ванным отказом от интраоперационной холангиографии, переоценкой данных ультразвукового исследования. Наблюдения показали, что ятрогенные повреж­дения чаще встречаются при не осложненном холецистите как у молодых, так и у опытных хирургов, видимо, из-за ослабления внимания во время операции.



Рис. 6. Холецистэктомия при пузырно-дуоденальном свище: 1 - вскрытие свища с удалением камней; 2 - наложение швов на кишку и пузырь.

 

К грозным осложнениям относятся кровотечение из пузырной артерии, повреждение желчных протоков, перевязка правой ветви собственной печеноч­ной артерии, пересечение добавочных желчных протоков, оставление конкре­ментов в общем желчном протоке и стриктуры большого дуоденального соска, в выборе метода дренирования (М.И.Маврин и соавт., 1994).

Кровотечение из пузырной артерии наступает вследствие случайного по­вреждения при мобилизации шейки желчного пузыря, отрыва, прорезывания лигатурой инфильтрированной стенки сосуда, соскальзывания лигатуры с цен­тральной короткой культи артерии. Артерию опасно пересекать между зажи­мами из-за отрыва или соскальзывания лигатуры. Пересеченная пузырная ар­терия сокращается, исчезает и уходит глубоко в печеночно-дуоденальную связку под общий печеночный проток. При продолжающимся кровотечении опасно вслепую накладывать зажим, так как можно легко пережать и прошить пече­ночную артерию или общий печеночный проток (рис.7).

Для временной остановки кровотечения необходимо прижать поврежден­ный сосуд пальцем, сдавить указательным и большим пальцем левой руки пе­ченочно-дуоденальную связку (не более 10 минут), выделить правый и общий печеночные протоки, общую печеночную артерию и ее правую ветвь, найти и перевязать в сухой ране культю пузырной артерии.

Перевязка правой ветви собственной печеночной артерии вместо пузыр­ной артерии может привести к некрозу правой доли печени и летальному исхо­ду. Это осложнение может произойти при расположении ее у шейки желчного пузыря из-за инфильтрата в воротах печени, большой длины и извилистости склерозированного сосуда у лиц старческого возраста. Повреждение артерии можно избежать, если помнить, что перевязывать у шейки желчного пузыря пузырный проток и пузырную артерию можно лишь при полной уверенности этих образований. При пересечении правой печеночной артерии необходимо атравматической иглой наложить сосудистый шов конец в конец после сдавле-ния пальцами печеночно-дуоденальной связки.

Повреждение печени встречается при грубом выделении желчного пузыря из ложа и в результате сильного нажима печеночным крючком. Необходимо соблюдать осторожность при давлении печеночным зеркалом на измененную ткань печени у лиц старческого возраста и при механической желтухе. Для предупреждения ранения печени под крючок подкладывают марлевую сал­фетку. Для временной остановки сильного кровотечения из раны печени паль­цами сдавливают печеночно-дуоденальную связку. На рану накладывают узло­вые кетгутовые швы. В подпеченочное пространство вводят перчаточно-марлевой тампон и дренажную трубку.

Повреждение двенадцатиперстной кишки наблюдается при отделении ее острым путем от желчного пузыря, пузырно-дуоденальных свищах, повтор­ных вмешательствах, раке желчного пузыря, зондировании большого дуоде­нального соска и тотальной папиллосфинктеротомии. Рану кишки ушивают узловыми двухрядными швами в поперечном направлении, подводят трубчатый дренаж и устанавливают назодуоденальныи зонд с целью декомпрессии.

Во время холецистэктомии обнаружение очагов стеатонекроза на сальни­ках свидетельствует о жировом панкреонекрозе. В этом случае необходимо вскрыть сальниковую сумку и осмотреть поджелудочную железу. При панкре­онекрозе холецистэктомию сочетают с холедохостомией, некрэктомией, абдоминизацией или резекцией некротизированной части поджелудочной железы (М.И.Маврин и соавт., 1993). У лиц с высоким операционным риском можно ограничиться холедохостомией и дренированием сальниковой сумки сквозным дренажем для проточного диализа. При лапароскопической холецистэктомии выполняют холедохостомию по Пиковскому-Халстеду.

Повреждение гепатикохоледоха может наступить при воспалительной ин­фильтрации и рубцовых сращениях желчного пузыря в воротах печени, попытке вслепую остановить кровотечение из пузырной или печеночной артерии, удале­нии сморщенного желчного пузыря, ущемленном крупном камне шейки пузы­ря, перевязке короткого пузырного протока, параллельном расположении пузыр­ного протока и холедоха, нераспознанной аномалии желчных протоков и сосу­дов, если за пузырный проток принимают правый печеночный или узкий гепатикохоледох. При сильном потягивании желчного пузыря узкий гепатикохоледох сгибается под острым углом и может быть перевязан лигатурой (рис. 8).

При параллельном расположении пузырного протока и холедоха, если они имеют общую серозно-мышечную оболочку, разделение их опасно, так как это приведет к повреждению холедоха и развитию желчного перитонита. В этом случае пузырный проток целесообразно не выделять до устья, а перевязать у шейки пузыря.

Для предупреждения ранения гепатикохоледоха необходимо четко уста­новить место слияния пузырного и общего печеночного протока, переход ше­ечного отдела пузыря в пузырный проток, помнить о различных вариантах рас­положения желчных протоков и сосудов, не зажимать вслепую пузырную арте­рию с целью остановки кровотечения. В сомнительных случаях необходимо выполнить интраоперационную холангиографию. Пузырный проток перевязы­вают на расстоянии 5-6 мм от стенки холедоха. При более низкой перевязке в лигатуру может быть захвачена стенка общего желчного протока с последую­щим образованием стриктуры.

Повреждение холедоха может быть при резекции желудка по поводу низко расположенных язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в печеночно-дуденальную связку, общий желчный проток или головку поджелудочной железы, чрезмерной мобилизации двенадцатиперстной кишки, аномалии впа­дения холедоха в двенадцатиперстную кишку. При резекции желудка и ушива­нии культи двенадцатиперстной кишки необходимо обнажить холедох в печеночно-дуоденальной связке.

Разрыв стенки терминального отдела холедоха с образованием ложного хода встречается при грубой манипуляции тонкими металлическими зондами, бу­жами, острыми ложками для удаления камней, особенно фиксированных в ампуле фатерова соска, дроблении и проталкивании камней в просвет двенадца­типерстной кишки (рис.9). Сужение просвета холедоха может наступить при наложении швов.

 

Рис. 7. Повреждение пузырной артерии (1), наложение зажима на общий печеночный проток (2), прошивание общего печеночного протока (3), наложе­ние зажима на правую печеночную артерию (4).



Рис. 8. Повреждение гепатикохоледоха: 1 - пересечение пузырного и обще­го желчного протоков (а - каждый проток имеет мышечную оболочку; в - оба протока окружены одной мышечной оболочкой); 2 - перевязка пузырного и правого печеночного протоков; 3 - зажим наложен на холедох; 4 - перевязка пузырного протока, в который впадает правый печеночный проток; 5 - перевяз­ка гепатикохоледоха.

 Допущенные ошибки при вмешательствах на желчных путях проявляются в раннем послеоперационном периоде. Так, выделение желчи по подпеченочному дренажу в первые сутки после операции возникает из-за соскальзывания лигатуры с широкой культи пузырного протока, из бокового отверстия пузыр­ного протока, используемого для выполнения холангиографии, добавочных протоков ложа желчного пузыря, незамеченного ранения стенки или пересече­ния гепатикохоледоха. Если истечение желчи за сутки довольно значительное (300-400 мл и более) и не прекращается, то необходима релапаротомия в тече­ние 2-3 суток после операции до развития разлитого перитонита. При наруж­ном дренировании холедоха показана фистулохолангиография для установле­ния причины желчеистечения. Если выделение желчи уменьшается с каждым днем, то можно воздержаться от повторной операции.

Появление механической желтухи в первые сутки после операции указы­вает на перевязку или пересечение гепатикохоледоха. Для разрешения желтухи показана экстренная релапаротомия, во время которой снимают лигатуру, а при пересечении протока выполняют гепатико-, холедоходуодено- или еюноанас-томоз или накладывают анастомоз конец в конец.



Рис. 9. Повреждение терминального отдела холедоха металлическими зон­дами (а, в) и сужение холедоха при наложении швов (с).

Симптомы перитонита свидетельствуют о попадании в брюшную полость желчи вследствие повреждения гепатикохоледоха, добавочных желчных про­токов, несостоятельности культи пузырного протока, выпадения дренажа из культи пузырного протока или холедоха. При подозрении на выпадение дрена­жа выполняют фистулохолангиографию, чтобы определить заполнение контра­стным веществом желчных протоков и двенадцатиперстной кишки. Выпаде­ние дренажа связано с натяжением трубки между холедохом и кожей, непра­вильной фиксацией дренажа к стенке холедоха или в культе пузырного прото­ка, развязыванием кожной лигатуры, применением грубой и длинной наружной трубки, неадекватным поведением больного. При выпадении дренажа до 6-7 суток необходима экстренная лапаротомия и холедохостомия.

Перитонит вследствие повреждения двенадцатиперстной кишки можно ус-тановить.с помощью послеоперационной лапароскопии, фиброгастродуоденос-копии или перорального приема индигокармина, который появится в дренаже подпеченочного пространства. Релапаротомия показана для устранения причи­ны перитонита (ушивание раны, свища, назодуоденальное дренирование).

Оставление камней в гепатикохоледохе связано с нечетким изображением, неправильной интерпретацией холангиограмм, передоверием данным ультра­звукового исследования об отсутствии камней в холедохе. Резидуальные камни дистального отдела холедоха можно удалить корзинкой Дормиа или зондом Фогарти после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Таким образом, указанные варианты холецистэктомии, методы обработки культи пузырного про­тока, возможные осложнения и их предупреждение во время операции и ран­нем послеоперационном периоде помогут избежать ятрогенных ошибок, слу­чайных повреждений и улучшить результаты хирургического лечения воспа­лительных и камнеобразовательных процессов желчных путей.