нарушение кровообращения. Хроническая артериальная непроходимость
 Скачать 494.23 Kb.
|
|
Лечение некроза заключается в удалении погибших тканей, репарации дефекта, снижении интоксикации, предотвращении или подавлении развившейся инфекции. Местное консервативное лечение некрозов и образующихся при отторжении тканевых дефектов проводят в соответствии с принципами лечения гнойной раны. Отдельную группу составляют мероприятия по улучшению трофики тканей в зоне развившегося некроза, применение которых, с одной стороны, в определенной мере позволяет уменьшить зону гибели тканей, а с другой — улучшить последующее заживление раны. Выделяют несколько направлений лечебных воздействий: снижение потребности тканей в кислороде, т. е. улучшение переносимости ими условий ишемии (иммобилизация конечности, применение антиоксидантов); улучшение микроциркуляции (спазмолитики, дезагреганты, антикоагулянты, новокаиновые блокады, гипербарическая оксигенация); восстановление магистрального кровоснабжения (эмболэктомия, тромбэктомия, шов по- 658  к 1   Рис. 19.16. Трофические язвы нижних конечностей. а — посттромбофлебитические на голени; б — пяточной области у больного с облитерирующим атеросклерозом; в — пяточной области у больного с повреждением спинного мозга; г — на I пальце стопы при сахарном диабете; д — на стопе при ожогах. 659 врежденного сосуда, шунтирование или протезирование облитерированно-го сегмента артерии). Ведущим методом местного лечения гангрены является оперативное вмешательство. Некротомия заключается в рассечении некротизированных тканей. Целью ее является создание путей оттока тканевой жидкости, в результате чего ликвидируется избыточный отек, а местное применение в послеоперационном периоде повязок с осмотически активными компонентами (гипертонический раствор хлорида натрия, мази на водорастворимой основе, сорбенты) способствует высыханию погибших тканей. Эта операция не ликвидирует некроз, но способствует переходу влажного некроза в сухой, тем самым резко снижает риск инфекционных осложнений и выраженность интоксикации. Некрэктомию производят с целью удаления погибших тканей, нередко в несколько этапов, по мере четкого проявления признаков нежизнеспособности тканей и их отграничения. Как самостоятельное оперативное вмешательство некрэктомию применяют при ограниченных сухих некрозах вследствие различных травм. Чаще она является составной частью хирургической обработки очага гнойно-некротического воспаления, поэтому показания к некрэктомии и тактика применения соответствуют таковым для операции хирургической обработки раны. Некрэктомия может быть достаточной для излечения только при условии, что кровоснабжение тканей, окружавших некроз, достаточно для последующего заживления тканевого дефекта. Ампутация конечности или ее сегмента показана при ангиогенных гангренах, обширных некрозах вследствие травм или инфекционного воспаления. Операцию производят на уровне здоровых тканей, кровоснабжение которых достаточно для последующего заживления культи. При поражении магистральной артерии уровень ампутации примерно соответствует уровню повреждения (окклюзии) сосуда. Ампутацию выполняют в неотложном порядке при прогрессирующей влажной гангрене, сопровождающейся тяжелой интоксикацией. Резекцию (экстирпацию) органа выполняют в неотложном порядке при гангрене органа брюшной полости; является составной частью операции по поводу перитонита. Неосложненное течение инфарктов не требует хирургического пособия, и лечение их, как правило, является компетенцией врачей терапевтических специальностей. Исход инфаркта зависит от условий его образования, локализации и площади поражения. При благоприятных условиях инфаркт замещается грануляционной, а затем рубцовой тканью. В мозге на месте влажного некроза развивается киста. В некротические массы возможно отложение извести — петрификация инфаркта. При наличии патогенных микроорганизмов инфаркт может подвергнуться гнойному расплавлению. В рубцах на месте геморрагического инфаркта обнаруживают пигмент ге-мосидерин. Лечение пролежней. Необходимыми условиями являются исключение постоянного давления на пораженную область, лечение основного заболевания и обеспечение тщательного ухода за больным. ▲ При экзогенных пролежнях местное лечение следует направить на то, чтобы не допустить перехода сухого некроза во влажный. С этой целью струп и кожу вокруг него смазывают 5 или 10 % спиртовым раствором йода либо 1 % раствором перманганата калия, 1 % раствором бриллиантового зеленого, которые способствуют высушиванию некротизированных тканей. 660 Область пролежня закрывают сухой асептической повязкой. До отторжения омертвевших тканей мазевые и влажные повязки недопустимы. С целью профилактики инфицирования пролежня применяют УФ-облучение. После отторжения некротизированных тканей и появления грануляций накладывают мазевые повязки, при показаниях производят кожную пластику. ▲ При эндогенных пролежнях основные усилия направляют на лечение заболевания, приведшего больного к тяжелому состоянию. Местное лече ние направлено на ускорение отторжения некротизированных тканей. Наи более эффективны в этом отношении протеолитические ферменты. Лечение трофических язв состоит из ряда последовательных этапов. Общая лекарственная терапия, которая включает нормализацию массы тела, антиадгезивную и дезагрегационную терапию (препараты ацетилсалициловой кислоты, эскузан, анавенол, троксевазин, компламин, солко-серил), противогистаминные и десенсибилизирующие средства. Оздоровление кожи вокруг язвы и ликвидация перифокального воспалительного процесса, которые достигаются с помощью тщательной механической очистки язвы и окружающей кожи применением различных моющих средств, влажных примочек с 3 % раствором борной кислоты или 0,25 % раствором серебра нитрата, кортикостероидных мазей (фторокорт, локакортен, флуцинар). Важное значение играют мероприятия, направленные на лечение микозов стоп (обработка кожи голени и стопы раствором Люголя, микосептином, микозолоном). Ликвидация гнойно-некротических процессов и воспалительных изменений в язве с помощью вакуум-терапии, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин), уруксола, гидрофильных препаратов (дебрисан, полиэтиленгликоль), антисептических средств (фурагин, эктери-цид, растворы биглюконата хлоргексидина, тимола), ультрафиолетового облучения раны и окружающей кожи (субэритемная доза). Нормализация венозного оттока и ликвидация отека конечности: периодический прием мочегонных средств, эластичная компрессия конечности (эластичные бинты, чулки, резиновые губки и манжеты, цинк-желатиновые повязки), склерозирующая терапия варикозно-расширенных вен. Стимуляция репаративных процессов в зоне язвы с помощью лекарственных средств (солкосерил, вульнузан, дибунол, препараты коллагена), оксигенотерапии, лазерной терапии, электрического тока малой интенсивности. Хирургическая коррекция декомпенсированного венозного оттока из нижних конечностей: устранение ретроградного венозного кровотока в поверхностных венах (радикальное удаление варикозных несостоятельных поверхностных вен), ликвидация патологического рефлюкса из глубокой (субфасциальной) венозной системы в поверхностную (перевязка коммуникативных вен бедра, голени и стопы), устранение ретроградного венозного кровотока по глубоким венам при деструкции их клапанов (экстравазаль-ная коррекция клапанов, создание искусственных клапанов, резекция глубоких вен), создание окольного венозного оттока при окклюзии глубоких вен, сопровождающейся стойкой венозной гипертензией (аутовенозное шунтирование). Кожная пластика обширных трофических язв полнослойным или расщепленным лоскутом. |