Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
ГЛАВА 5. ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ Эхинококкоз наиболее часто встречается в Европе, на севере и востоке Африки, в Центральной, Южной и Восточной Азии, на западном побережье Южной Америки (И. Л. Брегадзе, 1981;Р. 3. Икрамов и соавт., 1990). В некоторых регионах в последние годы наблюдается существенное повышение заболеваемости. Так, по данным Н. Я. Кабанова и соавторов (1990), в отдельных районах Поволжья зараженность убойного скота, являющаяся объективным признаком эпидемиологической обстановки, составляет 5 %. Количество наблюдений альвеококкоза в мире достигает 2500— 2700 (Б. И. Альперович). Заболевание характеризуется природной очаговостью и встречается в Баварии и Тироле (на территории Австрии и ФРГ), Швейцарии, на юге Франции в области Юрских гор, на Аляске, в Японии, в СНГ — в Якутии, Новосибирской, Томской и Омской областях, Поволжье, в Алтайском и Красноярском краях, в Магаданской области, в Казахстане, Кыргызстане, Татарстане. Этиология и патогенез. Вызываются заболевания глистами — Echinococcus granulosus и Echinococcus multicularis. Жизненный цикл паразитов происходит со сменой двух хозяев. Яйцо гельминта, попадая в пищеварительный канал промежуточного хозяина, проникает в кровеносные сосуды и разносится по всем органам. Наиболее часто поражается печень — в 53—85 % наблюдений (О. Б. Милонов, 1972). В организме промежуточного хозяина из яйца развивается пузырчатой формы паразит— цисти-церк. Для эхинококкоза промежуточным хозяином могут быть корова, баран, лошадь, верблюд, коза, свинья, обезьяна, белка, человек, для альвеококкоза—грызуны: мышь, крыса, хомяк, суслик, белка и т. п. После смерти промежуточного хозяина пораженные гельминтом органы поедаются хищниками (собакой, волком — при эхино-коккозе, лисицей, песцом—при альвеококкозе). В организме хищника — окончательного хозяина — гельминт достигает половозрелой формы и приобретает способность продуцировать новые яйца. Человек заражается эхинококкозом и альвеококкозом при употреблении в пищу огородных и дикорастущих овощей, фруктов и ягод, покрытых яйцами гельминтов, при употреблении воды из загрязненных водоемов, а также при обработке шкур хищников, чаще всего лис и песцов, болевших гельминтозом. Возможно также заражение от собак (Н. П. Лукашенко, 1967). Зараженность альвеококкозом в Якутии колеблется от 15,6 % (для собак) до 43,6% (для песцов)—Н. М. Губанов (1960), М. Г. Сафронов (1966). Пастухи могут также заражаться путем вдыхания пыли. Яйца гельминта, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, и содержащийся в них зародыш—онкосфера—внедряется в слизистую оболочку, откуда попадает в "вены или лимфатические сосуды, по которым поступает в печень. Большая часть онкосфер здесь задерживается, однако некоторые из них могут через сердце проникать в капилляры легких. Часть онкосфер задерживается в легких, а остальные поступают в большой круг кровообращения и Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ разносятся во все органы, где они оседают и постепенно превращаются в эхинококковую кисту или альвеококковый узел. Эхинококковая киста имеет сформированную капсулу, и рост ее происходит в пределах капсулы за счет сдавливания окружающих органов и тканей. В противоположность этому альвеококкоз характеризуется инвазивным ростом, вследствие чего с течением времени узел прорастает в соседние органы. Осложнения эхинококкоза связаны с ростом кисты и сдавлива-нием ею сосудов, желчных протоков. Возможен разрыв кисты с выходом содержимого в свободную брюшную полость, желчные протоки. Гибель паразита обычно сопровождается обызвествлением стенок кисты, но иногда наступает вторичное инфицирование ее. Прорастание альвеококкового узла в желчные протоки вызывает желтуху. Прорастание в воротную или печеночную вену сопровождается нарушением оттока крови и явлениями портальной гипертензии. Однако вследствие очень медленного роста узла организм компенсирует возникающие нарушения, поэтому клинические симптомы проявляются обычно в терминальной стадии болезни. Патологическая анатомия. Эхинококковые кисты представляют собой округлые плотноэластичные образования белого или бело-желтого цвета, покрытые плотной фиброзной капсулой. Чаще всего эхинококковые кисты печени одиночные. Множественные кисты печени встречаются у 4— 37,8 % больных (О. Б. Ми-лонов, 1972). Размеры кист могут быть разными—от нескольких миллиметров до 20 см и более в диаметре. Стенка кист состоит из двух слоев: наружного и внутреннего. Наружный слой называется кутикулярной, или хитиновой, оболочкой, внутренний — зародышевой, или герминативной, оболочкой. Фиброзная капсула образуется как барьер организма в ответ на выделяемые паразитом токсины. Содержимое эхинококковых кист представляет собой прозрачную жидкость, в которой плавают дочерние и внучатые зародыши — сколексы. Дочерние сколексы образуются из зародышевой оболочки, внучатые — из дочерних. Если образования зародышей не происходит, в эхинококковой кисте не обнаруживаются ни дочерние, ни внучатые сколексы, она заполнена лишь прозрачной жидкостью. Такие кисты называются ацефалоцистами. Дочерние и внучатые сколексы могут самостоятельно развиваться в организме промежуточного хозяина. В кистозной жидкости содержится много белка, поэтому при попадании ее в организм человека после разрыва кисты могут развиться тяжелые аллергические реакции вплоть до шока. Нагноение эхинококковой кисты сопровождается помутнением жидкости. После гибели паразита киста заполняется белой кашицеобразной массой. Альвеококкоз представляет собой мелкие пузырьки белого или бело-желтого цвета, вкрапленные в воспалительно измененную и некротизированную окружающую ткань. Пузырьки плотно фиксированы к окружающей ткани, и изолированное вылущивание их невозможно. Размеры отдельных пузырьков не превышают 3— 5 мм, однако скопления их могут образовывать узлы до 15 см и более в поперечнике. Для альвеококкоза характерны инфильтрирующий рост и размножение пузырьков паразита по типу внешнего почкования. Вследствие этого длительно существующие узлы имеют бугристую форму, они плотны на ощупь, поэтому иногда ошибочно диагностируют злокачественную опухоль. Множественная инвазия альвеококка может симулировать метастатические опухоли печени. Альвеококковые узлы больших размеров подвержены некротическому распаду, который начинается в центре узла и приводит к образованию одной или нескольких полостей, нередко содержащих секвестры некротизированных тканей. Вследствие инвазивного роста альвеококковые узлы прорастают в сосуды и желчные протоки, а при расположении у поверхности печени — в соседние органы (желудок, желчный пузырь, диафрагму, надпочечник, позвоночник), чем еще больше увеличивается их сходство со злокачественной опухолью. Как при эхинококкозе, так и при альвеококкозе непораженная часть печени компенсаторно увеличивается. Увеличение печени в размерах тем более выражено, чем длительнее срок заболевания и значительнее размеры паразита. Компенсаторное увеличение печени надо дифференцировать с патологическим ее изменением (И. Л. Брегадзе, 1972). Клиника. Заражение как эхинококкозом, так и альвеококкозом проходит бессимптомно. В тех случаях, когда из-за массивной инвазии часть эхинококковых онкосфер преодолевает печеночный барьер и попадает через легкие в общий кровоток, возникают кратковременные нерезко выраженные аллергические реакции — кожный зуд, крапивница. Обычно установить их истинную причину не удается. Небольших размеров эхинококковая киста или альвеококковый узел обычно не вызывают никаких неприятных ощущений у человека, поэтому их обнаруживают случайно во время медицинского осмотра, при операции, предпринятой по поводу другого заболевания. Паразит, достигающий крупных размеров или вызывающий осложнения, вызывает в первую очередь ощущение тяжести в правом подреберье, усиливающееся после еды или физической нагрузки. Это ощущение сочетается с нарастающей слабостью, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита. У больных эхинококкозом возможны периодически повторяющиеся кожный зуд, крапивница, рвота, понос. Однако вследствие медленного течения заболевания организм человека обычно успевает приспособиться к происходящим изменениям, поэтому нередко первым симптомом бывает пальпируемая плотноэластическая опухоль при эхинококкозе или плотная, увеличенная, безболезненная печень при Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ альвеококкозе. Предлежание эхинококковой кисты к передней брюшной стенке позволяет иногда определить симптом «дрожания гидатид»: положив несколько раздвинутые указательный, средний и безымянный пальцы левой руки на кисту, постукивают по среднему пальцу. При этом колебание стенок и содержимого кисты ощущается двумя другими пальцами. Прогрессирование заболевания ведет к осложнениям. Наиболее часто (в 15—34 % наблюдений) отмечается нагноение эхинококковой кисты (О. Б. Милонов, 1972; Н. Я. Кабанов и соавт., 1990). При этом появляется сильная боль в месте локализации кисты, температура тела повышается до 38 °С и более, периодически снижаясь по типу гектической лихорадки. Если киста пальпируется, то ощупывание ее становится болезненным. Возможен прорыв нагноившейся кисты в брюшную или плевральную полость или в полый орган. Разрыв большой эхинококковой кисты, наступающий обычно после незначительной травмы живота или резкого движения, сопровождается коллапсом, кожным зудом, крапивницей. Пальпировавшееся перед этим округлое образование исчезает. Прорыв содержимого кисты в желчные протоки вызывает обту-рацию их дочерними и внучатыми сколексами, вследствие чего развивается приступ сильной боли в правом подреберье, как при желчнокаменной болезни. Через 1—2 сут появляются желтушность склер и кожи, признаки холангита. Возможен прорыв эхинококковой кисты в желудок, кишечник, плевральную полость, а также внепеченочные проявления эхино-коккоза и обусловленные им осложнения. Прорыв эхинококковой кисты в бронх сопровождается приступом кашля и отхрждением большого количества мокроты, содержащей дочерние и внучатые сколексы. Описаны единичные наблюдения слепоты вследствие развития эхинококковой кисты на глазу, мозговые расстройства при поражении головного мозга. У больных альвеококкозом Прогрессирование болезни проявляется желтухой. Н. П. Крылова (1965) наблюдала увеличение селезенки у 15, асцит—у 9 из 173 больных. При обследовании 350 больных альвеококкозом желтуха обнаружена у 42%, распад узла с образованием полости—у 32%, множественная локализация—у 20 %, прорастание узла в другие органы—у 13,7%, асцит—у 10,5% (Ш. А. Набоков, Р. X. Васильев, 1978). Альвеококкоз легких проявляется кровохарканьем, альвеокок-коз мозга—упорной головной болью, а также симптомами очагового мозгового поражения (И. Л. Брегадзе, 1972). Лабораторная диагностика. При эхинококкозе количество эозинофилов в периферической крови повышается у 8—10 % больных, при альвеококкозе — у 60% больных (И. Л. Брегадзе, 1972, О. Б. Милонов, 1972). Распад паразитарного узла сопровождается исчезновением эозинофилии. СОЭ обычно увеличена. Биохимическое исследование крови выявляет отклонения от нормальных показателей только в далеко зашедших стадиях болезни. О степени нарушения функции печени у больных альвео- и эхинококкозом свидетельствуют показатели пробы Квика—Пыте-ля (менее 75 %), положительные осадочные пробы, обнаруживаемые более чем у 50 % больных (Б. И. Альперович, 1972; А. В. Ста-рицкий, 1978). Реакция Касони заключается в том, что внутрикожно вводят 0,1—0,2 мл фильтрата эхинококковой жидкости в разведении 1 : 100. При положительной реакции отмечаются резкое покраснение, отек кожи и зуд в месте инъекции. Проба положительна у 80 % больных эхино- и альвеококкозом. Недостатком ее является возможность положительной реакции при отсутствии паразитарной инвазии. Реакция латекс-агглютинации связана с сорбцией антигенов эхинококка или альвеококка на ионообменной смоле. Реакция положительна у 98 % больных эхинококкозом и у 90 % больных альвеококкозом (В. И. Зорихина, 1969). Для диагностики эхинококкоза предлагались также эозино-фильная проба, реакции преципитации, сколекс-преципитации, связывания комплемента, антитриптическая и мейостанминовая проба, но они не получили широкого распространения из-за малой информативности и сложности выполнения. Осуществив анализ 13500 лабораторных тестов (реакции Касони, латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации, двойной диффузии в геле и иммуноферментного анализа), применяемых для диагностики эхинококкоза печени, Ю. С. Гилевич и соавторы (1990) показали, что реакция Касони дает много осложнений, поэтому они считают применение ее нецелесообразным. Кроме того, после хирургического лечения реакция Касони в течение 10— 15 лет остается следовой и не может быть использована для вы- явления рецидивов эхинококкоза. Информативность других лабораторных тестов составляет, по данным авторов, 75—93 %. Обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости обнаруживает эхинококковые кисты в случае обызвествления их стенок или при значительном выпячивании купола диафрагмы, а также кисты, расположенные в легких. Альвеококковые узлы также иногда подвергаются обызвествлению и могут быть обнаружены при обзорном рентгенологическом исследовании. Результаты сканирования печени соответствовали операционным находкам у 76,6 % больных эхинококковом (О. Б. Милонов и соавт., 1979). В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии указанный метод утратил свое значение. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Информативность ультразвукового исследования в диагностике эхинококкоза достигает 89—92 % (рис. 25). Ангиографическими признаками эхинококковой кисты и альвео-коккового узла печени являются смещение артерий и вен, образование бессосудистых зон. Эхинококковые кисты характеризуются скоплением контрастного вещества по окружности капсулы, в то время как альвеококковый узел прорастает в сосуды, проявляется картиной «обрыва» контрастирования. Артериография оказалась информативной у 35 из 37, транс-умбиликальная портогепатография — у 67 из 77 больных альвео-коккозом (Б. И. Альперович, 1972; М. Kasai и соавт., 1980). Лапароскопия представляет диагностическую ценность только при локализации паразита в доступных осмотру частях печени. Пункционную биопсию при альвеококкозе у тяжелобольных рекомендует И. Л. Брегадзе (1972). В. А. Вишневский (1990) для дифференциальной диагностики эхинококкоза и других очаговых поражений предлагает широко использовать пункцию очага под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Диагноз эхинококкоза ставят на основании: 1) указаний в анамнезе на пребывание в эндемичной по эхинококкозу местности; 2) обнаружения при пальпации плотноэластической кисты, связанной с печенью; 3) положительных серологических реакций (реакции латекс-агглютинации, пассивной гемагглютинации и др.); 4) выявления патологического очага в проекции печени по результатам ультразвуковой, компьютерной томографии, ангиографии сосудов печени. Для диагностики альвеококкоза справедливы те же критерии, что и для эхинококкоза, кроме второго признака. Пальпируемый альвеококковый узел имеет каменистую плотность, границы его нечеткие, постепенно переходят на здоровую паренхиму печени. Учитывая недостатки перечисленных диагностических методов, правильный диагноз до операции устанавливают не всегда. Нередко дифференциальная диагностика между эхинококкозом, непаразитарными кистами печени, альвеококкозом и злокачественными опухолями проводится во время интраоперационной ревизии. В отличие от непаразитарных кист печени эхинококковая киста имеет хорошо выраженную стенку. Стенка непрозрачна, при повреждении наружного слоя хорошо расслаивается. Диагноз эхинококкоза становится очевидным после вскрытия паразитарной кисты и обнаружения дочерних сколексов. Однако из-за опасности развития аллергических реакций, а также диссе-минации паразита прибегать к диагностическому вскрытию кисты не следует. Дифференциальная диагностика альвеококкового узла и первичной или метастатической опухоли печени нередко представляет трудности. Важно, чтобы хирург помнил о возможности паразитарного поражения и прибегал к биопсии с гистологическим исследованием ткани в каждом сомнительном случае. Приводим классификацию эхино- и альвеококкоза печени, учитывающую особенности клинического течения и тактики лечения. I. По характеру поражения: а) эхинококкоз, б) альвеококкоз. II. По распространенности процесса: а) поражена только печень; б) поражена печень и другие органы; в) внепеченочная локализация (только для эхинококкоза). III. По возможности удаления паразита: а) удалимые очаги; б) неудалимые очаги. IV. По наличию осложнений: а) неосложненное течение; б) осложненное желтухой, нагноением, перфорацией, портальной гипертензией. Лечение. Консервативная терапия заключается в назначении различных паразитотропных препаратов. Так, лечение мебендазо-лом в дозе 400—600 мг/сут в течение 21—30 дней позволило добиться регрессии эхинококковых кист у 7 больных (A. Bekhti и соавт., 1977; Р. Bouree и соавт., 1978), В эксперименте установлено, что наиболее сильное действие на ларвоцисты альвеококка оказывает раствор риванола, а полный распад ларвоцист происходит под воздействием примахина в дозе 0,5 г, бигумаля и бисмоверола в дозе 5 г на 1 кг массы ларвоцист (А. И. Кротов и соавт., 1977). Представляется перспективным изучение эффективности мебен-дазола в лечении альвеококкоза. В экспериментах удавалось достичь угнетения роста и даже гибели ларвоцист паразита в подавляющем большинстве наблюдений (А. И. Кротов, О. Б. Мило-нов, 1980). При невозможности хирургического удаления альвеококкового узла непосредственно в узел вводят до 10 мл раствора трипафла-вина 1 : 1000 или 1 мл тепаля (И. Л. Брегадзе, 1972). Назначение по 50 мг препарата перорально 1 раз в неделю до 200 мг на курс 13 больным дало следующие результаты: 1 больная умерла через 3 мес после лечения, 4 больных умерли в сроки до 3 лет после лечения, 3 больных жили до 5 лет, о 3 больных сведений нет. В пупочную вену сарколизин вводили в дозе 40—20 мг/сут (в зависимости от картины крови), общая курсовая доза составляла 200—240 мг. Такое лечение проведено 52 больным, отдаленные результаты прослежены у 38. В течение первых 2 лет после лечения умерли 3, через 3 года— 12, через 5 лет—4 больных. Хирургическое лечение. Установление диагноза или достаточно обоснованное подозрение на эхино- и Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ альвеококкоз служит показанием к оперативному вмешательству. Стабильному улучшению результатов хирургического лечения этих заболеваний на современном этапе будут способствовать: 1) усовершенствование методов дифференциальной и тактической диагностики эхино- и альвеококкоза печени за счет широкого использования ультразвукового сканирования и компьютерной томографии. В особо сложных случаях в целях дифференциальной диагностики целесообразно применение прицельных пункций кис-тозных образований под контролем ультразвукового исследования; 2) обязательное использование интраоперационного ультразвукового исследования в целях выявления глубоко расположенных ранее не диагностированных кист; 3) интраоперационная защита от обсеменения операционного поля сколексами при их удалении; 4) более широкое внедрение долевой и сегментарной резекций печени с удалением паразитарных кист. При невозможности выполнения анатомических и атипичных резекций показаны операции по возможности с полным иссечением фиброзной капсулы; 5) использование ультразвукового хирургического аспиратора, лазерного и плазменного скальпеля, прецизионной техники при удалении фиброзной капсулы или при выполнении резекции печени; 6) ультразвуковой и компьютерный контроль зоны вмешательства в послеоперационный период; 7) более широкое использование криохирургических методов в целях уничтожения зародышевых элементов паразита как в содержимом, так и в оболочках кисты. Выбор операционного доступа производится по тем же критериям, что и при операциях по поводу опухолей печени. Для лечения эхинококкоза применяют следующие виды операций: 1) эхинококкотомию, 2) эхинококкцистэктомию, 3) резекцию печени с удалением эхинококковой кисты. Под эхинококкотомией мы понимаем все те вмешательства, в ходе которых вскрывается просвет эхинококковой кисты и удаляется ее содержимое. Эхинококкотомия является основной операцией при эхинокок-козе печени. При ее выполнении необходимы: 1) изолированная, без обсеменения брюшной полости, эвакуация содержимого кисты, которым может быть жидкость с протос-колексами, дочерними пузырями, детрит или гной при нагноении кисты; 2) удаление герминативной и кутикулярной оболочек; 3) осуществление желче- и гемостаза, обработка и устранение остаточной полости. Эхинококкцистэктомия предусматривает отделение от окружающих тканей и удаление паразитарной кисты без вскрытия ее просвета. Эхинококкотомия (открытая эхинококкэкто-мия). После лапаротомии и идентификации кисты ее тщательно отграничивают салфетками и пеленками от других органов и свободной брюшной полости. Кисту пунктируют толстой иглой, соединенной с отсосом. Аспирируют содержащуюся в полости кисты жидкость. Так как дочерние сколексы присасываются к игле и затрудняют аспирацию, то периодически отключают отсос и перемещают иглу внутри полости. После этого вводят в полость кисты 20 мл 1 % раствора трипо-флавина для умерщвления дочерних сколексов (Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, 1975). По мнению авторов, 10-минутной экспозиции достаточно, чтобы препарат оказал свое действие. Авторы указывают, что у некоторых больных введение в полость кисты больших доз формальдегида вызывало резкое падение артериального давления, что потребовало применения реанимационных мероприятий, поэтому в дальнейшем от использования формальдегида они отказались. Разрезом, соответствующим диаметру трубки отсоса, вскрывают кисту и сразу же начинают аспирацию дочерних сколексов и оставшейся жидкости. Учитывая несоответствие диаметра трубки медицинских отсосов и размеров дочерних сколексов, рекомендуют для выполнения этой манипуляции использовать пылесос (Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, 1975). После того как все содержимое кисты удалено, ее широко вскрывают. Хитиновую оболочку захватывают окончатым зажимом, отслаивают от фиброзной капсулы и удаляют. Оставшуюся фиброзную капсулу обрабатывают 2 % раствором карболовой кислоты, или 2 % раствором формальдегида в глицерине, или 10 % спиртовым раствором йода для умерщвления паразитов, которые могли остаться в ней (О. Б. Милонов, 1972). Однако оптимальным методом обработки полости фиброзной капсулы после эхинококкэктомии считают протирание ее 2—5 % раствором формальдегида или 2—5 % спиртовым раствором йода с последующим обезвреживанием 30 % раствором тиосульфата натрия (М. Ю. Гилевич, 1984). Существует несколько вариантов завершения эхинококкотомии. Марсупиализация остаточной полости — наиболее известный метод. Сущность его заключается в том, что стенки фиброзной капсулы подшивают к брюшине по краям разреза брюшной стенки. Недостатками такого вмешательства являются длительное самостоятельное закрытие остаточной полости и возникновение осложнений — желчных и гнойных свищей. Наружное дренирование остаточной полости трубчатыми или перчаточно-трубчатыми дренажами выполняют после вскрытия нагноившейся эхинококковой кисты или при операциях по поводу перфорировавших кист. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Ушивание (капитонаж) остаточной полости производят следующим образом. Нитями из хромированного кетгута отдельными П-образными швами, накладываемыми изнутри кисты, сближают стенки ее до полного соприкосновения. Иногда вместо П-образных используют кисетные швы. В зависимости от размеров кисты накладывают несколько рядов швов, добиваясь полной ликвидации остаточной полости. Стенки прошивают не на всю толщину фиброзной капсулы, чтобы избежать повреждения сосудов и желчных протоков, которые могут тесно прилежать к капсуле. Вероятность плотного сращения фиброзной капсулы и сосудов тем больше, чем крупнее киста, поскольку при росте паразита происходит оттеснение сосудов и желчных протоков. Последний ряд швов накладывают на края капсулы на уровне печени таким образом, чтобы на месте кисты оставался видимым снаружи лишь линейный рубец. Брюшную полость зашивают наглухо. Эхинококкотомию с последующим ушиванием остаточной полости иногда называют закрытой эхинококкэктомией (Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, 1975). Тампонада остаточной полости сальником (оментопластика) заключается в том, что прядь большого сальника на сосудистой ножке подводят к остаточной полости и фиксируют к фиброзной капсуле отдельными кетгутовыми швами. Фиксацию производят с таким расчетом, чтобы вся внутренняя поверхность кисты оказалась выполненной сальником (см. главу «Абсцессы печени»). Брюшную полость ушивают наглухо. По данным Р. П. Аскерхано-ва и соавторов (1984), сочетание эхинококкэктомии с оментоплас-тикой ведет к резкому снижению послеоперационных осложнений (6,1 % вместо 39,2 %), уменьшению количества койко-дней; практически не бывает летальных исходов. В последние годы авторы выполнили оментопластику у 65 % больных эхинококкозом печени. Как ушивание, так и тампонаду остаточной полости можно производить только в тех случаях, когда полость кисты не сообщается с желчным протоком. В противном случае неизбежно скопление желчи и образование свища или абсцесса. Цистоэнтероанастомоз между остаточной полостью и петлей тощей кишки при эхинококковых кистах печени применяется очень редко. Он показан, если полость кисты сообщается с желчными протоками. Техника операции состоит в следующем. После удаления паразита и обработки внутренней поверхности фиброзной капсулы выключают по Ру петлю тощей кишки длиной 40 см на расстоянии 30—50 см от связки Трейтца. Длина «выключенной» петли обусловлена необходимостью предотвратить заброс пищевых масс в полость кисты. Затем «выключенную» петлю проводят через бессосудистые зоны брыжейки поперечной оболочкой кишки и желудоч-но-ободочной связки к остаточной полости печени. Формируют Цистоэнтероанастомоз двухрядным швом. Первым рядом швов кетгутовыми нитями прошивают все слои стенки кисты и фиброзную капсулу. Затем нитями из нерассасывающегося шовного материала соединяют серозно-мышечную оболочку кишки и наружный слой фиброзной капсулы. К месту анастомоза подводят перчаточ-но-трубчатый дренаж. Цистоэнтероанастомоз с наружным дренированием полости кисть^Ттрименен нами для завершения эхинококкэктомии при больших размерах остаточной полости у 2 больных. Сущность операции заключается в следующем. Цистоэнтероанастомоз накладывают по методике, описанной выше, с расчетом, чтобы около 10 см кишки от места пересечения ее до анастомоза оставалось свободным. Этот участок кишки используют для проведения в кисту трубки диаметром 6—8 мм, второй конец которой выводят наружу по типу подвесной еюностомы. В послеоперационный период через трубку оттекает содержимое кисты, а также промывают остаточную полость растворами антибиотиков и антисептиков. Трубку удаляют через 14—18 сут после операции, предварительно выполнив чрездренажную кистографию, которая указывала на облитерацию на 2/3-3/4 исходного объема полости кисты. Б. Р. Бабаджанов и соавторы (1990), В. А. Вишневский (1990) для остановки крове- и желчетечения, а также в целях подавления жизнедеятельности протосколексов и ацефалоцист, проникших в фиброзную оболочку, обрабатывают полость кисты сфокусированным лазерным и плазменным лучом. В. А. Рудаков и соавторы (1990) в этих целях широко используют криохирургический метод лечения. Эхинококкцистэктомию выполняют следующим образом. После лапаротомии и принятия решения об объеме операции накладывают турникет на печеночно-дуоденальную связку, но не затягивают его. Рассекают треугольную и серповидную связки печени и выводят в операционную рану кисту вместе с несущей ее долей печени. Рассекают фиброзную оболочку печени вблизи наружной оболочки кисты и поэтапно отделяют кисту от окружающей паренхимы. Мелкие сосуды и (или) желчные протоки, прохо- дящие в толще фиброзной капсулы, обычно пересекают и перевязывают. Более крупные сосуды и желчные протоки отделяют от капсулы кисты, стараясь не повредить стенки. Если такое отделение невозможно, то хирургу приходится решать вопрос о том, что целесообразнее предпринять в данной ситуации: пересечь и перевязать сосуды и желчные протоки и затем одновременно с удалением паразита выполнить резекцию участка печени, с которым были связаны пересеченные сосуды и протоки, или же рассечь капсулу кисты и выполнить операцию по типу эхинококкотомии. В процессе эхинококкцистэктомии возможно повреждение сосудов. Для уменьшения кровопотери пережимают печеночно-дуоденальную связки на период, пока поврежденные сосуды не будут захвачены зажимом и перевязаны. После удаления эхинококковой кисты раневую поверхность печени обрабатывают так же, как после Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ резекции печени (см. главу «Опухоли печени»). Эхинококкцистэктомия имеет то преимущество, что при ее выполнении отсутствует угроза развития аллергических реакций и диссеминации паразита вследствие попадания содержимого кисты в брюшную полость. Даже если содержимое кисты гнойное, описанная методика предотвращает инфицирование окружающих тканей. Однако широкое применение эхинококкцистэктомии ограничивается тем, что по мере роста кисты крупные сегментарные и даже долевые сосуды и желчные протоки оказываются все более тесно сращенными фиброзной капсулой кисты и изолированное отделение их становится невозможным. Вследствие этого к эхинококкцистэктомии прибегают обычно тогда, когда киста расположена близко к поверхности печени и связана с ее паренхимой. Резекцию печени выполняют по методике, аналогичной той, которую применяют при удалении опухолей печени (рис. 26). Атипичную резекцию печени с удалением паразитарных кист применяют для удаления небольших, диаметром до 5 см, кист, расположенных вблизи поверхности печени в зонах, где допустимо выполнение атипичных резекций. Анатомическая резекция показана при глубоком внедрении кисты в печень. Считаем необходимым удаление паразита методом резекции печени вместе с кистой при: 1) нагноении содержимого кисты; 2) кальцинозе стенки кисты; 3) наличии множественных паразитарных кист в одной анатомической доле печени. При прорыве эхинококковой кисты в желчные протоки выполняют холедохотомию и наружное дренирование общего желчного протока (Г. С. Саидов, М. М. Абдурахманов, 1981). При периферическом расположении кисты в печени и удовлетворительном общем состоянии больного авторы рекомендуют выполнять наружное дренирование общего желчного протока одновременно с эхи-нококкэктомией. Тяжелое общее состояние больного, наряду с локализацией кисты в толще печени, считают показанием к холе-дохотомии, удалению дочерних пузырей из желчных протоков и дренированию остаточной полости наружу через желчный проток. Анализ лечения 32 больных с эхинококковыми кистами с прорывом в желчные протоки провели Ch. N. Sbarounis и соавторы (1981). Авторы подчеркивают необходимость создания оттока желчи путем наружного дренажа общего желчного протока или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии во время первичного вмешательства. Из 15 больных, у которых первое вмешательство заключалось в эхинококкотомии и наружном дренировании кисты, повторные операции для ликвидации желчного свища выполнены у 7. Одновременный прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки и в бронхи требует ревизии диафрагмальной поверхности печени и нижних долей легкого. При использовании торакотомии у 10 и торакофренолапаротомии у 5 больных удалось выполнить эхинококкотомию, удалить содержимое кисты и провести вмешательство на легком, однако ревизия желчных протоков оказалась невозможной, вследствие чего у 9 больных понадобилось повторное вмешательство, выполненное через лапаротомный доступ (R. Nzabi, 1978). У 7 больных, поступивших в хорошем состоянии, лапаротомия и торакотомия выполнены одновременно; 2 тяжелобольным производили только лапаротомию, разъединение сращений между легким и печенью и дренирование поддиафрагмально-го пространства. Из 24 оперированных умерли 4 |