Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Вирзунготомия . После окончания манипуляций на сосочке необходимо убедиться в проходимости протока поджелудочной железы. На медиальной стенке сосочка отыскивают устье протока и в течение 1—2 мин наблюдают за выделением секрета. Если за указанный период времени поступления сока нет, то нужно проверить проходимость протока путем зондирования его мягким эластичным катетером диаметром не более 2 мм. В тех случаях, когда нарушение проходимости протока поджелудочной железы связано с характером заболевания (распространение стеноза сосочка на устье протока, хронический панкреатит с нарушенной проходимостью протока и др.), производят соответствующую хирургическую коррекцию. Трансназа льное дренирование двенадцатиперстной кишки . Введение трансназального дренажа перед ушиванием дуоденотомического отверстия является обязательным. Подобный декомпрессионный дренаж кишечника является профилактикой острого панкреатита, дуоденальных свищей, он служит для контроля кишечного кровотечения, поступления желчи и восстановления перистальтики. Зонд представляет собой термопластическую трубку диаметром до 0,5 см с множественными отверстиями на том конце, который предназначен для интубации желудка и двенадцатиперстной кишки. Его вводят антеградно через нос, пищевод, желудок и под контролем глаза — в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. После соответствующего расположения наружный конец зонда фиксируют тесемкой вокруг головы. Как правило, такой зонд мы вводим на 3—4 сут, то есть до появления перистальтики кишечника и уменьшения отделяемого через зонд. Ежедневно, а в первые 2 сут по 3—4 раза, промываем двенадцатиперстную кишку и желудок раствором натрия гидрокарбоната. Ушивание раны двенадцатиперстной кишки . Дуоденотомическое отверстие мы, как и Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ большинство хирургов, ушиваем двухрядным швом (непрерывным вворачивающим швом Коннеля тонким хромированным кетгутом на атравматической игле и серо-серозными узловыми, но чаще П- образными швами тонким капроном). Для удобства наложения швов натягивают нити-держалки, одну влево, другую вправо, и Дуоденотомическое отверстие превращают из продольного в поперечное. Дренирование общего желчного протока . С самого начала применения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и до настоящего времени идет спор о необходимости дренирования желчевыводящих путей после этой операции. Был предложен ряд транспапиллярных дренажей. Подавляющее число трансдуоденальных папиллосфинктеротомии мы выполняем без наружного дренирования общего желчного протока, тем более транспапилляр-ного; лишь у 76 (11,4 °/о) из 667 больных было применено дренирование через культю пузырного протока. Для этого использовали тонкую диаметром 3 мм хлорвиниловую трубку, применяемую во время операционной холангиоманометрии, дебитометрии и холан-гиографии. Трубку укрепляли в культе пузырного протока 2 лигатурами, следя за тем, чтобы конец ее был расположен препапил-лярно. Другой конец трубки выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки таким образом, чтобы сама трубка прохо- дила вдоль ложа желчного пузыря, и прикрепляли ее к коже шелковым швом. В послеоперационный период проводили контрольные измерения. Трубку начинали пережимать с 4- х суток. На 7—8-е сутки выполняли кинохолангиографию, а на 8—9-е сутки дренажную трубку удаляли. Желчь после удаления дренажа не выделялась, отверстие заживало через 1—2 сут. Не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с дренированием общего желчного протока этим способом. Главной предпосылкой для применения такого дренажа было проведение исследований для оценки функционального состояния сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы после его рассечения. Но, как показали наши наблюдения, при использовании микродренажа послеоперационный период протекает более спокойно. Учитывая это, а также возможность надежного послеоперационного кон- троля и выявления случайных ошибок при выполнении операции, можно считать очень полезным введение микродренажа через культю пузырного протока после трансдуоденальной папиллосфин- ктеротомии, в особенности когда нет полной уверенности в том, что удалены все камни из желчевыводящих путей или рассечен весь и без лишней травмы стенозированный сегмент сфинктера. Если же после сфинктеротомии отмечается свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, то применение микродренажа не показано. На основании собственных наблюдений мы пришли к выводу, что при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии по поводу первичного стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы необходима холецистэктомия, даже если желчный пузырь почти не изменен. Поскольку наполнение и сокращение желчного пузыря регулируется сфинктером печеночно- поджелудочной ампулы, то после сфинктеротомии пузырь превращается в подобие пассивного желчного дивертикула, в котором поддерживается воспаление и могут формироваться камни. Дренирование брюшной полости мы считаем обязательным. Причем трубочно-перчаточный дренаж мы располагаем в правом подпеченочном пространстве, а один из пальцев перчаточного дренажа подводим к месту ушитого дуоденотомического отверстия. Выводим дренаж через отдельный небольшой разрез брюшной стенки в правом фланке живота и фиксируем к коже. Такой дренаж мы оставляем на 3—8 сут в зависимости от наличия отделяемого из брюшной полости. После окончания операции правое подпеченочное пространство промываем раствором антибиотиков. Затем рану передней брюшной стенки ушиваем наглухо. Послеоперационные осложнения. Осложнения, связанные с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, могут быть двух видов: 1) наступающие во время визуализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и уточнения его патологии; 2) связанные с самой операцией. Наиболее частым осложнением первого вида является образование ложного хода во время зондирования дистального отдела общего желчного протока металлическими зондами. Как правило, перфорация происходит в терминальном отделе общего желчного протока и зонд (или другой инструмент), пройдя через ложный ход, проникает в просвет двенадцатиперстной кишки выше сосочка. Если используемый инструмент тонкий, то лечение осложнения не представляет трудностей: отыскав Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ отверстие сосочка, сфинктерото-мию производят так, чтобы соединить оба отверстия. Иногда для этого требуется довольно большой разрез. При ушивании этого отверстия необходимо тщательно сопоставить стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Применение грубых инструментов в целях зондирования иногда может привести даже к отрыву большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Мы наблюдали такое осложнение у 1 больного, которому была наложена холедохоеюностома. Большинство хирургов в настоящее время полностью отказались от зондирования дистального отдела общего желчного протока металлическими зондами и применяют эластические пластмассовые или резиновые зонды, поэтому подобные осложнения практически не наблюдаются. Осложнения, связанные с самой операцией, встречаются редко, но они являются главной причиной летальных исходов. К таким осложнениям относятся: 1) образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки; 2) образование сквозного дефекта в задней стенке двенадцатиперстной кишки; 3) кровотечение из рассеченной слизистой оболочки; 4) острый панкреатит; 5) образование дуоденального свища; 6) остаточный холелитиаз; 7) желудочный стаз. Образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки встречается редко. Оно наблюдается в случаях ретроградного зондирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки при изолированной трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. При небрежном зондировании зонд через подслизистый слой кишки может легко выйти в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство. Мы наблюдали подобное осложнение у 2 (0,3 %) больных. У одного из них ложный ход был ушит при ушивании слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки после папиллосфинктеротомии, у другого образовались дуоденальный свищ и за-брюшинная некротическая флегмона, ставшая причиной летального исхода. Клинически забрюшинная флегмона проявляется нарастающими признаками интоксикации, рвотой, угнетением перистальтики, выделением через дренаж дуоденального содержимого. Лечение забрюшинной флегмоны должно включать в себя наружное дренирование общего желчного протока с максимально полным отведением желчи наружу, постоянное отсасывание содержимого двенадцатиперстной кишки путем проведения в нее дренажа через гастростому или резекции желудка по способу Бильрот-2, если нет признаков перитонита, а также широкого дренирования забрюшинного пространства перчаточно-трубчатыми дренажами в области сальникового отверстия и у горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. С внедрением в практику исследования проходимости желчных протоков зондом Фогарти, выведения сосочка на металлическом зонде большого диаметра, а также тщательного ушивания разреза сосочка мы не наблюдали случаев забрюшинной флегмоны после папиллосфинктеротомии. Сквозной дефект в задней стенке двенадцатиперстной кишки образуется при стремлении хирурга слишком глубоко рассечь собственный сфинктер общего желчного протока. Такое рассечение допустимо, если этого требует протяженность стеноза, но ушивание стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, особенно в верхнем углу сфинктеротомического отверстия, должно быть особенно тщательным. Необходимо придерживаться следующего правила: чем больше протяженность папиллосфинктеротомии, тем тщательнее должен быть шов слизистых оболочек и стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Мы наблюдали это осложнение у 1 (0,1 %) больного, которое привело к летальному исходу вследствие образования ретродуоде-нальной флегмоны и очагового панкреонекроза в области головки поджелудочной железы. Кровотечение после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии встречается также редко—в 0,3—1,1% случаев (М. И. Филимонов, И. М. Гудаков, 1978; Sery и соавт., 1977, и др.). Наиболее частой причиной его является недостаточный гемостаз после рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, связанный с отказом от наложения швов, соединяющих слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Однако все больше хирургов убеждаются в необходимости наложения таких швов, в связи с чем и количество кровотечений становится меньше. К летальным исходам эти кровотечения, как правило, не ведут. В ряде случаев прибегают к коагуляции сосудов эндоскопическим методом и к гемостатической терапии. Мы наблюдали подобное кровотечение у 3 (0,4%) больных, излеченных консервативными методами. Осложнения, связанные с развитием острого воспаления поджелудочной железы , наиболее часто ведут к летальным исходам. Частота острого панкреатита после папиллосфинктеротомии колеблется от 0,6 до 7,9 % (по данным К. Д. Тос-кина и соавт., 1977,—0,6%; Arianoff и соавт., 1977,—0,7%; Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ В. С. Савельева, М. И. Филимонова, 1978,—4,4 %; М. И. Филимонова, И. М. Гудакова, 1978,— 7,9 %). Мы наблюдали острый панкреатит у 18 (2,7 %) больных; 12 из них умерли. Тяжесть осложнения объясняется быстрым прогрессированием процесса и развитием деструкции железы (М. И. Филимонов, И. М. Рудаков, 1978). Причинами развития острого панкреатита, по нашему мнению, являются травма основного протока поджелудочной железы во время папиллосфинктеротомии (случайное ее рассечение, необоснованно глубокое зондирование, прошивание во время наложения швов на слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки), а также излишняя травматизация головки поджелудочной железы при ее мобилизации, поисках большого сосочка двенадцатиперстной кишки и грубых попытках смещения ущемленного в сосочке камня. Особого внимания требуют больные, у которых в анамнезе есть указания на неоднократные приступы острого перитонита, и больные, у которых папиллосфинктеротомия была дополнена вирзунго- томией. После вирзунготомии умерли 4 из 31 больного, а у 10 наблюдалось обострение хронического панкреатита. Хотя истинную частоту «чистого» послеоперационного панкреатита трудно установить, так как у многих больных он развивается как обострение хронического рецидивирующего заболевания, мы считаем, что основную роль в его возникновении играет все же операционная травма протока поджелудочной железы. Исследуя содержание амилазы, липазы и трипсина в доопера-ционный период и в первые дни после вмешательства на общем желчном протоке и сфинктере печеночно-поджелудочной ампулы, мы часто обнаруживали функциональные и органические изменения поджелудочной железы, однако острый панкреатит развивался далеко не у всех больных. Следует помнить, что папиллосфинктеротомия может осложняться острым панкреатитом даже при безукоризненном ее выполнении, поэтому с первого же часа после вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки надо проводить медикаментозную профилактику этого заболевания. Диагностика острого панкреатита после сфинктеропластики трудна, особенно в ранние сроки после операции. Прогрессирующее падение артериального давления, необъяснимое снижение гемоглобина, появление метгемоглобина, снижение уровня кальция в сыворотке крови, сильная боль, плохо купирующаяся наркотиками, оли-гурия, возбуждение, частая рвота или большое количество отсасы- ваемого из желудка содержимого должны наводить на мысль о развитии этого осложнения. Систематическое исследование панкреатических ферментов в первые дни после операции позволяет су- дить о состоянии поджелудочной железы и своевременно предупредить острый панкреатит. Наиболее важными мерами профилактики острого панкреатита при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии являются следующие: выполнение операции комбинированным способом, рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки только под визуальным контролем общего желчного протока и протока поджелудочной железы, зондирование протока поджелудочной железы строго по показаниям (стеноз устья, рецидивирующий панкреатит в анамнезе), не накладывать швы в зоне расположения протока поджелудочной железы, наружное его дренирование после вирзунготомии, медикаментозная профилактика во время операции сразу после рассечения сосочка с обязательным назначением ингибиторов ферментов поджелудочной железы (фторурацила и контрикала), обязательное трансназальное дренирование двенадцатиперстной кишки с частым ее промыванием раствором натрия гидрокарбоната. Проведение такого комплекса мероприятий позволило нам в последние 1,5 года (65 операций) полностью избежать развития тяжелых форм острого панкреатита и летальных исходов. Образование дуоденального свища . Такие свищи, как правило, связаны с дуоденотомией. Возникают редко. Johes (1973) наблюдал это осложнение у 1,7 % больных, М. И. Филонов и И. М. Гудаков (1978) —у 0,9 %. Мы наблюдали недостаточность швов двенадцатиперстной кишки у 4 (0,6 %) больных. У 1 больного дуоденальный свищ был небольшим и зажил самостоятельно, у 1 развился перитонит (летальный исход), у 2 свищ сочетался с панкреонекрозом и ложным ходом с забрюшинной флегмоной, которые послужили причиной летального исхода. У всех этих больных образование дуоденального свища было связано с техническими погрешностями во время операции. При правильном наложении двухрядного шва опасности образования дуоденального свища не существует. Полезным профилактическим мероприятием является систематическая аспирация желудочного и дуоденального содержимого в первые 3—5 сут после операции через трансназальный зонд. Остаточный холелитиаз. Наблюдается очень редко. Применяя широкое рассечение сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, мы ни разу не обнаруживали оставленных в общем Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ желчном протоке камней, хотя чаще всего папиллосфинк-теротомию выполняли именно у больных с холелитиазом. Желудочный стаз . Это состояние развивается у всех больных в первые дни после операции вследствие частичной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Аспирация желудочного со- держимого через зонд устраняет стаз в течение 3—4 сут. Продолжительность желудочного стаза в большой степени зависит от техники ушивания дуоденотомического разреза. Стеноз, вызванный неадекватным ушиванием двенадцатиперстной кишки, наблюдается очень редко, ему способствуют слишком длинная вертикальная дуо-денотомия и грубое ушивание. Среди других осложнений, не связанных непосредственно с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, наблюдаются разлитой и ограниченный перитонит (подпеченочный абсцесс); нагноение раны, образование послеоперационных инфильтратов; расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Осложнения преходящего характера, не связанные непосредственно с операцией, мы наблюдали у 42 (6,3 %) больных. Все они были излечены. Таким образом, мы наблюдали осложнения после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у 70 (10,5%) больных. По данным литературы, они встречаются в 4,6—13,6 % случаев (М. В. Данилов, В. А. Вишневский; 1978; В. С. Савельев и М. И. Филимонов, 1978; Jones, 1973; Gorranigo и соавт., 1976; Arionoff и соавт., 1976, 1977, и др.). Послеоперационная летальность. Из 667 оперированных нами больных умерли 17 (2,5 %). У 11 (1,6 %) из них причиной смерти были технические погрешности во время операции. Паллиативные и реконструктивные операции. К ним относятся: 1) бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 2) холедоходуоденостомия; 3) холедохоеюностомия. Бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки предложено Hotfmeister в 1913 г. (цит. по И. М. Тальман, 1963). Через холедохотомическое отверстие вводят бужи Гегара возрастающего диаметра до № 6—8, смазанные вазелиновым маслом. Для бужирования применяют также уретральные катетеры и специальные дилататоры. Противопоказанием к бужированию сосочка является холангит со значительным разрыхлением стенки общего желчного протока (высокий риск перфорации протока). Мы выполнили бужирование сосочка 29 больным. Показаниями к такому вмешательству служили клинические признаки печеночной колики, а также выявленные во время операции остаточное давление на уровне 160—190 см вод. ст. и дебит 15—20 в 1 мин. Перфорация дистального отдела общего желчного протока произошла у 1 больного, что вынудило выполнить трансдуоденальную па- пиллосфинктеротомию и таким образом ушить дефект стенки. Острый послеоперационный панкреатит развился у 5 больных, 1 из них умер. Через 6—12 мес после бужирования рецидив стеноза сосочка диагностировали у 8 больных. Анализ наших наблюдений свидетельствует о высокой травма-тичности и низкой эффективности бужирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки по сравнению с другими методами лечения. Минимальный диаметр бужа равен 3 мм, и если такой буж проходит через сосочек, то органического препятствия оттоку желчи фактически нет, поэтому ожидать стойкого отдаленного эффекта после такой операции нет оснований. В наших наблюдениях хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты вмешательства можно объяснить тем, что во время операции был воспалительный отек и спазм сфинктера и слизистой оболочки сосочка, которые претерпели обратное развитие после холецистэктомии и холедохо- литотомии, выполненных одновременно с бужированием сосочка. Учитывая изложенное, бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки применять не следует. |