Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Клиника травматических повреждений печени разнообразна. Это обусловлено сочетанностью повреждений печени, а также осложнениями, которые возникают или сразу после травмы (кровотечение), или через некоторое время (абсцедирование, нагноение экссудата); основным осложнением, встречающимся почти у 75% больных, является шок. Он характеризуется общей слабостью, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, частым и поверхностным дыханием, головокружением или потерей сознания, похолоданием конечностей, жаждой, понижением артериального давления, учащением пульса. Эти симптомы возникают в первые часы после травмы и затем усиливаются за счет кровотечения и перитонита. Возбуждение, отмечающееся у ряда больных в первые часы после травмы, характерно для эректильной фазы шока, которая вскоре (через 4—5 ч) сменяется торпидной и проявляется резким угнетением сознания, Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ расстройством дыхания, падением артериального давления. Вывести больного из такого состояния крайне трудно. Явления шока при повреждении печени являются следствием травматического раздражения рецепторов тканей грудной клетки, брюшной стенки, брюшинного покрова и самой ткани печени, а также кровотечения. Особенно выражены они при сочетанных повреждениях печени и других органов, сопровождающихся попаданием в брюшную полость желудочного или кишечного содержимого. Переломы костей таза, конечностей, ребер, повреждения легких еще больше усиливают шоковое состояние. Признаки шока при госпитализации отмечены у 35,2—41 % больных с повреждениями печени (Г. А. Покровский, В. С. Дурнев, 1970; И. М. Мороз, А. С. Король, 1986; J. S. Aldrete и соавт., 1979). Выделяют три степени шока у больных с повреждениями печени (С. Е. Incas, А. М. Ledgerwood, 1978): I степень—артериальное давление удерживается на нормальном уровне; II степень— максимальное артериальное давление менее 80 мм рт. ст., но нормализуется после восполнения объема циркулирующей крови; III степень—артериальное давление менее 80 мм рт. ст. и не восстанавливается, несмотря на внутривенное введение значительного количества жидкости. Последняя степень шока отмечена при повреждении крупных сосудов и продолжающемся кровотечении. Тяжесть состояния при повреждении печени обусловливается не только шоком, но и величиной кровопотери, которая в свою очередь зависит как от характера повреждения, так и от времени, прошедшего с момента травмы. Наибольшая кровопотеря (до 2500 мл) отмечена при размозжении печени,наименьшая (от 50 до 100 мл)—при субкапсулярном и внутрипеченочном повреждениях. Боль является почти постоянным симптомом повреждения печени и может быть даже при отсутствии клинических проявлений шока. Боль обычно сильная и усугубляется дыхательными движениями. Однако некоторые больные ее вовсе не ощущают. Локализация боли—правый верхний квадрант брюшной полости с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину шеи. Разрывы выпуклой части печени сопровождаются сильной болью в области правой лопатки и нижней половины грудной клетки. При повреждении нижней поверхности печени боль локализуется в печеночно-пупочной области (Г. Мондор, 1939). При центральном разрыве печени с повреждением желчных протоков возникает коликообразная боль. Боль усиливается при поворачивании на левый бок, так как кровь, скапливающаяся при повреждении печени в правой половине живота, перемещается влево. Некоторые больные принимают характерное положение сидя, при перемене которого боль усиливается (симптом «ваньки-встаньки»). При изолированных разрывах печени редко отмечается резкая и сильная боль. Интенсивность ее возрастает при одновременном повреждении полых органов брюшной полости. Клинические проявления внутрибрюшной кровопотери находятся в прямой зависимости от степени повреждения печени. При незначительных трещинах, подкапсулярных, центральных гематомах, когда кровопотеря не превышает 3—7 мл/кг, мы не наблюдали беспокойства, бледности кожи и видимых слизистых оболочек, изменений гемодинамики. У большинства больных симптомы внутреннего кровотечения носят выраженный характер. К ним относятся прогрессирующее падение артериального давления, выраженное головокружение, особенно при перемене положения тела, бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда цианоз губ, холодный пот и частый нитевидный пульс. Притупления перкуторного звука в области правого подреберья при разрывах печени, отмеченного Terrier и Anvray (1898), мы не наблюдали. Более достоверным, хотя и поздним признаком внут-рибрюшного кровотечения является притупление во фланках при перкуссии брюшной стенки. Кровь, стекающая в малый таз, обусловливает нависание передней стенки прямой кишки и повышенную чувствительность в прямокишечно-маточном или прямокишеч-но-пузырном углублении. Особенно часто наблюдается притупление перкуторного звука в илеоцекальной области (Н. А. Ковальский, 1930; Н. П. Боярский, 1936; Б. М. Браташ, 1976, и др.). Притупление в правой подвздошной области мы отмечали у 32 больных, в обеих подвздошных областях — у 9, в нижних отделах живота в сочетании с нависанием передней стенки прямой кишки — у 5. Степень и распространенность притупления перкуторного звука находятся в прямой зависимости от количества излившейся крови. У большинства больных с излитием менее 500 мл крови мы подобного симптома не наблюдали. Перемещение свободной жидкости, определяемое перкуссией, является достоверным, но поздним симптомом, так как для этого необходимо скопление не менее 1000 мл крови. Нами отмечен симптом перемещения жидкости у 15 больных, поступивших в поздние сроки. Иногда следствием раздражения брюшины является рвота. Некоторые авторы к характерным симптомам относят вздутие живота (Г. Мондор, 1939). В ряде случаев разрыв печени проявляется клиническими признаками непроходимости кишечника. Температура тела не повышена. Желтуха, появляющаяся через несколько дней после разрыва печени, не является ранним симптомом. При субкапсулярном разрыве печени отмечается увеличение тупости ее в краниальном и кардиальном направлениях. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Тщательный осмотр пострадавшего помогает диагностировать травму печеночной области (ссадины, кровоподтеки, небольшие гематомы). У 50% пострадавших, доставленных в клинику, были обнаружены подобные изменения в области нижних отделов грудной клетки, правой реберной дуги, на спине, брюшной стенке. Колото-резаные раны могут указывать на локализацию повреждений печени. Расположение их в области передней поверхности грудной клетки (в нижних ее отделах), в надчревной области подтверждает ранение центральных сегментов печени. Локализация ран в задне-боковых отделах грудной клетки, в подреберьях указывает на повреждение периферических ее отделов. Раны в надчревье и чревье чаще свидетельствуют о повреждении нижней поверхности печени и нередко сочетаются с повреждениями желудка и поперечной ободочной кишки. У больных, поступивших в первые часы после травмы, отмечалась лишь болезненность и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья и правой половины живота. При поступлении в стационар через 4 ч и более после травмы наблюдались болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У детей эти симптомы появлялись несколько позже, чем у взрослых. Напряжение мышц передней брюшной стенки через 12—36 ч после травмы также является признаком увеличения гематомы печени (W. P. Greis и соавт., 1981). Авторы связывают его с растяжением фиброзной оболочки печени. У больных с симптомами раздражения брюшины сразу после травмы или в первые часы после нее во время операции, как правило, наблюдалось повреждение полых органов живота, крупных внутри- или внепеченочных желчных протоков или желчного пузыря с попаданием желчи в брюшную полость. При повреждении наружных желчных протоков и желчного пузыря быстро развивается желчный перитонит общий или локализованный. При значительном истечении желчи в брюшную полость кал обесцвечивается, а при пункции брюшной полости получают желчь. Разрывы печени у новорожденного проявляются не сразу, а на 2-е—3-й сутки. В первое время ребенок кажется совершенно здоровым, затем картина быстро прогрессирует. Развивается шок, внутрибрюшное кровотечение определяется по нарастающему притуплению в правой половине брюшной полости, которое постепенно распространяется на всю брюшную полость. На 2—8-е сутки после рождения на фоне бледности кожи, вялости движений возникают беспокойство, отказ от груди, одышка, тахикардия, икте-ричность склер и кожи, вздутие живота (Т. И. Гуляева, 1975). На 2—30-е сутки после повреждения печени у больных, которым не производили оперативное вмешательство в первые 24—48 ч, появляются клинические признаки таких осложнений, как разрыв подкапсулярной гематомы, нагноение гематомы, секвестрация не-кротизированных участков печени, гемобилия, аррозивное кровотечение. Прогрессирующее ухудшение общего состояния объясняется нарастанием признаков печеночной недостаточности, внутри-печеночного абсцесса, сепсиса. Иногда на этом фоне вследствие разрыва гематомы, гемобилии возникает острое осложнение — внутреннее кровотечение. Если больному производилась первичная хирургическая обработка раны печени, аррозия сосудов проявляется кровотечением через дренаж. Подобные осложнения мы наблюдали у 3 больных, оперированных в других лечебных учреждениях, у которых некротизированные участки паренхимы печени не удаляли. Вследствие секвестрации очагов некроза и вторичного ин-фицирования их наступила аррозия сосудов. Гемобилия возникает в среднем через 1 мес после травмы печени, однако R. N. McLehu и соавторы (1974) наблюдали это осложнение через 1 год с момента травмы (С. А. Шалимов и соавт., 1987). Классическими клиническими признаками гемобилии являются кровотечение в просвет кишечника, приступы «печеночной колики» и желтуха, выявляемые соответственно у 90, 70 и 60 % больных (Р. Sandblom, V. Mirkovitch, 1977). Среди более чем 500 наблюдений гемобилии в мировой литературе более 50 % имеют посттравматический генез (С. А. Шалимов и соавт., 1987). Поэтому при клинических признаках кровотечения из желчных протоков необходимо тщательное изучение анамнеза в отношении предше- ствующей травмы печени, в том числе операционной. Однако нельзя забывать и о таких причинах гемобилии, как желчнокамен-ная болезнь, опухоли печени и желчных протоков, атеросклероти-ческие аневризмы печеночных артерий (А А. Шалимов и соавт., 1988). Билигемия развивается вскоре после травмы и проявляется быстрым нарастанием желтухи и повышением уровня билирубина в крови до 680—585 мкмоль/л (G. Wittrin и соавт., 1978). Н. К. Голобородько и соавторы (1986), обобщив свой опыт лечения 207 больных с повреждениями печени в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии, отмечают, что диагностические задачи при травме печени должны решаться с учетом 3 основных факторов: этиологии, морфологических признаков и характера функциональных повреждений. По особенностям клинической картины травматических повреждений печени в целях выбора тактических действий хирург должен различать: 1) ранения и закрытые повреждения печени, со- провождающиеся признаками профузного внутреннего кровотечения (лечебные меры должны носить экстренный, реанимационный характер); 2) ранения и закрытые повреждения печени, сопровождающиеся признаками медленно нарастающего внутреннего кровотечения (лечебные мероприятия должны иметь характер неотложных) ; 3) закрытые повреждения печени, проявляющиеся поздними осложнениями— Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ разрывом или нагноением гематомы, гемобилией (характер лечения зависит от вида осложнения). Вспомогательные исследования. Общий анализ крови в первую очередь отражает изменения, обусловленные кровопотерей. Количество эритроцитов и гемоглобина уменьшается через 1—2 ч после травмы; в последующие часы развивается острая анемия. Темп снижения этих показателей определяется интенсивностью кровотечения. Через несколько часов после травмы начинает увеличиваться количество лейкоцитов в периферической крови. Информативность общего анализа крови значительно возрастает при повторных исследованиях через несколько часов. Развитие гнойно-септических осложнений после повреждения печени — внутрипеченочного абсцесса, секвестрации печени — сопровождается изменениями общего анализа крови, типичными для гнойно- септических заболеваний: несколько снижается количество эритроцитов, повышается количество лейкоцитов, отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Примесь крови в рвотных массах и желудочном содержимом является следствием гемобилии при центральных разрывах печени. Биохимическое исследование крови обнаруживает повышение уровня билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз через 1—2 сут после травмы печени. В эти же сроки снижается уровень альбумина. Повышение активности трансаминаз может быть диагностическим тестом, поскольку отмечается только при травме печени и не наблюдается при повреждении других органов брюшной полости (С. Д. Атаев, 1975). Автор отметил также повышение свертывания крови за счет ускорения начальных фаз свертывания и повышения уровня фибриногена в 1-е сутки после травмы. Резкое повышение концентрации прямого билирубина в крови наблюдается при билигемии (С. Enneker, J. P. Berens, 1978). Лапароцентез и исследование «шарящим» катетером является высокоинформативным в обнаружении крови в брюшной полости как следствия разрыва печени. Метод ценен при обследовании больных с закрытой травмой, особенно находящихся в состоянии алкогольного опьянения или в бессознательном состоянии из-за сопутствующей черепно-мозговой травмы. Этот метод позволяет правильно поставить диагноз в 95—98 % случаев, выявить наличие жидкости в брюшной полости в объеме не более 100 см 3 . Возможность ранения полых органов во время лапаропункции при правильном соблюдении техники ее выполнения практически исключается. По данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), лапароцентез является методом выбора ранней диагностики возникшей катастрофы при закрытых повреждениях. Техника лапароцентез а. По средней линии живота на 2—6 см ниже пупка надсекают кожу и подкожную клетчатку на расстоянии до 2 см, однозубым крючком максимально приподнимают апоневроз для предупреждения случайного повреждения кишечника. Пункцию производят троакаром под острым углом, открытым книзу. Диаметр троакара должен соответствовать диаметру катетера, который будет через него проведен в брюшную полость. Пункцию выполняют в положении больного лежа на спине. После извлечения стилета троакар несколько продвигают в брюшную полость (излитие чистой крови указывает на значительное кровотечение). Если кровь не поступает сразу, то через троакар вводят хлорвиниловую стерильную трубочку с перфорациями на конце на глубину 20—25 см в сторону малого таза, правую или левую подвздошную область (направление придается наклоном троакара). Троакар извлекают. Если через дренаж кровь не отсасывается, то в брюшную полость вводят до 1 л изотонического раствора натрия хлорида и затем производят отсасывание шприцем. У детей манипуляцию лучше производить под нарко- зом, у взрослых применяют и местную анестезию. При получении достоверных данных катетер из брюшной полости удаляют и проводят соответствующее лечение. В тех случаях, когда жидкость лишь слегка окрашена кровью, а общее состояние больного не требует срочного оперативного лечения, катетер, введенный в брюшную полость, можно оставить на 2—3 ч и более. Оставление катетера на некоторое время позволяет судить об усилении или продолжении кровотечения. Каких-либо осложнений, связанных с оставлением катетера даже на 1 сут, мы не наблюдали. Полученную при пункции жидкость при необходимости исследуют. Высокое содержание в ней аммиака свидетельствует о внут-рибрюшном разрыве мочевого пузыря, высокое содержание лимфоцитов (в 3 раза и больше по сравнению с обычным содержанием их в периферической крови) —о повреждении селезенки, обнаружение желчи и крови — о повреждении крупных желчных протоков и паренхимы печени, наличие в пунктате желчи—об изолированном повреждении желчного пузыря или крупных желчных протоков. Примесь в полученной жидкости желудочного или кишечного содержимого темно-коричневого, зеленовато- серого цвета свидетельствует о перфорации полых органов и, наконец, гнойный пунктат—о наличии перитонита. Считают, что выделение через катетер 10 мл крови является признаком значительного внутрибрюшного кровотечения. Показанием к лапаротомии служит обнаружение в оттекающей жидкости эритроцитов более lO'Vn или лейкоцитов более 5•10 9 /л (W. Coch-ran, W. S. Sobat, 1984). Лапароцентез, осуществляемый по специальной методике с помощью спиралевидного катетера, по данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), обладает диагностической точностью до 98 %. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Относительным противопоказанием к лапароцентезу является спаечный процесс. Лапароскопия при закрытой травме печени ненамного информативнее лапароцентеза. Преимуществом метода является возможность обнаружения подкапсулярных гематом, расположенных по передней поверхности печени. К сожалению, применение лапароскопии в условиях кровяного или мутного поля резко затруднено, а введение в брюшную полость воздуха при тяжелом состоянии больного вообще невозможно. Лапароскопия может помочь в установлении диагноза, и ее следует применять лишь при наличии отрицательных результатов лапароцентеза и клинических данных, свидетельствующих о возможном повреждении внутренних органов. Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости в 1-е сутки после травмы проводят обычно для диагностики других повреждений, сопутствующих травме печени. В более поздние сроки метод позволяет обнаружить косвенные признаки осложнений травмы печени — увеличение тени органа, уменьшение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, пневмонию, перикардит. Редко обнаруживаемыми признаками ранения печени являются скопление газа по ходу раневого канала и инородное тело в проекции печени (Л. Д. Линденбратен, 1980). Ангиографию применяют обычно через 1 сут после травмы и позже. О повреждении печени свидетельствуют обрывы контрастирования сосудов, выход контрастного вещества за пределы сосуда с образованием «затеков». При гемобилии обнаруживается попадание контрастного вещества в желчные протоки. В промежутке между кровотечениями часто выявляют полость, в которой скапливается контрастное вещество, поступающее из сосудов (J. Е. Goodnight, F. W. Blisdell, 1981). Ценность метода заключается в возможности точной локализации поврежденного сосуда, что облегчает выбор метода хирургического лечения (С. А. Шалимов и соавт., 1987). Сканирование печени с "Те произвели 33 больным с подозрением на травму печени R. S. Stadalnic и соавторы (1981). Исследование позволило, помимо повреждения печени, выявить внутри-печеночную гематому у 13 больных. Благодаря сканированию удалось диагностировать травму печени у 2 больных, у которых подозревалось повреждение селезенки. Вместе с тем, авторы указывают, что по данным сканирования трудно дифференцировать повреждение с опухолью, абсцессом и эхинококкозом печени. Эндоскопическая ретроградная холангиография использована нами для диагностики разрыва долевых желчных протоков вследствие травмы печени у 2 больных. Метод высокоинформативен также при выявлении гемобилии и билигемии как осложнений травмы печени (С. Enneker, I. P. Berens, 1978). Эндоскопическая ретроградная холангиография служит основным методом диагностики билигемии. |