нарушение кровообращения. Хроническая артериальная непроходимость
 Скачать 494.23 Kb.
|
|
Г л а в а 19. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 19.1. Нарушения артериального кровообращения Под острыми нарушениями артериального кровотока (острая артериальная непроходимость) понимают внезапное прекращение его в магистральной артерии, обусловливающее возникновение синдрома острой артериальной ишемии. Хроническая артериальная непроходимость — патологическое состояние, обусловленное развитием постепенно нарастающего сужения артерий и проявляющееся синдромом ишемии конечности. Причинами хронической ишемии конечностей могут быть атеросклероз и облитерирую-щий эндартериит (облитерирующий тромбангит — болезнь Бюргера, болезнь Рейно). Причины артериальных тромбозов впервые были установлены еще в 1856 г. Р. Вирховым, который объединил их в триаду: повреждение сосудистой стенки; изменение состава крови; нарушение тока крови. Острый тромбоз артерии может быть следствием коагулогических нарушений (гиперкоагуляция) и воздействия тромбогенных факторов или гемо-динамических расстройств, обусловливающих замедление артериального кровотока (шок, коллапс, острая и хроническая травма, сдавление артерии). В 80 % случаев причинами артериальных эмболии являются заболевания сердца: атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, ревматический митральный порок. Из экстракардиальных эмбологенных заболеваний наибольшее значение имеют аневризмы аорты и ее крупных ветвей. Основными источниками артериальных эмболии являются тромбы полостей сердца, легочных вен, а также участков аорты и артерий, расположенных выше уровня эмболии, перемещение которых представлено на рис. 19.1. Различают множественные и одиночные эмболии. Частота эмболии различных отделов артериальной системы распределяется (по нисходящей) следующим образом: бедренные артерии, подвздошные артерии, бифуркация аорты, подколенные, подключичные, плечевые артерии и артерии голени. Спазм артерии может обусловить ее острую непроходимость, но такая функциональная непроходимость держится не более 3 ч; более продолжительный спазм обычно связан с механическими повреждениями артериальной стенки. Кроме того, спазм может сопутствовать эмболии, тромбозу любого происхождения, усиливая тяжесть острой артериальной ишемии. 19.1.1. Общиепринципыклиническойиинструментальной диагностики Синдром острой ишемии конечности наблюдается во всех без исключения случаях острой артериальной непроходимости и состоит из следующих симптомов: ▲ субъективные: боль в пораженной конечности; чувство онемения, похолодание, парестезии; 628  Рис. 19.1. Тромбоэмболия артериальная (а) и венозная (б) [Гостищев В. К. и др., 2000]. - ж объективные: изменение окраски кожных покровов; снижение кожной температуры; расстройство чувствительности; нарушения активных движений в суставах конечности; болезненность при пальпации ише-мизированных мышц; субфасциальный отек мышц голени (или предплечья); ишемическая мышечная контрактура. Клиническая классификация течения острой ишемии конечности представлена на схеме 19.1. Отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба (рис. 19.2). Поражение артерий конечностей на ранних стадиях хронического нарушения артериального кровотока проявляется легкими парестезиями и повышенной мышечной утомляемостью. Примерно у половины больных заболевание начинается с перемежающейся хромоты, реже — повышенной утом- 629 Схема 19.1. Клиническая классификация течения острой ишемии конечности [Савельев В. С. и др., 1987] Эмболии с нарастающей ишемией конечности Эмболии с умеренной стабильной ишемией конечности Эмболии с регрессирующей ишемией конечности   Ишемия напряжения Ишемия покоя Медленно нарастающая ишемия Быстро нарастающая ишемия «Молниеносная» ишемия Медленно регрессирующая ишемия Быстро прогрессирующая ишемия Гангрена Хроническая артериальная недостаточность Рис. 19.2. Точки пальпаторного определения пульсации артерий конечностей.  а — подмышечной; б — плечевой; в —лучевой; г —бедренной; д — подколенной; е — задней большеберцовой; ж — тыльной артерии стопы. |