Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
начала заболевания — ранние и поздние, по показаниям к их выполнению — экстренные, срочные, Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ отсроченные и плановые. Ранними считаем операции, выполненные в первые 48—72 ч от начала заболевания, когда еще не успели развиться осложнения. Операции, произведенные в более поздние сроки, относим к поздним. Экстренными являются операции, выполненные по жизненным показаниям сразу после поступления больного в стационар. К срочным мы относим все остальные операции, выполняемые после курса интенсивной терапии в течение 12—72 ч с момента поступления в стационар и проведения исследований, направленных на уточнение данных о наличии желчнокаменной болезни. К отсроченными являются операции, выполненные в течение 3— 10 сут с момента поступления в стационар, после детального обследования всех органов и систем, установления диагноза желчно-каменной болезни. Такие операции нельзя считать плановыми, так как даже спустя 8—10 дней от начала заболевания у 40—50 % больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита (В. И. Круч, 1975; Ю. Г. Шапошников, 1983; А. А. Шалимов и соавт., 1983). Плановыми можно назвать операции, которые выполняют через 1 —3 мес. после купирования острого холецистита. Таким образом, наиболее показанными следует считать ранние и срочные операции. Особенности хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого возраста. Летальность при лечении острых форм воспаления желчного пузыря у больных пожилого возраста в 5—10 раз выше, чем у лиц молодого возраста (Ю. М. Панцырев и соавт., 1979). Вопрос о хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого возраста приобретает особое значение, если учесть, что число таких больных составляет от 22 до 64,4 % (Б. А. Агеев и соавт., 1977; А. М. Ганичкин и соавт., 1977; А. А. Ашрафов и соавт., 1989; В. М. Буянов и соавт., 1989, 1990). Основной причиной быстрого прогрессирования острого холецистита у лиц пожилого возраста является нарушение гемоцирку-ляции в стенках желчного пузыря в результате тромбоэмболиче-ского поражения ветвей пузырной артерии. Такое поражение сосудов ведет к образованию очагов некроза в стенке желчного пузыря и прежде всего в слизистой оболочке. Прогрессированию процесса деструкции способствуют также атония желчного пузыря в результате значительной атрофии мышечного слоя, присоединение инфекции (С. С. Сорокин, А. С. Сорокин, 1978). В связи с первостепенным значением сосудистого фактора у больных пожилого возраста преобладает острый «бескаменный» холецистит (до 63 %, по данным А. Б. Галицкого и соавт., 1978). В связи с резким нарушением гемоциркуляции в стенке желчного пузыря и образованием очагов некроза вплоть до тотального поражения, естественным является и преобладание гнойных, деструктивных и осложненных форм острого холецистита у больных пожилого возраста. Так, по данным А. В. Сафонова (1977), количество гангренозных форм у них в 2 раза больше, а катаральных — более чем в 2 раза меньше по сравнению с лицами моложе 60 лет. Деструктивные формы острого холецистита у больных пожилого возраста достигают 80—91,3 % (А. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977; К. И. Мышкин и соавт., 1979). Следует отметить, что в этом возрасте острый воспалительный процесс на фоне желчно-каменной болезни протекает так же агрессивно, как и на фоне «бескаменного» холецистита. Частота гангренозной и флегмоноз-ной форм в сочетании с желчнокаменной болезнью составила 98,2 %, а без нее 92,1 % (А. М. Ганичкин и соавт., 1977). Однако при наличии камней в желчном пузыре острое воспаление желчного пузыря у таких больных осложняется перитонитом чаще, чем при «бескаменном» холецистите (В. Н. Климов, 1978). Деструктивный процесс в желчном протоке развивается в первые 24—72 ч у 50—91 % больных пожилого и старческого возраста (А. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977; В. Н. Климов, 1978). Немаловажным является и тот факт, что у больных пожилого возраста острый холецистит имеет ареактивное течение даже при наличии перитонита. Температура тела часто нормальная, мало изменена формула крови, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина— Блюмберга. Все это создает определенные трудности в диагностике и оценке тяжести патологического процесса и ведет к запаздыванию госпитализации и оказанию хирургической помощи (Б. А. Королев и соавт., 1972; Е. Г. Гурова и соавт., 1975; Л. Д. Тараненко и соавт., 1976; Ю. М. Панцырев и соавт., 1990). Учитывая изложенное, считаем холецистэктомию необходимой также в тех случаях, когда калькулезный холецистит обнаруживают во время лапаротомии, предпринятой по поводу другого заболевания. Мнения хирургов относительно необходимости удаления желчного пузыря при «бескаменном» холецистите разноречивы. Хорошие отдаленные результаты операции получены лишь у 56 из 90 оперированных (А. Б. Галицкий и соавт., 1978). N. Т. Lygidakis (1981) сообщил о 95 % хороших результатов. Мы считаем, что при отсутствии камней холецистэктомия показана только тем больным, у которых заболевание проявляется типичными приступами холецистита, а при обследовании выявлены удлинение пузырного протока, плохое опорожнение желчного пузыря (до 24 ч и более) и стойкое, резистентное к антибактериальной терапии инфицирование его содержимого, не поддающиеся консервативному лечению, включая санаторно-курортное, в течение не менее 3 лет. Оперативному лечению подлежат также все случаи холестероза желчного пузыря, а также подозрений на рак желчного пузыря. Противопоказаний к хирургическому лечению больных с острыми и хроническими формами воспаления желчного пузыря мало. Опасность развития осложненных форм холецистита заставляет хирургов Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ придерживаться активной тактики. Болезни сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, пожилой возраст не всегда являются противопоказанием к операции. Среди существующих способов хирургического лечения желчно-каменной болезни и воспалительных заболеваний желчного пузыря различают следующие: 1) холецистэктомия; 2) холецистостомия с марсупиализацией и на расстоянии; 3) идеальная холецистотомия. Холецистэктомия . Впервые удаление желчного пузыря предложил как лучший метод лечения желчнокаменной болезни Langenbuch (1882). Большую роль в разработке и усовершенствовании операции сыграл Kehr (1984, 1913). В России первым выполнил холецистэктомию Коссинский в 1886 г. Для укладки больного на операционном столе используют круглый валик. Диаметр его составляет 10— 12 см, длина равна ширине стола. Валик должен находиться на уровне Th12, что соответствует спереди уровню мечевидного отростка. Под грудную клетку подкладывают плоскую подушку, а операционный стол слегка наклоняют вправо. В настоящее время операционные оборудованы столами с автоматическими или ручными валиками-подъемниками, поэтому нет необходимости в предварительном подкла-дывании валика. При низких компенсаторных возможностях дыхательной и сердечно-сосудистой систем такую укладку больного не применяют, так как она отрицательно сказывается на гемо-динамике и легочной вентиляции. При холецистэктомии применяют только общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). Разрез брюшной стенки должен обеспечивать доступ ко всем органам брюшной полости, максимальное щажение тканей брюшной стенки и в первую очередь нервных веточек, а также максимально предупреждать развитие послеоперационных грыж. Наиболее соответствует этим требованиям верхне-срединный разрез от мечевидного отростка до пупка. В случае короткого верхне-срединного расстояния мы продлеваем разрез вниз, огибая пупок справа, и заканчиваем его на 2 см ниже пупка. Эффективность наиболее часто применяемых при холецистэктомии разрезов (косые в правом подреберье, Рио Бранко, парамеди-анный, верхне-срединный) изучена А. Г. Земляным (1976, 1988). По данным автора, с точки зрения предупреждения послеоперационных грыж наиболее надежным оказался верхне-срединный разрез—грыжи развились у 2 (0,8%) из 248 больных. При использовании парамедианного разреза грыжи образовались у 7 (8,4%) из 83 больных, косых разрезов—у 34 (26,6%) из 128. Согласно нашим данным, из 800 больных, которым холецистэктомия была выполнена из верхне- срединного разреза, грыжи образовались лишь у 5 (0,6 %) больных, из которых 4 оперированы по поводу острого гнойного холецистита и у них было нагноение раны, Верхне-срединная лапаротомия обеспечивает хороший обзор и свободу манипуляций на внепеченочных желчных протоках. Однако при таком доступе несколько затруднено выделение дна желчного пузыря, особенно при наличии массивного перипузырного инфильтрата и растянутого желчного пузыря. Поэтому для успешного выполнения холецистэктомии требуется не только высокое мастерство самого хирурга, но и высококвалифицированная помощь ассистентов, а также хороший наркоз с полным расслаблением брюшной стенки. При остром холецистите с выраженным околопузырным инфильтратом, особенно у тучных больных с широкой грудной клеткой, отсутствии высококвалифицированной хирургической бригады и невозможности должного анестезиологического обеспечения операции считаем допустимым и целесообразным использование правого парамедианного или косого разреза в правом подреберье по Кохеру или Федорову. Во время операции хирург оценивает вид, форму желчного пузыря, способность его к опорожнению, определяет наличие камней и спаечного процесса, состояние окружающих органов. Как правило, при хроническом холецистите большая часть желчного пузыря свободна от спаечного процесса и доступна как осмотру, так и пальпаторному исследованию. Рубцовая деформация, изменение цвета серозного покрова свидетельствуют о наличии воспалительных изменений. Однако иногда желчный пузырь не изменен, спаечный процесс отсутствует, а хирург сразу начинает исследовать его путем пальпации. Мы рекомендуем в таких случаях осторожно острым и тупым путем отделить желчный пузырь от окружающих органов, главным образом от сальника, поперечной ободочной и двенадцатиперстной кишок, а затем пальцами правой руки в направлении от шейки ко дну осторожно прощупать его, чтобы мелкие камни не прошли через пузырный проток в общий желчный. Если желчный пузырь очень напряжен, не следует подвергать его грубому исследованию, так как возможны разрывы, проталкивание застрявшего камня из пузырного протока в общий желчный, что может вызвать осложнения в послеоперационный период. После наложения на дно такого пузыря кисетного серо-серозного шва тонкой нитью его пунктируют иглой, соединенной с отсосом. Содержимое отсасывают, иглу извлекают и кисетный шов затягивают. Место пункции прижигают 5 % спиртовым раствором йода. В таком опорожненном от желчи пузыре легко обнаружить даже мелкие конкременты, облегчается и сама задача удаления пузыря. Пункционную холецистографию во время операции для выявления камней в желчном пузыре мы не Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ выполняем. Безусловно, все манипуляции на желчном пузыре надо проводить с учетом той патологии, которая была установлена до операции. Так, обнаружение желчных камней по данным доопера-ционных исследований исключает необходимость пальпации желч- ного пузыря во время операции. Если же операцию выполянют по поводу «бескаменного» холецистита, то всегда требуется осторожное и тщательное исследование желчного пузыря и определение степени опорожняемости желчного пузыря. Степень функциональных нарушений желчного пузыря можно также уточнить путем интрадуоденального введения 50—60 мл 33 % раствора магния сульфата (проба Мельтцера- Ла-йона). Ретроградная холецистэктомия (удаление желчного пузыря от шейки). Этот метод удаления желчного пузыря является наиболее рациональным. Он заключается в следующем. Сначала в треугольнике Callot (рис. 51) и среди элементов печеночно-дуоденальной связки выделяют пузырные проток и артерию, общие печеночный и желчный протоки, пересекают между зажимами пузырные проток и артерию, после чего желчный пузырь удаляют из его ложа. Операция имеет ряд преимуществ. Рис. 51. Треугольник Callot: 1 — желчный пузырь; 2 — правая доля печени; 3 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 4— правый печеночный проток; 5— левый печеночный проток; 6— левая ветвь собственной печеночной артерии; 7—левая доля печени; 8—собственная печеночная артерия; 9 — правая желудочная артерия; 10 — общая печеночная артерия; 11— желудочно-дуоденальная артерия; 12 — общин желчный проток; 13 — общий печеночный проток; 14 — пузырный проток; 15 — пузырная артерия; 16 — треугольник Callot 1. Сразу же после выделения пузырного протока можно проводить манометрию, холангиографию, зондирование общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Полученные в этот период результаты наиболее достоверны, так как не нанесена большая травма и иннервация, а следовательно, и функция желчевыводящих путей, существенно не нарушены. 2. Исключаются условия для проталкивания мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток, что исключает возможность осложнений. 3. Пузырную артерию перевязывают до иссечения желчного пузыря. Это значительно уменьшает кровоточивость при выделении желчного пузыря из его ложа. 4. Предотвращаются случайные повреждения магистральных желчных протоков, так как выделение и пересечение пузырных протока и артерии осуществляются под визуальным контролем. Вначале рассекают спайки между стенками желчного пузыря и окружающими органами (сальником, толстой и двенадцатиперстной кишками, желудком). Если нет твердой уверенности в том, что желчный пузырь должен быть удален, его надо захватывать не грубыми зажимами, а длинным анатомическим пинцетом. Это позволяет избежать смещения камней в сторону шейки пузыря и грубой травмы. После выделения желчного пузыря до самой шейки его захватывают в шеечной области окончатым зажимом. Легкой тракцией хирург натягивает шейку и делает надрез серозной оболочки печеночно-дуоденальной связки по ее правому краю, несколько ниже шейки желчного пузыря (рис. 52). Жировую ткань связки раздвигают изогнутым зажимом и тупфером до тех пор, пока не станет видимым пузырный проток. Следуя по нижнему краю пузырного протока тупфером и дис-сектором, выделяют его до обнажения места подхода к общему печеночному протоку. Надо дифференцировать пузырный, общие печеночный и желчный протоки и место их слияния. Затем, продолжая тупо и остро препарировать в пространстве между шейкой пузыря и общим печеночным протоком, выделяют всю окружность пузырного протока. Если до операции были сомнения в наличии патологии со стороны магистральных желчных протоков (желтуха, перемежающаяся желтуха, тени желчных камней на внутривенных или пероральных холангиограммах, холангит, расширенный общий желчный проток), делают продольный надрез пузырного протока, общий желчный проток интубируют тонкой (диаметром не менее 1,5 мм) полихлорвиниловой трубкой, которую фиксируют кетгуто-вой лигатурой, наложенной на пузырный проток снаружи и ниже надреза. Выполняют холангиоманометрию, дебитометрию и холан-гиографию. Если указанных сомнений нет или имеется доопераци-онная ретроградная холангиограмма, пузырный проток не вскрывают. Указательный палец левой или правой руки вводят в сальниковое отверстие и пальпируют дистальный конец пузырного и общий желчный протоки между указательным и большим пальцами. Эта манипуляция необходима для обнаружения мелких камней в пузырном протоке, которые могут проскользнуть в общий желчный проток при наложении зажима на пузырный проток, особенно во время операции по поводу «отключенного» желчного пузыря. Такие камни не следует смещать в сторону желчного пузыря. Зажим накладывают ниже Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ вклиненного камня. В тех же случаях, когда камень находится у самого места впадения пузырного протока в общий желчный, зажимы накладывают на пузырный проток несколько выше камня, рассекают пузырный проток над камнем; после удаления камня накладывают зажим ниже разреза общего желчного протока. Если пузырный проток не содержит камней, то изогнутый зажим накладывают на него в поперечном направлении, отступя от места его впадения в общий желчный проток на 0,5—0,6 см. Второй изогнутый зажим накладывают па пузырный проток выше первого ближе к желчному пузырю. После этого можно пересечь пузырный проток между зажимами, но лучше после наложения зажимов на пузырный проток найти и пересечь между двумя зажимами пузырную артерию, так как при сохраненной артерии тракция за шейку желчного пузыря может вызвать разрыв пузырной артерии. Можно вначале найти и пересечь пузырную артерию, а потом уже выполнять манипуляции на пузырном протоке. Пересечение пузырной артерии значительно облегчает выделение пузырного протока. Искать пузырную артерию следует в треугольнике Callot. В одних случаях ее легко обнаружить, в других — ткань в области треугольника Callot состоит из плотных волокон и в ней трудно выделить сосуд. Поэтому шейку желчного пузыря приподнимают и освобождают от окружающих тканей по направлению к телу пузыря. При потягивании за шейку пузыря артерия натягивается, что значительно облегчает ее поиски. Но не всякий сосуд, который находится в треугольнике Callot, будет обязательно пузырной артерией. Надо отличать ее от правой по- чечной, добавочной печеночной и других аномальных сосудов и желчных протоков. Кроме того, пузырная артерия может быть двойной. Когда пузырная артерия тщательно опознана и освобождена, на нее накладывают длинный изогнутый зажим, ближе к задней стенке пузыря и параллельно с ней. Второй зажим накладывают на стенку желчного пузыря и между зажимами пузырную артерию перерезают. Культю ее перевязывают тонким капроном или шелком. После пересечения между двумя зажимами пузырного протока и перевязки пузырной артерии можно удалять желчный пузырь. Сначала его отделяют ножницами от ложа снизу вверх. При этом по обе стороны от пузыря стараются сохранить возможно более широкие полосы брюшины, чтобы потом можно было перитонизи-ровать печеночное ложе. Для этого скальпелем подсекают серозную оболочку по правому и левому краям желчного пузыря, начиная от шейки. У дна желчного пузыря оба разреза подковообразно соединяют, и брюшину у края печени захватывают зажимом и натягивают вверх. Маленьким тупфером или ножницами находят нужный слой и желчный пузырь выделяют из его ложа, по возможности субсерозно. При этом почти всегда обнаруживается несколько мелких сосудистых стволиков (добавочные воротные вены, реже—добавочные печеночно-пузырные протоки), которые захватывают изогнутыми зажимами и перевязывают. У большинства больных мы несколько отступаем от методики классической ретроградной холецистэктомии и после пересечения пузырных артерии и протока продолжаем выделение желчного пузыря от дна. Такая методика значительно облегчает технику операции, предотвращает надрывы ложа пузыря, серозной оболочки и «случайное» вскрытие желчного пузыря. Затем печеночное ложе пузыря покрывают марлевой салфеткой и прижимают печеночным зеркалом. Культю пузырного протока, взятую на зажим, подтягивают и тщательно препарируют до места впадения пузырного протока в общий желчный проток. При этом пересекаются все ткани вокруг пузырного протока вместе с мелкими сосудами и нервами, идущими от печеночных сплетений. Кровотечение из мелких сосудов останавливается либо самостоятельно, либо путем лигирования тонким капроном. Целью такой препа-ровки является оставлйя|й максимально короткой культи и пересечение нервных веточек =у места перевязки культи капроновой лигатурой для предотвращения развития невромы. Просматривают проявленные к этому времени холангиограммы, и если они оказались нормальными, удаляют катетер из пузырного протока. Для этого скальпелем перерезают удерживающую его нить, катетер извлекают и в тот же момент изогнутым зажимом, который держат наготове, захватывают культю пузырного протока. Последнюю натягивают и перевязывают. Как правило, на культю протока накладывают двойную лигатуру, вначале шелковую или капроновую, а ближе к общему желчному протоку — кетгутовую. Остаток пузырного протока отсекают. При выполнении препаров-ки пузырного протока не следует забывать о возможных аномалиях развития самого пузырного протока и о возможных вариантах его впадения в общий желчный проток, а также о наличии дополнительных протоков, впадающих в пузырный проток. Не следует увлекаться препаровкой острым путем места впадения пузырного протока в общий желчный, так как при этом возможно случайное повреждение общего печеночного протока. Культю пузырного протока надо перевязывать только тогда, когда совершенно четко установлено отсутствие изменений в общем желчном протоке. И все же оставление излишне длинной культи следует считать технической ошибкой. Трудно согласиться с мнением некоторых хирургов о том, что длинная культя, вследствие накопления в ней желчи, расширяется и увеличивается, образуя «ложный пузырь», и что в ней реформируются камни, вызывающие рецидивы печеночной колики. Скорее следует согласиться с С. П. Федоровым (1931), который считает, что «ложные пузыри» возникают в результате неполной холецистэктомии, выполненной недостаточно опытным хирургом, и что не следует иссекать и Рис. 52. Комбинированная холецистэк- томия от шейки, а затем от дна желч- ного пузыря Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ перевязывать пузырный проток слишком близко к общему желчному, так как в этом случае может образоваться желчный свищ (если лигатура соскальзывает) или рубцовое сужение общего желчного протока (если в лигатуру попадает часть его стенки). Учитывая сказанное, мы рекомендуем заканчивать тщательную препаровку пузырного протока в 5—6 мм от печеночно-желчного протока с таким расчетом, чтобы его можно было надежно перевязать, причем надо следить за тем, чтобы в просвете культи не оставалось желчного камня или песка. Перитонизация культи пузырного протока излишня и иногда даже вредна, так как она может вызвать сужение общего желчного протока, а при просачивании желчи и скоплении ее под брюшиной печеночно- дуоденальной связки развивается фиброзный пе-рихоледохит с Рубцовым сдавлением общего желчного протока. Лучше оставить перевязанную культю пузырного протока свободной и подвести к ней дренаж. Перитонизацию культи пузырного и печеночно-желчного протоков мы производим лишь при наличии свободно свисающих брюшинных листков печеночно-дуоденальной связки. Брюшинные листки сшиваем тонким кетгутом. После этого приступают к перитонизации ложа желчного пузыря. Ложе ушивают непрерывным кетгутом вблизи культи пузырного протока, натягивая зажим, наложенный у края печени. Хирург должен убедиться в том, что первый стежок не затянут слишком туго, так как существует опасность захвата правого печеночного протока или артерии. Если края брюшины у печеночного ложа тонки и могут порваться, то можно захватить немного паренхимы печени и ткани на дне ложа, чтобы не образовалось замкнутой полости. Ложе желчного пузыря должно быть по возможности полностью перитонизировано. У большинства больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита, ложе не ушивают. Кровоточащие сосуды ложа коагулируют коагулятором или горячим воздухом. Правое подпеченочное пространство в области культи пузырного протока, как правило, дренируют резиновой трубкой с несколькими отверстиями на конце. Выводят дренаж через отдельный прокол брюшной стенки справа, где его фиксируют к коже одним швом. Подпеченочное пространство промывают раствором антибиотиков, которые затем отсасывают. Прежде чем наложить на рану швы, большой сальник прокладывают между нижней поверхностью печени и двенадцатиперстной кишкой. Дренирование брюшной полости после холецистэктомии обязательно при всех формах гнойного воспаления желчного пузыря, а при наличии околопузырного абсцесса необходимо дренирование двумя дренажами для постоянного промывания гнойной полости. Марлевые тампоны мы не применяем. Наши наблюдения показали, что введение 2—3 трубчатых дренажей и активное промывание подпеченочного пространства при деструктивных формах острого холецистита с околопузырным абсцессом значительно надежнее предотвращает прогрессирование перитонита, чем попытка отграничения от брюшной полости тампонированием. У больных с хорошо ушитым ложем желчного пузыря можно отказаться от дренирования. Отказ от дренирования имеет свои положительные стороны. У 52 больных, оперированных в клинике КНИИКЭХ без применения дренажа, в послеоперационный период боль была менее выражена, что создавало предпосылки ранних активных движений и, следовательно, ранней выписки из стационара. На основании собственного опыта и данных литературы мы считаем, что отказ от дренирования брюшной полости после холе-цистэктомии у отдельных больных может облегчить течение после- операционного периода, сократить сроки нетрудоспособности. Такой метод оперирования допустим в следующих случаях: 1) при неосложненном холецистите; 2) при полной уверенности в хорошем ушивании ложа желчного пузыря («сухое ложе»). |