сап. Сапожникова ЛЕКЦИЯ Хирургическая анатомия боковой ЧЛО-2. Хиургическая анатомия боковой челюстнолицевой области. Проводниковая анестезия при оперативных вмешательствах
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Рисунок передней поверхности лица, линия разреза по носо-губной складке, введение кровоостанавливающего зажима в эпицентр экссудата, разведение браншей инструмента Рисунок тот же. Линия разреза на 1-1,5 см ниже нижнего края нижней челюсти вдоль переднего края массетера до условной горизонтальной линии, проходящей через угол рта Рисунок-фото (кн.: «Проводниковая анестезия»). Разрез по переходной складке от 2-го резца до 2-го премоляра, введение инструмента, разведение браншей, введение в рану резиновых выпускников Рисунок-фото (кн.: «Проводниковая анестезия») Разрез по переходной складке от 2-го резца до 2-го премоляра, введение инструмента, разведение браншей, введение в рану резиновых выпускников Рисунок-фото (кн.: «Проводниковая анестезия»). Показать три разреза, введение инструмента в один из них, разведение браншей, введение в рану резиновых выпускников Рисунок-фото показать линию разреза, введение зажима, разведение его браншей, введение резиновых выпускников | |
| ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ | |
| Границы: вверху – скуловая дуга внизу – нижний край нижней челюсти сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи, медиальный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вершина сосцевидного отростка, наружный слуховой проход спереди – передний край жевательной мышцы медиально – шиловидный отросток с отходящими мышцами | Боковой вид черепа (см. стр 1 лекции). Проведение линии, ограничивающей эту область, включение на рисунке мышц задней границы области, затем массетер, затем шиловидный отросток с отходящими мышцами |
| Послойное строение на уровне середины ветви нижней челюсти (латерально → медиально): а) кожа; б) подкожная жировая клетчатка (ветви VII пары ЧМН, венозные притоки, поверхностная группа лимфоузлов); в) поверхностная фасция; г) околоушно-жевательная фасция (поверхностный листок) и поверхностная группа лимфоузлов; д) паренхима околоушной слюнной железы с последовательным залеганием: 1. наружная яремная вена 2. основной ствол VII пары ЧМН 3. позадинижнечелюстная вена 4. наружная сонная артерия и начало отхождения верхнечелюстной и поверхностной височной артерий 5. глубокая группа лимфатических узлов е) внутренний листок капсулы околоушной слюнной железы; ж) шиловидный отросток височной кости с отходящими мышцами; з) окологлоточная клетчатка (задний отдел) | Рисунок нижней челюсти черепа (мигающая зеленая точка в области середины ветви нижней челюсти) Рисунок, в котором с каждым слоем открываются перечисляемые образования Прикрепление фасции к углу и нижнему краю нижней челюсти образует капсулу околоушной слюнной железы. Плотная фасция дает отроги в паренхиму железы, формируя дольки (Рисунок). Рисунок железы с дефектами капсулы. Капсула имеет два слабых места (истончена): а) в области наружного слухового прохода; б) в области глоточного отростка железы Рисунок черепа с шиловидным отростком и тремя мышцами Рисунок с указанием клетчатки мигающей стрелкой |
| Послойное строение на уровне угла нижней челюсти (латерально → медиально): а) кожа; б) подкожная клетчатка; в) поверхностная фасция; г) околоушно-жевательная фасция (поверхностный листок); д) паренхима железы; е) выводной проток железы; ж) околоушно-жевательная фасция (глубокий листок); з) массетер; и) надкостница; к) кость нижней челюсти с нижнечелюстным каналом, нижние луночковые сосуды и нерв; л) подкрыловидная клетчатка; м) медиальная крыловидная мышца; н) начало щечной мышцы; о) околоушно-жевательная фасция (глубокий листок); п) окологлоточная клетчатка (передний отдел) | Рисунок нижней челюсти с мигающей зеленой точкой угла Рисунок этого сегмента лица содержит щечные и нижнечелюстные ветви лицевого нерва, венозные притоки лицевой и позадичелюстной вен Рисунок, в котором с каждым слоем открываются перечисляемые о |
| Источники инфицирования околоушно-жевательной области: а) околоушная слюнная железа и ее выводной проток; б) зубы нижней челюсти; в) костные образования нижней челюсти; г) клетчатка глубокой области лица; д) барабанная полость среднего уха, наружный слуховой проход | Рисунок нижней челюсти с зубами и срезом кости, железой, клетчаткой глубокой области лица, наружный слуховой проход. Показать точками источники инфицирования а)б)в)г)д) |
| Пути распространения инфицированного экссудата из околоушно-жевательной области: а) в височно-крыловидное клетчаточное пространство (через верхне-медиальный отдел железы); б) в межкрыловидное клетчаточное пространство (через нижне-медиальный отдел железы); в) в окологлоточное клетчаточное пространство (через задне-медиальный отдел железы); г) в наружный слуховой проход (задний отдел околоушной слюнной железы); д) в преддверие полости рта (по выводному протоку железы); е) в жировое тело Bichat щечной области (по выводному протоку железы и через межкрыловидную клетчатку) | Рисунок. Глубокая область лица, щечная область. Стрелки желто-зеленого цвета или ручейки хода гноя с растеканием в соответствующей клетчатке а)б)в)е) или указанным проходу и протоку |
| АЛГОРИТМЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ: Способ ползучего инфильтрата по Вишневскому-Дубову: а) ввести иглу длиной 6 см в угол между задненижним краем скуловой кости и основанием височного отростка скуловой кости, предпосылая струю анестетика (лидокаин); б) продвинуть иглу медиально, кпере¬ди и кверху до упора в передне-латеральную поверхность бугра кости верхней челюсти; в) ввести 25-30 мл 0,5% или 10-20 мл 2% раствора прокаина (новокаина) | Стр 72, Рисунок 91 + Рисунок 97 с указанием нервов и растеканием анестетика обезболивание через 6-8 минут, распространяется на верхнюю и нижнюю челюсти |
| Способ подскулового раздельного обезболивания по Вайсблату (через вырезку ветви нижней челюсти: а) обработать кожу лица, обезжиривание и стерилизация 70о этиловым спиртом; б) выбрать точку для введения иглы - на середине линии от основания козелка уха до нижненаружного угла глазницы или впереди суставного бугорка у нижнего края скуловой дуги; в) нанизать на иглу резиновый кружок диаметром 5 мм, ввести иглу и продвинуть перпендикулярно поверхности кожи до упора в кость, анестетик посылать впереди иглы, упор иглы - в наружную пластинку крыловидного отростка, резиновый кружок сдвинуть до поверхности кожи; г) вывести иглу обратно на половину пройденного расстояния, ориентир - положение резинового кружка на игле; д) направить иглу кпереди под углом 20-25° до сближения резинового кружка с поверхностью кожи, положение иглы в горизонтальной плоскости не изменять, игла достигает крылонебной ямки; е) ввести 2-3 мл раствора местного анестетика, обезболивание через 6-8 минут соответствующей половины верхней челюсти; ж) вывести иглу обратно на половину пройденного расстояния, ориентир — положение резинового кружка на игле; з) направить иглу кзади под углом 20- 25° до сближения резинового кружка с поверхностью кожи, положение иглы в горизонтальной плоскости не изменять, игла достигает овального отверстия; и) ввести 2-3 мл раствора местного анестетика группы амидов, обезболивание через 6-8 мин соответствующей половины нижней челюсти | местноанестезирующий раствор с содержанием лидокаина, мепивакаина, или артикаина вводится либо кпереди от крыловидного отростка (блокада верхнечелюстного нерва) либо кзади от крыловидного отростка (блокада нижнечелюстного нерва) Рисунок 92 (в)→ Рисунок 92 (е) → Рисунок 92 (г,д,е), далее выводим иглу и изменяем направление иглы кпереди → Рисунок 93 |
| Способ блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва по Берше-Дубову (через вырезку ветви нижней челюсти): а) ввести иглу под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины; б) продвинуть иглу перпендикулярно поверхности кожи на глубину 3-3,5 см через вырезку ветви нижней челюсти перед мыщелковым отростком; в) ввести 1,7-2 мл раствора анестетика группы амидов, эффект анестезии через 3-5 минут, выражается в расслаблении мышц, поднимающих нижнюю челюсть | Стр 74, Рисунок 94, Рисунок 91 → (шприц с иглой, изменить направление иглы и ввести на глубину всего 3 см (цель – расслабить мышцы нижней челюсти) |
| Способ блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва по Егорову: а) обезжиривание и стерилизация кожи лица 70о этиловым спиртом на стороне инъекции; б) ввести иглу под нижний край скуловой дуги на глубину 0,5 -1,0 см впереди от суставного бугорка, голова пациента повернута в сторону, противоположную инъекции; в) продвинуть иглу под скуловой дугой вверх под углом 65-75° к поверхности кожи до наружной поверхности височной кости, отметить это расстояние; г) извлечь частично иглу на 0,5-1,0 см и вновь погрузить на отмеченную глубину перпендикулярно поверхности кожи, ввести около 2,0 мл анестетика | Показания: рефлекторное сведение челюстей, контрактура жевательных мышц, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и другие функциональные нарушения Стр 75, Рисунок 95, затем Рисунок 93 с другими направлениями иглы шприца, распространяем раствор на подвисочную ямку и овальное отверстие (Рисунок 93, стр 73) конец иглы - у нижнего края подвисочного гребня в верхнем отделе крыловидно-височного пространства; гребень - условная граница между глубоким височным пространством и подвисочной ямкой |
| Туберальная анестезия - блокирование верхнезадних луночковых нервов у входа их в бугор верхней челюсти а) открыть слегка рот, ввести иглу в переходную складку слизистой оболочки над вторым моляром; б) продвинуть иглу кверху, кзади и медиально на глубину 1,5 см, предпосылать местный анестетик по ходу иглы, провести обязательно аспирационную пробу; в) ввести 1,7-2 мл раствора анестетика - обезболивание верхних моляров и соответствующего участка слизистой оболочки десны со стороны преддверия полости рта | Показания: а) операции на задней поверхности верхней челюсти; б) операции на альвеолярном отростке в области моляров (удаление моляров, доброкачественных опухолей, околозубных кист) ориентир острия иглы – бугор верхней челюсти (профилактика ранения сосудов крыловидного венозного сплетения) |
| Способ блокады верхних задних альвеолярных нервов по Егорову: а) измерить у больного расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего угла скуловой кости, выполнить обезжиривание и стерилизацию кожи лица на стороне инъекции 70о этиловым спиртом; б) ввести иглу через кожу под передненижний угол скуловой кости на измеренную глубину; в) ввести 1,7-1,8 мл раствора анестетика группы амидов, через 3-5 минут наступает обезболивание тканей в зоне иннервации верхнезадних луночковых нервов | Рисунок 99 (в,г,д), затем Рисунок 99 (б), затем Рисунок 97 с растеканием раствора Направление иглы под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали) |
| ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВСКРЫТИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ а) при наружных разрезах сохранять ветви лицевого нерва и проток околоушной слюнной железы; б) разрезы производить в соответствии с естественными складками кожи; в) обеспечить хороший дренаж раны и аэрацию; г) длина кожной или слизистой раны должна быть равна или больше длины рассеченных подлежащих мягких тканей; д) вводить в гнойные полости резиновые выпускники на всю глубину раны; е) перевязки после вскрытия абсцесса выполнять ежедневно (2-3 дня) | Рисунок. Проекция на лице ветвей лицевого нерва, провести линии разрезов согласно ветвям Рисунок 135 (б) или 98, или 141 (кн.: «Проводниковая анестезия»), показывающий рассечение слизистой оболочки и меньшее по размеру рассечение мышечной оболочки в полости рта или преддверии рта, введение выпускника с фиксацией к краю раны |
| Вскрытие флегмоны околоушной слюнной железы по Блэру (Blair`у): а) рассечь кожу и поверхностную фасцию от нижнего края скуловой дуги вниз с огибанием угла нижней челюсти сзади; б) отслоить кожу и фасцию на всем протяжении железы, обнажить капсулу; в) выполнить пункцию паренхимы железы и вскрыть в нескольких местах тупым путем; г) отсепаровать и поднять нижнюю часть железы, исключить повреждение большого ушного нерва, наружной яремной и ретромандибулярной вен; д) вскрыть тупо задне-медиальную часть пространства околоушной слюнной железы; е) ввести дренажи в передний и задне-медиальный участки ложа железы | Способ сохраняет ветви лицевого нерва. Начало – на 2 см кпереди от козелка уха. Рисунок – боковой профиль, линия разреза (темно-синий цвет) Рисунок. Показать эту область с наружной яремной и ретромандибулярной венами, ветвями большого ушного нерва Рисунок. Показать выход к окологлоточному пространству (сзади - наружная сонная артерия), введение дренажей |
| Вскрытие флегмоны поджевательного пространства: а) выполнить дугообразный разрез кожи от заднего края суставной ветви на 2-3 см ниже угла челюсти, далее по краю ее тела до уровня 2-го моляра; б) отсечь жевательную мышцу в области угла нижней челюсти; в) отслоить массетер от наружной поверхности суставной ветви нижней челюсти, обнаружить гнойную полость; г) выполнить пальцевое обследование гнойной полости, дренировать резиновыми выпускниками | Рисунок 91 ? (фронтальный распил околоушно-жевательной области с локализацией процесса между жевательной мышцей и нижней челюстью в области угла и ветви с отслойкой мышцы от кости Стрелками показать верхний и нижний отделы поджевательного пространства, поверхностный отдел над жевательной мышцей Рисунок 268, стр 282 (I том Атлас анатомии) Показать последовательные шаги на одном рисунке |
| ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА | |
| Границы: спереди и латерально – медиальная поверхность ветви нижней челюсти с венечным отростком, сухожилием височной мышцы сзади и медиально – бугор верхней челюсти, тело и латеральный крыловидный отросток основной кости, медиальная крыловидная мышца, латеральная стенка рото-носоглотки | Рисунок. Фронтальный распил глубокой области лица ( зарубежный атлас анатомии, материалы олимпиады по хирургии) с очерчиванием границ области (темно-синяя линия) |
| Костно-мышечная основа области: а) кости верхней и нижней челюстей, основная кость; б) крыловидные мышцы: 1. медиальная крыловидная – от латерального крыловидного отростка основной кости к внутренней поверхности угла нижней челюсти 2. латеральная крыловидная – от тела клиновидной кости к суставному отростку нижней челюсти | На этом же Рисунке стрелками указываем на соответствующие 3 кости и 2 мышцы |
| Содержимое глубокой области лица: а) клетчатка; б) глубокие лимфатические узлы; в) крыловидное венозное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви д) нижнечелюстной нерв с ветвями; е) верхнечелюстной нерв с ветвями; ж) внутренняя яремная вена; з) внутренняя сонная артерия и) IX,X,XI,XII пары ЧМН | |