Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Классификация. Основываясь на клинико-морфологических характеристиках различных форм воспаления желчного пузыря, мы разработали следующую классификацию. I. Хронический холецистит. I. Первично-хронический холецистит. 2. Хронический рециди-вирующий неосложненный холецистит. 3. Хронический рецидиви-рующий холецистит, осложненный: а) нарушением проходимости желчных протоков; б) септическим холангитом; в) облитерирую-щим холангитом; г) панкреатитом; д) гепатитом и билиарным циррозом печени; е) водянкой желчного пузыря; ж) склерозиро-ванием желчного пузыря; з) околопузырным хроническим абсцессом; и) хронической эмпиемой желчного пузыря. II. Острый холецистит. 1. Простой (катаральный, инфильтративный, язвенный). 2. Флегмонозный. 3. Гангренозный. 4. Перфоративный. 5. Осложненный: а) желчным перитонитом (без видимой перфорации); б) околопузырным инфильтратом; в) околопузырным абсцессом; г) механической желтухой; д) абсцессом печени, е) септическим холангитом; ж) острым панкреатитом. Патологическая анатомия. В результате частых обострений хронического воспалительного процесса- последний распространяется на близлежащие органы и даже на переднюю брюшную стенку, что приводит к образованию между ними плотных спаек, а в ряде случаев и плоскостных сращений. При разъединении таких спаек и сращений часто обнаруживаются прикрытие перфорации, микроабсцессы. Стенка желчного пузыря становится плотной, толстой (до 1 см). Серозный покров в спайках тусклый, местами покрыт сальником. Слизистая оболочка частично заменена рубцами, иногда с изъязвлениями. Нервные волокна в стенке желчного пузыря подвергаются дегенеративным изменениям, в толще стенок образуются множественные невромы. В силу обширных рубцовых изменений желчный пузырь иногда приобретает форму песочных часов. В большинстве случаев камни в желчном пузыре располагаются свободно. В некоторых случаях воспалительный процесс приводит к рубцовому сморщиванию желчного пузыря и камни полностью выполняют пузырь, блокируя поступление в него желчи. Желчный пузырь становится функционально и рентгенологически «отключенным». Желчный пузырь, содержащий камни и инфицированную желчь, представляет собой постоянный источник инфекции. У ряда больных острая закупорка пузырного протока или шейки желчного пузыря при известных условиях принимает хроническое течение и ведет к значительному увеличению объема пузыря. Содержимое его приобретает буровато-серый или зеленоватый цвет, с большим количеством микроорганизмов. Постепенно билирубин из желчи всасывается и она становится прозрачной, а порой и стерильной, но иногда, в связи с выпадением большого количества кальция карбоната и накопления масс спущенного эпителия, содержимое желчного пузыря приобретает молочно-белый цвет и ошибочно может Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ быть принято за гной. Вопрос в этих случаях решается микроскопией. В ряде случаев жидкость, наполняющая желчный пузырь при его отключении, представляет собой продукт жизнедеятельности слизистых желез пузыря, но это не «белая желчь», которую обнаруживают в печеночных и общем желчном протоках при их длительной закупорке, являющаяся секретом печени, хотя она и не содержит желчных пигментов (Н. С. Макоха и соавт., 1976, и др.). Образовавшаяся водянка желчного пузыря может существовать длительное время, ничем себя не проявляя. Смещаемость образо- вания ограничена. Стенка такого пузыря тонкая, исчезают складки слизистой оболочки. Однако лишь у 10 % больных с закупоркой шейки желчного пузыря и пузырного протока образуется водянка или эмпиема (W. Hess, 1961), у остальных камень возвращается в просвет пузыря. При многократных закупорках хронический процесс прогрессирует. Постоянное воспаление приводит к утолщению стенок желчного пузыря, их склеротическому и фиброзному перерождению с образованием рубцовосморщенного пузыря. Длительное хроническое воспаление в ряде случаев ведет к полной облитера- , ции желчного пузыря, независимо от наличия в нем камней. Атро-фический желчный пузырь резко уменьшается в размерах и почти полностью погружается в печень, стенки его становятся очень плотными. Обнаружить такой пузырь можно случайно во время операции или при рентгенологическом исследовании из-за скопления в нем кальцинированной желчи. Существует и гипертоническая форма омелотворения желчного пузыря, когда он достигает величины детской головки. Полное обызвествление или омелотво- рение встречается очень редко (А. Ф. Греджев, 1956). Как вспышки воспалительного процесса, так и прохождение самого конкремента по пузырному протоку вызывают рубцовоат-рофические изменения, приводящие к истончению его стенок, в ряде случаев, наоборот, к расширению просвета, но иногда и к полной его облитерации. Длительно существующие воспалительные изменения стенок желчного пузыря ведут к рубцовым деформациям в пузырно-ге-патикохоледохеальном пространстве. В отдельных случаях желчный пузырь плотно срастается с печеночным протоком и идентифицировать пузырный проток невозможно. Иногда при значительных рубцовоатрофических изменениях пузырного протока последний исчезает вовсе, и шейка пузыря непосредственно соединяется с общим желчным протоком меньшим или большим отверстием. В ряде случаев при подобных изменениях между желчным пузырем и общим желчным протоком образуется соустье, через которое камни могут непосредственно попадать в общий желчный проток. Отсутствие пузырного протока в результате воспалительных явлений создает неожиданную, а порой и опасную ситуацию во время холецистэктомии. При остром воспалении желчного пузыря, обусловленном в первую очередь нарушением оттока желчи, возникает резкий отек его стенок с постепенным повышением внутрипузырного давления до 400—500 мм вод. ст. (Ю. М. Дедерер, Т. Г. Устинов, 1985). Объем желчного пузыря может увеличиваться до 100 см 3 Пузырь становится гиперемированным, цианотичным. Серозная оболочка его тусклая, матовая, покрыта фибрином. Слизистая оболочка ярко-красная, субсерозная оболочка разрыхлена. Желчь через несколько дней становится белого цвета. В последующие дни воспалительный процесс может протекать по-разному. Если острый процесс купируется полностью самостоятельно или с помощью консервативных мероприятий, то все явления затихают и могут больше не повторяться; в противном случае процесс приобретает хроническое течение. У ряда больных уже с самого начала заболевания воспаление прогрессирует. Стенки желчного пузыря полностью инфильтрируются гноем, на слизистой оболочке появляются изъязвления, в полости пузыря — гной. Желчный пузырь увеличивается в объеме, стенки его еще больше утолщаются, в них образуются мелкие абсцессы. Серозный покров покрывается желтыми фибринозными отложениями. За счет пе- рихолецистита в процесс вовлекаются соседние органы и ткани, брюшина набухает, становится гиперемированной, вокруг желчного пузыря нередко-образуется плотный инфильтрат. В воспалительный процесс вовлекаются печень и поджелудочная железа. Описанная картина наблюдается при флегмонозном холецистите или эмпиеме желчного пузыря. При наличии маловирулентной микрофлоры и длительном блоке пузырного протока эмпиема желчного пузыря может превращаться в его водянку. При дальнейшем прогрессировании острого воспалительного процесса флегмонозный холецистит или острая эмпиема может переходить в гангренозную форму, однако это бывает довольно редко. Обычно встречается частичный некроз стенок на более или менее ограниченном участке, чаще в области дна у места давления камня. Описан и уникальный случай гангренозного холецистита с одновременной частичной гангреной печеночно-желчного протока. Однако тотальный некроз желчного пузыря — явление чрезвычайно редкое. Встречается он при завороте пузыря, имеющего брыжейку, когда полностью прекращается питание его стенок (А. Л. Лупинский, 1975; С. А. Ясинский, И. М. Бучковский, 1976; А. П. Бурдин, 1976, и др.). Тромбоз пузырной артерии также может привести к полному некрозу, если пузырная артерия является единственным источником питания. Чаще в этих случаях наблюдается частичный некроз треугольной формы. Некротические изменения стенок желчного пузыря при гангренозном холецистите, особенно в тех местах, где на стенку оказывает давление камень, могут вести к перфорации. Она встречается у 8,3 % больных с острым холециститом (В. С. Савельев и со-авт„ 1989). Наибольшую опасность представляет перфорация в свободную брюшную полость с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Перфорация может ограничиться также образованием аб- Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ сцессов под печенью, диафрагмой и в других местах. При тесной спайке желчного пузыря с другими органами в результате перихо-лецистита может произойти перфорация в соседние органы (печень, желчные протоки, желудок, двенадцатиперстную и ободочную кишки). Содержимое абсцесса, в том числе и камни, мигрирует через образовавшееся отверстие — внутренний желчный свищ. Частота обнаружения подобных свищей составляет, по данным различных авторов, 0,3—5 % среди всех операций на желчных путях (А. В. Бельский и соавт., 1978; И. Н. Миронович, Ф. М. Жмудиков, 1979; С. А. Шалимов и соавт., 1984, 1990). Различают следующие виды внутренних желчных свищей: 1) билиодигестивные, которые в свою очередь делятся на холецис-то- и холедоходигестивные, 2) билио- билиарные, 3) сосудистоби-лиарные, 4) билиобронхиальные. Билиодигестивные свищи составляют 66—90 % желчных свищей. Наиболее часто встречаются холецистодуоденальные свищи (70—80%), реже—холецистотолстокишечные (12—22%) и еще реже (4%)—свищи между желчным пузырем и желудком (Г. Мондор, 1940). Через образовавшееся соустье в полые органы мигрируют камни, которые в ряде случаев вызывают острую обту-рационную непроходимость кишечника. Холецистодигестивные свищи в большинстве случаев и обнаруживаются во время операции по поводу такой непроходимости. Размеры обнаруженных в кишечнике камней колеблются от 0,8 до 8 см. Билиодигестивные свищи образуются редко. Это опасное осложнение желчнокаменной болезни и ни в какой мере не является ее самоизлечением. По данным Roux (1958), у 6—23 % больных билиодигестивные свищи образуются в результате пенетрации язв желудка и двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь или общий желчный проток (А. Я. Фищенко, 1972; Р. А. Любин, Н. И. Бондарь, 1977;Д. Ф. Благовидов и соавт., 1978, и др.). Имеются сообщения о довольно высокой летальности (8— 30 %) при хирургическом лечении подобных осложнений(Р. Т Панченков, А. Н. Лежнев, 1973; А. В. Бельский и соавт.,1978). Холецистодигестивные свищи не имеют специфических симптомов. Обычно отмечается ухудшение течения желчнокаменной болезни, Приступы тяжелой колики повторяются, прогрессирует восходящий холангит, сопровождающийся упорной лихорадкой, желтухой, кишечным кровотечением и постепенным истощением. При рентгенологическом исследовании бария сульфат задерживается в желчных протоках значительно дольше (более 6—12 ч), чем при рефлюксе, связанном с недостаточностью сфинктера пе- ченочно-поджелудочной ампулы. Более четкое представление о характере заболевания иногда удается получить при помощи фибродуоденоскопии, позволяющей как осмотреть сам свищ, так и контрастировать желчный пузырь и желчные протоки. Билио-билиарные свищи образуются между желчным пузырем и чаще общим печеночным протоком в результате длительно текущего воспалительного процесса. Располагающийся в шеечном отделе желчного пузыря камень вызывает пролежень между стенкой пузыря и желчного протока с образованием пато- логического соустья (синдром Mirizzi). Через образовавшееся отверстие камни мигрируют в желчные протоки, вызывая их механическую непроходимость. При этом часто на операции желчный пузырь оказывается рубцовосморщенным, не содержит конкремен-тов, в то время как все желчные протоки выполнены камнями пузырного происхождения. Подобные осложнения не диагностируются до операции и обнаруживаются во время вмешательства по поводу холецистита или механической желтухи. Сосудистобилиарные свищи образуются вследствие возникновения пролежня в стенке желчного пузыря и эрозии веточки пузырной артерии. Через такой внутренний сосудистобили-арный свищ кровь поступает из желчного пузыря через общий желчный проток в кишечник, и болезнь проявляется признаками кишечного кровотечения. Подобные наблюдения встречаются очень редко (Р. А. Осипенко, Б. А. Болуров, 1978; Д. В. Благови-дов и соавт., 1978; В. С. Земсков и соавт., 1979, 1985, 1989). До операции причину кровотечения можно установить лишь во время эндоскопии по наличию крови в двенадцатиперстной кишке, отсутствию в ней кровоточащей язвы и выделению крови вместе с желчью через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. На операции в этих случаях обнаруживаются переполненный кровью желчный пузырь, расширенные желчные протоки. Холецистэкто-мия является радикальным методом лечения и желчнокаменной болезни, и кишечного кровотечения. Спонтанные наружные желчные свищи являются очень редким осложнением желчнокаменной болезни. Их образование связано с прорывом флегмонозного желчного пузыря в переднюю брюшную стенку. Желчные камни через эти свищи выходят наружу. Холецистэктомия является надежным методом лечения таких осложнений. Мы наблюдали 41 больного с внутренними желчными свищами. У 30 из них были билиодигестивные желчные свищи (у 22 — холецистодуоденальные и у 8—холецистотолстокишечные), у 10—свищи между желчным пузырем и общим печеночным протоком, у 1 больного — артериопузырный свищ. Всем больным была произведена холецистэктомия, стенки кишечника ушиты, а дефекты желчных протоков устранены с помощью различных ре-конструктивно-восстановительных вмешательств. В отличие от перфорации желчного пузыря в отграниченные пространства, полые органы или наружу, перфорация в свободную брюшную полость ведет к быстрой катастрофе и заканчивается летальным Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ исходом, если оперативное лечение невозможно в ближайшие часы после перфорации и развития желчного перитонита. Желчный перитонит встречается у 23,9 % больных (В. Н. Климов, 1978) и является тяжелым осложнением острого холецистита. Так, по данным Т. А. Малюгиной (1961), из 107 больных с желчным перитонитом, поступивших в тяжелом состоянии, умерли 65 %, а из 53 больных, поступивших в удовлетворительном состоянии и в состоянии средней тяжести, умерли 11 %. В последние годы летальность при подобных осложнениях снизилась до 12,3 %. В 84 % случаев желчный перитонит является осложнением острого, чаще калькулезного, холецистита ив 16 % — следствием травматических повреждений или осложнений, развившихся после операции (Т. А. Малюгина, 1961). В литературе описан также желчный перитонит, возникающий после перфорации желчного пузыря при брюшном тифе, раке, после перфорации общего желчного протока на месте пролежня. Возможна также спонтанная перфорация общего желчного протока при остром холецистите. Еще в 1909 г. Rentier, а затем в 1910 г. Klermon и Haberer описали наблюдения больных, у которых желчный перитонит развился без видимой перфорации желчного пузыря и желчных протоков. По данным К. Walzel (1976), такой перитонит встречается у 0,2—0,6 % больных. Причины возникновения указанной патологии до конца не выяснены. Т. Фирика и В. Мунтеану (1959) установили у таких больных микроперфорацию внепеченочных желчных путей (80—91 %), общего желчного (4—5%), пузырного (4—5%), печеночных (1,1%) протоков. Авторы отмечают большую сложность отыскания мелких перфорационных отверстий в воспаленных тканях. Во время операции обращают на себя внимание отсутствие гипертензии в желчном пузыре и желчных протоках и иногда — мелкие фибринозные отложения на их стенках, укрывающие место перфорации. Клиника, диагностика. Известно, что около 75 % лиц, страдающих желчнокаменной болезнью, не предъявляют жалоб и чувствуют себя удовлетворительно (И. М. Тальман, 1963). Поэтому к врачу преимущественно обращаются больные с осложненными формами желчнокаменной болезни. В «бессимптомный» период могут быть различные диспептические расстройства, кратковременные болевые ощущения, которым не придают должного значения. Диспептические расстройства возникают периодически или наблюдаются постоянно. Они могут отмечаться в промежутках между приступами болезни и после единственного приступа. Неприятные ощущения обычно появляются через 15—30 мин после приема пищи и продолжаются 2—3 ч. Характерны отрыжка (частая и звучная) пищей, иногда воздухом, ощущение горечи во рту, снижение аппетита, вздутие живота, запор. При соблюдении мо-лочно-растительной диеты эти явления проходят через 1—3 дня. Боль является результатом дальнейшего прогрессирования болезни. Она локализуется одинаково часто как в надчревной области, так и в области правого подреберья. Иногда боль появляется под правой лопаткой, за грудиной, но всегда через некоторое время перемещается в область правого подреберья. Стойкая, иногда довольно сильная боль в надчревной области свидетельствует о сопутствующих изменениях в желудке. Колит проявляется болью в нижней части живота и около пупка; опоясывающая боль, возникающая в левом подреберье, характерна для панкреатита. Боль, возникающая при заболеваниях желчных путей, часто иррадиирует в правую ключицу, лопатку, плечевой сустав, гораздо реже — в левую половину грудной клетки (в область сердца и за грудину). По характеру боли, ее интенсивности, частоте и длительности можно в определенной степени оценить и характер патологического процесса. Так, дискинезия желчных путей характеризуется распирающей, колющей, реже жгучей болью. Боль кратковременная, непостоянная. Больные отмечают общую слабость, появляются бледность кожи, холодный пот, ощущение онемения конечностей, головная боль и головокружение. Болевой приступ часто ку-пируется самостоятельно, облегчение приносят грелка и спазмо- литические средства. Вне приступа больные чувствуют себя вполне здоровыми. Часто боль провоцируется эмоциональными расстройствами. Характер боли при желчнокаменной болезни значительно отличается: она появляется внезапно, чаще после погрешностей в диете, сильная, схваткообразная («печеночная колика»), однако вне приступа больные считают себя здоровыми. Приступ боли может длиться часами, возникает без видимых причин, нередко ночью, сопровождается рвотой, которая, в отличие от других заболеваний пищеварительного канала, не приносит облегчения. Хронический холецистит часто сочетается с тяжелым спастическим колитом. Всестороннее обследование позволяет у одних больных исключить, а у других выявить патологию, не связанную с заболеванием желчного пузыря. Сюда следует отнести хронический гепатит, цирроз печени, дискинезию желчных путей, а также заболевания соседних органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит, дуоденостаз, дуоденит, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, болезни почек), имеющие сходную клиническую картину. Прогрессирова-ние острого калькулезного холецистита сопровождается острой распирающей длительной болью с характерной иррадиацией, по- вышением температуры тела, рвотой, ощущением горечи во рту. Боль усиливается вскоре после приема пищи (жареной, жирной), газированных напитков, употребления острых приправ, при физической нагрузке, охлаждении. Возникновение «кинжальной» боли нередко свидетельствует о перфорации желчного пузыря. Объективные клинические данные. Измерение температуры тела, осмотр и глубокая пальпация позволяют выявить ряд характерных для заболеваний печени и желчной системы симптомов, которые помогают еще до применения специальных методов поставить правильный диагноз. Так, появление температурной реакции при соответствующих жалобах больного свидетельствует о наличии Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ воспалительных изменений в желчном пузыре. Более стойкое повышение температуры тела от субфебриль- ной до высокой (38—39 °С), сопровождающееся ознобом и появлением пота, наблюдается при осложненных формах острого холецистита. Обращает на себя внимание желтушность кожи и склер. Появление желтухи указывает на наличие осложнения со стороны общего желчного прохода механического характера (отек и набухание в области периампулярной зоны, закупорка желчными камнями), гепатита и панкреатита. В связи с тем что почти у '/з больных с острым калькулезным холециститом обнаруживаются камни в общем желчном протоке, желтуха при остром холецистите — явление нередкое. При осмотре кожи можно обнаружить следы расчесов, пигментацию (частое применение грелок), расширение подкожной венозной сети. Осмотр живота в положении больного лежа позволяет иногда выявить выпячивание в правом (увеличение желчного пузыря или печени) или в левом подреберье (увеличение селезенки). Следует обратить внимание на участие различных отделов брюшной стенки в дыхании. Характерно поведение больного, особенно во время приступа печеночной колики. Больной стонет, кричит, мечется в постели, старается прижать верхнюю половину живота подушкой, в отличие от больного с перфоративной язвой желудка, у которого давление на живот вызывает резкое усиление боли. Беспокойство сменяется относительным покоем. Лишь в том случае, когда к неутихающей колике присоединяется тяжелый воспалительный процесс, распространяющийся на брюшину, больной перестает двигаться — развивается тяжелый шок, зарастает интоксикация. Пальпация, даже поверхностная, позволяет выявить напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, характерное для острого холецистита. Стойкое напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга свидетельствуют о вовлечении в процесс брюшины. Более четко выявить распространение, локализацию и степень болезненности позволяет перкуссия передней брюшной стенки кончиками полусогнутых пальцев правой кисти. Пальпацию проводят в различном положении больного: лежа на спине, на левом и правом боку, стоя и сидя. Неизмененный желчный пузырь не прощупывается и поэтому его обнаружение (симптом Курвуазье) свидетельствует о патологии в пузырном протоке или обтурации общего желчного протока (холедохолитиаз, стеноз или рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек или рак головки поджелудочной железы). Желчный пузырь, пораженный опухолью, пальпируется в виде плотного образования в правом подреберье, но подобное образование может определяться при раке и эхинококкозе печени, а также при опухолях правой почки. Болевые реакции в области желчного пузыря при его хроническом воспалении, выявляемые пальпацией, легли в основу ряда симптомов. Важнейшими из них являются: симптом Кера — усиление болезненности при надавливании на область желчного пузыря, особенно на вдохе; симптом Грекова—Ортнера — болезненность при поколачивании локтевой стороной кисти по правой реберной дуге, симптом Мюсси — болезненное ощущение при надавливании между проекциями на кожу ножек правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы; симптом Мэрфи — болезненность при пальпации выпяченного живота или на глубоком вдохе. Чем выраженное воспалительный процесс, тем легче выявить болевые симптомы. При хроническом процессе требуется определенный навык. Специальные методы диагностики делят на дооперационные и операционные. Дооперационное обследование. Во всех случаях хронического заболевания желчного пузыря в первую очередь следует выяснить, связано ли оно с желчнокаменной болезнью или с другими формами воспаления. Больного обычно обследуют амбулаторно, применяя ультразвуковую эхолокацию, которая в 96 % случаев дает правильный ответ и не имеет никаких противопоказаний. Наш опыт обследования 45 000 больных полностью подтвердил эти данные. Исследование проводили при помощи отечественного одномерного аппарата «Эхо-11», а в последние годы применяли ультразвуковой сканер фирмы «Алокка» или Toschiba. Ошибки имели место в тех случаях, когда камни были диаметром 0,1—0,2 см и когда утолщение стенок желчного пузыря при периязвенном воспалении принимали за первичный холецистит. Экономический анализ показал, что проведение ультразвуковой эхолокации требует меньших затрат, чем использование холе-цистографии, так как нередко первичная холецистохолангиогра-фия оказывается неинформативной и необходимо повторное исследование (В. Е. Медведев и соавт., 1989; A. Deitch, J. M. En- gel, 1980). Однако еще не все лечебные учреждения оборудованы нужной аппаратурой и поэтому остаются в силе такие методы, как обзорная рентгенография брюшной полости, пероральная или внутривенная холецистография, ретроградная холецистохолангио-панкреатография. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости дает возможность обнаружить камни в желчном пузыре у 10 % больных. Безусловно, это зависит не только от опыта рентгенолога и методики исследования, но и от состава самих камней. Простой рентгеновский снимок может быть информативным только при наличии камней, состоящих из большого количества извести. В этих случаях получается гомогенная тень по форме камней. Чисто пигментные и холестериновые камни тени не дают, но камни смешанного типа (имеющие примесь извести) образуют тень определенной формы. Учитывая, что известь распространяется по периферии, тень получается в виде полумесяца или кольца. Расположение камней правильной формы в виде виноградной грозди или цепочки Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ впереди от позвоночника в боковой проекции свидетельствует о том, что они принадлежат желчному пузырю, а не мочевыделительной системе. Еще большими диагностическими возможностями располагает холецистография, позволяющая судить не только о наличии камней в желчном пузыре, но и о его функции. Принцип исследования основан на способности печени выделять с желчью рентгеноконт-растные йодистые препараты после их перорального или внутривенного введения. Для пероральной холецистографии используют билитраст или его аналоги—холевид и йопагност по 1 таблетке на 10 кг массы тела. Билитраст принимают вечером, за 14 ч до исследования, после чего прием пищи не разрешается. Исследование проводят на следующий день, натощак. Выполняют 2 снимка—до и после желчегонного завтрака. Однако пероральная холецистография оказывается неэффективной у 70—80 % больных. Метод не показан при билирубине-мии 17 мкмоль/л и выше. Внутривенная холецистохолангиография — более информативное исследование. Применяют 20 % и 50 % растворы билигноста, 30 % и 50 % растворы билиграфина форте, 50 % раствор радио-селектана, эндобил, эндоцистобил. При внутривенной холецистохолангиографии, после предварительной пробы на переносимость йодистых препаратов (1 мл внутривенно), натощак вводят одномоментно 40 мл 20% раствора билигноста или аналогичные препараты в соответствующих дозах. Рентгеновские снимки выполняют через 15, 30, 90 мин, а также после желчегонного завтрака. Инфузионно-капельная холецистохолангиография позволяет добиться более высокой концентрации контрастного вещества в желчных протоках, и поэтому ее применяют после холецистэкто-мии, а также при уровне билирубина в крови более 17 мкмоль/л. Натощак вводят внутривенно капельно 20 % раствор билигноста из расчета 1 мл на 1 кг массы тела на 120—150 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15—20 мин. При нормальной выделительной функции печени контрастирование внепеченочных желчных протоков наступает через 5—20 мин, максимальное контрастирование — через 30—60 мин, полное освобождение протоков от контрастного вещества происходит через 90 мин. При нарушениях выделительной функции печени и проходимости желчных протоков указанные сроки могут значительно удлиняться, что требует повторного выполнения ренгенограмм (В. А. Галкин и соавт., 1972;Л. Д. Линденбратен, 1980). Противопоказаниями к внутривенной холецистохолангиографии являются острые заболевания печени и почек, декомпенсиро-ванная сердечно-сосудистая недостаточность, непереносимость препаратов йода (Э. И. Гальперин, И. М. Островская, 1964). Исследование мало информативно и, как правило, безрезультатно при содержании билирубина в крови более 34 мкмоль/л, уровне альбумина в крови менее 35 г/л, уменьшении альбумино-глобули-нового коэффициента (менее 1). В этих случаях на рентгеновских снимках контрастируются почки, так как из-за нарушения функции печени выделение контрастного вещества происходит этим путем. Показания к внутривенной холецистохолангиографии должны быть строго обоснованы, так как, несмотря на соблюдение всех мер предосторожности, на 3000—5000 исследований бывает 1 летальный исход (D. J. Ott, D. W. Geltand, 1981). При помощи холецистографии можно оценить как концентрационную, так и выделительную функции пузыря, а фиксирование этого процесса на пленку позволяет проследить его в динамике. Получение тени желчного пузыря на рентгенограмме без изображения камней не исключает их наличия. У таких больных снимки необходимо производить в различных положениях тела, в период опорожнения желчного пузыря. Присутствие камней можно определить по дефекту наполнения, просветлениям, иногда создающим картину ячеистого строения желчного пузыря. У некоторых больных просветления создают пузырьки газа в кишечнике, однако они всегда находятся вне тени желчного пузыря, чего нельзя сказать о просветлениях, вызванных камнями. Отсутствие контрастирования желчного пузыря при различных видах холецистографии («отключенный» желчный пузырь) является прямым указанием на наличие патологии и в первую очередь — желчнокаменной болезни. Однако судить о том, действительно ли имеет место «отключенный» желчный пузырь, можно лишь тогда, когда на холецистограммах имеется изображение желчных протоков. Уточнить причину заболевания позволяет эндоскопическая ретроградная холангиография, при которой определяется четкое изображение обрыва контрастного вещества на уровне пузырного протока, а иногда контрастируется и желчный пузырь. При наличии «отключенного» желчного пузыря ультразвуковая эхолокация позволяет в 98 % случаев правильно идентифицировать желчнокаменную болезнь. Исключения составляют лишь те случаи, где имеются выраженный гепатит, киста или опухоль печени в зоне расположения желчного пузыря, или атипичное его расположение. Рентгеноконтрастные методы исследования помогают иногда диагностировать и хронический «бескаменный» холецистит (слабая тень желчного пузыря в результате изменений слизистой оболочки и нарушения концентрационной способности, замедление срока эвакуации, неполное опорожнение). Нормальное изображение желчного пузыря не является признаком отсутствия хронического холецистита при соответствующей клинической картине. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Эндоскопическая ретроградная холецистохо- лангиопанкреатография (рис. 50) при хроническом холецистите в принципе является идеальным методом исследования, но прибегать к нему у всех больных нерационально, так как это ведет к ненужной загрузке эндоскопического рентгенкабинета, а порой небезразлично и для больного. Указанный метод диагностики мы применяем лишь при осложненных формах хронического холецистита, учитывая клинические признаки (перемежающаяся желтуха, озноб, повышение температуры тела во время приступа или после него, приступы панкреатита в анамнезе), при неинформативности внутривенной и инфузионной холангиографии. В подобных случаях четкое контрастирование главного протока поджелудочной железы, желчных путей и желчного пузыря значительно облегчает решение тактических задач во время оперативного вмешательства. Этот метод используют и в тех случаях, когда эхоло-кация, обычные методы холеци-стографии не дают удовлетворительных результатов, а также при непереносимости препаратов йода. Приведенная выше унификация показаний к ретроградной холангиографии обусловлена еще и тем, что при выполнении ретроградной эндоскопической холан-гиопанкреатографии по этим показаниям имеется возможность превращения этого метода из диагностического в лечебный, то есть при диагностике холедохоли-тиаза возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктерото-мии. Хроматическое дуоденальное зондирование. Посредством зонда, введенного в двенадцатиперстную кишку, собирают ее содержимое и регистрируют: 1) наличие или отсутствие боли на интрадуоденальное введение 50—60 мл 33 % раствора магния сульфата (в норме исследование безболезненно); 2) время поступления пузырной желчи и длительность ее выделения (в норме пузырная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку через 5—11 мин после введения магния сульфата и выделяется в течение 40—60 мин); 3) объем пузырной желчи (в норме 50—70 мл). Для более четкой визуализации пузырной желчи применяют хроматическое дуоденальное зондирование. За 14 ч до исследования больной принимает 0,15—0,2 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Метиленовый синий выделяется печенью и обесцвечивается ею. Однако за время нахождения в желчном пузыре вновь приобретает синюю окраску, отличающую пузырную желчь от других порций желчи. Ускоренное хроматическое дуоденальное зондирование с внутривенным введением 0,4 % раствора индигокармина предлагает Г. И.Дихтенко (1971). Отсутствие поступления окрашенной желчи в двенадцатиперстную кишку свидетельствует о непопадании желчи в желчный пузырь. Получение в порции В мутной, вязкой или даже зеленоватой желчи (частичное превращение билирубина в биливердин из-за повышения кислотности содержимого желчного пузыря под влиянием инфекции) в сочетании с тянущей болью в области желчного пузыря после зондирования считают достоверным признаком хронического холецистита. Для диагностики «бескаменного» холецистита кроме этого имеет значение и обнаружение в желчи хлопьев, кристаллов холестерина, желчного песка после дачи желчегонных средств, особенно если в порции А их не было, увеличение содержания лейкоцитов до 30—40 и больше в пузырной порции. Радиологическое исследование желчного пузыря наиболее информативно при использовании препаратов "Tc-HIDA и "Tc-PIPIDA (Г. А. Зубковский, В, И Попов, 1981; Э. П. Дупме и соавт., 1981; М, Т. Bennett и соавт., 1981), В норме заполнение желчного пузыря происходит в течение 30 мин после внутривенного введения радионуклида. Увеличение этого интервала до 90 мин считают признаком гипофункции желчного пузыря. Отсутствие радионуклида в желчном пузыре в течение 2 ч является показателем «отклоненного» желчного пузыря. Сцинтиграфия малоинформативна и даже может давать ложные результаты при уровне билирубина в крови более 85 мкмоль/л. Лапароскопию применяют для диагностики острого холецистита (Ю М. Дедерер, В. И. Прохоров, 1979; С. Н. Захаров и соавт., 1980; Ю. М. Дедерер, Г. Г. Устинов, 1985; В. М. Буянов и соавт., 1989, 1990). О заболевании свидетельствуют увеличение и напряженность желчного пузыря, фиброзные напластования на его стенках, воспалительный процесс в брюшной полости, нередко с наличием экссудата. Транспариетальная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа является не только диагностической, но и лечебной мерой Методика ее заключается в следующем. После пункции передней брюшной стенки в месте перехода висцеральной брюшины с желчного пузыря на печень проводят иглу внутрь пузыря и аспирируют содержимое. Мутная с хлопьями желчь, гной характерны для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря. «Белая» или слегка окрашенная желчь свидетельствует о блоке Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ пузырного протока. Геморрагическое, с гнилостным запахом содержимое указывает на гангренозно- язвенное поражение слизистой оболочки желчного пузыря. После отсасывания содержимого в желчный пузырь вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина, содержащего 1—2 г мономоцина или канамицина. Термографию для диагностики острого холецистита применяли Н. С. Орлов (1974), В. Ф. Сухарев (1977). Развитие флегмонозно-гангренозного холецистита сопровождалось резким усилением интенсивности инфракрасного излучения в области желчного пузыря. Исследование кала. В тех случаях, когда с помощью холецистографии не удается определить наличие желчных камней, хотя приступы печеночной колики продолжаются, можно исследовать фекальные массы. Обычно это делают на протяжении 3 дней после печеночной колики путем промывания кала. Чаще обнаруживаются фасеточные мелкие камни, реже — мелкие камни округлой формы в виде конопляного зерна. Обнаружение крупных камней свидетельствует о наличии соустья желчного пузыря с пищеварительным каналом. Не следует забывать, что каловые камни, представляющие собой инкрустированные остатки пищи, медикаментов, также могут напоминать камни желчных путей, поэтому химическое исследование их на содержание холестерина и билирубина обязательно. В некоторых случаях обнаружение песка также свидетельствует о патологии желчных путей (И. М. Тальман, 1963). Дифференциальная диагностика. При хронических формах воспаления желчного пузыря диагностическая задача значительно облегчается, так как имеется достаточно времени для проведения всех необходимых исследований. Более сложную задачу представляет диагностика острого воспаления желчного пузыря, когда хирургу приходится в сравнительно короткий срок поставить правильный диагноз, а также решить вопрос о срочности оперативного лечения. Кроме того, примерно у половины больных приходится проводить тщательную дифференциальную диагностику для исключения острой хирургической патологии других органов брюшной полости и в первую очередь острого панкреатита. W. Hess (1961) считает, что в острый период эти заболевания дифференцировать невозможно. Однако необходимость применения консервативных методов лечения при остром серозном панкреатите и оперативных — при остром холецистите и деструктивных формах хо-лецистопанкреатита — требует установления правильного доопе- рационного диагноза. Острый панкреатит отличается от острого холецистита более выраженной картиной шока и интоксикации. Повторные исследования мочи и крови на диастазу помогают установить правильный диагноз. В ряде случаев при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности возникает боль в области живота, как .при тяжелом приступе острого холецистита. В то же время боль, возникающая во время приступа острого холецистита, иногда может иррадиировать в область сердца и в левую половину грудной клетки. Оба заболевания могут сопровождаться характерными для холецистита изменениями со стороны белой крови, сильной тошнотой и рвотой. Электрокардиограмма помогает врачу поставить правильный диагноз. Не следует забывать, что и такие заболевания, как пневмония, плеврит, тромбоз брыжеечных сосудов, почечнокаменная болезнь, острая непроходимость кишечника, могут давать сходную с острым холециститом клиническую картину. Обзорный рентгеновский снимок, специальное урологическое обследование оказывают помощь в дифференциальной диагностике. Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым аппендицитом, перфоративной язвой в ряде случаев трудна, однако проблема облегчается тем, что при всех этих заболеваниях необходимо хирургическое вмешательство. Лечение. Существуют консервативный и оперативный методы лечения как хронических, так и острых форм воспаления желче-выводящих путей. Консервативное лечение применяют при всех формах холецистита, хотя эффект от такого лечения различный. Хронический калькулезный холецистит. Несмотря на довольно низкую летальность при плановых операциях, ее все же нельзя исключить полностью Кроме того, сравнительно высокий процент больных не излечивается после холецистэкто-мии. Все это заставляет разрабатывать эффективные методы кон- сервативного лечения хронического калькулезного холецистита. Впервые успешное растворение конкрементов в желчном пузыре было выполнено в клинике Мейо (1972) при помощи хено-дезоксихолевой кислоты. После этого количество наблюдений стало постепенно увеличиваться. В последние годы стали применять изомер хенодезоксихолевой кислоты — уродезоксихолевую кислоту. Оба препарата подавляют синтез холестерина в печени и тем самым делают желчь нелитогенной (R. Н. Dowling, 1977; В J Ре-arlman, L. J. Schoenfield, 1978). Однако растворение уже образовавшихся камней происходит медленно. Доза хенодезоксихолевой кислоты, необходимая для растворения конкрементов, составляет 15 мг на 1 кг массы тела; длительность лечения—6—12 мес и более (J. Н. Isen и соавт., 1975;L. Thistle и соавт., 1977). Поскольку максимальное насыщение желчи холестерином происходит в ночное время, рекомендуют не менее половины суточной дозы хенодеоксихолевой кислоты назначать на ночь (Н. I. Wies и соавт., 1980). Потенцирование действия уродезоксихолевой кислоты достигали одновременным назначением препарата, изготовленного из неомыляющейся фракции сои, в дозе 9 г/сут (G. Kajiyama и соавт.,1981). Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Накопленный опыт позволяет сформулировать критерии, по которым можно прогнозировать эффективность медикаментозного лечения, и, следовательно, определять показания к его применению (J. H. Isen и соавт., 1975; Т. Tangedahl, 1979). Одиночные или множественные мелкие камни, плавающие в желчном пузыре, хорошая сократительная функция последнего указывают на хорошие возможности медикаментозной терапии. В противовес этому большие конкременты, плохая сократительная функция желчного пузыря или отсутствие контрастирования его по данным холецистографии резко снижают вероятность растворения конкрементов. Установлено, что кальцифицированные, а также пигментные камни желчного пузыря устойчивы к хенодеоксихолевой кислоте (H. J. Wies и соавт., 1980). В процессе лечения обязателен контроль его эффективности, который осуществляют путем систематического дуоденального зондирования с определением литогенности пузырной желчи. Для правильной оценки результатов зондирования важно соблюдение следующих требований: исследование должно проводиться не ранее чем через 3 сут после холецистографии; перед зондированием необходимо голодание в течение 12 ч; верхушка дуоденального зонда должна находиться точно напротив большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что контролируется рентгенологически; сокращения желчного пузыря вызываются внутривенным введением холецистокинина или его синтетических аналогов; темную пузыр- ную желчь собирают отдельно от остальных порций (Т. Tangedahl, 1979). Контроль степени растворения камней осуществляют путем повторных холецистографии. Вместе с тем, медикаментозное растворение желчных камней сопровождается рядом побочных эффектов. Больные отмечают ухудшение аппетита, вздутие живота, иногда (до 30%)—диарею. В процессе лечения активность трансаминаз повышается в 2—3 раза по сравнению с исходными показателями, что, возможно, является результатом токсического действия литохолевой кислоты, образующейся в результате метаболизма хенодеоксихолевой кислоты (H. J. Wies и соавт., 1980). Соблюдение диеты с низким содержанием холестерина и большим количеством клетчатки, одновременное применение препаратов, ухудшающих всасывание холестерина, не влияют на эффек- тивность лечения (Е. W. Pomare и соавт., 1976; D. P. Mandal и соавт., 1978; Т. N. Tangedahl и соавт., 1979). Однако уменьшение массы тела является благоприятным фактором, поэтому больным рекомендуют воздерживаться от переедания. Ввиду токсического воздействия хенодеоксихолевой кислоты'на печень плода препарат нельзя назначать беременным (А. К. Palmer, R. Heywood, 1974). Полного растворения желчных камней с помощью медикаментозных средств удается достичь у 30—42 % больных. Лечение безуспешно при диаметре камней более 15—20 мм. Через некоторое время после лечения у большинства больных наступает рецидив заболевания, конкременты образуются вновь (Т. Tangedahl, 1979). Описанные лизирующие агенты по своей эффективности не отвечали предъявляемым требованиям. Необходим был препарат, который растворяет ионогидрат холестерина, являющегося основным элементом многих камней. Таким препаратом является эфир октановой кислоты—монооктаноин. К. Sharp и соавторы (1983) доказали, что если камни состоят из холестерина, то они могут быть полностью растворены в течение 4—7 сут путем инфузии монооктаноина через Т-образный дренаж. Препарат вводят медленно со скоростью от 3—7 до 12 мл в 1 ч. Суммируя изложенные данные, можно сделать заключение, что медикаментозное растворение желчных конкрементов возможно при холестериновом составе их и небольших (до 2 см в диаметре) размерах. Такое лечение может быть рекомендовано только больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых проведение оперативного вмешательства связано с высоким риском для жизни. Растворение камней у больных калькулезным холециститом, отягощенным сопутствующими заболеваниями, при наличии холе-цистостомы рекомендуют также П. М. Постолов и соавторы (1988). Они используют окталгин — препарат на основе октановой кислоты, этерифицированной с первичной гидроксильной группой глицерина. Экспериментальные исследования на животных показали достаточную литолитическую активность препарата, его низкую токсичность, отсутствие местного раздражающего, аллергенного, эмбрио- токсического, тератогенного и канцерогенного действия. Новые возможности лечения желчнокаменной болезни неоперативным методом появились в начале 80- х годов благодаря созданию и внедрению в клиническую практику аппаратов для дистанционного дробления камней в почках. Аппараты, генерирующие акустическую ударную волну для разрушения камней, получили название ударноволновых литотрипторов. Первые литотрипторы, созданные фирмами «Wolf» (ФРГ) и «Paramedica» (США), были использованы в урологической практике для контактного разру- шения камней. Дальнейшая разработка методики литотрипсии привела к созданию нового неинвазивного метода разрушения камней, при котором формирователь ударной волны размещается вне тела больного -и сфокусированная на камень ударная волна проводится в организм через водную среду. Метод получил название экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии. В результате стремления разработчиков литотрипторов улучшить их эксплуатационные характеристики и уменьшить сложность и стоимость аппа- ратов были созданы более совершенные системы для дистанционной литотрипсии, использующей для генерации ударных волн высоковольтный электрический разряд, пьезокерамические элементы, Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ электромагнитные излучатели ударных волн. Для локализации камней, наведения ударной волны, а также контроля за фрагментацией в процессе процедуры в последних моделях литотрипторов используется ультрасонография. Существенным является вопрос определения показаний к литотрипсии. Важнейшими критериями отбора являются отсутствие осложнений желчнокаменной болезни при сохраненной функции желчного пузыря, наличие единичных (до 3), преимущественно холестериновых камней диаметром от 0,1 до 2,5 мм. Отдельные хирурги (A. Darzi и соавт., 1989; М. В. Albert и соавт., 1990) считают возможным проведение литотрипсии у лиц с множественными камнями желчного пузыря. Для профилактики билиарной обструкции и острого холангита после экстракорпоральной литотрипсии важную роль играют эндоскопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование. Большинством исследователей признано, что противопоказаниями к литотрипсии при неосложненных формах желчнокаменной болезни являются гастродуоденальные язвы, коагулопатии, прием антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты, острый панкреатит, беременность, нарушения сердечного ритма, наличие кист и сосудистых аневризм в зоне воздействия ударных волн. Успешная фрагментация камней отмечается в 85—90 % наблюдений. Полная элиминация фрагментов камней через 12 мес наблюдается у 80—85 % больных с единичными рентгенонегативными камнями. Среди побочных эффектов литотрипсии наиболее часто встречаются кожные петехии и макрогематурия. Описаны такие осложнения, как желчная колика, острый панкреатит, механическая желтуха, связанные с миграцией камней. Таким образом, экстракорпоральная билиарная литотрипсия является эффективным методом лечения, который требует дальнейшего клинического изучения. Залогом успешного применения литотрипсии при желчнокаменной болезни является правильное определение показаний, а также дифференцированный подход к использованию патологически обоснованной терапии. Другие консервативные методы лечения больных с хроническим калькулезным холециститом не рекомендуются, так как они, принося временный эффект, оттягивают радикальное лечение, ведут к осложнениям со стороны магистральных желчных протоков, печени и поджелудочной железы. По тем же причинам мы не рекомендуем лечение таких больных в терапевтических стационарах. Хронический калькулезный холецистит—заболевание хирургическое и лечиться больной должен в хирургическом стационаре. Диспансерное наблюдение в до- и послеоперационный период должен вести только хирург. Хронический «бескаменный» холецистит. В. А. Галкин (1986) различает следующие формы хронического «бескаменного» холецистита. I. Неосложненный: а) в сочетании с гипотонусом желчного пузыря; б) в сочетании с гипертонусом желчного пузыря. II. Осложненный сопутствующими заболеваниями смежных органов: а) панкреатитом; б) реактивным гепатитом; в) паразитарными заболеваниями; г) перихолециститом. Принципиально такие формы хронического холецистита должны лечиться только консервативно. Но, к сожалению, этот метод не всегда эффективен. Консервативное лечение заключается в назначении соответствующей диеты, холеретических и холекинетических средств, антибактериальных препаратов, физиотерапевтических процедур, минеральных вод. Из питания следует исключить копченые, вяленые, острые и жареные блюда, консервы, колбасу, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь. Можно употреблять продукты, обладающие желчегонными свойствами, если они не вызывают боли,—яйца всмятку, несоленое сливочное, оливковое масло, сливки, молоко, молочные продукты, мясо и свежую рыбу. К холеретическим препаратам, увеличивающим секрецию желчи и стимулирующим образование желчных кислот, относятся дехо-лин, аллохол, холагол, холензим, холосас, олиметин, ровахол, би-лихол, биликрин, цветы бессмертника, кукурузные рыльца и целый ряд других препаратов. К препаратам, увеличивающим секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики), относится любая жидкость, обильный прием которой (водный удар — 1,5 л) способствует разжижению желчи, усилению ее выделения, а также гексаметилентетра-мин, натрия салицилат, атофан, минеральная вода и др. К лекарственным средствам, стимулирующим желчеотделение путем повышения тонуса желчного пузыря и снижения тонуса желчных путей (холекинетики), относятся холецистокииин, магния сульфат, питуитрин, яичные желтки, а к препаратам, способствующим расслаблению желчных путей (холеспазмолитические вещества),— атропина суль41ат, платифиллина гидротартат, экстракт белладонны, холелитин, эуфиллин, бензацин, метацин, нитроглицерин, аминилнитрит и другие. Хорошее лечебное действие оказывает дуоденальное зондирование, на курс лечения 10—12 процедур через 2—3 дня. Некоторые авторы рекомендуют сочетать дуоденальное зондирование с введением в двенадцатиперстную кишку 30—50 мл 25—33 % раствора магния сульфата, подсолнечного или кукурузного масла. Применяют также тюбаж, предложенный Т. С. Демьяновым (1948). Он заключается в принятии натощак 1/2 столовой ложки английской соли, растворенной в 1/2 стакана горячей воды (или 30 мл 33 % раствора), после чего больной должен с грелкой лежать на правом боку 2—3 ч. Процедуру повторяют 1—2 раза в неделю, всего 10—15 процедур на курс лечения. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Во время обострения, протекающего с повышением температуры тела и изменением картины белой крови, показаны антибактериальные препараты. Рекомендуется жидкая пища в виде манных каш, овощных супов, картофельного пюре, нежирного молока, простокваши, чая, соков, компотов. Все продукты нужно принимать в теплом виде. УВЧ и диатермию назначают при наличии боли. Вне приступа показано санаторно-курортное лечение. Острый холецистит. Независимо от того, возникло острое воспаление желчного пузыря на фоне желчнокаменной болезни или без нее, лечение в первые часы после начала приступа при отсутствии перитонита должно быть консервативным. К консервативным мероприятиям относятся: 1) обезболивание (анальгин, поясничная, вагосимпатическая новокаиновая блокады или блокада круглой связки печени); 2) спазмолитические средства (но-шпа, баралгин, дроперидол, платифиллина гидротартрат, атропина сульфат, папаверина гидрохлорид); 3) антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, кальция хлорид, супрастин, диа-золин); 4) антибиотики (левомицетин, аминогликозиды, препараты группы цефалоспоринов); 5) холод на область желчного пузыря; 7) при наличии холецистопанкреатита — ингибиторы протеаз — фторурацил, контрикал, аминокапроновая кислота, при тяжелом состоянии — желудочная гипотермия; 8) голод; 9) дезинтоксика-ционная терапия (введение до 2—3 л изотонического раствора натрия хлорида с мочегонными средствами, гемодез, полиглюкин и другие препараты, нормализующие функцию печени и почек). При выраженной интоксикации показан форсированный диурез 1—2 раза в сутки, если нет необходимости в экстренной или срочной операции. Комплекс лечебных мероприятий должен быть применен сразу после поступления больного в стационар. Объем лечения зависит от тяжести воспалительного процесса, его распространенности и степени интоксикации. Поэтому лечение может быть более длительным (при неосложненных формах холецистита) или непродолжительным, но интенсивным (при осложненных формах, перитоните или сепсисе). В последнем случае лечебные мероприятия являются и предоперационной подготовкой. Проведение такого комплекса лечебных мероприятий позволяет также отличить приступ печеночной колики от острого холецистита. Приступ печеночной колики быстро купируется и у больного восстанавливается обычное самочувствие, при остром холецистите держится температура, боль из острой переходит в тупую, остаются объективные признаки острого холецистита, анализ крови продолжает ухудшаться. Если болевой синдром не купируется, а объективные признаки острого холецистита нарастают, производят операцию. В период проведения указанных лечебных мероприятий больного обследуют, проводят обычные и специальные исследования крови и мочи, а после уменьшения болевого синдрома — ультразвуковую сканографию желчного пузыря (для решения вопроса о калькулезном генезе холецистита). У больных пожилого возраста с высоким риском оперативного вмешательства на высоте приступа при явлениях острого прогрессирующего холецистита без явлений разлитого перитонита применен оригинальный способ консервативного лечения путем чре-скожной чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа. У 35 из 36 больных с гнойными формами холецистита, леченных этим методом, Ю. М. Дедерер и В. И. Прохорова (1979) добились резкого улучшения состояния после однократной пункции с отсасыванием содержимого и введением больших доз антибиотиков в полость желчного пузыря. У 1 больного боль усилилась, отмечалось резкое увеличение желчного пузыря, что потре- бовало выполнения лапароскопической холецистостомии, которую с успехом использовали еще в 1976 г. И. Д. Прудков и В. В. Ходиков для лечения 35 больных с высоким риском радикальной операции. Применение таких методов лечения позволило авторам оперировать больных в холодный период, что значительно облег- чило оперативное лечение и улучшило его результаты. В. М. Буянов и соавторы (1989) всем больным в возрасте старше 60 лет с острым холециститом выполняют экстренную лапаро-скопию, которая позволяет выявить осложнения, требующие экстренной операции (прободение желчного пузыря, диффузный перитонит, перивезикальный абсцесс). В дальнейшем они производят лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря и холецисто» стомию. При подозрении на непроходимость пузырного и желчного протоков выполняют чреспузырную холангиографию. Наличие холедохолитиаза, стенозирующего папиллита является показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая при гнойном холангите дополняется постоянным назобилиарным дренированием в целях санации общего желчного протока. Авторы применили указанную тактику у 64 больных; летальность составила 4,7 %. К лапароскопической холецистостомии при остром холецистите прибегали также В. И. Волоцков и соавторы (1989), А. Е. Ермолов и соавторы (1989), Н. Г. Курлат и соавторы (1989). Они утверждают, что применение лапароскопических и эндоскопических методов при остром холецистите является оптимальным способом лечения заболевания у лиц с высоким операционным риском. Оперативное лечение применяют при всех формах воспаления желчного пузыря. Однако степень хирургической активности при этом может быть различной. Хронический калькулезный холецистит. Обнаружение камней в желчном пузыре при наличии клиники хронического холецистита является прямым показанием к плановой операции. Вопрос о том, следует ли удалять желчный пузырь при случайном обнаружении камней в нем, например, во время рентге- нологического исследования желудка, или во время операции,выполняемой не по поводу язвенной болезни, если это выполнимо по техническим соображениям, когда до этого никаких клинических проявлений Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ желчные камни у больного не вызывали, решается по-разному. Одни хирурги в таких случаях не рекомендуют спешить с операцией и выполняют ее при появлении клиники хронического или острого холецистита, другие же предлагают оперировать больных после устранения камней, в том числе при рентге- нологически доказанном «отключенном» желчном пузыре, даже если в нем не обнаружены камни при эхолокационном исследовании. Мы утверждаем, что при выборе тактики лечения хронического калькулезного холецистита необходимо помнить о том, что чем раньше от начала появления симптомов болезни выполнена операция, тем легче ее техническое выполнение и лучше результат. Оттягивание срока оперативного вмешательства при наличии клиники хронического холецистита чревато развитием осложнений и ухудшением его результатов. Хронический «бескаменный» холецистит. Патология желчного пузыря, не содержащего камней, мало изучена, а результаты хирургического лечения далеко не всегда благоприятны. По данным А. Б. Галицкого и соавторов (1978), хорошие отдаленные результаты получены лишь у 56 из 90 оперированных больных, а по нашим данным,—у 45 из 110. Оперативному лечению подлежат лишь те больные, у которых при тщательном обследовании установлены органические изменения желчного пузыря (деформация, неровности контуров, перегибы) или пузырного протока (сужение, деформация, извитая форма, чрезмерное удлинение), сопровождающиеся резким нарушением функции (задержка контрастного вещества более 48 ч и характерные данные хроматического дуоденального зондирования) и стойким инфициро-ванием. Однако и в этих случаях следует учитывать эффективность консервативного лечения, включая и санаторно- курортное. Лишь отсутствие стойкой ремиссии может явиться показанием к операции. Мы считаем, что частые болевые приступы, сопровождающиеся тяжелыми диспептическими расстройствами, связанные с вовлечением в процесс других органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны, также должны являться показанием к оперативному лечению. В последние годы все шире ставят показания к оперативному лечению хронических «бескаменных» холециститов даже в детском возрасте, учитывая возможность врожденных аномалий развития пузырного протока как причины холецистита. Miesr (1978) у 100 женщин с «бескаменным» холециститом исследовал состояние пузырного протока после холецистэктомии. Оказалось, что как само воспаление желчного пузыря и явления перихолеци-стита, так и приступы колики, которыми они сопровождались, обусловлены утолщением стенки пузырного протока в результате его хронического воспаления. Автор назвал это состояние синдромом пузырного протока. Результаты холецистэктомии оказались хорошими. Принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. В развитии современного учения о принципах лечения больных с желчнокаменной болезнью существенное значение имеет внедрение в клиническую практику методов холецистографии и ультразвукового сканирования. Благодаря применению рентгеноконтрастных методов исследования диагностировать желчные камни стало возможным в среднем у 1,6—2,3 % обследованных, хотя на вскрытии они выявляются в 6—16 % случаев (Б. Н. Эсперов и соавт., 1980; Ю. М. Деде-рер и соавт., 1983). Использование ультразвукового эхотомосканирования позволяет обнаружить камни в желчном пузыре у 6,7 % обследованных, то есть практически в том же проценте случаев, что и на аутопсии |