Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
на различных природных или синтетических носителях. Наиболее приемлемой матрицей для иммобилизации лекарственных препаратов служит кремнийорганический полимер полиметилсилоксан (ПМС). Он представляет собой гидрогель, который после высуши-вания на воздухе при комнатной температуре превращается в легкосыпучий белый гидрофобный порошок без вкуса и запаха. ПМС обладает высокой адсорбционной активностью по отношению к гидрофобным кислым метаболитам, билирубину, липопротеидам, жидким молекулам и другим биологически активным веществам со свойствами токсинов. При контакте с микроорганизмами ПМС повреждает липопротеидный комплекс их оболочек, благодаря чему повышается эффективность антимикробных средств, а в ряде случаев удается преодолеть и барьер антибиотикорезистентности. Таким образом, действие иммобилизирующей матрицы ПМС складывается из трех процессов: замедления биодеградации иммобилизованного лекарства, угнетения роста и размножения микроор- ганизмов и повышения их чувствительности к лекарству, местного детоксицирующего действия благодаря поглощению токсических веществ из раневого содержимого. Иммобилизацию лекарственного вещества осуществляют следующим образом: гидрогель ПМС смешивают с соответствующим лекарственным препаратом из расчета 1 терапевтическая доза на 2 г гидрогеля и высушивают в течение 12—14 ч. После этого иммобилизованная форма готова к употреблению. Полученный порошок после окончания основного этапа операции наносят на ткани общего желчного протока, ложе желчного пузыря, внутреннюю стенку полости абсцесса. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Дозировку препарата определяют из расчета 1,5 терапевтической дозы действующего начала. После этого операцию заканчивают обычным способом. Этот прием значительно снижает число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В послеоперационный период 1—2 раза в сутки вводят через дренажи гидрогель метилсилоксана, содержащий противомикробный или противоопухолевый препарат с последующим удалением его путем отмывания через дренаж. Профилактика гнойной инфекции желчных путей. Основными факторами, ухудшающими результаты лечения больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей, являются: 1) продолжительное консервативное лечение в амбулаторных условиях, запоздалые и неадекватные по объему оперативные вмешательства; 2) неполноценная (без учета характера возбудителя и чувствительности его к антибактериальным препаратам) антибиотикотера-пия; 3) консервативная тактика при отдельных формах острых воспалительных заболеваний желчевыводящих путей. Профилактика гнойно-септических осложнений заключается в следующем: 1) унификация показаний к различным видам операций с учетом характера патологии и исходного состояния больного; 2) наименее травматичное оперирование, тщательный гемостаз; 3) более широкое применение наружного дренирования желчных протоков. Использование интрахоледохеального дренажа для регионарной терапии в послеоперационный период; 4) технически правильное выполнение билиодигестивных анастомозов (выключение 80 см петли тонкой кишки по Ру при гепа-тикоеюностомии; отказ от холедоходуоденостомии и трансдуоденальных папиллосфинктеротомий при дуоденостазе, использование микрохирургической техники при наложении соустий); 5) более широкое использование щадящих методов декомпрессии желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холецисто- и холангиостомия, эндоскопическая сфинктеротомия) и методов комбинированного наружно-внутреннего дренирования; 6) промывание подкожной основы операционной раны растворами антисептиков и антибиотиков, аппликация в рану антибактериальных препаратов, введение в рану магнитотвердых гранул с по- следующим воздействием переменного магнитного поля; 7) предупреждение вторичного инфицирования желчевыводящих путей через наружные дренажи (создание изолированных замкнутых стерильных систем, содержание свободного конца дренажа в растворе антисептика). Антибактериальная профилактика показана: 1) при операциях по поводу деструктивного холецистита; 2) больным с механической желтухой; 3) при повторных операциях по поводу резидуального холедохолитиаза, Рубцовых стриктур общих желчных протоков; 4) больным старческого и пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний. Наиболее целесообразным является комбинированный метод антибактериальной профилактики, при котором один из антибиотиков (цефалоспоринового ряда или аминогликозиды) вводят внутривен-но в суточной дозе за 2 ч до операции. Через 6 и 12 ч вводят максимальную разовую дозу. При подозрении на анаэробный характер возбудителей в комплекс профилактических мероприятий целесообразно включить клион, метроджил внутривенно 1 раз до операции в суточной дозе или метронидазол в суппозиториях по 1 г 3 раза в сутки в течение 3 дней. Манометрия и измерение сопротивления току жидкости в общем желчном протоке после холедохолитотомии показали, что показатели нормализуются на 6—8-е сутки после операции (S. Jab- lonka, E. Dacka, 1967). Поэтому в указанный период нужно обеспечить беспрепятственный отток желчи через дренаж. В более поздние сроки временное пережатие дренажа желчного протока не только безвредно, но и играет важную роль в подготовке к его удалению. Контрольную дебито- и манометрию у больных с гнойным хо-лангитом производим только тогда, когда через дренаж начинает рттекать чистая желчь, без примеси гноя, но не раньше чем через 9 сут после операции. Результаты дебито- и монометрии не являются решающими при определении показаний и сроков удаления дренажа общего желчного протока. Окончательно тактика лечения больных с нарушенным дренажем желчных путей определяется после контрольной фистулохолангиографии. Для выполнения контрольной холангиографии контрастное вещество подогревают до 25—30 °С и Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ вводят через дренаж медленно, контролируя прохождение его под рентгенотелевизионным экраном. Если рентгенотелевизионной установки нет, то медленно вводят не более 2 мл контрастного вещества и производят снимок. Если дренаж сместился, то контрастное вещество попадает в подпеченочное пространство, что вызывает резкую воспалительную реакцию, вплоть до образования подпеченочного абсцесса. Подобное осложнение мы отметили у 1 больного. Убедившись в правильном положении дренажа, вводят остальную порцию контрастного вещества и выполняют снимки, как при интраоперационной холангиографии. Дренаж из общего желчного протока удаляют на следующий день после контрольной холангиографии. Так как дренаж фиксирован к общему желчному протоку только кетгутовой нитью, а к моменту его удаления (не менее 7 сут) прочность фиксации значительно ослабевает, удаление дренажа обычно происходит нетравматично и безболезненно. Не удалось извлечь дренаж при первой попытке только у 7 больных. Наружное дренирование общего желчного протока после холе-дохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм имеет следующие преимущества: 1) вследствие свободного оттока желчи через дренаж нет условий для гипертензии в общем желчном протоке и поэтому нет угрозы недостаточности швов желчного протока. Дренаж диаметром 3 мм создает возможность беспрепятственного заживления по месту разреза, даже если стенка протока очень тонкая, а шов наложен только в один ряд и через всю толщу стенки; 2) наличие дренажа позволяет провести через 6—7 сут после операции контрольную дебито- и манометрию желчных протоков, холангиогра-фию и тем самым подтвердить адекватность операции и полноту удаления камней; 3) к моменту удаления дренажа из желчного протока вокруг него формируется канал, отграниченный от свободной брюшной полости. Кроме того, оставшаяся культя пузырного протока способствует быстрому закрытию отверстия. Восстановившаяся моторика сфинктера ампулы двенадцатиперстной кишки способствует выделению желчи естественным путем. Перечисленные факторы обусловливают безопасность и легкую переносимость удаления дренажа. Незначительное промокание повязки желчью мы наблюдали у 8,2 % больных только в первые 1—2 сут после удаления дренажа, при этом общее состояние их не нарушалось. Вместе с тем выписывали больных из стационара на 11—14-е сутки, то есть в те же сроки, что и после холедохолитотомии с глухим швом протока. Следовательно, дренирование общего желчного протока после холедохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм по примененной нами методике способствует неосложненному течению послеопера- ционного периода, не удлиняет сроков стационарного лечения больных. Необходимо еще раз подчеркнуть, что холедохолитотомия является окончательным вмешательством на желчных протоках только у тех больных, у которых после удаления камней установилась свободная проходимость дистального отдела общего желчного протока. В противной ситуации в дополнение к холедохолитотомии выполняют так называемое внутреннее дренирование желчных протоков. Возможные осложнения после холедохотомии связаны с наружным дренированием общего желчного протока. Подтекание желчи в свободную брюшную полость проявляется как нарастание симптомов перитонита и (или) выделения желчи через дренаж, установленный в подпеченочном пространстве. Причинами такого осложнения может быть недостаточность швов желчного протока или неправильная установка и фиксация дренажа, когда одно из боковых отверстий его открывается в подпеченочное пространство или он выпал из общего желчного протока и др. Клиническая картина этого осложнения, а также тактика и методы его лечения описаны выше. Отсутствие выделения желчи через дренаж обнаруживается сразу после операции. Если дренаж установлен правильно, он без промедления заполняется желчью, что проверяется во время вмешательства и перед зашиванием брюшной полости. Отсутствие желчи в дренаже может наблюдаться при выпадении дренажа из общего желчного протока, пережатии его лигатурой во время фиксации к коже или перегибе его в брюшной полости. Для уточнения причины отсутствия поступления желчи через дренаж снимают лигатуру, фиксирующую дренаж общего желчного протока к коже, и слегка подтягивают дренаж до ощущения сопротивления. Это способствует расправлению трубки, если она пе- регнулась в брюшной полости. Затем шприцем медленно вводят через дренаж 4—5 мл изотонического раствора натрия хлорида. В том случае, если раствор не проходит через дренаж, следует полагать, что последний деформирован в брюшной полости (при условии, что во время операции он заполнялся желчью). Однако чрезмерно сильное потягивание за дренаж может привести к извлечению его, а это вызовет более тяжелое осложнение— желчеисте-чение в свободную брюшную полость. Поэтому в данной ситуации целесообразно вновь фиксировать дренаж отдельным швом к коже и оставить его на 7—9 сут, а затем удалить. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Если изотонический раствор натрия хлорида свободно поступает через дренаж, то отсутствие в нем желчи связано с тем, что дренаж выпал из общего желчного протока. В этой ситуации необходимо проверить проходимость подпеченочного дренажа и контрапертуры вокруг него. При непроходимости дренажа или недостаточности контрапертуры под внутривенным наркозом расширяют разрез и под контролем пальца проводят в подпеченочное пространство дополнительный трубчатый дренаж. Таким образом, основным методом хирургического лечения хо-ледохолитиаза является холедохотомия с последующим ушиванием холедохотомического отверстия и декомпрессионным дренированием общего желчного протока тонкой полихлорвиниловой трубкой, желательно через культю пузырного протока. При значительном расширении общего желчного протока — до 2 см и более — лишь у 23 (14 %) из 160 больных не обнаружено патологии со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у остальных 85,6 % больных наблюдался частичный или полный его стеноз, который корригировали с помощью трансдуоденальной папиллосфинктеро-томии либо с одновременным созданием холедоходуоденостомии (у 27 больных, или 16,9%). В редких случаях при наличии выраженного дуоденостаза создавали холедохоеюностомию (у 10 больных, или 6,3 %), у большинства же больных (123, или 76,9%) накладывали широкий холедохо-дуоденоанастомоз. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Основной причиной непроходимости дистального отдела желчных протоков является стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Частота этой патологии колеблется в довольно широких преде- лах. Так, по данным W. Hess (1961), она составляет 29,4 % всех заболеваний желчных протоков неопухолевого характера, по дан- ным же Р. Mallet-Guy (1962), выявляется всего у 7,2 % оперированных на желчевыводящих путях. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки может развиваться и без каких-либо явных патологических изменений со стороны желчевыводящих путей. В таких случаях говорят о первичном стенозе сфинктера. W. Hess (1961) наблюдал 10 % первичных стенозов без желчных камней и 90 % вторичных, сочетающихся с хо-лелитиазом. По данным П. Н. Напалкова (1979), первичный стеноз встречается лишь у 1 % больных. На рис. 66 представлены наиболее часто встречающиеся типы стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез . Несмотря на многочисленные исследования, этиология стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки остается невыясненной. По-видимому, наиболее частой причиной стеноза служит воспаление, возникающее вследствие прохождения желчных камней. Немаловажное значение имеют склерози-рующие воспалительные процессы в результате ущемления камней в сосочке, хронический холангит, дуоденит, операционная травма при удалении камней и особенно бужирование. Не удается установить причину рубцовых изменений сосочка только у 10 % больных. Некоторые авторы считают, что у лиц пожилого и старческого возраста закономерно наступает склероз мышц сфинктера печеноч-но-поджелудочной ампулы (W. Hess, 1961). Патологическая анатомия. Патологические изменения в области сосочка обычно заключаются в сужении его просвета и ограничении подвижности мускулатуры сфинктера печеночно-поджелудоч- ной ампулы. Для обозначения этих изменений предложено несколько терминов: «папиллосклероз», «папиллостеноз», «стенозирующий папиллит», «фибротический оддит», «склерозирующий оддит», «сте- нозирующий оддит», «терминальный холедохит» и др. Мы различаем патологические состояния, связанные с поражением только слизистой оболочки (стенозирующий папиллит) и мускулатуры сфинктера (стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы). Однако чаще всего патологическим изменениям подвергается одновременно и слизистая оболочка, и мускулатура сфинктера. В связи с этим мы называем патологию, связанную с воспалитель- ными и Рубцовыми сужениями в области сосочка, стенозирующим оддитом, а протяженное сужение дистального отдела общего желчного протока, возникающее па почве хронического панкреатита,— стреловидным или тубулярным стенозом. Эти стенозирующие процессы могут протекать самостоятельно (первичный стеноз) или сочетаться с холелитиазом. Несмотря на то что клинически наличие стенозирующего одди-та обычно не вызывает сомнений, патологическая картина его является неоднородной и трудной для диагностики, так как отсутствуют характерные признаки. Изменения могут быть различными — от преходящего воспалительного отека до плотного рубцового кольца. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при гистологическом исследовании кусочков большого сосочка двенадцатиперстной кишки не всегда определяются патологические изменения. Рис. 66. Наиболее частые типы стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Чаще определяются аденоматозные разрастания и кистозное перерождение папиллярных желез, рубцы, фиброз (склероз) сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ангиоматозные расширения сосудов со значительным преобладанием аденоматозной мышечной ткани. При фиброзе толстые коллагеновые пучки разделяют и замещают мышцу сфинктера. Наличие в каждом препарате острого или хронического воспаления с преобладанием одного из патологических признаков позволило Acosto и соавторам (1970) классифицировать оддит следующим образом: язвенный, гранулематозный, аденоматозный и фиброзный, или склерозирующий. Авторы пришли к заключению, что оддит является хроническим заболеванием, возникающим на почве повторных острых приступов воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы. По клиническим и патоморфологическим признакам Megyeri (1970) выделяют 3 вида доброкачественных стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки: хроническое воспаление при сравнительно нормальной анатомической структуре, гиперплазия желез в области сфинктера, гипертрофия мускулатуры сфинктера (с хронической воспалительной инфильтрацией или без нее). Чаще всего встречается гиперплазия желез (44,9 %), иногда она сочетается с гипертрофией мышц сфинктера. Стенозирующий процесс может локализоваться только в слизистой оболочке у устья сосочка. В таких случаях определяются точечное отверстие в самой слизистой оболочке на верхушке сосочка, расширение ампулы и образование «общего канала». Однако сте-нозирующий процесс поражает и мускулатуру сфинктера, причем бывают следующие формы стеноза: стеноз сфинктера печеночно- поджелудочной ампулы с застоем в обеих протоковых системах и образованием «общего канала», стеноз всех 3 отделов сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с изолированным застоем в обеих протоковых системах; стеноз сфинктера общего желчного протока, вызывающий застой желчи, без застоя в протоковой системе поджелудочной железы; изолированный стеноз сфинктера протока поджелудочной железы с развитием хронического панкреатита, без застоя в желчевыводящих путях, стеноз сфинктера общего желчного протока и печеночно-поджелудочной ампулы при изолированном впадении общего желчного и главного протока поджелудочной железы (в таких случаях возникает застой желчи без хронического панкреатита). Как уже упоминалось, стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы развивается чаще всего как осложнение желчнокамен-ной болезни. Но, с другой стороны, и сам стеноз способствует обра- зованию камней. Так образуется своеобразный порочный круг, отягощающий течение заболевания. Стеноз и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы приводят к нарушениям анатомического и функционального соотношения между системами желчных и панкреатических протоков, вызывают развитие холангиогепатита и хронического или острого панкреатита. Развитию панкреатита спо- собствуют, кроме застоя панкреатического сока, также рефлюкс концентрированной и инфицированной желчи, который обусловлен существованием «общего канала» при наличии стойкого препятствия в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. |