Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
ее являются более благоприятным прогностическим признаком портокавального сосудистого шунтирования, чем крупные узлы (М. И. Лыткин и соавт., 1976). Для лечения печеночной энцефалопатии внутривенно вводят аминокислоты с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин), что уменьшает поступление в центральную нервную систему ароматических аминокислот (L. Capocaccio и соавт., 1982). Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению можно разделить на экстренные и плановые. К первым относятся: 1) профузное желудочно-кишечное кровотечение у больных циррозом печени, угрожающее развитием тяжелой печеночно-почечной недостаточности; 2) желудочно-кишечное кровотечение, которое не удается остановить консервативными методами в течение 24—36 ч. Плановыми показаниями к хирургическому лечению хронического гепатита, цирроза печени и портальной гипертензии являются: 1) хронический гепатит, сопровождающийся стойкой желтухой в течение 6 мес; 2) синдром портальной гипертензии, осложненный повышением давления в воротной вене до 250 мм вод. ст. и (или) желудочно-кишечным кровотечением при поступлении или в анамнезе; 3) спленомегалия с признаками гиперспленизма; 4) цирроз печени, осложненный стабильным или медленно прогрессирующим асцитом, не поддающимся медикаментозной терапии. По своей направленности все методы хирургических вмешательств можно разделить на следующие группы: 1) воздействующие непосредственно на печень; 2) предназначенные для влияния на портальное кровообращение; 3) направленные на устранение асцита. У больных хроническим гепатитом, особенно при циррозе печени и синдроме портальной гипертензии, резко повышена кровоточивость всех тканей, что связано как с нарушением свертывания крови, так и с изменением проницаемости сосудистых стенок. В то же время большая кровопотеря, даже вовремя компенсированная, значительно повышает риск возникновения печеночной недостаточности в послеоперационный период. Поэтому во время оперативных вмешательств необходимо особенно тщательно следить за гемо-стазом, добиваясь поэтапной остановки кровотечения даже мельчайших сосудов. Наиболее эффективно комбинированное применение диатермокоагуляции и лигирования сосудов. Временная там- понада кровоточащих участков марлевыми салфетками в надежде на спонтанное прекращение кровотечения, по нашему мнению, мало эффективна. Поскольку при выборе метода оперативного вмешательства важное значение имеет величина давления в воротной вене, необходимо систематическое определение этого показателя. Для этого мы применяем мерную пипетку, соединенную с иглой. Установивиглу и пипетку строго вертикально, пунктируем сосуд. По высоте столба крови в пипетке судим о величине давления. Операции, воздействующие непосредственно на печень. Пери-артериальная симпатэктомия общей и собственной печеночных артерий. После верхней срединной лапаротомии рассекают желудочно- печеночную связку, а затем брюшину по медиальному краю печеночно-дуоденальной связки. Раздвигая клетчатку, выделяют собственную печеночную артерию (или ее правую ветвь). Используя сосудистый хирургический инструментарий, рассекают наружную оболочку артерии, в которой находится периартериальное нервное сплетение. Нередко удается проследить крупные нервные стволы, переплетающиеся между собой и сдавливающие артерию. Перемещаясь вдоль артерии в направлении как к печени, так и к чревному стволу, поэтапно рассекают брюшину, расслаивают жировую клетчатку и иссекают наружную оболочку по всему периметру общей и собственной печеночных артерий, а при низком д^фении последней— и на начальных участках долевых печеночных артерий. Во время выделения сосудов возможно кровотечение из мелких ветвей, особенно вблизи чревного ствола, где приходится отделять многочисленные крупные лимфатические узлы. Гемостаз устанавливают прижиганием кровоточащих участков диатермокоагуляцией. Во время операции необходимо строго придерживаться послойности отделения наружной оболочки артерий. Если этот принцип нарушен и иссечена мышечная оболочка, возможно образование аневризмы на пораженном месте. Операцию завершают перемещением большого сальника поверх поперечной кишки и желудка в подпеченоч-ное пространство и ушиванием брюшной полости наглухо. Периартериальная симпатэктомия печеночных артерий сопровождается увеличением числа митозов в гепатоцитах (Н. С. Ефи-мишнн, 1969). В эксперименте установлено, что денервация печени приводит к расширению синусоидных капилляров и пространств Диссе, десквамации эндотелиальных клеток, расширению отводящих вен через 1—2 нед после операции (И. К. Капиносов, 1979). Автор считает, что сосудистые и дистрофические изменения после денервации печени вызывают ответные компенсаторные и восстановительные реакции, следствием которых является усиление процессов регенерации. Периартериальная симпатэктомия печеночных артерий произведена нами у 49 больных. После операции Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ умерли от нарастающей печеночной недостаточности 3 больных с признаками хронического активного гепатита (повышение активности аланиновой трансаминазы на 300% и более) при нестойкой компенсации функции печени—вялость психомоторных реакций, снижение свертывания крови, потребовавшее медикаментозной коррекции в предоперационный период. Учитывая полученные результаты, считаем противопоказанным выполнение денервации печеночной артерии при хроническом активном гепатите и нестойкой компенсации функции печени. Хороший отдаленный результат отметили у 85,6% больных, оперированных на фоне клинически выраженной желтухи, и только у 34% больных хроническим гепатитом, у которых к моменту вмешательства желтухи не было. Для улучшения оттока желчи считаем целесообразным сочетать денервацию печеночной артерии с перихоледохеальной невр-эктомией. Перихоледохеальная неврэктомия. После верхней срединной лапаротомии рассекают брюшину печеночно-дуоде-нальной связки непосредственно ниже места слияния пузырного и общего печеночного протоков. По латеральному краю общего желчного протока несколько кзади от него отыскивают нерв, про- ходящий в виде 1—2 крупных стволов. Нерв иссекают на протяжении 1—1,5 см. Мобилизуют общий желчный проток на протяжении около 1,5 см на этом же уровне, берут его на турникет и отодвигают в латеральную сторону. Между общим желчным протоком и воротной веной с медиальной стороны отыскивают второй нерв, также проходящий в виде 1—2 стволов. Нерв иссекают на протяжении 1—1,5 см. Турникет удаляют. В подпеченочное пространство перемещают большой сальник, брюшную полость уши- вают наглухо. Атипичную резекцию печени выполняют для усиления регенераторных процессов в органе. В зонах, в которых допустимо выполнение атипичных резекций (см. главу «Опухоли печени»), иссекают участок ткани массой 100—200 г. После обработки раневой поверхности к ней подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Исходя из того что каждый сегмент печени имеет автономное кровоснабжение, для стимуляции регенерации гепатоцитов предложили иссекать небольшие участки паренхимы в различных сегментах печени (Ю. И. Малышев и соавт., 1978). Авторы в эксперименте доказали, что при такой методике удаление 0,6% массы печени для стимуляции регенераторных процессов эквивалентно краевой резекции 7% массы печени. Оментогепатопексия заключается в том, что после верхней срединной лапаротомии скальпелем скарифицируют или диатермокоагулятором коагулируют серозную оболочку печени на всей диафрагмальной поверхности ее. Большой сальник заворачивают и фиксируют отдельными кетгутовыми швами к печени. Операции, влияющие на портальное кровообращение. Сосудистые портокавальные анастомозы являются наиболее эффективными в снижении давления в воротной вене. Различают: 1) прямые портокавальные и мезентерикокавальные анастомозы; 2) спленоренальные анастомозы; 3) другие сосуди- стые анастомозы. Сосудистые портокавальные анастомозы накладывают при уровне давления в воротной вене не менее 250 мм вод. ст. и градиенте давления между воротной и нижней полой венами не менее 10 мм вод. ст. Портокавальный анастомоз может быть наложен по типу «бок в бок», «конец в бок» или «два конца в бок». Методика операции. Положение больного на спине с приподнятым правым боком на 30° над уровнем стола. Операционный доступ — верхняя срединная лапаротомия или клюшко-образный разрез брюшной стенки. Широко мобилизуют двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы. Рассекают забрюшинную фасцию и выделяют переднюю поверхность и боковые стенки нижней полой вены на протяжении от почечных вен до нижней поверхности печени. Затем рассекают брюшину по латеральному краю печеночно-дуо-денальной связки. Пересекают нерв, идущий по латеральному краю общего желчного протока. Последний выделяют, берут на турникет и смещают влево. После этого становится доступной ма- нипуляциям воротная вена. Можно также выделять воротную вену со стороны задней поверхности ее, предварительно приподняв и сместив медиально двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Создание соустья по типу «бок в бок» начинают с бокового отжатия стенок сосудов, не прерывая полностью кровоток в них (рис. 31). Зажимы сближают, в отжатом участке полой вены иссекают овальное окно длиной до 2 см, шириной 0,3—0,5 см. В отжатом участке воротной вены иссекают узкую полоску длиной до 2 см и шириной 1—2 мм. Образованные в сосудах отверстия сшивают непрерывным выворачивающим матрацным швов по Blalock или циркулярным непрерывным швом. Зажимы снимают. После окончательного гемостаза в зоне анастомоза укладывают на прежнее место головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку; последнюю фиксируют отдельными швами к париетальной брюшине. Однако иногда не удается сблизить воротную и нижнюю полую вены настолько, чтобы можно было наложить анастомоз между ними. В нашей клинике разработана и применяется методика порто-кавального шунтирования протезом. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Принцип метода заключается в том, что при значительном диастазе между воротной и нижней полой венами для соустья используют аортальный протез, который одним концом вшивают в бок воротной, а вторым — в бок нижней полой вен. Портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» выполняют следующим образом (рис. 32). После выделения нижней полой и воротной вен последнюю пересекают на уровне бифуркации ее. Проксимальный (печеночный) конец перевязывают. Выполняют -боковое отжатие передней стенки нижней полой вены, иссекают участок ее и формируют соустье между образованным отверстием и дистальным концом воротной вены. Создание анастомоза по типу «два конца в бок» отличается от предыдущего тем, что печеночный конец воротной вены не перевязывают, а используют для наложения отдельного соустья. Вначале накладывают анастомоз нижней полой вены с печеночным концом воротной вены, а затем — анастомоз нижней полой вены с дистальным концом воротной. Расстояние между анастомозами обычно составляет 5—10 мм. Рис. 31. Портокавальный анастомоз по типу «бок в бок»; а—обнажение воротной и полой вен; б—выделение вен; в—наложение анастомоза; г — окончательный вид операции Рис.32 Портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» А – выделение и пересечение воротной вены Портокавальные анастомозы по типу «конец в бок» и «два кон Большая Медицинская Библиотека Рис. 32. Портокавальный анастомоз по типу «конец в бок»: б—наложение анастомоза ца в бок» менее подвержены тромбированию, нежели анастомоз по типу «бок в бок». Анастомоз по типу «конец в бок» можно выполнять при выра печени, устанавливаемом после пересечения воротной вены. При отсутствии или незначи ретроградном кровотоке необходимо накладывать анасто Порторенальный анастомоз накладывают следую воротной вены мобилизуют нижнюю полую вену до места впадения в нее почечной вены. Выполняют нефрэктомию, после чего культю почечной вены вшивают в воротную вену по типу «конец в бок». Операцию можно технически выполнять с использованием как правой необходимость удаления почки резко ограничивает применение этого метода. Мезентерикокавальные анастомозы. Впервые та Методика операции. После срединной или правосто ободочную кишку поднимают вверх, а брюшину у корня брыжейки 8—10 см таким образом, чтобы ^з раз верхнюю брыжеечную вену на уровне прохождения ее над две протяжении 4—6 см. Вена расположена справа от одноименной артерии. Смещают ниж горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки вверх и выделяют нижнюю полую вену на протяжении 4—6 см. Этот уровень соответствует месту впадения в полую вену почечных Затем приступают к наложению мезентерикокавального анасто впадения в нее пра конец с нижней полой веной по типу «конец в бок». пересекают ниже уровня впаде культю лигируют, а центральную вшивают в верхнюю брыж по типу «конец в бок». частью двенадцатиперстной кишки предложено форми типу «бок в бок» после предв восстановления ее проходимости целью формируют анастомоз при помощи протеза (рис. 33), проводя последний между поджелудочной же кишки, предварительно сместив ее влево. Вместе с тем, опыт реконструктивной хирургии брюшной части аорты свидет вероятности пролежня протеза в кишку, если между ними нет прослойки брюшины. Это необхо учитывать при выполнении мезентерикокавальных анастомо Предложение накладывать мезентерикоренальный анастомоз веной мало пригодно для практики, поскольку связано с необходимостью удаления почки. Спленоренальные анастомозы могут быть выпол бок». Методика операции. Операционн мышцы живота. Выделяют и перевязывают селезеночную артерию в воротах селезен Рис. 33. Мезентерикокавальный анастомоз с применением протеза Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com Рис. 32. Портокавальный анастомоз по типу «конец в бок»: в бок» менее подвержены тромбированию, нежели анастомоз по типу «бок в бок». Анастомоз по типу «конец в бок» можно выполнять при выраженном ретроградном токе крови из печени, устанавливаемом после пересечения воротной вены. При отсутствии или незначи ретроградном кровотоке необходимо накладывать анастомоз по типу «два конца в бок». Порторенальный анастомоз накладывают следующим образом. После лапаротомии и выд билизуют нижнюю полую вену до места впадения в нее почечной вены. Выполняют нефрэктомию, после чего культю почечной вены вшивают в воротную вену по типу «конец в бок». но технически выполнять с использованием как правой, так н левой почечных вен. Однако необходимость удаления почки резко ограничивает применение этого метода. Мезентерикокавальные анастомозы. Впервые такую операцию выполнил Н. А. Богораз в 1912 Г. После срединной или правосто--ронней трансректальной лапаротомии поперечную ку поднимают вверх, а брюшину у корня брыжейки ее рассекают поперечно на протяжении 10 см таким образом, чтобы ^з разреза находились справа от верхних брыжеечных сосудов. Находят у на уровне прохождения ее над двенадцатиперстной кишкой и выделяют на 6 см. Вена расположена справа от одноименной артерии. Смещают ниж горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки вверх и выделяют нижнюю полую вену на протяжении вень соответствует месту впадения в полую вену почечных вен. Затем приступают к наложению мезентерикокавального анастомоза по одной из методик. Н. А. Богораз пересекал верхнюю брыжеечную вену ни впадения в нее правой ободочной вены и анасто-мозировал дистальный конец с нижней полой веной по типу «конец в бок». Существует метод, согласно которому нижнюю полую вену пересекают ниже уровня впадения в нее почечных вен. Пери культю лигируют, а центральную вшивают в верхнюю брыж по типу «конец в бок». Для предупреждения сдавления анастомоза нижней горизон частью двенадцатиперстной кишки предложено форми типу «бок в бок» после предварительного пере восстановления ее проходимости (Maillard и со-авт., 1971). С этой же целью формируют анастомоз при помощи протеза (рис. 33), проводя последний между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Однако такая методика проведения протеза чревата опасностью развития послеоперационного панкреатита, поэтому предложено проводить протез справа от двенадцатиперстной кишки, предварительно сместив ее влево. Вместе с тем, опыт реконструктивной хирургии брюшной части аорты свидет вероятности пролежня протеза в кишку, если между ними нет прослойки брюшины. Это необхо учитывать при выполнении мезентерикокавальных анастомозов с использованием протеза. Предложение накладывать мезентерикоренальный анастомоз по типу «конец в конец» с левой почечной веной мало пригодно для практики, поскольку связано с необходимостью удаления почки. Спленоренальные анастомозы могут быть выполнены по типу ««конец в конец», «конец в бок» и «бок в Операционный доступ—клюшко-образный разрез с пересечением левой прямой деляют и перевязывают селезеночную артерию в воротах селезен моз с применением протеза com/ женном ретроградном токе крови из печени, устанавливаемом после пересечения воротной вены. При отсутствии или незначительном моз по типу «два конца в бок». щим образом. После лапаротомии и выделения билизуют нижнюю полую вену до места впадения в нее почечной вены. Выполняют нефрэктомию, после чего культю почечной вены вшивают в воротную вену по типу «конец в бок». вой почечных вен. Однако кую операцию выполнил Н. А. Богораз в 1912 Г. рансректальной лапаротомии поперечную рассекают поперечно на протяжении реза находились справа от верхних брыжеечных сосудов. Находят надцатиперстной кишкой и выделяют на 6 см. Вена расположена справа от одноименной артерии. Смещают нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки вверх и выделяют нижнюю полую вену на протяжении моза по одной из методик. Н. А. Богораз пересекал верхнюю брыжеечную вену ниже места мозировал дистальный Существует метод, согласно которому нижнюю полую вену ния в нее почечных вен. Периферическую культю лигируют, а центральную вшивают в верхнюю брыжеечную вену Для предупреждения сдавления анастомоза нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки предложено формировать соустье по арительного пересечения кишки и авт., 1971). С этой же целью формируют анастомоз при помощи протеза (рис. 33), проводя лезой и двенадцатиперстной ведения протеза чревата опасностью развития послеоперационного панкреатита, поэтому предложено проводить протез справа от двенадцатиперстной Вместе с тем, опыт реконструктивной хирургии брюшной части аорты свидетельствует о высокой вероятности пролежня протеза в кишку, если между ними нет прослойки брюшины. Это необходимо зов с использованием протеза. типу «конец в конец» с левой почечной веной мало пригодно для практики, поскольку связано с необходимостью удаления почки. нены по типу ««конец в конец», «конец в бок» и «бок в образный разрез с пересечением левой прямой деляют и перевязывают селезеночную артерию в воротах селезенки. Производят Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ спленэктомию с максимальным щажением селезеночной вены. Далее по методике Wipple удаляют левую почку и селезеночную вену анастомозируют с почечной по типу «конец в конец». Отрицательным моментом операции является необходимость удаления почки. Избежать ее можно при пересечении почечной вены между левыми яичковой (яичниковой) и надпочечной венами. Центральную культю вены используют для наложения спленоренального анастомоза, а периферическую перевязывают. Функция левой почки при этом нарушается незначительно. Спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» также начинают с перевязки селезеночной артерии, удаления селезенки и выделения селезеночной вены. Далее рассекают околопочечную фасцию и выделяют левую почечную вену на протяжении 3—5 см. На этом участке производят боковое отжатие стенки вены, часть ее иссекают и формируют соустье между центральной культей селезеночной вены и образованным отверстием в левой почечной вене. При наложении анастомоза по типу «бок в бок» селезеночную вену выделяют на задне-нижней поверхности поджелудочной железы. Для этого поднимают поперечную ободочную кишку на уровне хвоста поджелудочной железы, параллельно ему производят разрез брюшины длиной 8—10 см. Тупо отслаивают хвост поджелудочной железы вверх и приподнимают его. Селезеночную вену выделяют вплоть до ворот селезенки. Рассекают капсулу левой почки и выделяют левую почечную вену. Производят боковое отжатие стенок обеих вен, иссекают участки их на протяжении 1,5—2 см шириной около 2 мм, отверстия сближают и накладывают анастомоз. Диаметр соустья должен быть не менее 1 см во избежание тромбирования его. В тех ситуациях, когда сближение селезеночной и левой почечной вен затруднено, используют артериальный протез для создания анастомоза. Использование почечной вены для спленоренального анастомоза иногда оказывается невозможным из-за рассыпного типа строения ее. В этой ситуации можно соединять селезеночную вену непосредственно с нижней полой. Дистальный спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» предложен W. D. Warreu и соавторами (1967). Методика операции заключается в перевязке левой желудочной вены у места впадения ее в воротную (или селезеночную) вену, выделении и пересечении селезеночной вены возможно ближе к месту слияния ее с верхней брыжеечной веной. После этого центральный конец селезеночной вены перевязывают, а периферический анастомозируют с левой почечной веной по типу «конец в бок». Эффективность портокавальных сосудистых анастомозов иллюстрируется следующими цифрами. Непосредственно после их выполнения давление в воротной вене снижается в среднем на (9,7± ±5,8) мм вод. ст. (L. Leger и соавт., 1970). Операции сопровождались снижением печеночного кровотока с 1261 до 671 мл/мин, при этом 37% крови подвергалось внутрипеченочному шунтированию (A. Meheon и соавт., 1979). Спадение варикозно расширенных вен пищевода после наложения портокавальных анастомозов наступило у 73% больных, спленоренальных — у 22% (Р. Palmer, 1966). Рецидивы кровотечения по сводной статистике отмечены после 131 мезентерикокавального анастомоза у 17,6% больных, после 744 спленоренальных анастомозов — у 25,8% (К. Hoffman и соавт., 1971). Образование портокавальных сосудистых анастомозов сопровождается значительным снижением печеночного кровотока, что оказывает отрицательное действие на ее функциональные возможности. Этим объясняется высокая частота развития психических расстройств в послеоперационный период, достигающая, по данным R. H. Bell и соавторов (1981), 31,5%. Учитывая наличие хронической гипоксии печени при циррозе и ухудшение кровообращения в ней после сосудистых портокавальных анастомозов, патогенетически обосновано сочетание их с артериализацией печени. В то же время, в связи с недостаточной изученностью последних, считаем допустимым подобное сочетание по строгим показаниям, а именно — при циррозе печени с высоким давлением в воротной вене с частым кровотечением из вен пищевода и желудка, когда узкая селезеночная вена или ее тромбоз исключают наложение спленоренального анастомоза, а функции печени находятся в состоянии нестойкой компенсации. По описанным показаниям мы выполнили портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» в сочетании со спленоумбиликальным артериальным анастомозом по типу «конец в конец» 2 больным. Одна больная умерла на 3-й сутки после операции; на вскрытии выявлен тромбоз артериального анастомоза. У другой больной отдаленный результат операции хороший. Всего нами выполнено 129 сосудистых портокавальных анастомозов. Непосредственная послеоперационная летальность составила 14%. Изучение непосредственных результатов различных видов сосудистых анастомозов при синдроме портальной гипертензии показало, что после прямых портокавальных анастомозов из 14 больных умерли 5, а после спленоренальных анастомозов из 53 больных умерли 8, причем у всех умерших последней группы анастомоз был сформирован по типу «конец в бок» с удалением селезенки. Учитывая полученные результаты, мы с 1974 г. предпочитаем выполнять спленоренальный анастомоз по типу «бок в бок» или дистальный спленоренальный анастомоз по Warren. Ангиографическое исследование после наложения сосудистых портокавальных анастомозов произвели L. Possati и соавторы (1981). У 20 из 27 больных установлено увеличение диаметра печеночной артерии и внутрипеченочных артериальных ветвей. В отдаленные сроки после операции при функционирующем анастомозе наблюдали аневризмоподобное расширение нижней полой вены. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Наложение дистального спленоренального анастомоза в эксперименте приводило к увеличению активности митохондрий гепато-цитов на 150%, чего не наблюдалось после спленокавального анастомоза (Y. Yamaoka и соавт., 1978). Операции при артериовенозных свищах заключаются в резекции участков сосудов, несущих свищ, с последующим восстановлением их проходимости (H. Bisler и соавт., 1979). Авторы подчеркивают, что все варикозно расширенные вены должны быть иссечены, ибо после операции в результате резкого снижения венозного давления они послужат местом образования множественных тромбов. При локализации артериовенозного свища в толще печени или селезенки авторы рекомендуют производить резекцию этого участка органа. Операции при надпечено чном блоке портальной системы, (синдроме Budd—Chiari). В тех случаях, когда возможна полноценная хирургическая коррекция первичного процесса, обусловившего возникновение этого заболевания, специального лечения синдрома портальной гипертензии не требуется. Хирургическая коррекция первичного патологического процесса может заключаться в иссечении забрюшинных кист или опухолей, резекции печени с удалением кист или опухолей, рассечении мембраны нижней полой вены. Однако, если такое вмешательство невозможно, необходимо наложение сосудистого анастомоза для устранения гипертензии в системе воротной вены. Портокавальный анастомоз по типу «бок в бок» показан в тех случаях, когда синдром Budd—Chiari вызван нарушением проходимости на уровне печеночных вен. Проходимость нижней полой вены подтверждается венограммой. Техника наложения анастомоза не отличается от описанной выше. О 6 операциях портокавального шунтирования при синдроме Budd—Chiari сообщили М. J. Orloff и К. H. Johansen (1978). Умер 1 больной, которому вмешательство выполнили на фоне частичного тромбоза нижней полой вены. У остальных больных наступила полная ремиссия, исчезли желтуха и асцит, размеры печени и селезенки уменьшились до нормальных, при повторном гистологическом исследовании признаков некроза печени не обнаружено. Экспериментальные исследования на собаках показали, что портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» не приводит к излечению, в то время как наложение анастомоза по типу «бок в бок» дает выраженный лечебный эффект. Мезентерикопредсердное шунтирование показано в тех случаях, когда синдром Budd—Chiari обусловлен тромбозом нижней полой вены (J. L. Camoron, W. С. Moodrey, 1978). Методика операции. Операционный доступ—верхняя срединная лапаротомия. Поднимают поперечную ободочную кишку и рассекают брюшину над верхнебрыжеечными сосудами. Выделяют верхнюю брыжеечную вену непосредственно над двенадцатиперстной кишкой и на этом участке после бокового отжатия стенки вены накладывают анастомоз с аортальным протезом диаметром 16 мм. Через окно в бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки протез проводят позади ободочной кишки и впереди желудка к мечевидному отростку. Тупым путем создают канал в переднее средостение. Производят правостороннюю торакотомию, вскрывают полость перикарда. Протез проводят в полость перикарда и после бокового отжатия стенки правого предсердия накладывают анастомоз шунта с предсердием. Путем пункции шунта и снятия зажима с верхней брыжеечной артерии заполняют протез кровью и устраняют из него воздух. После этого снимают зажим с правого предсердия. Анастомоз левой общей подвздошной вены с правым предсердием протезом диаметром 16 мм с дополнительным вшиванием протеза диаметром 10 мм между верхней брыжеечной веной и наложенным ранее шунтом выполнили J. Е. Chopman и J. L. Ochs-ner (1978). Ближайший и отдаленный результаты операции хорошие. В тех случаях, когда синдром Budd—Chiari сопровождается диссеминированным тромбозом вен воротной системы, объем оперативного вмешательства ограничивают, создавая органные анастомозы. Одна из подобных методик — спленопневмопексия (H.Akita, К. Sakoda, 1980). Одностороннюю портализацию надпочечниковой и почечной крови для лечения хронического гепатита предложили А. П. Тор-гунаков и соавторы (1984). Сущность операции заключается в наложении анастомоза между левой почечной и воротной венами по типу «конец в бок». При этом почечную вену пересекают вблизи нижней полой вены таким образом, чтобы левая надпочечниковая вена оказалась дистальнее места пересечения, то есть чтобы кровь из левого надпочечника оттекала в воротную вену. Авторы выполнили подобную операцию у 6 больных и отметили положительный эффект. По мнению авторов, эффект операции зависит от поступления в печень надпочечниковой крови, насыщенной противовоспалительными гормонами, увеличением содержания кислорода в портальной крови. Для усиления кровотока в печени перевязывают селезеночную артерию в средней трети ее. При угрозе развития асцита или транзиторном асците авторы рекомендуют дополнять операцию удалением правого надпочечника, что усиливает выведение натрия из организма (А. П. Торгунаков, 1982). Артериализация печени предложена для усиления кровотока в печени после сосудистых портокавальных анастомозов. Существует несколько методик артериализации печени. Шунтирование синтетическим протезом между аортой и центральным концом воротной вены выполнили Maillard и соавторы (1970). Трансплантат из большой подкожной вены вшивали между общей подвздошной или подвздошно-толстокишечной артерией и центральной культей воротной вены (Motzanden и Consigio, 1971). Burlui и соавторы (1968) накладывали анастомоз между пупочной веной и селезеночной артерий. Большая Медицинская Библиотека Имплантацию селезеночной артерии в паренхиму печени предложил Однако вопрос о целесообразности артериализации печени до настоящего времени не решен. Известно, что повышение давления в воротной вене сопровождается повреждением гепатоцитов. Кро установлено, что основные факторы, оказывающие стиму поступают именно с кровью воротной вены. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения. Ограничение притока крови в портальную систему. давления в воротной вене было предложено перевязывать селезеночн сальниковые артерии, производить деваскуляризацию кардиаль пищевода, вен нижней поверхности диафрагмы и др. Однако эффект операции в большин незначителен и нестоек. Не получила применения и перевязка печеночной артерии. Предполагалось, что уменьшение наполнения синусов печени артериальной кровью вызовет усиление портального кровотока. Одна существенного понижения давления в воротной вене после пе Так, после перевязки собственной печеночной артерии давление в воротной вене сни Richardoson, P. I. Withrington, 1981). Кро высоким риском печеночной недостаточности; летальность дости Павловский, 1968). Органные анастомозы предложены для создания оттока крови из системы воротной вены путем образования искусственных сращений между органами. Было разработано большое коли шательств подобного рода, но большинство из них не нашло ши эффективности. Наиболее известными являются оменторенопексия, оментогепатодиафрагмопексия, перемещение селезенки в плевральную полость или в забрюшин Оменторенопексия впервые выполнена П. А. Герценом в 1913 г. заключается в том, что после' лапаротомии ком и фиксируют в таком положении. Оментогепатодиафрагмопексия повреждают брюшину на нижней по агентами, а затем фиксируют к ней сальник редкими швами. Операция Оппеля в модификации Шалимова париетальной брюшины шириной 12 вскрытии забрюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и ее ветвей. Одну половину большого сальника подводят к крупным венам забрюшинного пространства, а дру нисходящую и сигмовидную ободочные кишки, ко Перемещение селезенки в плевральную полость доступа, так и после лапаротомии. Рассекают брюшину по нижней и задней поверхностям селе рассекают в мышечной части левый купол диафра Последнюю дренируют. Диафрагму ушивают таким образом, чтобы не сдавливались селезеночные сосуды. Перемещение селезенки в забрюшинное пространство Рассекают и отслаивают брюшину позади селезенки, образуя карман. Снимают или повреждают на значительной поверхности капсулу селезенки, после чего перемеща внебрюшинный карман. Брюшину поверх селезенки ушивают, избегая сдавления селезеночных сосудов. Операцию перемещения селезенки можно сочетать с перевязкой селезеночной артерии, что дает непосредственный декомпрессион-ный эффект. Оригинальной по замыслу является операция спленогепатоплас селезенки вводят в канал, образованный в левой доле печени. При этом создается дополнительный артериальный и венозный приток к печени. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com Имплантацию селезеночной артерии в паренхиму печени предложил Fujishiro (1964). о целесообразности артериализации печени до настоящего времени не решен. Известно, что повышение давления в воротной вене сопровождается повреждением гепатоцитов. Кро установлено, что основные факторы, оказывающие стимулирующее влияние на регене но с кровью воротной вены. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения. Ограничение притока крови в портальную систему. Для уменьшения притока крови и снижения давления в воротной вене было предложено перевязывать селезеночную, желудочные и желудоч сальниковые артерии, производить деваскуляризацию кардиаль-ного отдела желудка, нижнего отдела верхности диафрагмы и др. Однако эффект операции в большин а применения и перевязка печеночной артерии. Предполагалось, что уменьшение риальной кровью вызовет усиление портального кровотока. Одна существенного понижения давления в воротной вене после перевязки печеночной артерии Так, после перевязки собственной печеночной артерии давление в воротной вене снижается на 15% (Р. 1981). Кроме того, у больных циррозом печени такое вмешательство связано с достаточности; летальность достигает 40,5% (Г. Г. Караванов, М. П. предложены для создания оттока крови из системы воротной вены путем ний между органами. Было разработано большое коли шательств подобного рода, но большинство из них не нашло широкого применения из ными являются оменторенопексия, оментогепатодиафрагмопексия, перемещение селезенки в плевральную полость или в забрюшин-ное пространство. впервые выполнена П. А. Герценом в 1913 г. Рис. 34. Операция Оппеля в модификации Шалимова: а — схема иссечения брюшины; 6 — окончательный вид операции Сущность операции заключается в том, что после' лапаротомии производят декапсуляцию почки, окутывают ком и фиксируют в таком положении. отличается от оментогепатопек-сии тем, что дополнительно повреждают брюшину на нижней поверхности диафрагмы металлической щеткой или агентами, а затем фиксируют к ней сальник редкими швами. Операция Оппеля в модификации Шалимова (рис. 34) заключается в иссечении боковых отделов риной 12—18 см на протяжении от диафрагмы до таза, широком двустороннем скрытии забрюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и ее ветвей. Одну половину ка подводят к крупным венам забрюшинного пространства, а дру нисходящую и сигмовидную ободочные кишки, которые перемещают в забрюшинное пространство слева. Перемещение селезенки в плевральную полость может быть выполнено как из трансторакального мии. Рассекают брюшину по нижней и задней поверхностям селе рассекают в мышечной части левый купол диафрагмы и перемещают селезенку в плевральную полость. руют. Диафрагму ушивают таким образом, чтобы не сдавливались Перемещение селезенки в забрюшинное пространство выполняют через лапаротомный доступ. т брюшину позади селезенки, образуя карман. Снимают или повреждают на значительной поверхности капсулу селезенки, после чего перемеща |