питание детей. И диабетологии
 Скачать 400 Kb.
|
|
2.6 Противопоказания для раннего прикладывания ребенка к груди матери и грудному вскармливанию К противопоказаниям для раннего прикладывания ребенка к груди со стороны матери относятся: эклампсия, оперативное родоразрешение (кормление грудью возможно через 4-6 часов после окончания действия наркоза), большая кровопотеря в родах, разрывы промежности II степени, гнойно-воспалительные заболевания матери, резус-конфликт, особенно при наличии титра антител в крови, , а также некоторые тяжелые экстрагенитальные заболевания (гипертоническая болезнь 2-й степени, пороки сердца, сахарный диабет, пиелонефрит в стадии обострения, тяжелая анемия). Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка: тяжелое состояние новорожденного (асфиксия в родах - оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов, родовая травма, судороги, синдром дыхательных расстройств); гемолитическая болезнь новорожденного, пороки развития желудочного-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца с декомпенсацией глубокая недоношенность (гестационный возраст менее 32 недель) Во случаях противопоказаний к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка рекомендуется регулярное сцеживание грудного молока в ритме кормления: каждые 2.5-3 часа (для сохранения лактации) из обеих молочных желез. Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются: ВИЧ-инфицирование, острые психические расстройства у женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а также носительство Т-лимфотропного вируса, поскольку один из основных путей его передачи - через грудное молоко. Противопоказаниями к кормлению грудью также является прием матерью ряда лекарственных средств не совместимых с грудным вскармливанием (цитостатики, радиоактивные препараты). Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью. Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны ребенка являются: классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до момента получения результата неонатального скрининга); врожденная алактазия; глюкозо-галактозная мальабсорбция; болезнь включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия; нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи; 2.7 Определение достаточности грудного молока. Если матери кажется, что грудного молока недостаточно, не следует спешить с введением докорма. Важно отличить действительные признаки недополучения ребенком материнского молока от психологических трудностей, связанных с кормлением. Возможные показания к введению докорма со стороны ребенка в неонатальном периоде: 1. Гипогликемия, в том числе бессимптомная (Клинический протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015) 2. Симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной Академии медицины грудного вскармливания, ABM Clinical Protocol #3, 2017) со стороны ребенка - клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови); – потеря массы тела ниже 75 перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 суток более, чем на 8-10 %; – гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2-5 день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием); – стул менее 4 раз за первые 4 суток жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сутки; со стороны матери: - отсроченная лактация. - первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин). - патология грудных желез, операции, ведущие к недостаточной выработке молока - нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами. - тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.). 2.8 Выбор докорма в неонатальном периоде. Отмена докорма. В соответствии с протоколом Международной Академии медицины грудного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017) для выбора докорма рекомендован следующий подход: 1. Предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко. 2. При недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии). 3. При отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина. Исследования показали, что в случае необходимости введения докорма ребенку со 2-3-х суток жизни (потеря массы 5-6% через сутки после рождения, 7-8% через 2 суток) назначение докорма в количестве 10 мл после каждого прикладывания к груди без дальнейшего увеличения объема не влияет на становление лактации и позволяет отменить его, как правило, в течение последующих 5-7 дней, избежав патологической убыли массы тела (VJ. Flaherman et al, 2018) При потере 10% массы тела и более, количество докорма, по всей видимости, должно составлять не менее 20 мл в кормление. Также высказывается мнение, что стартовый объем докорма в этом случае может составлять 50 мл/кг/сутки (K.Wambach 2016). Ориентиром достаточности питания служит прекращение дальнейшей потери массы тела с последующим ее увеличением на 26-30 г в сутки (ВОЗ, 2006). Отмена докорма Следует стремиться к тому, чтобы докорм детской смесью был временным, назначался в ограниченном объеме, проводился на фоне стимуляции лактации и своевременно отменялся при наличии у ребенка стабильных (в течение нескольких дней) прибавок в массе тела не менее 20-30 г/сутки. Возможны следующие схемы отмены: 1. сохранение частоты введения докорма и постепенное ежедневное уменьшение объема смеси в каждом из кормлений 2. сохранение объема смеси на одно кормление, но уменьшение частоты кормлений смесью. При этом контроль массы тела ребенка проводится ежедневно. Длительность отмены – индивидуальная. Показания к назначению дополнительной жидкости (допаивания). В раннем неонатальном периоде существуют ситуации, при которых дети могут нуждаться в дополнительной жидкости. При задержке становления лактации и пограничных показателях первоначальной потери массы тела допаивание новорожденному ребенку целесообразно проводить в случаях: заболеваний/состояний, сопровождающихся высокой лихорадкой (повышение температуры тела более 38 градусов по Цельсию при измерении в подмышечной впадине), диарей, рвотой; – транзиторной лихорадки новорожденных; – проведения фототерапии с использованием люминесцентных ламп синего цвета (потребность ребенка в жидкости увеличивается на 10-20 мл/кг/сут. по сравнению с физиологической); – уровня гематокрита периферической крови более 65% после 2-х суток жизни в сочетании с признаками дегидратации (эксикоза); – клинических и параклинических признаков мочекислого инфаркта почек; – массы тела при рождении более 4 кг (повышенная потеря жидкости с большей площади поверхности кожи); – повышенной температуры воздуха в помещении (более 260С). В таких ситуациях можно предлагать ребенку воду, но не растворы глюкозы. При потере 5-6% массы тела и более на вторые сутки допаивание ребенка водой может быть альтернативой докорму, при этом вопрос решается индивидуально, с учетом массы тела при рождении, наличия симптомов обезвоживания, риска развития гипогликемии и др. 2.9 Кормление ребенка после выписки из родильного дома. После выписки из родильного дома кормить ребенка рекомендуется по его требованию, до 10-12 раз в сутки, без ночного перерыва. Ко второму месяцу жизни у ребенка вырабатывается индивидуальный режим кормления 6–8 раз в сутки. В дальнейшем мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5-3,5 часа, а ночной интервал увеличивается. Ориентировочная частота кормлений ребёнка до 3 месяцев составляет 7 раз в сутки, в 3-5 месяцев – 6 раз, старше 6 месяцев – 5 раз в сутки. Длительность каждого кормления составляет 15–20 минут. Лучше, если в каждое кормление ребенок будет сосать только одну грудь, получая «заднее» (богатое жиром) молоко. Если же малыш, опорожнив грудь не насытился, ему можно дать вторую. Сцеживать молоко после кормления не рекомендуется. Здоровый ребенок, находящийся на естественном вскармливании при хорошем физическом развитии, не нуждается в дополнительном введении жидкости. Оценка прибавок массы тела Прибавка массы тела ребенка за первый месяц жизни рассчитывается от его массы тела при рождении. Восстановление массы тела после рождения происходит в среднем на 8 сутки жизни ребенка и не должно затягиваться на период, превышающий 10-14 дней. Согласно данным ВОЗ (2006 г.), медиана прибавки в массе тела за первый месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек - 879 г. Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах 1-го сигмального отклонения (SD) и также являются вариантом нормы. Более низкие прибавки в массе, менее 600 г должны вызывать опасения. 2.10 Гипогалактия. Лактационные кризы. Стимуляция лактации. Показания к докорму. Продолжительность грудного вскармливания. Одной из главных причин гипогалактии является отсутствие своевременная профессиональной помощи кормящей женщине. Истинная (или первичная) агалактия встречается крайне редко, не более чем у 3-5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причинами: проблемами, возникающими при кормлении грудью, необоснованным введением докорма, эмоциональным стрессом, тяжелыми хроническими заболеваниями, отсутствием у женщины психологического настроя на кормление, необходимостью выхода на работу, и т.д. Чаще всего подозрение на дефицит молока у женщины связан с неумением объективно оценить достаточность лактации, основным критерием которой является прибавка массы тела ребенка. Следует также учитывать, что лактация имеет цикличный характер с лактационными кризами через 1,5–2 месяца. Нередко уменьшение количества молока возникает без всякой внешней причины. Это так называемые «лактационные кризы», отражающие внутреннюю циклическую организацию регуляции лактации. Чаще всего такие кризы наблюдаются в первые 3 месяца лактации (на 3–6 неделе), но иногда бывают и через 6–8 месяцев; их периодичность около 1,5 месяцев. Длительность транзиторной гипогалактии при кризе чаще бывает около 3-4-х, редко – 6–8 дней. При временном снижении лактации необходимо чаще давать грудь ребенку, в том числе и ночью: частое сосание груди является мощным стимулятором выработки молока. Организационные мероприятия, направленные как на увеличение объема вырабатываемого молока, так и на облегчение его выведения, должны включать в себя: – положительный настрой матери на грудное вскармливание, ориентация всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания; – более частые прикладывания ребенка к груди без ограничения времени кормления, в том числе в ночное время, с обязательным соблюдением правильной техники прикладывания; – поочередное прикладывание к одной и другой груди за одно кормление; – контакт «кожа-к-коже»; – кормление ребенка из одной груди с одновременным сцеживанием молока с помощью молокоотсоса из другой груди; -применение горячего напитка (200 мл) перед кормлением в сочетании с теплыми компрессами на область молочных желез в виде полотенец, смоченных теплой водой или термонакладок промышленного производства; – использование контрастного душа на область молочных желез перед кормлением 1-2 раза в сутки с мягким растиранием груди махровым полотенцем, легкий массаж молочных желез; – организация рационального питания, полноценного отдыха и сна кормящей матери; – дополнительный прием жидкости в объеме 1000 мл (вода, чай, компот и др.). Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела. 1. По окончании раннего неонатального периода подход к коррекции питания зависит от степени первоначальной убыли массы и времени ее восстановления. Отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших 8-10% от массы тела и/или продолжающееся ее снижение, требует назначения докорма. При этом обязательна поддержка грудного вскармливания и рекомендации по стимуляции лактации. 2. При позднем восстановлении массы тела (к 10-14 дню) ключевой является 3 неделя, за которую ребенок должен прибавить не менее 200 г, что свидетельствует о формировании достаточной лактации. Более низкая прибавка массы тела является показанием к введению докорма. 3. Независимо от времени восстановления первоначальной массы тела, прибавки менее 150 г в неделю на протяжении 2-4 недель жизни, и отсутствие динамики к их увеличению требуют назначения докорма. Показания к докорму в возрасте 1 мес. (масса тела измерена впервые в возрасте 1 мес.): 1. Если прибавка массы тела за первый месяц жизни не превысила 400 г - назначается докорм. 2. Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц в интервале 400-600 г, требуют индивидуального подхода: − при удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии симптомов обезвоживания и беспокойства, необходимо дать матери советы по стимуляции лактации и, не назначая докорма, оценить динамику массы за следующую пятую неделю жизни. Если она составила не менее 180-200 г, докорм не назначается, но наблюдение за ребенком продолжается; − если ребенок беспокоен и присутствуют другие тревожные симптомы, следует рекомендовать проведение ежедневных взвешиваний 1 раз в сутки в течение 2-3-х дней с целью определения необходимости введения докорма. При этом за норму следует считать прибавку 20-30 гр. в сут. Взвешивания здорового ребенка целесообразно проводить 1 раз в неделю (без одежды и подгузника в одно и то же время). Ориентировочная нормальная недельная прибавка массы тела в первые 3 месяца жизни составляет - 180-200 г/нед., в возрасте 3-6 мес. 120- 130 г/нед. Вопрос о назначении докорма следует рассмотреть, если прибавки в массе тела меньше указанных ориентиров. Продолжительность грудного вскармливания ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного вскармливания у детей старше года, рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. По мнению некоторых отечественных педиатров продолжительность грудного вскармливания может составлять 1,5-2 года при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни не более 2-3 раз в сутки. Прекращать ГВ не рекомендуется во время болезни ребенка, в период его вакцинации, во время других стрессорных состояний, а также в жаркий летний период. 2.11. Питание кормящих матерей Основные подходы к организации питания кормящих матерей соответствуют положениям, сформулированным в главе о питании беременных женщин. Питание должно быть полноценным, разнообразным (включать все группы продуктов) и безопасным. Целесообразным представляется разумное ограничение продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью. Предпочтительная частота приемов пищи в период кормления грудью составляет 5-6 раз в сутки: 3 основных и 2-3 перекуса с использованием продуктов здорового питания. Ассортимент основных пищевых продуктов, рекомендуемых для ежедневного использования Мясо и мясопродукты - все виды мяса нежирных сортов (говядина, свинина, баранина, кролик и др.) - мясо птицы – цыплята, курица, индейка и др. - субпродукты не чаще 1 раза в неделю Молоко и молочные продукты - молоко 2,5%-3,2% жирности пастеризованное, стерилизованное – сметана 10–15% жирности - кисломолочные продукты: йогурты, кефир, ряженка, простокваша, варенец, бифидок и другие кисломолочные напитки промышленного выпуска - творог промышленного выпуска 5-9% жирности - сыры неострых сортов Пищевые жиры - сливочное масло. - растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое и др.) Овощи и фрукты Используются все виды, в том числе в замороженном и консервированном виде (кукуруза сахарная, зеленый горошек). Фрукты все виды, ягоды в том числе, в замороженном виде, сухофрукты. Яйца в виде омлетов; в вареном виде, в составе блюд. Хлеб и хлебобулочные изделия. предпочтителен многозерновой, с добавлением отрубей, цельных зерен. Напитки - компот, кисель, морс, сок - чай - некрепкий кофе Кондитерские изделия с низким содержанием жиров и сахара * (Никитюк Д.Б., Батурин А.К., Конь И.Я. и соавт. Организация наблюдения за беременными женщинами, роженицами и кормящими матерями с целью обеспечения полноценного грудного вскармливания детей. Мет. рекомендации , 2016 г , 23 с) Особое внимание следует обратить на запрещенные продукты и блюда для кормящих женщин: термически не обработанные продукты животного происхождения — сырое и плохо прожаренное мясо (шашлык и др.), рыба, суши, молоко и молочная продукция, яйца. Ограничительные диеты должны быть строго обоснованы. Исключение продуктов требует их обязательной адекватной замены. Для улучшения рационов питания кормящих женщин, достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава целесообразно использовать специализированные продукты для беременных и кормящих женщин. Для восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ также используются витаминно-минеральные комплексы. Одновременный прием специализированных продуктов и витаминно-минеральных комплексов не рекомендуется. |