Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
(Н. Н. Малиновский, Е. А. Решетников, 1988). Однако, по данным тех же авторов, симптоматика хронического калькулезного холецистита наблюдается только у '/з больных. Высокий процент бессимптомного течения заболевания послужил основой для пересмотра тактики лечения больных в хронической стадии заболевания, главным образом пожилого возраста. Придерживаясь дифференцированного подхода к определению показаний к хирургическому лечению, авторы выделили следующие группы больных с камнями в желчном пузыре со сходными принципами лечения. 1-я группа—с частыми приступами печеночной колики или с «отключенным» желчным пузырем; 2-я — с невыраженными симптомами хронического калькулезного холецистита; 3-я — без клинических проявлений, но с нарушением функций желчного пузыря и воспалением его стенки; 4-я — без клинико-лабораторных проявлений желчнокаменной болезни с наличием мелких (диаметром менее 1 см) камней; 5-я—с единичными (диаметром более 1 см) свободно плавающими камнями без клинических проявлений и без изменений биохимических показателей сыворотки крови. Учитывая вариабельность течения желчнокаменной болезни у больных различных групп, авторы определяют очередность и «срочность» их плановой санации. В первую очередь оперативному лечению подлежат больные 1-й и 2-й групп, во вторую очередь— больные 3-й и 4-й групп. У больных 5-й группы, особенно пожилого возраста, от проведения оперативных вмешательств воздерживались и вели активное наблюдение (осмотр хирургом 2 раза в год). К. D. Lillmoe и соавторы (1991) так дифференцируют подход к лечению желчнокаменной болезни. Больным с множественными мелкими плавающими камнями, неизмененной моторной функцией желчного пузыря, с массой тела, превышающей идеальную не более чем на 40 %, показан прием хенодезоксихолевой и уродезокси-холевой кислот. Лечению с использованием экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии подлежат больные с калькулезным холециститом, у которых имеется хорошо визуализируемый желчный пузырь с сохраненной функцией. Экстракорпоральная лито-трипсия возможна Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ при наличии 3 камней и менее, не содержащих извести. Пациентам с желчнокаменной болезнью и высокой степенью операционного риска показана чрескожная чреспеченочная холе-цистостомия с дальнейшим растворением холестериновых камней производными метилового спирта или удалением их с помощью специальных зондов. В других случаях авторы предлагают прибегать к лапароскопи-ческой ходецистэктомии, выполнение которой, по их мнению, недопустимо при беременности, остром холангите, перитоните, сепсисе, трудно корригированных нарушениях свертывающей системы крови. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику ла-пароскопической холецистэктомии, следует указать, что хотя метод и имеет хорошую перспективу, однако для его выполнения требуются дорогостоящая аппаратура и высококвалифицированные хирурги. Повышенная вероятность повреждения желчных протоков и других структур, особенно при наличии спаек и деформаций в результате длительного воспаления, делают возможным применение этого метода только в случаях неосложненного калькулез-ного холецистита у лиц, у которых ранее не было операций на органах верхнего этажа брюшной полости и не имеющих избыточной массы тела. Острый холецистит. Вопросы показаний к хирургическому лечению острого холецистита до настоящего времени остаются предметом изучения и дискуссии. Основные принципы тактики лечения острого холецистита, применявшиеся до последнего времени, были разработаны Б. А. Петровым в 1952 г. и нашли свое отражение в решениях VI пленума правления Всероссийского общества хирургов в 1956 г. Ведущими признаками, на основании которых проводилась дифференциация больных и выбор метода их лечения, являлись выраженность перитонита, общие симптомы интоксикации, эффективность консервативной терапии и сроки поступления от начала приступа. Если при хронических холециститах летальность после плановых операций доведена до 0,3 %, то при острых холециститах у больных в возрасте до 60 лет она составляет 5—10 %, а у лиц старше 60 лет — 20 % и более (М. М. Ковалев и соавт., 1977;В. В. Виноградов, П. П. Зима, 1977; В. Н. Климов, 1978; А. С. Со- рокин, 3. А. Топчиашвили, 1979; М. И. Кузин, 1984; А. А. Ашра-фов, 1990). Учитывая большую разницу в летальности при плановых операциях и выполненных по экстренным или срочным показаниям, хирурги до недавнего времени стремились с помощью консервативных методов лечения перевести острый холецистит в хронический и оперировать больных в плановом порядке. Однако это приводило к оттягиванию сроков оперативного вмешательства, увеличению частоты осложненных форм и количества летальных исходов. При выполнении оперативных вмешательств в сроки более 3 дней от начала заболевания частота острых холециститов, осложненных перитонитом, воспалительными инфильтратами и деструктивными процессами, увеличивается в 2 раза. Г. Г. Караванов (1972), Л. В. Авдей и В. И. Дружинин (1977) указывают, что при выполнении оперативных вмешательств уже в первые 72 ч после острого воспаления у 80,7 % больных обнаруживаются деструктивные формы. Подобные сведения приводят и другие хирурги. Как видно из приведенных данных, количество деструктивных и осложненных форм острого холецистита находится в прямо пропорциональной зависимости от времени, прошедшего от начала развития воспалительного процесса. Безусловно, у некоторых больных острый процесс удается купировать консервативными мероприятиями. В этих случаях деструкция желчного пузыря не прогрессирует и операцию выполняют в плановом порядке. Однако это возможно лишь в единичных случаях, когда проводимая консервативная терапия в течение 1-х суток приносит резкое улучшение, прекращается боль, нормализуются температура тела и показатели крови. Однако кажущееся затихание процесса в большинстве случаев не предотвращает развития деструктивного и тем более гнойного процесса и вынуждает больного отказаться от операции в надежде на дальнейшее улучшение. И если консервативное лечение еще приемлемо в начальной стадии развития процесса, через 24—48 ч от начала заболевания, то оно противопо- казано, если с момента заболевания прошло более 48 ч. В этих случаях консервативные мероприятия применяют в качестве предоперационной подготовки. Интересные данные получены В. В. Виноградовым и П. И. Зимой (1977) при изучении отдаленных результатов настойчивой консервативной терапии в острый период воспаления желчного пузыря. Из обследованных 244 больных через 5 лет после лечения лишь 7 % не отмечали приступов боли; у 47 % больных выявлено осложненное течение заболевания, требующее хирургического лечения. Активная тактика при остром холецистите одобрена в решениях XIII Пленума правления Научного общества хирургов (Харьков, 1972), XIII Республиканского съезда хирургов УССР (Львов, 1976), XV объединенного пленума Всесоюзного и Молдавского научных обществ хирургов (Кишинев, 1976), Всесоюзного съезда хирургов (Москва, 1980). Однако понятие «активная тактика» не конкретизирует сроков выполнения операций у больных с острым холециститом. В понятиях «ранняя», «срочная», «неотложная», «отсроченная операция» до сих пор нет четкости. Так, В. В. Виноградов и П. И. Зима (1977), К. И. Мышкин, и Л. И. Коп (1977), Б. А. Агеев и соавторы (1977), И. М. Мороз (1977) прямо высказываются против ранних операций. В то же время П. К. Дьяченко (1975), А. Ф. Жлоба (1975), Л. В. Авдей и В. И. Дружинин (1977), Г. Г. Караванов и Г. Л. Орел (1977), А. М. Сазонов и соавторы (1978), И. С. Белый и соавторы (1979) подчеркивают эффективность ранних оперативных вмешательств и приводят достаточно убедительные данные. Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский (1985), А. Ф. Жлоба (1975) считают, что снижение летальности при остром холецистите связано с ростом хирургической активности. Что же сдерживает Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ активность хирурга при остром холецистите? Показатели летальности после ранних, срочных и неотложных операций (при произвольном толковании этих понятий) в сочетании с небольшим количеством оперированных больных. Так, П. В. Карман и соавторы (1979) указывают, что летальность после экстренных операций составляет 34 %, после операции по срочным показаниям—30%, после ранних и отсроченных операций — 5— 1,7 %. Эти данные получены в результате наблюдения за 867 опе- рированными больными, причем экстренные операции были выполнены лишь у 42 больных, срочные—у 12, ранние—у 300 и отсроченные—у 513. Ранними автор считает операции, выполненные через 7—12 дней от начала заболевания. Поэтому неудивительно, что количество осложненных форм, по его данным, составило 45,1 %, то есть почти половину. И. С. Белый и соавторы (1979), оперировавшие 1208 больных с острым холециститом (хирургическая активность — 33 %), приводят следующие данные: у 99 больных операция выполнена через 6 ч после поступления в стационар (летальность—6,1 %.), у 311—в первые 24 ч (летальность— 5,1 %); остальные 798 больных оперированы в сроки от 3 до 20 дней (летальность—4,9%). Наиболее частой причиной смерти был перитонит (40 % больных), то есть, несмотря на активную тактику, больные поздно оперированы. К ранним авторы отнесли операции, выполненные в 1-е сутки после поступления больных в стационар. При этом они совершенно не учитывали, сколько времени прошло от начала заболевания. Принципиальным является установление сроков, в течение которых острый холецистит развивается как ограниченный локальный процесс и осложнения еще не успевают развиться. В эксперименте доказано, что через 1 сут от начала заболевания происходят значительные изменения стенки желчного пузыря (диффузная инфильтрация интерстициальной ткани, гнойное пропитывание мышечного слоя), которые прогрессируют в последующие дни и вызывают осложнения со стороны как самого желчного пузыря, так и магистральных желчных протоков, печени и поджелудочной железы (Н. М. Бондаренко, 1977). Приведенные ранее данные указывают, что количество больных с острым холециститом, у которых выявляются патогенные микроорганизмы в желчном пузыре, резко возрастает через 3 сут и более от начала заболевания (G. Altmeier, 1981). Изучение морфологических изменений стенок желчного пузыря показало, что флегмонозный и гангренозный холецистит в 81,3 % наблюдений развивается на 4-е сутки от начала заболевания и позже (В. В. Алипов, Л. М. Кон, 1979). Таким образом, опасность возникновения осложнений холецистита значительно увеличивается через 3— 4 сут от начала заболевания. Следовательно, операция, выполненная в первые 3 сут, способна предотвратить осложнения, и такое хирургическое лечение можно считать «ранним». В 1-е сутки от начала заболевания в стационар поступают 22—63 %, в первые 2—3 сут — 69,3—82,5 % больных (А. Ф. Жлоба, 1975; В. Ф. Сухарев и соавт., 1980; В. А. Петров, Г. А. Зрячих, 1981; Л. И. Фоменко, М. П. Черенько, 1981; А. А. Реут, Л. С. Лебедева, 1981). Это означает, что уже в настоящее время большин- ство больных госпитализируют еще до развития осложнений. Однако при отсутствии осложнений холецистита необходимо объективное подтверждение наличия желчнокаменной болезни или флегмонозно-гангренозных изменений стенки желчного пузыря, то есть признаков, указывающих на необратимость заболевания и бессмысленность консервативной терапии. Для диагностики желчнокаменной болезни в КНИИКЭХ применяют ультразвуковую эхолокацию желчного пузыря. Исследование проводят в течение 1 сут после госпитализации больного. Информативность метода составляет 87%, достоверность — 98 %. Морфологические изменения стенки желчного пузыря можно выявить при помощи лапароскопии также в 1-е сутки после госпитализации (Ю. М. Дедерер, В. И. Прохоров, 1981). Однако мы не согласны с тактикой авторов, которые производят больным с деструктивными формами острого холецистита пункцию желчного пузыря, отсасывание содержимого, вводят антибиотики и назначают консервативную терапию до полного стихания острых явлений. Применение лапароскопической пункции желчного пузыря в лечебных целях оправдано только в тех случаях, когда острый холецистит сочетается с другими острыми заболеваниями (пневмонией, острым инфарктом миокарда и др.), и отсрочка операции вызвана необходимостью устранения сопутствующей патологии. Больным, у которых ультразвуковая эхолокация и лапароско-пия не выявили показаний к хирургическому вмешательству, но клинические признаки заболевания не полностью устранены ин- тенсивной терапией в течение 2—3 сут, показаны холецистохолан-гиография, эндоскопическое и рентгенологическое исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимость такого обследования вызвана тем, что картина острого холецистита может быть обусловлена другим заболеванием. Так, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоль желудка мы обнаружили у 3,8 % больных, поступивших с диагнозом острого холецистита. Существенным является вопрос о целесообразности эндоскопической ретроградной холангиографии при остром неосложненном холецистите. Значительное ухудшение общего состояния, нарастание печеночной недостаточности мы отметили у 9 больных с острым холециститом, развившимся на фоне желчнокаменной болезни, которым проводилось такое исследование. Очевидно, непосредственное нагнетание контрастного вещества в желчные пузырь и протоки приводит к резкой активации инфекции, сопровождается нарушением эвакуации желчи. Поэтому при обоснованном подозрении на желчнокаменную болезнь Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ выполнение эндоскопической ретроградной холангиографии больным с острым неосложненным холециститом считаем противопоказанным, а если такое исследование все же проведено, то необходимо хирургическое вмешательство в ближайшие часы после него, чтобы предотвратить гнойное воспаление. В то же время наличие острого холецистита, осложненного механической желтухой, септическим холангитом и печеночно-почеч-ной недостаточностью, требует применения эндоскопической ретроградной холангиографии не только в диагностических, но и в лечебных целях, когда, не извлекая эндоскопа, выполняют папил-лотомию. Такую тактику мы применяем через 1—3 сут после госпитализации больного. При этом большой сосочек двенадцатиперстной кишки рассекаем на протяжении всей суженной части. Эндоскопически и рентгенологически контролируем отхождение камней и гноя из желчных протоков. Желчные камни, не вышедшие в просвет кишки самостоятельно, фрагментируем и извлекаем при помощи петли Дормиа. Желчные протоки промываем растворами антисептиков до получения прозрачной жидкости. При выраженных симптомах гнойного холангита операцию заканчиваем установкой назоби-лиарного дренажа. Интенсивную терапию продолжаем в течение 3—4 сут после эндоскопической папиллотомии. За это время признаки печеночной недостаточности исчезают. После нормализации общего состояния больного производим оперативное вмешательство на желчных пузыре и протоках. Двухэтапное лечение больных, страдающих острым холециститом и холедохолитиазом, применяют В. М. Буянов и соавторы (1989), В. А. Козлов (1989), Н. Г. Курлат и соавторы (1990). Являясь оптимальным, оно не решает проблемы острого холецистита, осложненного желтухой и холангитом в основном в силу ограниченной возможности применения эндоскопических вмешательств из-за отсутствия эндоскопов с боковой оптикой. При невозможности выполнения эндоскопии с последующей санацией желчных протоков у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой, выполняют раннюю операцию в первые 3 сут от начала заболевания. Основной операцией является холе-цистэктомия с полноценной коррекцией сопутствующих изменений в желчевыводящих путях. Только у больных с тяжелыми сопут- ствующими заболеваниями операция на желчных протоках может быть ограничена наложением холедохостомы. Существующее ранее мнение о том, что внутривенная холе-цистохолангиография в первые 7 сут от начала заболевания опасна ввиду токсического воздействия контрастного вещества, в настоящее время пересмотрено. Исследование выполняют даже спустя несколько часов от начала заболевания (С. Б. Гавриленко, 1978; Д. Ф. Скрипниченко, В. И. Мамчич, 1979). Однако, учитывая преимущества ультразвуковой эхолокации, холецистографию мы выполняем на втором этапе обследования тем больным, у которых ультразвуковая эхолокация оказалась неэффективной. Мы выделяем следующие показания к хирургическому лечению острого холецистита. Абсолютным показанием является наличие перитонита. Оперативное вмешательство выполняем через 2—3 ч после госпитализации и проведения интенсивной терапии для коррекции водно-электролитного равновесия и устранения интоксикации. Пальпируемый увеличенный и напряженный желчный пузырь, обнаружение желчнокаменной болезни (по данным ультразвуковой эхолокации) или деструктивных изменений стенки желчного пузыря (по данным лапароскопии) являются показаниями к хирургическому лечению в первые 48—72 ч от начала заболевания. Эти оперативные вмешательства относим к числу «ранних». Двухэтапное лечение с выполнением эндоскопической папилло-томии в первые 48 ч после поступления в клинику показано больным, у которых острый холецистит осложнился холедохолитиазом, гнойным холангитом, печеночной недостаточностью. В более поздние сроки хирургическое лечение проводим только тем больным, у которых при обследовании не было признаков перитонита и деструктивных изменений желчного пузыря, а желч- нокаменная болезнь диагностирована при повторных исследованиях через 4—6 сут от начала заболевания, а также пожилым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими предоперационной подготовки или уточнения возможности перенесения оперативного вмешательства. Выписываем из клиники только тех неоперированных больных, у которых клинически и по данным дополнительного обследования не обнаружено желчнока-менной болезни и ее осложнений, а также тех, кому оперативное вмешательство противопоказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Внедрение разработанных показаний в практику работы клиники позволило за последние годы повысить оперативную активность при остром холецистите до 75 %. Большинство больных (80%) оперированы в первые 48 ч после госпитализации. Оперативное вмешательство проводим в дневное время квалифицированной бригадой хирургов. Одновременно обеспечиваются условия интраоперационной ревизии желчных протоков. Перечисленные обстоятельства способствовали снижению послеоперационной летальности до 1,1 %. Вместе с тем, описанная тактика исключает многократное поступление больного в стационар, так как причина рецидивов болезни (камни желчного пузыря) устранена. Благодаря этому уменьшается и число осложненных форм холецистита, что не только улучшает чисто лечебные показатели, но и дает немалый экономический эффект. Оперативные вмешательства при остром холецистите считаем целесообразным различать по срокам от |