Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Холецистостомия. Впервые эту операцию выполнил Petit в 1743 г. Вначале операция получила широкое применение, но после того как Langenbuch (1884) доказал преимущества холецистэктомии, была почти полностью оставлена. В конце 20-х годов наступило возрождение холецистостомии, а в настоящее время показания к этой операции вновь ограничены, однако почти все хирурги в определенной ситуации ее применяют. По данным различных авторов, холецистостомия составляет от 0,4 до 25 % всех операций, выполняемых на желчном пузыре. В основном холеци-стостомию производят у больных пожилого и старческого возраста с высоким риском операции, по жизненным показаниям и в особо критических ситуациях. Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия с полноценной коррекцией сопутствующих изменений в желчевыводящих путях. И лишь у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операцию в первые 3 сут целесообразно заменить менее травматич-ным вмешательством — декомпрессией желчного пузыря, которая может быть выполнена под контролем лапароскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, а при отсутствии необходимой аппаратуры и инструментария—наложением холе-цистостомы. Еще более сдержанное отношение к холецистостомии при хроническом калькулезном холецистите. Мы выполнили холецистостомию у 2 больных старческого возраста с острым холециститом и крайне высоким риском операции в связи с тяжелым общим состоянием, быстрым увеличением ин- фильтрата в области желчного пузыря и нарастанием интоксикации. Жизнь больных была спасена, но у обоих остался полный наружный желчный свищ. От повторной операции больные отказались. Через год у 1 больного свищ закрылся и он умер без операции от печеночно-почечной недостаточности на фоне механической желтухи, судьба второго больного неизвестна. Еще 3 больным мы выполнили чреспеченочную холецистостомию в целях декомпрессии желчных Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ путей при атипичном ушива-нии культи двенадцатиперстной кишки. Ближайшие и отдаленные результаты операции хорошие. Повторные вмешательства для ликвидации стойкого свища, возникшего вследствие холецистостомии, выполненной по поводу острого холецистита в других лечебных учреждениях, мы произвели у 19 больных. Причинами возникновения свища были холецис-то- и холедохолитиаз, индуративный панкреатит. Таким образом, на основании данных литературы и своего опыта операций на желчном пузыре и желчных протоках, мы пришли к выводу, что холецистостомия в подавляющем большинстве случаев является лишь симптоматической мерой, и для излечения больных, как правило, требуется повторная операция—удаление желчного пузыря. Более оправдана холецистостомия при остром воспалении желчного пузыря, у пожилых людей, ослабленных тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Если желчный пузырь окружен деревянистым инфильтратом или наступила перфорация его с образованием местного абсцесса, то выполнение холецистэктомии опасно для жизни. При таких условиях лучше ограничиться холецистостомией. Патофизиологические и терапевтические последствия холецистостомии зависят от состояния желчевыводящих путей. При эмпиеме и остром холецистите холецистостомия немедленно устраняет гнойный очаг. Однако полного излечения не наступает. К тому же, самостоятельно стома закрывается не всегда. При закупорке пузырного протока образуется слизистый свищ, а иногда отделяемое содержит примесь желчи вследствие наличия аномальных печеночно-пузырных протоков. Кроме того, холецистостомия при непроходимости пузырного протока не позволяет добиться декомпрессии магистральных желчных путей, в просвете которых при эмпиеме желчного пузыря у 40 % больных содержатся камни. Наиболее частыми показаниями к холецистостомии в прошлые годы были механическая желтуха и холангит. Но если ее производят при полной непроходимости на уровне терминального отдела общего протока (камень, опухоль), то больной теряет всю желчь, а нередко и весь панкреатический сок. Желтуха проходит, но вследствие большой потери воды и электролитов состояние больного не улучшается и он не в состоянии перенести повторную операцию. Поэтому надо по возможности избегать холецистостомии при полной закупорке желчных протоков: при закупорке камнем почти всегда возможна холедохолитотомия, при карциноме лучше произвести одномоментную радикальную операцию или наложить внутренний холецистоэнтероанастомоз. При отсутствии закупорки пузырного протока холецистостомия устраняет механическую желтуху, но холангит мало поддается лечению. Дренаж в большинстве случаев недостаточен, так как холангиту сопутствует воспалительное сужение пузырного протока. Кроме того, после закрытия холецистостомы может наступить обострение холангита, так как существует низко расположенное препятствие оттоку желчи. В прошлые годы холецистостомию применяли при дискинезиях желчного пузыря. Последующие наблюдения показали, что наружный дренаж желчного пузыря при дискинезиях дает положительных эффект, но как только удаляют дренаж и холецистостома закрывается, снова появляются жалобы. Однако в ряде случаев, когда диагноз во время операции остается неясным, вполне оправдана «диагностическая холецистостомия». Послеоперационные рентгеноманометрические исследования позволяют уточнить диагноз и выбрать правильное лечение. Холецистостомия с тонким дренажем при анатомически здоровом желчном пузыре безвредна и не вызывает впоследствии развития свищей. Опыт отдельных хирургов показал, что при наличии гепатита без сопутствующего холецистита временный наружный дренаж желчного пузыря благоприятно действует на дальнейшее течение болезни. Таким образом, холецистостомия является простой, непродолжительной, хорошо переносимой операцией, которую применяют даже при плохом общем состоянии больного, и в этом ее преимущество. Холецистостомия является также методом симптоматической терапии и потому почти всегда представляет собой первый этап хирургического лечения. В этом состоит ее недостаток. Показаниями к холецистостомии являются: значительные вос-палительно-инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки у ослабленных больных с вы соким риском операции, когда хирург не уверен, что сможет быстро идентифицировать общий желчный и пузырный протоки, пузырную артерию для выполнения холецистэктомии и наружного дренирования общего желчного протока; необходимость временной декомпрессии желчных протоков (при атипичном, недостаточно надежном ушивании двенадцатиперстной кишки, при гепатите и др.) у больных без признаков холецистита и патологии желчных протоков; как критерий целесообразности холецистэктомии у больных с Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ хроническим «бескаменным» холециститом. Техника операции. Операцию приходится производить из такого же разреза, что и холецистэктомию. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что решение выполнить холецистостомию чаще всего принимают в ходе самой операции на желчевыводящих путях; с другой стороны, даже если с самого начала думают о наложении свища, все же необходимо хорошо исследовать желче-выводящие пути, поджелудочную железу и соседние органы, а иногда опорожнить гнойные скопления вокруг пузыря. Лишь в редких случаях у тяжелобольных ограничиваются минимальным вмешательством — опорожнением и наружным дренированием желчного пузыря. Операцию производят под местной анестезией из короткого продольного разреза над пальпируемым дном желчного пузыря. Примерно 2/3 разреза должно проходить выше и 1/3—ниже дна пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах и его дно смещается кверху. Типичная холецистостомия . После обнажения желчного пузыря так же, как и при холецистэктомии, отделяют припаянные к нему органы и разделяют сращение так, чтобы обнажить пузырь, его шейку и печеночно-дуоденальную связку. Брюшину, покрывающую пузырный и общий печеночный протоки, не рассекают, но протоки тщательно исследуют путем их ощупывания. Для пу- зырного протока такого исследования вполне достаточно, но мелкие камни в общем желчном протоке обнаружить трудно. Все же отсутствие в анамнезе указаний на желтуху позволяет у большинства больных исключить камни желчного протока. Далее обращают внимание на инфильтраты и увеличенные лимфатические узлы в области шейки пузыря и желчного протока. Как и при любой другой операции на желчевыводящих путях, обязательно прощупывают поджелудочную железу. Затем, прежде чем вскрыть желчный пузырь, тщательно отграничивают салфеткой его дно, чтобы предупредить возможное инфицирование брюшной полости содержимым желчного пузыря. Салфетки закладывают в определенном порядке: снизу они должны покрывать поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, слева — желудок и двенадцатиперстную кишку, сверху и справа—отграничивать поддиафрагмальное пространство и правый боковой канал. Кроме того, при незаросшем сальниковом отверстии закладывают марлевый тампон, чтобы закрыть доступ в сальниковую сумку. После того как желчный пузырь обложен со всех сторон, на дно его на достаточном расстоянии от поверхности печени накладывают серозный кисетный кетгутовый шов. Как можно более толстой иглой, соединенной посредством резиновой трубки с отсасывающим аппаратом, прокалывают желчный пузырь в центре кисетного шва и опорожняют его. Затем иглу извлекают, но кисетный шов еще не затягивают. Отверстие в месте протока расширяют скальпелем или ножницами. Наконечником отсасывающего аппарата удаляют остатки жидкости. Все камни и детрит удаляют с помощью корнцанга и ложечек. При наличии множественных мелких камней в полость пузыря вводят полоску марли и при извлечении ее удаляют все камни, которые остались незамеченными. Когда все содержимое из полости пузыря эвакуировано, его слизистую оболочку смазывают спиртовым раствором йода. Затем в желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и тщательно исследуют его просвет до шейки и начала пузырного протока, чтобы убедиться в отсутствии камней, которые могут препятствовать оттоку желчи. Особое внимание надо уделить поискам и удалению камней из шейки и пузырного протока. Если камни не удается извлечь пальцем, корнцангом или ложечкой, то пальцами правой руки, введенными в брюшную полость, стараются вытолкнуть их обратно в пузырь и удалить. Если и эта манипуляция не удается, то накладывать холецистостому не следует, а нужно выполнить холецистэктомию. Мочеточниковым катетером или катетером Фогарта, введенным в просвет желчного пузыря, проверяют проходимость пузырного протока. После этого начинают создавать стому. Через отверстие в дне пузыря достаточно глубоко (на 5—7 см) вводят в его просвет катетер Петцера крупных размеров с дополнительными боковыми отверстиями или обычную резиновую трубку диаметром 1 см с 2— 3 боковыми отверстиями. Дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, стараясь ввернуть края разреза внутрь. Затем этим же швом обвязывают дренаж вблизи желчного пузыря, что-. бы удержать катетер на желаемом уровне и облегчить вворачива-ние внутрь стенки желчного пузыря при наложении следующего кисетного шва. Второй кисетный шов накладывают вокруг первого и завязывают, надавливая на дренажную трубку, чтобы ввернуть внутрь серозную оболочку желчного пузыря. Если стенка желчного пузыря резко утолщена или частично не-кротизирована, то ввернуть внутрь дно желчного пузыря кисетными швами оказывается невозможным. Поэтому желчный пузырь следует перитонизировать вокруг трубки отдельными швами, укрепляя катетер одним или двумя швами. Перед закрытием брюшной полости надо убедиться в том, что дренажная трубка находится в просвете Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ пузыря, то есть, что поступает его содержимое, так как трубка может проскользнуть между слизистой и мышечной оболочками. От стенки желчного пузыря до брюшной стенки катетер окутывают сальником и укрепляют его швами с таким расчетом, чтобы после извлечения дренажа канал был сформирован из сальника. При зашивании париетальной брюшины желчный пузырь цир-кулярно у места вхождения дренажной трубки подшивают отдельными кетгутовыми швами к ее краям, чтобы уменьшить опасность просачивания содержимого пузыря в брюшную полость. Для прочности желчный пузырь несколькими швами прикрепляют к апоневрозу задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Эти швы не должны проникать в просвет пузыря. Надо следить также за тем, чтобы не было перекрута шейки и натяжения желчного пузыря. Нельзя подшивать желчный пузырь к мышцам и коже, так как впоследствии может образоваться незаживающий губовидный свищ. Затем послойно зашивают разрез брюшной стенки до дренажа. Дренаж прикрепляют к коже одним или двумя шелковыми швами, чтобы он не сместился. Как правило, дренажная трубка должна оставаться в желчном пузыре 2—3 нед. Если вокруг желчного пузыря имеется выраженный воспалительный процесс или существует опасность загрязнения брюшной полости, то в подпеченочное пространство перед закрытием брюшной полости через отдельный прокол брюшной стенки вводят дренаж из трубки, окутанной перчаточной резиной. Холецистостомия при перфорации желчного пузыря. Если обнаруживается перфорационное отверстие в области дна желчного пузыря, то его можно использовать для наложения холецистостомы. В этом случае тщательно очищают гнойную полость в области пузыря, удаляют выпавшие в нее камни. Затем перфорационное отверстие расширяют путем иссечения его некротических краев и опорожняют желчный пузырь. Наложить кисетный шов в таких случаях бывает нелегко из-за хрупкости стенки пузыря, поэтому нужно соблюдать особую осторожность. Далее операцию осуществляют обычным способом. Мы считаем, что при перфорации желчного пузыря во всех случаях необходимо выполнять холецистэктомию. Идеальная холецистостомия (холецистостомия, холецистендиз). Операция заключается во вскрытии желчного пузыря, удалении камней и зашивании его с погружением в брюшную полость. Операцию предложил Wells в 1874 г. McBurney назвал ее идеальной холецистостомией, так как она восстанавливает нормальные физиологические отношения. Однако впоследствии оказалось, что после этой операции часто возникают рецидивы. С. П. Федоров (1933) писал, что для выполнения идеальной холецистостомии должно быть стечение особо благоприятных обстоятельств: воспалительные изменения стенок пузыря должны быть ничтожны, пузырный проток не изменен и свободно проходим, а в пузыре—одиночные или в малом количестве большие камни. В настоящее время идеальную холецистостомию применяют крайне редко. Пожалуй, единственным заболеванием, при котором достаточно удалить камни и наложить шов на желчный пузырь, является врожденная гемолитическая желтуха. При этом заболевании камни образуются в здоровом пузыре. После их удаления желчный пузырь нормально функционирует, но рецидивы все же вероятны, если не будет устранено нарушение обмена веществ. После спленэктомии новые камни не образуются. А. А. Шалимов (1969) предложил выполнять идеальную холецистостомию у больных с ожирением одновременно с выключением из пищеварения 1/3 тонкой кишки в расчете, что с потерей массы тела исчезнут условия для образования камней. После операции у всех 3 больных спустя 3—4 года рецидива камней не обнаружено, состояние хорошее. Техника холецистостомии по С. П. Федорову состоит в следующем. Так как пузырь обычно свободен от сращений и хорошо подвижен, его без труда выводят за пределы раны брюшной стенки, делают разрез на дне, опорожняют, удаляют камни и обследуют полость пальцем. Надо быть абсолютно уверенным в отсутствии камней общего желчного протока и в хорошей проходимости пузырного протока. Разрез пузыря ушивают двумя рядами швов тонкой кишечной иглой. Первый ряд швов накладывают тонким кетгутом, второй (серо-серозный) — тончайшим капроном или шелком. Манипуляции на желчном пузыре должны быть предельно щадящими, на стенку его ни в коем случае нельзя накладывать зажимы, при наложении швов избегать повреждения слизистой оболочки. После зашивания его полностью погружают вместе с печенью в брюшную полость и наглухо зашивают разрез брюшной стенки. Холестероз. Впервые особую форму поражения желчного пузыря, при которой слизистая оболочка по виду напоминает землянику, описал Aschoff в 1905 г., а затем McCarty в 1910 г. В дальнейшем было установлено, что пятнышки светло-желтого цвета, которые возвышаются над поверхностью слизистой оболочки величиной с булавочную головку, а реже и несколько больше, Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ являются отложением эфиров холестерина и нейтральных жиров. Не всегда эти изменения видимы на глаз, в ряде случаев жировые образования определяются только при микроскопическом исследовании в эпителии и в подслизистом слое. Такой желчный, пузырь описывают под разными названиями: «рыбьечешуйчатый желчный пузырь», «крапчатый желчный пузырь», «липоидоз желчного пузыря», «холестеатоз», «земляничный желчный пузырь», «холестероз желчного пузыря». Считают, что в основе развития холестероза лежит нарушение жирового обмена. Больные с холестерозом желчного пузыря обычно страдают ожирением, а содержание холестерина в крови у них находится у верхних границ нормы. Из местных факторов играют роль дискинезии желчного пузыря с тенденцией к застою желчи, дисхолия, а также нарушение лимфообращения в стенке желчного пузыря (Н. Н. Малиновский, О. Д. Федорова, 1975). Способствующими факторами являются также воспаление и наличие камней. Таким образом, холестероз может быть самостоятельным заболеванием и сочетаться с желчнокаменной болезнью. Последняя форма заболевания встречается в 3—4 раза чаще. Холестерозом желчного пузыря болеют преимущественно женщины в возрасте 30—65 лет. Среди оперированных по поводу хронического «бескаменного» холецистита холестероз обнаружен у 12,2 %. По данным сборных статистики, при патологоан атомических исследованиях 13686 трупов холестероз обнаружен в 10 %. Практически поставить диагноз холестероза до операции невозможно. Клиническое течение холестероза напоминает течение желчнокаменной болезни. Имеет некоторое значение повышенное содержание холестерина в крови, наличие кристаллов холестерина в порции В и нарушение эвакуаторной функции пузыря. Показанием к операции являются клинические данные, характерные для хронического холецистита. Холецистэктомия является пока единственным эффективным способом лечения больных с холестерозом. Циститит, или болезнь шейки желчного пузыря. У места соединения шейки желчного пузыря и пузырного протока расположены клапан и сфинктер Люткенса, которые подвержены влиянию функ- циональных и морфологических изменений, происходящих в желче-выводящих путях. Эта область является регулятором наполнения и опорожнения желчного пузыря, что имеет огромное значение в патологии всех желчевыводящих путей, на говоря о самом желчном пузыре. А. Нана и соавторы (1960), Roux и соавторы (1961) установили, что нарушения в этой области имеют всегда органический характер и обычно сочетаются с наличием камней. По данным О. Б. Милонова и соавторов (1980), В. В. Вахидова и соавторов (1987), циститит составляет от 14 до 30 % всех хронических холециститов. По данным В. В. Вахидова и соавторов (1989), при этом заболевании выявляются аденоматоз, гипертрофия клапана Генстера, воспалительный отек и склероз слизистой оболочки. Нередко им сопутствует удлиненный и извитой пузырный проток, а также разрастание фиброзной ткани вокруг вклинившихся мелких камней. Важное значение имеет дифференциальная диагностика дискинезии желчного пузыря и «шеечного» холецистита. Основой диагностики являются данные инфузионной капельной холеграфии, при которой определяются кардинальные признаки циститита —удлиненный пузырный проток, запаздывание опорожнения желчного пузыря (более 24 ч), а также «отключенный» желчный пузырь в сочетании с ультразвуковым исследованием, которое выявляет утолщение стенок желчного пузыря и уплотнение шейки. При данной патологии мы выполняем холецистэктомию с тщательным иссечением шейки желчного пузыря. Результаты операции обычно благоприятные. Заворот желчного пузыря может произойти только в том случае, если он охвачен по всей окружности брюшиной и имеет подобие брыжейки (аномалия наблюдается примерно в 4—5 % наблю- дений). Способствует завороту свисание пузыря, наличие в нем камней, переполнение его желчью и снижение эластичности тканей. Заворот происходит на 360°, а иногда на несколько оборотов вокруг продольной оси и вокруг шейки. В этих случаях нарушается кровообращение в пузыре и происходит полное или частичное омертвение его. Чаще заворот желчного пузыря бывает у женщин в возрасте 60— 80 лет. Клинические признаки—резкая боль в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа, рвота, задержка стула, газов. Иногда пальпируется напряженный желчный пузырь. Диагноз ставят во время холецистэктомии. Сначала раскручивают желчный пузырь, чтобы не повредить втянутой в ножку завороченной части общего печеночного и общего желчного протоков, затем производят холецистэктомию. При своевременной операции исход благоприятный. Туберкулез желчного пузыря представляет довольно редкую патологию. Впервые описан Simmonds в 1908 г. Поражение легких и других органов отмечается не всегда. Протекает под маской Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ желчнокаменной болезни, часто с ней сочетается, иногда трактуется как «отключенный» желчный пузырь при рентгенологическом исследовании. Мы наблюдали лишь 1 (0,8 %) больного с подобной патологией, которая протекала на фоне «бескаменного» холецистита. При подозрении на туберкулез желчного пузыря или бациллоносительство показана холецистэктомия. Сифилис желчного пузыря чаще встречается в сочетании с сифилитическим поражением печени. У большинства больных лечение специфическое. Бруцеллез желчного пузыря — заболевание редкое, протекает как хроническое воспаление желчного пузыря. Паразитарные заболевания желчевыводящих путей. Аскаридоз. В настоящее время описано около 93 случаев аскаридоза печени и желчевыводящих путей. Это заболевание является, как правило, осложнением аскаридоза кишечника. Опыт операций на желчевыводящих путях показал, что аскариды попадают из кишечника через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток, а оттуда проникают в желчный пузырь и печеночные протоки. Количество их может быть различным. Чаще они локализуются в общем печеночном протоке и реже — в желчном пузыре и внутрипеченочных желчных ходах. В ряде наблюдений в ядрах желчных камней обнаруживались яйца аскарид. Проникновение паразитов чаще наблюдается при недостаточности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Клинически аскаридоз желчевыводящих путей проявляется приступами печеночной колики с явлениями выраженного холангита и желтухой. Диагноз устанавливают на основании обнаружения яиц аскарид в желчи при дуоденальном зондировании, а также в пунктате во время операции. Оперативное лечение заключается в холецистэктомии и ревизии общего желчного протока. Некоторые авторы рекомендуют производить наружное дренирование общего желчного протока, которое способствует отхождению найденных во время операции аскарид. Во избежание рецидива заболевания проводят курс противоглистного лечения. Лямблиоз. Наиболее частым местом обитания лямблий является двенадцатиперстная кишка, но встречаются лямблий и в ободочной кишке, где они инцистируются и в таком виде могут быть обнаружены в кале. Обнаружить же сами лямблий можно только при поносе. Возможность проникновения лямблий в желчевыводящие пути в настоящее время окончательно установлена. В желчном пузыре наблюдается их обитание даже в тех случаях, когда их не находят в желчных протоках, что подтверждается обнаружением лямблий в удаленном желчном пузыре. Пребывание лямблий в желчевыводящих путях вызывает упорные холангиты и холециститы. В диагностике лямблиозного холецистита ведущее место занимает дуоденальное зондирование и обнаружение лямблий в порции В. Иногда для этого требуется неоднократное зондирование. Обнаружение лямблий лишь в дуоденальном содержимом не может служить основанием для установления диагноза лямблиозного холецистита. В ряде случаев лямблиоз сочетается с желчнокамен- ной болезнью, часто лямблий в желчном пузыре обитают вместе с бактериями. Установление диагноза лямблиозного холецистита не является показанием к холецистэктомии, так как лямблий остаются в желчных протоках и болезнь продолжается. Лечение должно быть в первую очередь консервативным. Наиболее распространенным средством является акрихин, который назначают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем делают перерыв на 5 дней и снова применяют препарат в течение 5 дней. Такой курс лечения повторяют 1—2 раза. При обнаружении лямблий через 2—3 мес курс лечения повторяют. После повторного лечения лямблий обычно исчезают. Лечение сочетают с одновременным многократным промыванием двенадцатиперстной кишки раствором магния сульфата. Применяют также осарсол по 0,25 г 4 раза в сутки. При явлениях острого холецистита показана операция. Под нашим наблюдением находились 3 больных с лямблиозным холециститом, оперированных в связи с выраженной картиной острого холецистита. Актиномикоз желчевыводящих путей — редкое заболевание, связанное с проникновением грибов в желчные протоки из кишечника через большой сосочек двенадцатиперстной кишки у лиц с ослабленным иммунитетом (Д. A. Hadley и соавт., 1981). Скопление друз может симулировать злокачественную опухоль. Диагноз устанавливают после микроскопического исследования друз. Ле- чение заключается в холецистэктомии, наружном дренировании общего желчного протока и проведении специфической терапии. Описторхоз, или заражение двуусткой. Печеночная двуустка и ее разновидности — сибирская и кошачья двуустки являются паразитами, которые вызывают хронический ангиохолит, гепатит, цирроз печени. Печеночная двуустка относится к плоским червям-сосальщикам. Промежуточным хозяином Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ является речная рыба. В пищеварительный канал человека цисты паразита попадают с водой, а зародыш из кишечника проникает в печень и желчевыводящие пути. Пребывание паразита проявляется приступами печеночной колики, нередко сопровождающимися желтухой. В большинстве случаев паразит является операционной находкой. Пребывание паразита часто сочетается с обнаружением в желчном пузыре камней и гноя, сам же паразит может находиться в расширенном желчном пузыре. Длительное пребывание его в желчных протоках ведет к их хроническому склеротическому поражению, особенно в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и закупорке описторхозным «детритом» (спущенным эпителием, живыми и мертвыми паразитами, продуктами их жизнедеятельности). Все это вызывает холестаз, желчную гипертензию, острый холецистит, холангит и при отсутствии эффекта от обычной консервативной терапии заставляет прибегать к оперативному лечению. Специфическое лечение описторхоза заключается в применении эметина или хлоксила, но оно не всегда эффективно в связи с возникающими осложнениями холестатического характера, особенно если описторхоз сочетается с желчнокаменной болезнью (40,5 %, по данным А. М. Третьякова и соавт., 1979, 1985), и особенно с холелитиазом (18 %, по данным тех же авторов). Применяющиеся оперативные вмешательства в основном направлены на устранение желчной гипертензии (холецистостомия, билиодигестивные анастомозы, дренирование общего желчного пузыря, холецистэктомия). Эхинококкоз жвлчевыводящих путей. Чаще всего встречается эхинококкоз желчного пузыря. Наружные желчные протоки вовлекаются в процесс вторично. Встречается подобное поражение в 0,5— 3,3 % случаев заболевания желчевыводящих путей. Прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки сопровождается приступом печеночной колики, тошнотой, рвотой, желтухой, ахоличным стулом, обострением холангита с высокой лихорадкой и ознобом. Нередко наблюдается закупорка желчных протоков, протекающая с явлениями холангита и холецистита. Диагностика иногда облегчается указанием на наличие у больного эхинококкоза печени или операции по этому поводу, обнаружению в испражнениях обрывков хитиновой оболочки и дочерних пузырей. В большинстве же случаев устанавливают диагноз холецистита или холедохолитиаза. Наличие септического холангита, гепатита, часто множественного поражения печени делают прогноз очень серьезным. Летальность при этой патологии высокая. Лечение оперативное, направлено на восстановление свободного оттока желчи, ликвидацию паразита и хорошее дренирование гнойной полости. Для этого необходимо вскрыть общий желчный проток, удалить дочерние кисты, обрывки тканей эхинококка и затем дренировать его. Нередко производят и холецистэктомию, а при поражении желчного пузыря удаление его становится неотъ- емлемой частью оперативного вмешательства. Если позволяет общее состояние больного, одномоментно производят и дренирование кисты печени или ее удаляют. Некоторые хирурги ограничи- ваются дренированием кисты и через нее налаживают отток желчи, считая, что этого достаточно для полного выздоровления. |