Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Холедохотомия . Частота применения этой операции составляет в среднем 24,6 %. Впервые операцию выполнил Kummel в 1884 г. По мнению большинства авторов, показаниями к холедо-хотомии являются: механическая желтуха, перемежающаяся желтуха, холангит, сопутствующий панкреатит, расширение желчных протоков, камни в печеночных и общем желчном протоках, множественные мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке, патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки. По данным В. М. Ситенко и А. И. Нечая (1972), лишь в 70 % случаев при холедохотомии обнаруживают препятствия для отхож-дения желчи в кишечник. Обращает на себя внимание и тот факт, что 6 % больных, перенесших холедохотомию, приходится оперировать повторно, причем у 54 % обнаруживаются остаточные камни (W.Hess, 1971). Риск оставления камней в желчном протоке после холедохолитотомии резко возрастает, если удалено более 4 камней, и мало зависит от диаметра камней. Отмечается также увеличение летальности после операций в применением холедохотомии до 7—11 % (В. В. Вахидов, И. А. Рябухин, 1965; 3. А. Топчиашвили, 1965), хотя Б. А. Петров (1972) указывал, что повышение летальности связано не столько с самой холедохотомией, сколько с патологическим процессом, по поводу которого ее производят. На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что холедохотомию не следует производить по всем перечисленным показаниям. Вопрос о том, необходима ли холедохото-мия, должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально. При этом учитываются в первую очередь данные анамнеза (постоянная или перемежающаяся желтуха), дооперационных методов исследования и в первую очередь ретроградной холангиографии, а также данные ряда операционных исследований, осмотра, пальпации, холангиоманометрии, дебитометрии, холангиографии,зондирования протоков с пальпаторным их исследованием. Как оказалось, в 95 % случаев все операционные исследования удается выполнить через культю пузырного протока, что позволяет избежать холедохотомии. Лишь у 20 % больных мы были вынуждены произвести холедохотомию. Техника операции. Первоначальная длина разреза стенки общего желчного протока может быть различной в зависимости от цели холедохотомии и ширины самого протока. Чем уже общий желчный проток, тем меньше и разрез стенки, но вместе с тем он должен быть не менее 5 мм, так как совсем маленькое отверстие может привести к нежелательному надрыву стенок при дальнейших манипуляциях. Разрез делают по передней стенке общего желчного протока, ближе к наружному краю его и на расстоянии около 5 мм от края двенадцатиперстной кишки. Это дает возможность завершить операцию холедоходуоденостомией, если она окажется необходимой. В зависимости от ширины общего желчного протока и предполагаемого способа завершения холедохотомии разрез стенки может быть продольным (относительно узкий общий желчный проток— до 1,5 см), косым (умеренно расширенный—до 2 см) и поперечным (резко расширенный—более 2 см). Перед вскрытием общего желчного протока стенку по обеим сторонам от предполагаемого разреза захватывают 2 нитями-держалками, помещенными друг против друга поперек его передней стенки. Чтобы убедиться в том, что это действительно общий желчный проток, хирург пунктирует его тонкой Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ иглой. Натягивая держалки, между ними вскрывают проток тонким (глазным) скальпелем (рис. 60). Вытекающую из протока желчь немедленно отсасывают электроаспиратором, конец которого помещают у разреза. После этого делают ревизию общего желчного протока, чтобы решить вопрос о том, каким способом завершить операцию—холедоходуоденостомией или папилло-сфинктеротомией. При необходимости разрез продлевают в нужном направлении при помощи тонких ножниц, изогнутых по ребру. Дальнейшее исследование общего желчного протока лучше всего проводить при помощи изогнутых кровоостанавливающих зажимов с длинными браншами. Зажим вводят в проток, его бранши несколько раскрывают и в таком положении продвигают по протоку по направлению вначале к печени, а затем к большому сосочку двенадцатиперстной кишки. Применение зажима облегчает захват камней и сгустков желчного детрита и уменьшает опасность проталкивания их инструментом. Исследование протоков проводят осторожно повторно и настолько глубоко, насколько возможно ввести зажим.'Если обнаруживаются камни, которые не удается захватить зажи- мом, то, поместив четыре пальца левой руки позади печеноч- но-дуоденальной связки и мобилизованной головки подже- лудочной железы, а большой палец — впереди них, хирург осторожными движениями смещает пальпируемые камни к месту холедохотомии и удаляет. Перемещая камни, нельзя их сдавливать, так как мягкие камни под действием нажима могут раздробиться, что резко усложнит их удаление. Если камни самостоятельно не выходят через разрез стенки общего желчного протока, их извлекают пинцетом или мягким зажимом. Если в протоках имеются мелкие камни и нет уверенности в полном их удалении, то их можно извлечь путем аспирации и промывания с помощью шприца через катетер или хлорвиниловую трубочку, которые вводят в про- свет протока кверху и книзу по несколько раз. Этот метод особенно ценен для удаления камней из внутрипеченочных протоков. Для более полного удаления камней во время холедохотомии Wels и соавторы (1981) вводили в общий желчный проток фибрин. Методика операции заключалась в следующем. Через два раздельных катетера в общий желчный проток вводили раствор тромбина с кальция хлоридом и фибриногеном. В результате коагуляции образовывался сгусток, который заполнял общий желчный, общий печеночный и долевые печеночные протоки. Все мелкие камни, замазкообразная желчь оказывались заключенными в этот сгусток. Через 7 мин, то есть после окончательного формирования сгустка, его удаляли через холедохотомическое отверстие. Авторы указывают на высокую эффективность удаления мелких камней и замазко-образной желчи таким способом. Камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно фиксированы за счет рубцового стеноза или располагаются в псевдодивертикуле и их трудно сместить кверху, чтобы удалить через холедохотомическое отверстие. Не следует ценой грубых и опасных манипуляций пытаться это сделать. Гораздо безопаснее удалить также камни и одновременно устранить стеноз терминального отдела общего желчного протока путем трансдуоденальной папилло-сфинктеротомии. Ретродуоденальная и транспанкреатическая холедохотомия опаснее трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и мы применяем ее только в тех случаях, когда камень фиксирован настолько прочно, что его невозможно сместить ни в супрадуоденальный, ни в дистальный отдел общего желчного протока. Л. В. Поташов и соавторы (1982) для слепковой холангиолит-эктомии использовали затвердевающие смеси фибриногена и тромбина. Успешно применив этот метод у 2 больных, авторы считают его достаточно надежным способом санации желчных протоков, особенно при наличии мелких, трудно удалимых камней, и профилактики «забытых» камней. Рис. 60. Супрадуоденальная холедохоли-тотомия с глухим швом (методика клиники) : 1 — холедохотомия; 2 — шов общего желчного протока; а—однорядный, б—двухрядный Большая Медицинская Библиотека После удаления камней и замазкообразной желчи из общего желчного протока обязательно проводят контрольное исследование протоков в дистальном направлении эластическими, а в прокси металлическими зондами. Если же при небольшо кишку, необходима трансдуоденальная ревизия большого сосочка и двенадцатиперст соответствующая коррекция существующих наруше Когда возникает вопрос об операционной ревизии желчных протоков ил камней, мы всегда стремимся выполнить эти манипуляции через культю пузырного протока. Но диаметр пузырного протока редко позволяет извлечь даже неболь методом цистикохоледо-хотомии его на общий желчный проток у места впадения пу Преимущество такого вида холедохотомии состоит в том, что длина разреза общего желчного протока обычно не превышает по представляет значительное по размерам отверстие в стенке протока. В силу этого для зашивания холедохотомического отвер« стия достаточно наложить атравматической иглой несколько швов нитью 5/0, которые не приводят к сколько Рис. 61. Цистикохоледохотомия: а — рассечение пузырного протока с переходом на общий желчный проток; б зондирование протоков; в Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com После удаления камней и замазкообразной желчи из общего желчного протока обязательно проводят контрольное исследование протоков в дистальном направлении эластическими, а в прокси металлическими зондами. Если же при небольшом нажиме зонд не проходит в двенадцатиперстную кишку, необходима трансдуоденальная ревизия большого сосочка и двенадцатиперст соответствующая коррекция существующих нарушений. Когда возникает вопрос об операционной ревизии желчных протоков или извлечении мелких полнить эти манипуляции через культю пузырного протока. Но диаметр пузырного протока редко позволяет извлечь даже небольшие камни. В этих случаях мы пользуемся хотомии — рассекаем переднюю стенку пузырного протока с про его на общий желчный проток у места впадения пузырного протока (рис. 61). Преимущество такого вида холедохотомии состоит в том, что длина разреза общего желчного протока обычно не превышает половины его диаметра, так как устье пузырного протока само по себе представляет значительное по размерам отверстие в стенке протока. В силу этого для зашивания холедохотомического отвер« стия достаточно наложить атравматической иглой несколько швов нитью приводят к сколько-нибудь значительной деформации протока. Рис. 61. Цистикохоледохотомия: рассечение пузырного протока с переходом на общий желчный проток; б в — шов цистикохоледохотомического отверстия com/ После удаления камней и замазкообразной желчи из общего желчного протока обязательно проводят контрольное исследование протоков в дистальном направлении эластическими, а в прокси-мальном — жиме зонд не проходит в двенадцатиперстную кишку, необходима трансдуоденальная ревизия большого сосочка и двенадцатиперстной кишки и и извлечении мелких полнить эти манипуляции через культю пузырного протока. Но диаметр шие камни. В этих случаях мы пользуемся реднюю стенку пузырного протока с продолжением Преимущество такого вида холедохотомии состоит в том, что длина разреза общего желчного метра, так как устье пузырного протока само по себе представляет значительное по размерам отверстие в стенке протока. В силу этого для зашивания холедохотомического отвер« стия достаточно наложить атравматической иглой несколько швов нитью рассечение пузырного протока с переходом на общий желчный проток; б — Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Рис. 62. Дренирование общего желчного протока: а—препапиллярный Т-образный дренаж Кера; б — импровизированный Т-образный дренаж — расщепленная трубка; в — недостаточная герметичность при дренировании расщепленной трубкой — зияние углов; г — импровизированный Т-образный дренаж по В. М. Ситенко; д — дренаж по Saypol (вырезанная часть дренажа Кера); е — дренаж по Saport; ж—дренаж по А. В. Вишневскому; з—дренаж по Hoisted; и—дренаж через культю пузырного протока по Hoisted— Пнковскому Этот метод позволяет выполнить все инструментальные исследования и удалить камни диаметром до 1 см. Способы завершения холедохотомии . Продолжительное время абсолютным правилом считалось введение Т-образ-ного дренажа в общий желчный проток после каждой холедохотомии, так как после внутрипротоковых манипуляций всегда развивается «травматический холедохит» и отмечается выраженная желчная гипертензия (W. Hess, 1966, и др.). В настоящее время, когда достаточно широко внедрены дренирующие операции, полностью устраняющие желчную гипертензию после х&ледохотомии и удаления камней, необходимость в дренировании общего желчного протока абсолютно у всех больных отпала. Частота наружного дренирования в настоящее время составляет, по данным одних авторов, от 6,7 до 17,8 % (Л. А. Авдей, Г. П. Шорох, 1975; А. Ф. Греднев и соавт., 1976; Л. А. Збыковская, А. С. Гофман, 1977; В. В. Радионов и соавт., 1977, и др.), других — 29—90 % ( (В. М. Ситенко и соавт., 1975,—48%; Д. Л. Питковский и/ В. Е. Ефет, 1977,—90%, Л. М. Шор и соавт., 1977,—73%; М. И. Лыткин и соавт., 1978,—50%; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979,— 26,8 %; Mollet и Juy, 1977,—42,5 %). Для дренирования используют дренажные трубки различных конструкций. Зарубежные и некоторые наши хирурги предпочитают Т-образный дренаж типа Кера с некоторыми изменениями (рис. 62). Этот дренаж изготовлен из тефлона, что значительно облегчает его удаление. Техника операции дренирования состоит в том, что через холе-дохотомическое отверстие вводят поперечное колено Т-образного дренажа, концы которого обрезаны на расстоянии 1—2 см от стыка, и отверстие герметически зашивают вокруг трубки с помощью непрерывного или П-образного кетгутового шва. Через 3—4 нед дренаж удаляют. С. П. Федоров (1930) после одного несчастного случая, при котором потребовалась повторная операция из-за отрыва поперечной части дренажа, стал обвязывать ее шелковой нитью, которую выводил наружу вместе с длинным концом, и таким образом получал возможность извлекать без повторной операции короткое колено Т-образного дренажа в случае его отрыва. В нашей стране получил широкое применение дренаж Вишневского. Он представляет собой простую резиновую трубку с косым срезом и боковым отверстием, расположенным на расстоянии 3— 4 см от конца. Ниже этого отверстия трубку обвязывают кетгуто-вой нитью, после чего конец трубки вводят через холедохотомичес-кое отверстие по направлению к печени. Оба конца кетгутовой нити выкалывают изнутри кнаружи у верхнего края холедохотоми-ческого отверстия и завязывают. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Благодаря этому дренажную трубку укрепляют так, что боковое отверстие располагается внутри про- тока. Холедохотомическое отверстие зашивают герметически вокруг трубки, а ее другой конец выводят через отдельный прокол брюшной стенки наружу. Пришивать дренаж к брюшной стенке не ре- комендуется, так как при дыхательных движениях трубка может случайно выйти из просвета общего желчного протока в свободную брюшную полость. Однако, как показали клинические наблюдения (П. А. Иванов, 1977), дренаж Вишневского имеет существенные недостатки. Вокруг него очень трудно или даже невозможно создать герметичность протока. Его трудно укрепить в общем желчном протоке, и часто при извлечении тампонов или даже самопроизвольно этот дренаж преждевременно выпадает и вызывает тяжелые осложнения из-за вытекания желчи в брюшную полость. Кроме того, при введении дренажа трудно проверить, как расположился его внутренний конец, а он может либо упереться в развилку и перегнуться, либо войти в один из печеночных протоков и перекрыть другой, вызывая тяжелые нарушения оттока желчи. И, наконец, дренаж Вишневского вызывает деформацию и перегиб протока и отдавливает внутрь нижнюю часть его стенки. Вследствие развития грануляционной и фиброзной ткани проток фиксируется в таком положении, и после удаления дренажа создается своего рода клапан, нарушающий отток желчи в кишку и создающий предпосылки для длительного желчеистечения и образования стойкого желчного свища (рис. 63). Некоторыми преимуществами обладает дренаж Hoisted, отличающийся от дренажа Вишневского тем, что его внутренний конец направлен вниз, в сторону большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Под контролем пальпации дренаж устанавливают таким образом, чтобы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Как подчеркивает П. А. Иванов (1972), при таком методе «обратного» дренирования общего желчного протока также образуется своеобразный клапан, но теперь он уже играет положительную роль, перекрывая ток желчи через свищ после удаления дренажной трубки. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Рис. 65. Специальные зонды для проведения дренажной трубки через печень: а—трубка надета на оливу зонда; б—трубка проведена через внутренний просвет зонда R. Stith (1964) предложил своеобразный способ чреспеченочно-го дренирования печеночно- пузырного протока (рис. 64). Этот способ в 1969 г. был применен в нашей стране В. В. Виноградовым. Для проведения дренажной трубки через печеночную ткань используют зонд Долиотти или специально созданные для этой цели зонды различной конструкции (рис. 65), позволяющие проникнуть из левого печеночного протока на верхнюю поверхность печени. Зонд вводят в общий желчный проток после супрадуоденальной холедо-хотомии, затем продвигают его в левый печеночный проток и выводят на поверхность печени. На конец зонда натягивают пластиковую трубку, которую при обратном движении зонда вводят в желчно-пузырный проток. Установив трубку на желаемом уровне, накладывают швы на разрез общего желчного протока. Трубку выводят на брюшную стенку через специальный разрез. Этот способ имеет большие преимущества перед другими. Подобным чреспеченочным способом предлагают дренировать печеночно-желчный проток Soypol и Kurion (1969), но они применили еще и чресхоледохеальный наружный дренаж, получив возможность двойного дренирования. Однако, несмотря на утверждение авторов о безопасности проведения дренажа через паренхиму печени, подобные методы дренирования далеко не идеальны и не менее травматичны, чем описанные выше, в связи с чем применение их для уменьшения временной гипертензии в связи с холедохо-томией или другими манипуляциями на общем желчном протоке нецелесообразно. Такие дренажи-каркасы используют в реконструктивной хирургии при стриктурах желчных протоков. Диаметр дренажа выбирают в зависимости от целей дренирования. Если во время холедохолитотомии удалены единичные крупные камни, внутренняя поверхность желчных протоков и желчь не изменены, то целью дренирования является временная декомпрессия в протоках на период до 10—40 сут, то есть до заживления хо-ледохотомического разреза. В этой ситуации показано применение |