АТЛАС Атлас операций на желчных путях. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М.. АТЛАС Атлас операций на желчных путях. Красильников Д.М., Маврин. Казанский государственный медицинский университет д. М. Красильников, М. И. Маврин, В. М. Маврин атлас операций на желчных путях
 Скачать 1.69 Mb.
|
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХАПричинами Рубцовых стриктур гепатикохоледоха являются ятрогенные повреждения во время перенесенных ранее оперативных вмешательств на желчных путях и при резекции желудка по поводу низко расположенных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку. Вид и объем операции при стриктурах желчных протоков зависит от состояния больного, осложнений, характера и уровня непроходимости, длительности механической желтухи, а также от топографоанатомических взаимоотношений в этой зоне. К восстановительным операциям относят те вмешательства, при которых осуществляют естественный отток желчи в двенадцатиперстную кишку через БДС (билиобилиарный анастомоз конец в конец, бужирование, пластика по Гейнеке-Микуличу, протезирование). Эти операции легче переносятся больными, менее травматичны, чем реконструктивные и сопровождаются меньшей летальностью. При высоких стриктурах желчных протоков чаще применяют реконструктивные операции, при которых формируют различные билиодигестивные анастомозы (гепатикодуоденостомия, гепатикоеюностомия, гепатохолангиогастростомия, гепатохолангиоеюностомия). Техника резекции стриктуры холедоха с анастомозом конец в конец состоит в следующем. После лапаротомии разделяют спайки между брюшной стенкой, печенью, желудком и двенадцатиперстной кишкой. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру осторожно отделяют от воротной вены и печеночной артерии рубцово-измененный участок холедоха (рис. 23). В воротах печени над стриктурой выделяют расширенную часть протока. С помощью пункционной холангиографии определяют степень и протяженность стриктуры, диаметр проксимального и дистального сегментов, проходимость контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После резекции стриктуры протяженностью 2,5-3 см восстановление проходимости холедоха обычно достигается анастомозом конец в конец без натяжения швов. Если дистальный конец уже проксимального, то А.А.Шалимов (1975) рекомендует производить продольный разрез стенок обоих концов протока длиной 0,5-1 см. Анастомоз конец в конец формируют отдельными узловыми швами атравматичной иглой, тщательно адаптируя края обоих концов протока. Через отдельный разрез холедоха ниже анастомоза устанавливают дренаж А.В.Вишневского на 3 и более месяцев в зависимости от диаметра и состояния анастомоза. При восстановительных и реконструктивных операциях применяют хорошо фиксируемые дренажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальперина для продолжительного дренирования (1-2 года) с целью декомпрессии желчных путей, профилактики несостоятельности швов и сужения анастомоза, создания каркаса для желчеотводящего анастомоза, проведения рентгеноэндоскопического контроля и возможного введения антибиотиков при холангите. По R.Praderi - R.Smith (1965) один конец дренажа оставляют в просвете желчно-кишечного соустья, а другой - выводят наружу через печень (рис. 24). Такое наружное транспеченочное дренирование предупреждает выпадение трубки, однако трудно произвести ее смену. Этот дренаж также можно применить у больных раком ворот печени для снятия симптомов механической желтухи. По Voelcker (1-911) дренажную трубку из общего печеночного протока проводят через БДС и далее наружу через стенку двенадцатиперстной кишки. Так как транспапиллярное дренирование приводит к развитию панкреонекроза из-за сдавления устья вирсунгова протока, то в дальнейшем хирурги стали выводить трубку наружу через кишечную стому (рис. 25). Недостатком способа является раннее выпадение трубки из просвета протока или ее закупорка. Для более длительного и постоянного дренирования применяют сменный транспеченочный дренаж Сейпола, Э.И.Гальперина и др.  Рис. 23. Холедохохоледохостомия по А.А.Шалимову: 1 - выделение стриктуры; 2 - рассечение концов протока; 3 - швы на заднюю губу анастомоза и дренирование по А.В.Вишневскому; 4 - швы на переднюю губу анастомоза. По методике J.Saypol et K.Kurian (1969) выделяют и вскрывают печеночный проток в воротах печени, слизистую оболочку протока выворачивают в виде розетки и подшивают к капсуле печени. Выключенную по Ру петлю тощей кишки с незашитым концом соединяют с капсулой печени узловыми швами позади печеночного протока. В левый или правый печеночный проток вводят изогнутый зажим, проходят через паренхиму печени, захватывают трубку и протягивают через отверстие общего печеночного протока. У отверстия печеночного протока вскрывают кишку и накладывают задний ряд швов через края протока и кишки. Трубку с боковыми отверстиями проводят в просвет кишки и выводят через ее открытый конец (рис. 26). Этот конец кишки закрывают узловыми швами вокруг трубки. Концы трубки выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки и укрепляют швами к коже. Затем накладывают передние швы анастомоза. Концы трубки соединяют тройником и направляют ток желчи в стеклянную банку. Трубку держат в течение 2 лет и меняют на новую при ее закупорке или перегибе. Так как слепой конец кишки не фиксируется швами к брюшной стенке, то имеется угроза подтекания желчно-кишечного содержимого в свободную брюшную полость. Для проведения дренажа через паренхиму печени Э.И.Гальперин и соавт. (1982) применяли специальный металлический зонд со съемными оливами. Зонд направляли из печеночного протока в долевой III или VI сегмент печени. Зонд, выведенный на переднюю поверхность печени, соединяли с дренажной трубкой с боковыми отверстиями, которую проводили транспеченочно через гепатикоеюноанастомоз в петлю кишки (рис. 27). Дренаж у места выхода из печени фиксировали кетгутовым швом для предупреждения выхода желчи и крови в субдиафрагмальное пространство. Оба конца дренажа выводили на переднюю стенку ниже реберной дуги. Смену траспеченочного дренажа, удерживаемого до 2 лет, проводили через 4-5 месяцев. Бужирование стриктуры общего печеночного протока применяют у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Ниже стриктуры вскрывают общий желчный проток. В проксимальном направлении через стриктуру проводят металлический зонд, а затем несколько эластических зондов диаметром 3-4 мм. После бужирования протока устанавливают сменный транспечёночный дренаж (СТД) (рис.28).  Рис. 24. Гепатикодуоденостомия на транспеченочном дренаже по Прадери-Смиту.  Рис. 25. Гепатикоеюностомия с межкишечным соустьем по Фелькеру.  Рис. 26. Гепатикоеюностомия по Сейполу.  Рис. 27. Гепатикоеюностомия по Э.И.Гальперину и Н.Ф. Кузовлеву. Продольное рассечение стриктуры по Гейнеке-Микуличу выполняют при сужении гепатикохоледоха не более 1 см (рис.29). Рубцрвую ткань на задней стенке протока удаляют частично с помощью диатермокоагуляции. Над этим участком сшивают слизистую оболочку. Проводят транспеченочный дренаж. Разрез на передней стенке ушивают в поперечном направлении. К восстановлению передней стенки гепатикохоледоха с помощью аутовенозного трансплантата прибегают в тех случаях, когда дефект протока после циркулярного иссечения стриктуры равняется 2,5-3 см (рис. 30). Сшивают заднюю стенку протока, а в переднюю - вставляют аутовенозный протез. Венозным трансплантатом служит иссеченный участок большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. Перед вшиванием венозного протеза в переднюю стенку протока устанавливают сменный транспеченочный дренаж. При стриктурах гепатикохоледоха длиной более 3 см выполняют гепатикохоледоходуоденостомию или гепатикоеюностомию. При гепатикодуоденостомии производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Желчный проток вскрывают продольно выше стриктуры (рис. 31). Поперечным разрезом вскрывают кишку на ширину просвета протока. Через все слои кишки и протока накладывают однорядные узловые швы на правую и левую полуокружности анастомоза узелками наружу. Анастомоз подкрепляют отдельными швами между кишкой и капсулой печени. Методика формирования гепатикоеюноанастомоза по А.А.Шалимову (1975) состоит в следующем. После резекции стриктуры протока петлю тощей кишки, проведенной через окно в мезоколон, поднимают к концу протока. Кишку вскрывают и формируют сначала заднюю, а потом и переднюю губу анастомоза узловыми швами. Линию анастомоза погружают в складку тощей кишки серо-серозными швами (рис. 32). Накладывают энтеро-энтероанастомоз ниже брыжейки поперечной ободочной кишки с заглушкой приводящей кишки. При стриктуре на уровне слияния печеночных протоков резецируют область бифуркации, сшивают внутренние полуокружности правого и левого печеночных протоков и формируют анастомоз с дистальным концом желчного протока, если он не облитерирован и достаточной длины (рис. 33). После наложения заднего ряда швов через небольшой разрез холедоха вводят дренажную трубку, которую направляют вверх выше анастомоза. Конец трубки расщепляют продольным разрезом на две половинки и проводят в левый и правый печеночные протоки. Затем накладывают швы на переднюю губу анастомоза (А.А.Шалимов и соавт., 1975). Если дистальный сегмент гепатикохоледоха облитерирован, то для анастомоза с сшитыми полуокружностями обоих печеночных протоков берут петлю тощей кишки длиной 30-40 см, начиная от трейтцевой связки. С кишкой, проведенной позади (реже впереди) поперечной ободочной кишки, формируют однорядными швами билиодигестивный анастомоз. После наложения заднего ряда швов вводят вверх дренаж с расщепленным концом через разрез стенки кишки, половинки которого устанавливают в печеночных протоках. Накладывают передний ряд швов между серозно-мышечным слоем кишки и стенкой сшитых протоков. Вокруг анастомоза кишку подшивают к капсуле печени. Трубку погружают в косой канал Витцеля и фиксируют к кишке кисетным швом. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки формируют анастомоз с заглушкой приводящей петли. Наружный конец дренажа Фелькера выводят через отдельный прокол брюшной стенки и прикрепляют швами к париетальной брюшине и коже.  Рис. 28. Бужирование рубцовой стриктуры общего печеночного протока с проведением СТД (1,2,3 - этапы операции).  Рис. 29. Пластика гепатикохоледоха по Гейнеке-Микуличу: 1 - рассечение стриктуры; 2 - рубцы на задней стенке протока; 3 - сшивание слизистой оболочки над рубцовой тканью; 4 - законченный вид операции.  Рис. 30. Пластика дефекта гепетикохоледоха аутовенозным трансплантатом на СТД: 1 - швы на заднюю губу анастомоза; 2, 3, - пластика передней стенки протока аутовенозным лоскутом на СТД.  Рис. 31. Гепатикодуоденоанастомоз: 1 - стриктура гепатикохоледоха; 2 - швы по В.В.Виноградову; 3 - законченный этап операции.  Рис. 32. Гепатикоеюноанастомоз по А.А.Шалимову (1, 2, 3 - этапы операции). Иногда после резекции стриктуры в области развилки один печеночный проток оказывается длиннее другого. В таких случаях авторы рекомендуют вшить короткий проток в бок длинного однорядными швами атравматической иглой, а длинный конец анастомозировать с холедохом конец в конец или с петлей тощей кишки (рис. 33). J.Herr - D"Allaines (1952) предлагают формировать терминотерминальный Гепатикоеюноанастомоз на дренаже Фелькера. После выделения и иссечения стриктуры общий печеночный проток анастомозируют узловыми однорядными швами с открытым концом петли тощей кишки, выделенной по Ру. Культю кишки частично ушивают и затем фиксируют швами к рубцовым тканям и капсуле печени (рис. 34).  Рис. 33. Гепатикохоледохо - и гепатикоеюноанастомоз по А.А. Шалимову: 1 - резекция развилки и сшивание печеночных протоков; 2 - гепатикохоледохоанастомоз; 3 - гепатикоеюноанастомоз с дренажем Фелькера, межкишечным соустьем и заглушкой приводящей кишки; 4 - гепатикогепатикоанастомоз; 5 -гепатикохоледохоанастомоз; 6 - гепатикоеюноанастомоз. Ряд авторов выполняет гепатикоеюноанастомоз при высоких стриктурах, когда невозможно адаптировать слизистые оболочки протока и кишки, на сменном транспеченочном дренаже, оставляемом в течение 1,5-2 лет (Э.И.Гальперин и соавт. 1982). После иссечения стриктуры общего печеночного протока проводят транспеченочный дренаж через правый или левый печеночные протоки. Тонкую кишку, выключенную по Ру, подшивают узловыми швами вначале к задней стенке протока и окружающим рубцовым тканям. Вскрывают просвет кишки на ширину диаметра протока. Ниже этого отверстия на 10-12 см накладывают на кишку кисетный шов, в центре которого делают второе отверстие. Нижний конец транспеченочного дренажа проводят через оба отверстия кишки и фиксируют кисетным швом. Кишку подшивают к брюшине передней брюшной стенки. Накладывают отдельные швы на переднюю стенку протока, край разреза кишки и капсулу печени. Оба конца транспеченочного дренажа выводят наружу через отдельные проколы брюшной стенки и фиксируют швами к коже. Межкишечное соустье конец в бок выполняют в конце операции (рис. 35). Если после иссечения рубцовой ткани суженного участка общего печеночного протока в воротах печени остается лишь его устье, то открытый конец выделенной по Ру тощей кишки W.H.Cole (1948) подшивал к глиссоновой капсуле печени вокруг устья печеночного протока на потерянном тренаже (рис. 36). Е.В.Смирнов и С.Д.Попов (1969) расширяли устье протока в воротах печени и вводили в его просвет потерянный дренаж. Другой конец дренажа погружали в отверстие тощей кишки и фиксировали его кисетным швом. Кишку подшивали узловыми швами вокруг дренажа и устья к фиброзной капсуле печени (рис. 37). R. Smith (1967) предложил из тонкой кишки, выключенной по Ру, сформировать дивертикул из слизистой оболочки, который инвагинировад в просвет печеночного протока на траспеченочном дренаже (рис. 38). При формировании гепатикоеюноанастомоза G. Saypol et al. (1969) проводили сменный транспеченочный дренаж через закрытый слепой конец выключенной по Ру кишки, не фиксируя ее к передней брюшной стенке (рис. 39). Однако без фиксации кишки наступало подтекание желчи и кишечного содержимого мимо дренажа и развитие перитонита. Поэтому для предупреждения этого осложнения энтеростому накладывают вблизи слепого конца кишки, а ушитый конец кишки подшивают к брюшной стенке. Э.И.Гальперин и соавт. (1982) при узком устье печеночного протока выполняли погружную гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дренаже. Через правый печеночный проток и паренхиму печени проводили полихлорвиниловый дренаж. Петлю кишки выделяли по Брауну. Вскрывали просвет тонкой кишки двумя небольшими разрезами на расстоянии 10-15 см друг от друга. Через эти отверстия проводили транспеченочный дренаж. На кишке вокруг печеночного отверстия и трубки накладывали кисетный шов, при затягивании которого слизистую оболочку погружали во внутрь просвета и подтягивали кишку к воротам печени (рис. 40). Кишку подшивали к стенке протока и окружающим рубцовым тканям сзади и спереди. Швы не завязывали. После завязывания узловых швов вокруг дренажа кишку дополнительно фиксировали к капсуле печени и формировали межкишечный анастомоз бок в бок.  Рис. 34. Гепатикоеюноанастомоз. по J.Herr - D"Allaines (1,2- этапы операции).  Рис. 35. Гепатикоеюноанастомоз. по Э.И.Гальперину и соавт. (1,2- этапы операции).  Рис. 36 Гепатикоеюноанастомоз по W.H.Cole (1,2- этапы операции). У больных с широким устьем печеночного протока авторы применяли ин-вагинационную гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дренаже. Метод состоит а том, что на выключенной по Ру петле кишки затягивали кисетный шов вокруг дренажа так, чтобы слизистая оболочка кишки не погружалась в ее просвет, а выворачивалась наружу (рис. 41). Кишку подтягивали к воротам печени, а розетку из слизистой оболочки инвагинировали в просвет протока, чтобы слизистые протока и кишки тесно соприкасались. Если после иссечения стриктуры на уровне бифуркации сохранялись лишь устья левого и правого печеночных протоков, то авторы выполняли бигепатикоеюностомию на одном сменном транспеченочном дренаже. Дренаж проводили через одну долю печени, перегибали его в просвете кишки и пропускали через протоки другой доли печени (рис. 42). В этом случае еюностома не выполнялась. При рестенозе ранее наложенного гепатикоеюноанастомоза Э.И.Гальперин и соавт. (1982) рекомендуют вскрыть кишку поперечным разрезом напротив анастомоза, рассечь соустье изнутри до 1,5-2 см и наложить швы на стенку протока и кишки (рис. 43). Операцию завершают проведением сменного транспеченочного дренажа. При полной облитерации анастомоза кишку отделяют от ворот печени, выделяют стенки печеночного протока и формируют новый Гепатикоеюноанастомоз.   Рис. 37. Гепатикоеюноанастомоз. по Е.В.Смирнову и С.Д. Попову (1, 2 этапы операции).   Рис. 38. Гепатикоеюноанастомоз. по R Smith (1, 2- этапы операции).  Рис. 39. Гепатикоеюноанастомоз по Saypol и Kurian (1,2- этапы операции).  Рис. 40. Погружная гепатикоеюностомия на СТД по Э.И.Гальперину и со-авт. (1,2- этапы операции).  Рис. 41. Инвагинационная гапатикоеюностомия на СТД по Э.И.Гальперину и соавт. (1,2- этапы операции).  Рис. 42. Бигепатикоеюностомия на СТД по Э.И.Гальперину и соавт.  Рис. 43. Транскишечная пластика облитерированногогепатикоеюноана-стомоза по Э.И.Гальперину и Н.Ф.Кузовлеву (1,2- этапы операции). |