АТЛАС Атлас операций на желчных путях. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М.. АТЛАС Атлас операций на желчных путях. Красильников Д.М., Маврин. Казанский государственный медицинский университет д. М. Красильников, М. И. Маврин, В. М. Маврин атлас операций на желчных путях
 Скачать 1.69 Mb.
|
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗПоказаниями к внутреннему дренированию желчных путей (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) служат множественные мелкие камни гепатикохоледоха при его диаметре более 16 мм, подозрение на наличие конкрементов во внутрипеченочных протоках, тубулярный стеноз терминального отдела холедоха более 2,5 см, сдавление холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы, врожденная киста холедоха, случайные повреждения и перевязка холедоха. Противопоказаниями к холедоходуоденостомии (ХДА) являются дуоденостаз, узкий общий желчный проток, воспаление стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки. Супрадуоденальную ХДА выполняют по Юрашу-Виноградову (рис. 13), Финстереру (рис. 14) и Флеркену (рис. 15). Техника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру вскрывают холедох продольным разрезом у края двенадцатиперстной кишки. По методу Юраша-Виноградова разрез двенадцатиперстной кишки проводят в поперечном направлении, по Финстереру - в продольном, по Флеркену - в продольном и перпендикулярно разрезу на холедохе. Анастомоз длинной 15-20 мм накладывают узловыми однорядными швами атравматической иглой через 2 мм один от другого. Длина разреза кишки должна быть меньше длины разреза холедоха. Швы завязывают снаружи анастомоза. Холедоходуоденостомия не исключает развития восходящего холангита, стенозирования анастомоза, образования камней в слепом мешке ретродуоденального отрезка холедоха, рецидивирующего панкреатита при неустраненномг стенозе фатерова соска. Для предупреждения несостоятельности швов применяют наружное дренирование холедоха по Пиковскому-Халстеду и подпеченочный дренаж. При дуоденостазе выполняют холедохоеюностомию на выключенной по Ру петле тощей кишки с межкишечным соустьем по Брауну.  Рис. 13. Холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову.  Рис. 14. Холедоходуоденостомия по Финстереру.  Рис. 15. Холедоходуоденостомия по Флеркену. ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКАТрансдуоденальная папиллосфинктеропластика (ПСП) показана при ущемленных камнях и стенозе БДС 2-3 степени* множественных мелких камнях гепатикохоледоха, диаметре протока менее 20 мм, стенозе БДС и устья панкреатического протока. ПСП противопоказана при деструктивных формах острого панкреатита, трубчатом стенозе терминального отдела холедоха протяженностью более 25 мм. Техника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выполняют холедохотомию в супрадуоденальнрй отделе. Зонд, введенный в холедох, приподнимает переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, указывая на локализацию БДС (рис. 16). В месте выпячивания вскрывают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки поперечным разрезом 2-2,5 см. Вблизи сосочка накладывают две лигатуры - держалки, за которые подтягивают БДС к разрезу передней стенки кишки. Пуговчатый конец зонда проталкивают через отверстие сосочка вплоть до конусовидного утолщения в средней части зонда, на котором имеется желобок. По желобку рассекают скальпелем сфинктер в направлении стрелок на It часов (рис. 17). При субтотальной папиллосфинктеротомии рассечение БДС производят от 11 до 15 мм, при тотальной - от 16 до 25 мм. После удаления камня и ревизии холедоха накладывают отдельные кетгутовые швы на слизистые оболочки протока и кишки для профилактики кровотечения и просачивания дуоденального содержимого. Отыскивают устье вирсунгова протока и вводят в его просвет тонкий металлический зонд, чтобы исключить повреждение и стриктуру протока. При сужении устья выполняют вирсунгопластику. Рану передней стенки двенадцатиперстной кишки ушивают в поперечном направлении узловыми двухрядными швами, холедох дренируют по А.В. Вишневскому (рис. 17). При сфинктеропластике по Salembier используется гибкий зонд, в средней части которого имеется продолговатое утолщение с прорезью для проведения лигатур (рис. 18). После проведения конца зонда через БДС проводят три лигатуры через прорезь инструмента, рассекают сфинктер над прорезью, пересекают и завязывают лигатуры, соединяя слизистые оболочки холедоха и кишки. После сфинкетеропластики отверстие в соске должно быть равным диаметру холедоха. Рану передней стенки кишки ушивают в поперечном направлении узловыми швами.  Рис. 16. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 1 - холедохото-мия с введением зонда; 2 - дуоденотомия и проведение зонда.  Рис. 17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 1 - рассечение сфинтера по желобку зонда; 2 - наложение швов на слизистые оболочки холедоха и кишки.  Рис. 17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 3 - ушивание раны передней стенки кишки и холедохостомия по А.В. Вишневскому.  Рис. 18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика по Salembier: 1 -зонд Salembier; 2 - проведение лигатур через прорезь зонда; 3 - рассечение соска над прорезью зонда.  Рис. 18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика по Salembier: 4 перерезка лигатур; 5,6- завязывание лигатур; 7 - швы на рану кишки. Папиллосфинктеропластика восстанавливает отток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, улучшает функциональное состояние печени и поджелудочной железы. В настоящее время при ущемленном камне и стенозе БДС успешно применяют эндоскопическую лазерную папиллосфинктеротомию с извлечением конкрементов из холедоха зондом Фогарти и петлей Дормиа (О.Б.Милонов и со-авт., 1990). Осложнениями этого вмешательства могут быть острый панкреатит, кровотечение из БДС, повреждение стенки двенадцатиперстной кишки. |