Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Интраоперационную эхолокацию желчных протоков выполнили Sigel и соавторы (1981) у 43 больных. Операционное поле заливали теплым изотоническим раствором натрия хлорида и погружали в него стерильный трансдусер аппарата. Чувствительность эхолокации на операционном столе составила 90 %, специфичность — 100 %. Для холангиографии, выполненной после эхолокации, перечисленные показатели составили соответственно 100 и 92,3 %. Внеорганную трансиллюминацию желчных протоков осуществляют в пределах печеночно- доуденальной связки. В сальниковое отверстие помещают лампочку трансиллюминатора, соединенную с источником тока, гораздо удобнее пользоваться осветителем, применяемым для эндоскопии: пучок холодного света посредством световода из волоконной оптики подается к задней поверхности печеночно-доуденальной связки. Диаметр световода, равный 3,5 мм, позволяет проводить не только вне-, но и внутрипротоковую трансиллюминацию (О. Б. Милонов и соавт., 1975; Г. И. Дряженков, 1978). Камни желчных протоков обнаруживают при трансиллюминации по участкам неравномерного просвечивания их. Метод позволяет выявить мелкие камни (диаметром до 3 мм), а также замазкообразую желчь, не определяемые пальпаторно (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979). Рассмотрение в проходящем свете облегчает определение взаимоотношений желчных протоков и Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ сосудов, позволяет оценить толщину стенок протоков. Зондирование желчных протоков . Метод исследования желчных протоков зондом внедрил в практику хирургов Kehr еще в 1907 г. Для зондирования широко используют набор гибких металлических зондов Долиотти (рис. 57). Применение металлических зондов позволяет не только установить правильный диагноз, но и выполнить некоторые лечебные манипуляции. Металлический зонд очень удобен в эксплуатации, жесткость его позволяет даже перфорировать печень через один из долевых протоков для выполнения чрес-печеночного дренирования. Но в то же время жесткость зонда делает его в ряде случаев далеко не безопасным, особенно при исследовании дистальных отделов желчных протоков. Известны случаи перфорации желчных протоков и стенок двенадцатиперстной кишки, разрывы и даже отрывы большого сосочка двенадцатиперстной кишки при грубом проведении через него зонда. Стали известны и диагностические ошибки, свя- занные в одних случаях с невозможностью проведения зонда через анатомически нормально изогнутые желчные протоки (ложное впечатление непроходимости), а в других—с чрезмерным усилием, которое приводило к прохождению зонда через рубцово суженный большой сосочек двенадцатиперстной кишки из-за разрыва его стенки (ложное впечатление проходимости). Это привело к тому, что зондирование металлическими зондами стали применять гораздо реже. С 1973 г. в нашей клинике применяются специальные эластические зонды различного диаметра из плотной резины и пластмассы. С помощью таких зондов выполнено более 500 диагностических исследований, определены показания и диагностические возможности. Опыт использования зондов позволил нам также разграничить показания к применению различных их видов. Мы различаем следующие показания к зондированию желчных протоков: 1) расширение общего желчного протока более 8 мм; 2) мелкие камни в желчном пузыре; 3) «плавающие» камни в общем желчном протоке даже после их удаления; 4) застойная или замазкообразная желчь в общем желчном протоке; 5) рубцовые изменения стенки общего желчного протока; 6) рубцовые измене- ния печеночно-дуоденальной связки, маскирующие и деформирующие общий желчный проток; 7) подозрение на любую непроходимость в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 8) затруднение в установлении локализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 9) необходимость расширения большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 10) необходимость чреспеченочного дренирования. Эти показания относятся к методу зондирования в целом, поэтому кратко остановимся на каждом из них отдельно. 1. Наличие расширенного (диаметром более 8 мм) общего желчного протока является признаком либо стенозирующего папилли-та, либо «плавающего» камня, который периодически перекрывает просвет в более узкой части протока и ведет к хронической перемежающейся гипертензии, а также к расширению общего желчного протока. Зондирование выполняют эластическими зондами. Сначала вводят зонд диаметром 3 мм, так как прохождение такого зонда исключает наличие стенозирующего папиллита. После введения зонда в общий желчный проток легким нажатием его проводят в полость двенадцатиперстной кишки, что определяется по достаточной (более 8 см) длине ушедшей его части в общий желчный проток без всякого сопротивления либо по ощущению легкого сопротивления в момент прохождения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (чем эластичнее зонд, тем четче определяется это сопротивление). Введение зонда прекращают. Положение его контролируют путем Рис. 57. Набор зондов Долиотти и схема зондирования желчных протоков (по В. И. Кочиашвили): 1 — правый и левый печеночные протоки; 2 — общий печеночный проток; 3 — супрадуоденаль-ный отдел общего желчного протока; 4—верхнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки; 5 — головка поджелудочной железы;6 — главный выводной проток поджелудочной железы; 7 — нижнегоризонтальный отдел две- надцатиперстной кишки; 8 — вскрыт просвет папиллярной зоны двенадцатиперстной киш- ки; 9 — олива зонда, проведенная через куль- тю пузырного протока и большой сосочек две- надцатиперстной кишки в двенадцатиперстную кишку; 10 — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 11 — панкреатический отдел общего желчного протока: 12 — вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки; 13 — культя пузырного протока; 14 — рукоятка зонда; 75— набор зондов Долиотти с разными диаметрами олив Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ пальпации через стенку общего желчного протока после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если в общем желчном протоке имеется камень, не замеченный во время пальпации, то он в большинстве случаев четко определяется по ходу зонда, даже если его диаметр не превышает 1—2 мм. 2. Наличие мелких камней в желчном пузыре. При функционировании желчного пузыря и достаточной ширине пузырного протока в общем желчном протоке могут находиться «бессимптомные» камни. Определить их помогает пальпация на введенном зонде. В связи с этим мы стремимся при помощи эластических зондов определить степень проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки даже при нормальной ширине общего желчного протока. Если зонд диаметром 3 мм проходит в двенадцатиперстную кишку, то пройдет и камень диаметром 1—2 мм, даже если он не будет обнаружен, а камень диаметром 3 мм и более обнаружится при зондировании. Если зонд диаметром 3 мм не пройдет в двенадцатиперстную кишку, то потребуется сфинктеропластика, после которой мелкие камни, не обнаруженные при исследовании, свободно пройдут в кишечник. 3. «Плавающие» камни в общем желчном протоке. Исследование дистального отдела общего желчного протока эластическими зондами в этих случаях обязательно для выявления незамеченных камней и стенозирующего папиллита. При этом мы следуем простому принципу: если бы не было стенозирующего папиллита, камень не застрял бы в желчном протоке. 4. Наличие в общем желчном протоке застойной или замазко-образной желчи. Мы считаем, что застоя желчи без стенозирующего папиллита или какого-либо другого препятствия в дистальном отделе общего желчного протока не бывает. Поэтому во всех случаях, когда из культи пузырного протока даже при нормальной ширине общего желчного протока поступает застойная или замазкообразная желчь, необходимо исследование дистальных его отделов эластическими зондами. Исходя из сказанного, можно установить следующее правило. Эластические зонды необходимо использовать для манипуляций в дистальном отделе общего желчного протока. Для исследования проксимальных отделов желчных протоков более оправдано применение металлических зондов. Для введения зондов в желчные протоки надо стремиться во всех случаях использовать культю пузырного протока; если она узкая, ее расширяют зондом или рассекают до места впадения в общий желчный проток. К холедохотомии прибегают лишь в тех случаях, когда обнаружить культю пузырного протока или ее остатки практически невозможно. В последние годы мы все чаще стали применять в диагностических целях зондирование желчных протоков и вполне согласны с мнением О. Б. Милонова и соавторов (1975) о преимуществе этого метода над функциональными, особенно в тех случаях, когда руб-цовый стеноз устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки распространился настолько глубоко, что его сфинктеральиые зоны уже не способны к сокращению (4?ункциональная недостаточность) и не могут создать гипертензии в желчных протоках. По данным Е. А. Петрова и Э. И. Гальперина (1971), даже значительное сужение (до 1—1,5 мм) в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки при малой скорости желчеистечения не ведет к развитию желчной гипертензии. Желчные протоки остаются не расширенными и использование зонда в этих случаях является незаменимым диагностическим методом. В то же время нельзя считать, что диагностика патологии дистального отдела общего желчного протока после применения эластических зондов стала легкой. Зонд может задерживаться в изгибах просвета общего желчного протока, в складках слизистой оболочки самого сосочка, создавая ложное впечатление непроходимости, а иногда камень, располагаясь в дивертикулообразном углублении, не препятствует прохождению зонда и, следовательно, не диагностируется. Однако подобные случаи редки и по мере приобретения опыта эти ошибки сводятся к минимуму. Не следует также забывать, что метод зондирования — это не метод бужиро-вания и поэтому калибр зондов должен использоваться от большего к меньшему, а не наоборот. Не следует также забывать, что как бы ни было осторожно проведено зондирование, оно все же травмирует сфинктеральную зону большого сосочка двенадцати- перстной кишки, поэтому эту манипуляцию следует выполнять после проведения функциональных методов исследования и даже хо-лангиографии, а за больным в послеоперационный период вести наблюдение, учитывая возможность обострения или даже вспышки острого панкреатита. По нашим данным, в тех случаях, когда зондирование эластическими зондами проводилось по показаниям и только как диагностический метод, осложнений со стороны желчных протоков и поджелудочной железы не было. Возможно также образование ложного хода, наиболее часто встречающиеся варианты которого изображены на рис. 58. В последние годы применяют зонд для желчных протоков типа Фогарти (рис. 59) с одной или двумя раздувными манжетками. Отстоящий от манжетки конец зонда имеет длину до 3—4 см и диаметр 2 мм; Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ диаметр зонда на уровне манжетки составляет 4 мм. Зная эти параметры, мы довольно часто используем зонд для исследования дистального отдела общего желчного протока в диагностических целях, так как его жесткость не превышает жесткости эластических зондов. Кроме того, этот зонд с успехом применяют для извлечения камней даже из внутрипеченочных протоков. Зонд вводят через культю пузырного протока, предварительно захватив ее тонким зажимом для фиксации. Вначале зонд вводят в дистальном направлении. Перемещение зонда производят при незначительном надавливании на него. Если зонд свободно проходит в просвет двенадцатиперстной кишки, значит проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки свободная. Не извлекая зонд, повторно пальпируем желчные протоки. Рис. 59. Видоизмененный зонд Фогарти для желчных протоков тивлением движению зонда. Раздуваем баллон до таких размеров, чтобы зонд плотно прилегал к стенкам желчного протока, и постепенно извлекаем его. При этом первый ассистент, нагнетая шприцем воздух или раствор антисептика, поддерживает необходимое давление в баллоне зонда, а хирург правой рукой извлекает зонд, левой рукой пальпируя желчный проток над баллоном зонда. Камни можно удалить из желчного протока через культю пузырного протока. При малом диаметре последней производят продольный разрез культи пузырного протока с переходом на общий желчный проток. После ревизии дистального отдела общего желчного протока первый ассистент несколько сдавливает печеночно-дуоденальную связку, а хирург проводит катетер Фогарти в проксимальном на- правлении, насколько это возможно. Затем, как описано выше, раздувают баллон зонда и постепенно извлекают его, постоянно увеличивая давление в баллоне, чтобы он плотно прилегал к стенкам протока. Эту процедуру повторяют, вводя катетер в другой печеночный проток. Холедохоскопия является довольно старым методом операционной диагностики, который, однако, и до настоящего времени не получил широкого признания хирургов. Известно, что еще Bokes (1923) осматривал общий желчный проток изнутри при помощи тубуса и лобного зеркала, a Antonuell (1932) и Malver (1941) создали для этой цели оптический инструмент, подобный современным жестким холедохоскопам. Жесткие травматичные холедохоскопы были заменены в 1970 г. гибкими фиброхоледохоскопами (Nishimu-га, 1970), а затем более совершенными фиброхоледохоскопами с полужесткой средней частью и гибким дистальным концом (Stotter и соавт., 1975). Наряду с ними применяют и современные жесткие холедохоскопы с изгибом под углом, так как они имеют хорошую Рис. 58. Варианты образования ложного хода при грубом зондировании или бужи- ровании терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки: 1—ложный ход в заднелате- ральной стенке; 2 — ложный ход над устьем сосочка; 3 — ложный ход в заднемедиальной стенке с повреждением протока поджелудочной железы Затем зонд медленно подтягиваем до уровня, когда дистальный конец его пройдет через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. Этот момент хорошо контролируется пальпацией области сосочка, а также внезапно исчезающим сопро Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ оптику, а наружный диаметр их составляет 0,5 см. Несмотря на их практическое удобство, совершенствование идет по линии создания гибких холедохоскопов. Отечественные модели фиброхоледохоско-пов были разработаны В. С. Качуркиным и соавторами (1974). Холедохоскопия позволяет выявить мелкие камни в желчных протоках, в том числе и во внутрипеченочных, обнаружить опухоль протоков и выполнить биопсию, определить состояние слизистой оболочки общего желчного протока, выявить сужение в терминальном отделе желчных протоков, а также осуществить ряд лечебных манипуляций—удаление камней, промывание протоков, трансхоле-дохеальную папиллотомию (В. Р. Пурмалис, 1969). Холедохоскопия дает возможность получить натуральное фотографическое изображение патологии, и этим выгодно отличается от всех других методов операционной диагностики. Показаниями к холедохоскопии являются неэффективность других методов исследования или отсутствие уверенности в устранении патологии во время операции. Некоторые хирурги считают холедо-хоскопию обязательным методом исследования во всех случаях первичной холедохолитотомии (Berci и соавт., 1977). О. Б. Милонов (1975) придерживается противоположного мнения и применяет бо- лее простые методы диагностики. Мы считаем, что холедохоскопию следует применять и как диагностический, и как лечебный метод, но при наличии определенных показаний и недостаточной информативности других методов исследования (пальпации, дебитометрии, зондирования эластическими зондами, холангиографии).В зависимости от способа введения холедохоскопа в желчные протоки различают чреспузырную, чресхоледохеальную и чреспа-пиллярную холедохоскопию. В основном холангиоскопию выполняют путем вскрытия общего желчного протока и только в редких случаях холедохоскоп удается ввести через расширенную культю пузырного протока. Чреспапил-лярную холедохоскопию применяют только при выполнении трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Для проведения холангиоскопии желчные протоки заполняют изотоническим раствором натрия хлорида, который вводят непрерывно. Подачу раствора мы осуществляем с помощью системы для переливания крови, соединенной с холангиоскопом. Флакон с раствором устанавливаем на высоте до 30 см над уровнем операционного стола. Изливающийся в подпеченочное пространство раствор удаляем электроотсосом. Изотонический раствор натрия хлорида растягивает стенки желчных протоков и позволяет хорошо осмотреть их. Предложения некоторых хирургов (W. Т. Griffin, 1976; Р. F. Nora и соавт., 1977), создавать давление внутри желчных протоков до 150—300 мм рт. ст. (20—39,9 кПа) для лучшей визуализации протока нецелесообразно. Мы отмечали хорошую эндоскопическую картину при давлении внутри протока не более 300 мм вод. ст. (2,9 кПа). Опыт использования жестких и гибких холангиоскопов позволил более четко определить показания к их применению (Д. Ф. Благо-видов и соавт., 1979). Жесткие аппараты удобны в эксплуатации, легко стерилизуются, имеют большое поле зрения, высокую светосилу. Инструментальный канал жестких холангиоскопов широкий, что дает возможность выполнять некоторые манипуляции под визуальным контролем (смещение или дробление камней, биопсия и др.). Однако из-за жесткости конструкции такие аппараты можно применять только в случаях значительного расширения желчных протоков, а осмотр желчных протоков может быть проведен только на участке от бифуркации печеночных протоков до большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Недостатками гибких холангиоскопов являются ограниченность поля зрения, а также сложность стерилизации. Поэтому при значительном расширении желчных протоков осмотр их гибким холангиоскопом нерационален, так как можно не заметить мелкий камень. Однако такие аппараты высокоинформативны при диаметре желчных протоков до 15 мм, а так- же позволяют осмотреть долевые и устья сегментарных желчных протоков. Холангиоскопия не гарантирует обнаружение абсолютно всех камней желчных протоков. Несмотря на отрицательные результаты холангиоскопии, J. М. Schmid de Gruneck и Р. W. Loup (1982) ди- агностировали холедохолитиаз во время послеоперационной холангиографии у 2,5 % больных. Учитывая возможность ложноположительных результатов по данным холангиоскопии, J. J. Boner и соавторы (1981) рекомендуют после нее проводить дополнительную интраоперационную холан- гиографию. Поиск камней значительно затрудняют воспалительные изменения желчных протоков, хлопья фибрина, являющиеся проявлением холангита. Визуальный осмотр внутренней поверхности желчных протоков не только улучшает диагностику холангита, но и позволяет выделить различные формы его в зависимости от характера изменений слизистой оболочки. В. В. Виноградов и В. Л. Занделов (1981) диагностировали холангит до эндоскопического исследования у 83 (37,2%) больных, а после холангиоскопии—у 140 (62,8%). Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Выраженные воспалительные изменения стенки желчных протоков (флегмонозный или флегмонозно-язвенный холангит) не сопровождаются повышением тонуса сфинктера ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (С. И. Бабичев, А. В. Филонов, 1980). Более того, гипотонию сфинктера авторы отметили у 28, а атонию—у 10 больных с такой патологией. Гипертонус сфинктера, подтвержденный манометрией, сочетался с визуальной картиной катарального или хронического холангита. В то же время на возможность затруднения желчетока, вызванную воспалительным отеком слизистой оболочки дистального отдела общего желчного протока, указывают Н. У. Усманов и Д. М. Ка-дыров (1980). Авторы отметили постепенное восстановление проходимости желчных протоков в послеоперационный период, по мере стихания холангита, у 14 больных. На основании изложенного можно сделать вывод, что холан-гиоскопия жестким холедохоскопом целесообразна при диаметре общего желчного протока более 15 мм для контроля полноты удаления камней из дистального отдела протока, а также для дифференциальной диагностики холедохолитиаза и опухоли желчного протока. Гибкие холангиоскопы применяют для контроля полноты удаления камней из внутрипеченочных желчных протоков, а также из общего желчного протока при диаметре его менее 15 мм. Установление диагноза холедохолитиаза является показанием к удалению камней из протока, которое может быть осуществлено либо путем операционной холедохолитотомии, либо методом эндо- скопической папиллотомии с последующей экстракцией камней. |