Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Классификация. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) предлагают следующую классификацию повреждений печени: 1. Закрытые повреждения печени. А. Вид повреждения. Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные). Субкапсулярные гематомы. Центральные разрывы или гематомы печени. Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени. Б. Степень повреждения. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщины органа. Разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные. Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты. В. Локализация повреждения по долям и сегментам печени. Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. 2. Ранения печени. Огнестрельные. Пулевые, дробовые, осколочные. Колото-резаные. 3. Сочетание тупой травмы с ранением. Однако, по нашему мнению, эта классификация недостаточно четко отражает тактику хирурга при повреждениях печени. J. S. Aldrete и соавторы (1979) различают следующие типы травм печени. Тип I — небольшие повреждения, включая разрывы капсулы, с минимальным кровотечением. Тип II — повреждения с активным и значительным кровотечением. Тип III —большие внутрипаренхиматозные гематомы. Тип IV — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, не поддающиеся ушиванию. Тип V — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, требующих резекции участка паренхимы печени. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Тип VI — большие повреждения с сопутствующей травмой позадипеченочных и нижней полой вен, приводящие к массивному кровотечению. Авторы указывают, что повреждения первых 3 типов обнаружены у всех 17 больных с колото-резаными ранами печени, у 28 из 43 больных — с огнестрельными и у 27 из 48 больных с закрытыми травмами. Приведенная классификация отличается полнотой и хирургической ориентацией. Вместе с тем, в ней не учтены такие важные аспекты, как характер, травмы, степень повреждения печени, число поврежденных органов и исходное состояние паренхимы печени. С учетом вышеперечисленных факторов мы предлагаем следующую классификацию травм печени. I. Характер травмы. 1. Закрытая. 2. Ранения печени: а) колото-резаные раны; б) рваные раны; в) огнестрельные. II. Степень повреждения печени. 1. Поверхностные. 2. Глубокие: а) с нарушением целости артерий; б) с нарушением целости вен; в) без нарушения целости сосудов. 3. Размозжение паренхимы печени; повреждение долевых (сегментарных) сосудов и желчных протоков; повреждение печеночных и нижней полой вен. III. Число поврежденных органов. 1. Изолированная травма печени. 2. Сочетанная травма. IV. Исходное состояние печени. 1. Травма здоровой печени. 2. Травма патологически измененной печени: а) очаговая патология (опухоль, киста); б) диффузное поражение (малярия, лучевая болезнь, интоксикация, цирроз). Диагностика. В первые часы после травмы у больных, поступивших с признаками массивного внутрибрюшного кровотечения или перитонита, диагноз повреждения печени устанавливают обычно после лапаротомии, а в более поздние сроки — на основании тщательного анализа механизма травмы, а также данных дополнительных исследований, указывающих на нарушение целости паренхимы и ее структур. Дифференциальная диагностика. Всем больным с тяжелой со-четанной травмой необходимо производить лапароцентез. Выявление крови в брюшной полости служит показанием к незамедлительной лапаротомии. В дифференциальной диагностике важно учитывать, что черепно-мозговая травма редко сопровождается шоком. Если нет двустороннего расширения зрачков и фиксации взгляда, а дыхательные пути проходимы, то следует искать иную причину шока (L. F. Madding и соавт., 1977). Лечение. При явлениях шока, внутреннего кровотечения, перитонита консервативное лечение в виде инфузионной терапии должно быть начато безотлагательно. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на снятие боли и восполнение объема циркулирующей крови. На месте происшествия обычно ограничиваются пункцией периферической вены, однако при поступлении больного в стационар сразу же катетеризируют одну из центральных вен через вену локтевой ямки или путем пункции подключичной вены. У больных с признаками большой кровопо-тери катетеризуют одновременно две вены. В тех случаях, когда струйное внутривенное введение жидкости в течение 10—15 мин не приводит к стабилизации артериального давления и имеются признаки внутреннего кровотечения, следует немедленно произвести оперативное вмешательство. Необходимо помнить о возможности одновременного повреждения грудной клетки и ее органов, сопровождающихся пневмо-, гемотораксом, разрывами легкого. Еще в дооперационный период назначают антибиотики широкого спектра действия, анальгетики. В желудок вводят зонд для предотвращения его расширения и освобождения от пищи. Для определения диуреза в мочевой пузырь вводят катетер. Хотя консервативные мероприятия в большинстве случаев оказываются неэффективными, L. Cheatham и соавторам (1980) все же удалось излечить 5 больных с внутрипеченочными гематомами, возникшими в результате закрытых травм печени. Диагноз был установлен на основании сканирования с "Те. Во время ла-пароцентеза признаков внутрибрюшного кровотечения не обнаружено. Контрольные лабораторные исследования, а также повторное сканирование не выявили нарастания анемии и увеличения гематомы, в связи с чем консервативная терапия была продолжена до полного исчезновения клинических проявлений травмы печени. Так как осложнения повреждений печени — разрыв гематомы, формирование абсцесса, возникновение гемобилии — могут проявиться в отдаленный период после травмы, больной должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 4 нед. Хирургическое лечение . Показаниями к хирургическому лечению повреждений печени служат: 1) массивное внутрибрюшное кровотечение после закрытой травмы живота; 2) открытое ранение живота и нижней части грудной клетки; 3) нарастающие в течение 2—3 сут признаки анемии в сочетании с данными анамнеза, ангиографии, ультразвукового исследования и радионуклидного сканирования; 4) гемобилия и билигемия; 5) секвестрация, формирование абсцесса или кисты печени. По мнению Н. К. Голобородько и соавторов (1986), М. В. Гринева и Н. Ю. Александрова (1986), хирургическая тактика при травмах печени предусматривает выполнение двух видов операций — реанимационных (высшей срочности) и экстренных. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ По степени эффективности авторы разделяют операции на радикальные, условно радикальные и паллиативные. В основу этих операций положен подход, предусматривающий радикальный гемо- и холе- стаз, удаление нежизнеспособных тканей, профилактику осложнений и ишемического некроза гепатоцитов. Выбор операционного доступа обусловлен характером повреждения. У больных с признаками внутрибрюшного кровотечения и (или) перитонита выполняют верхнюю срединную лапаротомию. При открытых ранениях печени с локализацией входного отверстия раневого канала в нижней части грудной клетки нередко производят торакотомию по седьмому-восьмому межреберью, которую затем дополняют диафрагме- и лапаротомией. При обширных повреждениях правой доли печени, сопровождающихся профузным кровотечением, обычно нет времени для тщательной мобилизации печени из лапаротомного доступа. В таких случаях показан правосторонний торакоабдоминальный доступ от задней подмышечной линии по седьмому- восьмому межреберью до пупка. Торакотомию в целях реанимации при признаках остановки сердца на фоне кровопотери выполнили у 39 больных с травмой печени R. H. Carmona и соавторы (1982). Выжили только 8 больных. У больных с повреждениями печени, оперируемых в срочном порядке, важное значение имеет своевременное восполнение кровопотери. Однако нередко большого количества совместимой крови не оказывается. Поэтому собирают излившуюся в брюшную полость кровь и производят аутотрансфузию. Возможно отсасывание крови электро- или вакуумным отсосом, однако ввиду опасности механического разрушения эритроцитов рекомендуется просто вычерпывать ее. В стерильную посуду, куда предполагается собирать кровь, добавляют гепарин из расчета 0,2 мл в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида на 250 мл крови или 4 % раствор натрия цитрата из расчета 10 мл на 100 мл крови (Г. В. Головин и соавт., 1974). Покачиванием колбы смачивают раствором стенки сосуда. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев стерильной марли для удаления сгустков и затем переливают больному. Нельзя переливать аутокровь при ее гемолизе и инфицирова-нии. Инфицированной считается кровь у пострадавших с открытыми ранениями печени, а также с сопутствующими повреждениями желудка и кишечника. Для оценки степени гемолиза центрифугируют пробирку с 5— 10 мл крови. Розовая окраска плазмы после полного оседания эритроцитов указывает на гемолиз крови. Переливать надо цельную свежую кровь. Следует также учитывать, что переливание излившейся в брюшную полость крови при повреждении печени может оказать токсическое действие в связис примесью в ней желчи. Этому явлению в ряде случаев приписывается возникновение анурии. Интраоперационная диагностика . После вскрытия брюшной полости удаляют кровь и сгустки, а также оторванные участки печени. Большое количество крови в брюшной полости еще не свидетельствует о повреждении крупных сосудов, и обычно во время операции сильного кровотечения не отмечается. Диагностика повреждения печени не представляет затруднений в тех случаях, когда на диафрагмальной или висцеральной поверхности ее видны разрывы фиброзной оболочки, паренхимы или гематомы. Однако при разрывах в глубине паренхимы органа гематома может быть не видна. Разрывы печеночных вен иногда сопровождаются кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, что затрудняет выявление локализации источника кровотечения. В связи с этим для полной оценки характера повреждения печени необходима широкая мобилизация ее с пересечением серповидной, треугольных и желудочно-печеночной связок. Для временной остановки кровотечения из небольших ран или разрывов печени обычно достаточно прижать рану салфеткой и рукой. Однако при разрывах печени на большом протяжении более эффективен другой прием: ассистент заводит руки по ходу треугольных связок справа и слева, сжимает печень между руками. При отсутствии признаков повреждения нижней полой и печеночных вен и значительном снижении артериального давления на этом этапе можно временно прекратить хирургические манипуляции и восполнить объем циркулирующей крови. Если после лапаротомии обнаруживается обильное кровотечение из раны печени, необходимо рукой и тампоном сдавить печень в области разрыва, а затем наложить турникет на печеночно-дуо-денальную связку. Пережатие печеночно-дуоденальной связки, помимо гемостаза, имеет и диагностическое значение. Если после затягивания турникета кровотечение полностью прекращается, значит, повреждена ветвь собственной печеночной артерии и объем вмешательства можно ограничить перевязкой долевой печеночной артерии. В случаях, когда пережатие печеночно-дуоденальной связки не приводит к полной остановке кровотечения, следует предполагать повреждение ветвей воротной или печеночных вен, а хирургическая коррекция должна включать в себя или рассечение печени по ходу раны с поэтапным гемостазом, или резекцию пораженного участка печени. При повреждении нижней полой и (или) печеночных вен следует как можно быстрее выделить нижнюю полую вену выше и ниже печени для возможного пережатия в момент сильного кровотечения, а затем расширить раневой канал в месте повреждения печени и в кратчайший срок зажать и ушить дефект стенки вены. Лишь после этого становится возможным восполнение кровопотери и продолжение операции. Наибольшие, до 5 см в диаметре, подкапсулярные гематомы печени, не увеличивающиеся в размерах и Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ не пульсирующие, можно не вскрывать. В дальнейшем, в первые 6 мес после травмы, необходимо динамическое ультразвуковое исследование в целях своевременной диагностики абсцедирования. Более крупные, а также пульсирующие гематомы вскрывают и содержимое их эвакуируют. Дальнейшие действия зависят от характера кровотечения из сосудов, повреждение которых вызвало образование гематомы. Показания к каждому из методов хирургического лечения подробно рассмотрены ниже. Забрюшинную гематому вблизи внутрипеченочного сегмента нижней полой вены можно оставить только при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения в брюшную полость или в полость гематомы. В других случаях производят вскрытие гематомы и ревизию на этом участке нижней полой и устьев печеночных вен. Однако следует учитывать, что сразу же после вскрытия гематомы может начаться профузное кровотечение из указанных вен. Поэтому надо быть готовым к возможному выключению печени из кровообращения. Для обеспечения визуального контроля задней поверхности правой доли печени в тех случаях, когда не предполагается ее резекция (то есть нет видимых больших гематом и обширных повреждений печени), перед вскрытием забрю-шинной гематомы целесообразно произвести правостороннюю то-ракофренолапаротомию, если операция выполняется только через лапаротомный доступ. Необходимо помнить, что вследствие отрицательного давления в нижней полой вене на высоте выдоха при повреждении печеночных вен возможна воздушная эмболия. Поэтому место повреждения сразу же после лапаротомии зажимают рукой и салфеткой, а после выделения вены — немедленно перевязывают ее или ушивают. Интраоперационная артерио- и холангиография показаны: 1) при сомнениях в целости сегментарных сосудов, желчных протоков и печеночных вен; 2) больным, оперируемым в отдаленные сроки после травмы, у которых предполагаются внутрипеченочная гематома, абсцесс или гемобилия, но результаты предоперационного обследования не позволяют наметить объем операции. Для артериографии катетеризируют собственную печеночную артерию через правую желудочную артерию. При отсутствии аппарата для серийного производства рентгенограмм производят один снимок по окончании введения контрастного вещества. Подробная техника интраоперационной холангиографии описана в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии». Пункция желчных протоков и аспирация их содержимого используются для подтверждения диагноза гемобилии у больных, оперируемых по поводу осложнений травмы печени. Таким образом, первые лечебные мероприятия при травматических повреждениях печени должны быть направлены на выявление и остановку кровотечения. Одновременно производят хирургическую обработку раны вплоть до резекции доли печени. Обычно рана печени выполнена размозженной тканью или оторванными кусочками паренхимы, кровяными сгустками. Необработанная рана, как правило, осложняется абсцессами, желчными свищами и вторичным кровотечением, а всасывание продуктов распада ведет к развитию гепаторенального синдрома. Экономное иссечение краев раны с удалением всех поврежденных и оборвавшихся тканей является единственно правильным способом лечения повреждения печени. Возникшее при хирургической обработке раны кровотечение останавливают перевязкой сосудов в ране, а менее сильное — путем ее ушивания или с помощью биологической тампонады. Г. Ф. Николаев (1955) различает следующие методы остановки кровотечения: 1) механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов и др.); 2) физические; 3) биологические; 4) с помощью различных гемостатических препаратов; 5) резекция печени. Механические методы. Наиболее надежным способом остановки кровотечения, создающим условия для хорошего заживления раны при неглубоких повреждениях печени, является сближение краев после иссечения поврежденных участков и наложение швов. Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов. Чаще всего применяют П-образные кетгуто-вые швы, однако техника наложения их на ткань печени имеет свои особенности. Используют круглую иглу с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени надо производить на 2—3 см отступя от края раны. Шов должен захватывать всю границу раны до дна для предотвращения образования центральных гематом. Одномоментным подтягиванием за концы нитей края разрыва сближают до плотного соприкосновения их, нити завязывают двойным узлом. К месту шва подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Если в глубине раны или на ее стенках есть сосуды, необходимо их перевязать после предварительного захватывания кровоостанавливающим зажимом или обшить. В связи с тем что ткань печени легко прорезывается, в качестве прокладки большинство хирургов используют сальник изолированный или на ножке. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Рис. 19. Швы печени: 1—шов Джоржано; 2 — шов Овре: 3 — шов Оппеля: 4 — шов Лаббока: .5 — шов Смирнова; 6—шов Бетанелли; 7—шов Варламова; 8—шов Телкова; 9—шов Грицишина; 10 — шов печени со страхующими от прорезывания дополнительными стежками; 11 — П-образные швы Кузнецова—Пенского; 12 — гирляндный шов Брегадзе; 13 — техника наложения гемостатических швов полой иглой по А. А. Бабуру (шов накладывается через пластмассовую планшетку): а—наложение первого шва; б, в—наложение последующих швов; г — швы в законченном виде) При ушивании ран печени следует всегда помнить о возможности перевязки или прошивания крупных ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков или печеночных вен, что впоследствии может привести к образованию анемического некроза печени, развитию посттравматического гепатита, желчных свищей. Кроме того, острая блокада магистральных ветвей портального пучка может вызвать резкие гемодинамические сдвиги в организме с последующим развитием послеоперационного коллапса и шока. В связи с этим рекомендуют прошивать края раны на определенную глубину, которая на диафрагмальной поверхности не должна превышать 2—2,5 см, а на нижней— 1,5 см. Очень важно своевременно распознать кровотечение в ране, связанное с повреждением магистральных ветвей сосудов портального пучка (Г. А. Покровский и соавт., 1970). Характерными признаками подобного повреждения являются соответствующая локализация раны, пульсирующее кровотечение, кратковременное потемнение ткани печени с последующим стойким изменением ее цвета (темно-фиолетовый, черный). В таких случаях следует решать вопрос о резекции печени, так как попытка ушивания глубоких разрывов печени приводит к скоплению крови и желчи внутри паренхимы с последующим нагноением их. При повреждении сег-ментарных и более крупных сосудов ушивание паренхимы не вызывает остановку кровотечения, оно лишь замедляется, поэтому возможны как рецидив кровотечения, так и формирование Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ внутри-печеночной гематомы. Сшивание нежизнеспособных участков печени не предотвращает их некроза и последующей секвестрации. Ушивание производят кетгутом, размоченным в теплом изотоническом растворе натрия хлорида. Применение шелковых нитей нежелательно, так как они инкрустируются желчью и становятся источником лигатурного холелитиаза. Предложено много различных специальных видов швов ран печени, которые используются как при первичной хирургической обработке, так и при выполнении резекции (рис. 19). Критерием эффективности ушивания раны печени считают отсутствие поступления крови через швы и внутрипеченочной гематомы в течение 15 мин после наложения швов. Противопоказаниями к наложению шва на паренхиму печени являются: 1) глубокие повреждения, когда не видно дна раневого канала; 2) интенсивное кровотечение из раны; 3) наличие нежизнеспособных участков паренхимы на расстоянии 5—6 см от краев раны. Ранее широко применяли для остановки кровотечения гампо-наду раны печени. Использовали прядь сальника на сосудистой ножке, мышечный лоскут, изолированные участки сальника и мышцы, марлевые тампоны, гемостатическую губку. • Тампонаду раны печени выполняют в тех случаях, когда |