питание детей. И диабетологии
 Скачать 400 Kb.
|
|
3. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ 3.1 Смешанное вскармливание. Смешанным называется такое вскармливание, при котором ребенок в первом полугодии жизни получает грудное молоко матери и докорм, т.е. молочную смесь, возмещающую дефицит материнского молока, так как по возрасту ребенку еще нельзя назначать прикорм. Введение докорма или полный перевод ребенка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и осуществляться только в тех случаях, когда необходимость введения смеси в рацион ребенка является объективной, а весь арсенал средств, направленных на стимуляцию лактации, оказался неэффективным. Докорм следует давать только после прикладывания ребенка к груди, даже при минимальном количестве молока у матери. Если объем докорма невелик, то его целесообразнее давать с ложечки, при большом объеме докорма – из чашки, так как более легкое поступление молочной смеси через соску способствует отказу ребенка от груди. При большом объеме докорма все-таки можно пользоваться бутылочкой, но с достаточно упругой соской и мелкими отверстиями на конце, чтобы смесь вытекала каплями. Докорм в виде самостоятельных кормлений может быть рекомендован только в исключительных случаях – при отсутствии матери в часы кормления ребенка. Большие интервалы между прикладываниями к груди приводят к резкому угнетению лактации. В качестве докорма применяют адаптированные молочные смеси (классификацию и химический состав смесей см. в Приложении). 3.2. Искусственное вскармливание. Адаптированные молочные смеси. Искусственное вскармливание – вскармливание, при котором ребенок в первом полугодии жизни в качестве основного питания получает не грудное молоко, а молочные смеси. В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» выделяют понятие адаптированные молочные смеси. Под адаптированной молочной смесью понимаются продукты детского питания для детей раннего возраста, произведенные в жидкой или порошкообразной форме из молока сельскохозяйственных животных (коровьего или козьего), изолята белков сои (за исключением белков, полученных из сырья, содержащего генно-инженерномодифицированные организмы), максимально приближенные по химическому составу и свойствам к женскому молоку и отвечающие физиологическим потребностям детей первого года жизни. Из всех видов молока животных в качестве сырья для производства детских молочных смесей разрешено использования только коровьего и козьего молока. Детские адаптированные молочные смеси: 1. По возрасту: - начальные (от 0 до 6 мес.) - последующие (от 6 мес. до 1 года) - для детей от 0 до 12 мес. 2. По рН: - пресные - кисломолочные 3. По консистенции: - сухие - жидкие Качественный и количественный состав смесей постоянно совершенствуется. Особое внимание уделяется: – содержанию белка и качеству белкового компонента. Согласно данным последних научных исследований, избыточное потребление белка детьми раннего возраста ассоциируется с увеличением риска развития ожирения в более старшем возрасте, в связи с чем наблюдается тенденция к его снижению в детских молочных смесях. В подавляющем большинстве современных смесей содержание белка варьирует в пределах от 12 г/л до 15 г/л. При этом важным является преобладание в составе белкового компонента смеси сывороточных белков, обеспечивающих достаточную биологическую ценность белкового компонента смеси; – составу жировой композиции. Она должна состоять из комплекса растительных масел, являющихся источником всех необходимых жирных кислот, в том числе полиненасыщенных (прежде всего линолевой и альфа-линоленовой). Тенденцией последних лет является включение в состав смесей молочного жира как источника важных насыщенных жирных кислот, а также холестерина, фосфолипидов, ганглиозидов и др. важных для формирования и функционирования мембран всех клеток, становления и развития центральной нервной и иммунной систем. Источником минорных липидов являются также добавленные в отдельные продукты мембраны жировых глобул молока. Эссенциальными компонентами являются также длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты – докозогексаеновая и арахидоновая, оказывающие положительное влияние на процессы развития мозга и зрительного анализатора. Для адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. В состав углеводного компонента, включаются пребиотики (галактоолигосахаридов или их сочетанием с фруктоолигосахаридамиГОС/ФОС). Олигосахариды грудного молока представляют из себя соединения, состоящие из нескольких моносахаров: галактоолигосахариды содержат галактозу, фруктоолигосахариды – фруктозу. Дополнительно в их структуре присутствуют глюкоза, фукоза, сиаловая кислота. Сущность олигосахаридов как пребиотиков заключается в избирательной стимуляции роста бифидобактерий.В настоящее время установлено, что олигосахариды вносят существенный вклад в формирование здоровой кишечной микрофлоры, способствуют нормализации перистальтической активности кишечника, улучшают трофику эпителиоцитов.Их защитная функция основана на угнетении патогенных бактерий, вирусов, токсинов не только в желудочно-кишечном тракте, но и в дыхательных и мочевых путях, в слизистых которых они содержатся в минимальных количествах. Некоторые олигосахариды играют роль пребиотиков, избирательно стимулируя рост отдельных штаммов бифидобактерий и лактобацилл. Содержание олигосахаридов в молозиве – 20-23 г/л, в зрелом молоке – 12-14 г/л, в то время как в коровьем молоке – в 20 раз меньше. Перспективным направлением является включение биологически синтезированных олигосахаридов, гомологичных человеческим (2 FL и LNnT). – введению в смеси таких важных функциональных компонентов как пробиотики, в качестве которых используются изученные и безопасные штаммы лактобацилл и бифидобактерий. В составе современных детских молочных смесей используют Bifidobacterium animalis subsp. Lactis (BB12), Bifidobacterium Longum, Laсtobacillus Reuteri (DSM 17938), Laсtobacillus fermentum hereditum (CECT 5716). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продуктах на протяжении всего срока годности, а их эффективность и способность достигать толстой кишки в живом виде доказана в ходе клинических исследований; – поиску новых биологически активных компонентов, повышающих качество продукта. Так в ряд детских молочных смесей введен каротиноид лютеин, обнаруженный в женском молоке, описана его роль в защите сетчатки от повреждающего действия голубого света и свободных радикалов, образующихся под его воздействием. Нуклеотиды – это первичная структурная единица нуклеиновых кислот (ДНК, РНК), которые находятся во всех клетках живого организма и хранят информацию о наследственных признаках, структуре белка, контролируют процессы репарации, роста и метаболизма. Общее содержание нуклеотидов в грудном молоке составляет от 2 до 5 % всех небелковых нитратов, причем количество пиримидинов превышает количество пуринов. Поэтому, для достижения оптимального эффекта необходимо сохранить такое же соотношение нуклеотидов в искусственной молочной смеси. Во все смеси включен необходимый комплекс витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни, обеспечивающий оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Имеет значение не только количество минеральных веществ, но и их соотношение в продукте. Снижение содержания фосфора и соотношение кальция и фосфора – 2:1, аналогичное грудному молоку, позволяет улучшить всасывание кальция, приводит к преобладанию бифидобактерий над E. Сoli и предотвращает запоры у грудных детей. Количество витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковое в женском молоке в среднем на 15–20%, так как их усвояемость из смесей ниже. Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты тонкой кишки, поэтому не должна превышать 290–320 мОсм/кг. Состав всех используемых детских молочных смесей соответствует установленным Российским (Федеральный закон ФЗ-88 «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» и «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition /ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г.) стандартам. В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные (сухие и жидкие) кисломолочные продукты. Для их приготовления подбирают специальные штаммы кисломолочных микроорганизмов – продуцентов физиологичного для ребенка L-изомера молочной кислоты. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается содержание лактозы, образуется молочная кислота, увеличивается количество полезной микрофлоры, происходит частичная коагуляция молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После сквашивания в отдельные продукты дополнительно вводят пробиотические штаммы бактерий. Использование кисломолочных смесей в полном объеме даже у детей первых месяцев жизни исключают риск развития метаболического ацидоза, благодаря адекватному содержанию белка в смесях и их невысокой кислотности. Все современные смеси относятся к инстантным продуктам, т.е. готовятся непосредственно перед употреблением, они не требуют кипячения. Адаптированные молочные смеси, в том числе и лечебные, вводятся в питание ребенка постепенно. В первые сутки по 10-15 мл в каждое кормление, во 2-е сутки – по 20 мл, в 3-и – по 30 мл, далее объем новой смеси увеличивается на 30 мл в каждое кормление ежедневно (60 мл, 90 мл, 120 мл и т.д.) до полной замены продукта, который получал ребенок ранее. Новая смесь готовится отдельно и затем смешивается в одной бутылочке с предыдущей. Одним из важнейших критериев правильного выбора адаптированной смеси является хорошая ее переносимость: отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий стул или запоры, слизь в стуле), аллергические высыпания на коже, наблюдается адекватный рост и развитие. Зеленый цвет стула (при его нормальной консистенции и отсутствии слизи) является вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси. 3.3 Основные потребности детей первого года жизни Расчет объема смеси производится на фактическую массу тела только калорийным методом – 115 ккал/кг на протяжении первых 6 мес. жизни. Однако при этом объем питания у ребенка в возрасте 3-х мес. не должен превышать 850 мл в сутки, 4-х месяцев - 900 мл в сутки, а после 5 мес. – 1000 мл в сутки. Согласно действующим российским рекомендациям, суточная потребность младенцев в белке составляет 2,2 г на 1 кг массы тела ребенка от рождения до 4 месяцев, с 4 до 6 месяцев – 2,6 г/кг/сут, а к концу первого года жизни ребенка, потребность в белке составляет 2,9 г/кг/сут. Европейские рекомендации предполагают снижение суточной потребности в белке с 2,2 г/кг в первый месяц жизни до 1,3 г/кг к концу первого года жизни. При искусственном вскармливании, как и при естественном, потребность ребенка в жирах на 1 кг массы тела составляет: до 3 месяцев – 6,5 г/кг/сут; в 4-6мес –6,0 г/кг/сут; с 7 мес. до 1 года – 5,5 г/кг/сут. Потребность в углеводах – 13 г/кг/сут, на протяжении всего первого года жизни. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов для детей первого года жизни – 1 : 2 : 4 (см. Приложение). Среднесуточные нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии приведены в приложении 1. 3.4 Расчет количества смеси при искусственном вскармливании, допаивание ребенка. Расчет объема смеси производится на фактическую массу тела только калорийным методом — 115 ккал/кг на протяжении первых 6 мес. жизни. Во втором полугодии жизни потребность ребенка в энергии 110 ккал/кг* сут. Однако, при этом у ребенка в возрасте 3 мес. объем питания не должен превышать 850 мл/сут, 4 мес. — 900 мл/сут., а после 5 мес. — 1000 мл/сут. Для расчета объема питания у детей первого полугодия жизни можно расчитать по методу А.Н. Шкарина: Суточный объём питания ребенка в возрасте 2 месяцев (8 недель) – 800 мл. Если возраст ребенка менее 2 месяцев (8 недель), то из 800 мл. вычитается по 50 мл. на каждую неделю недостающую до 2 месяцев (8 недель); Если возраст ребенка более 2 месяцев, то на каждый месяц более 2 к 800 мл. прибавляется 50 мл. , но суточный объём питания не может быть более 1000 мл. Дети на искусственном вскармливании, как и на грудном, могут нуждаться в дополнительной жидкости. Рекомендуемое количество воды за сутки соответствует объему одного кормления. 4. Организация введения прикорма Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Прикорм также способствует развитию жевательного аппарата, стимулирует ферментные системы желудочно-кишечного тракта и готовит ребенка к отнятию от груди. Следует выделять продукты прикорма (соки, творог, яичный желток, сливочное и растительное масла) и блюда прикорма (фруктовые и овощные пюре, каши, мясные, мясо- и рыборастительные, растительно-мясные и растительно-рыбные пюре). Введение прикорма целесообразно проводить в возрасте 4-6 месяцев (17-26 недель). Здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 месяцев. Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма – 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-мес возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: уменьшается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, что снижает риск развития аллергических реакций. К этому возрасту ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что связано с угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Введение прикорма после 6 мес. может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и приводить к задержке формирования навыков жевания густой пищи. Необходимость быстрого назначения разнообразных продуктов приводит к повышенной антигенной нагрузке. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой. 4.1 Правила введения прикорма. Прикорм вводится только здоровому ребенку, после удвоения массы тела, не ранее 4 месяцев; Прикорм следует давать перед кормлением грудью, начиная с 5–10 г и постепенно (в течение 2 недель) довести объем плотного прикорма до 150 г. Во втором полугодии жизни ребенка объём блюд прикорма не должен превышать 180 г.; Новый вид прикорма следует вводить после полной адаптации к предыдущему; Не следует давать один и тот же вид прикорма 2 раза в день; Блюда прикорма должны быть гомогенными по консистенции и не вызывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом нужно переходить к более густой, затем – плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложки и жеванию; Прикорм дается в теплом виде, ложкой, в положении ребенка сидя; Нецелесообразно давать в одно кормление 2 плотных или 2 жидких блюда; При введении прикорма необходимо следить за состоянием кожных покровов и стулом ребенка: если он остается нормальным, то на следующий день количество прикорма можно увеличить. На введение первого прикорма обычно уходит 2 недели. Затем начинают вводить второй вид прикорма, используя основное правило – постепенность и последовательность введения новых продуктов; новые продукты не вводят во время острых инфекционных заболеваний, перед и после проведения профилактических прививок (в течение 3-5 дней); Важно вводить прикорм на фоне продолжающегося грудного вскармливания. Для сохранения лактации, в период введения продуктов прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди. В качестве первого прикорма назначается овощное пюре или каша. Его выбор зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса и функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого прикорма целесообразно вводить каши промышленного производства, обогащенные микронутриентами, при избыточной массе тела и запорах - овощное пюре. Овощной прикорм рекомендуется начинать монокомпонентных пюре, а зерновой - с безмолочных каш из одного вида крупы, разводя их грудным молоком или детской молочной/лечебной смесью, которую получает ребенок. К овощному пюре добавляется растительное масло, к каше - сливочное. В 6 мес. ребенок может получать несколько видов овощей и каш. Введение прикорма с 4–4,5 месяцев возможно, если ребенок набирает вес недостаточно, либо у него имеются признаки анемии, мальабсорбции. При этом в качестве первого прикорма рекомендуются каши, в основном, в виде инстантных (растворимых) форм. При нормальном или избыточном весе ребенка в качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре, так как оно богато витаминами, минеральными солями (калий, железо), пектинами и растительными волокнами. Вкачестве первого овощного прикорма можно рекомендовать монопюре из кабачков, тыквы, моркови, цветной капусты, брокколи. Далее целесообразно использовать комбинацию из 3–4 овощей. Картофель рекомендуется вводить в рацион не ранее 7 месяцев в связи с поздним созреванием. амилазы в поджелудочной железе. Томаты вводят не ранее 6 месяцев. Детям необходимы полиненасыщенные жирные кислоты, источником которых являются подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое масло, их нужно добавлять в овощное пюре домашнего приготовления (5 г на 100 г продукта) с 5–6 месяцев. В пюре промышленного производства растительное масло добавлять не следует, т.к. оно включено в его состав. Очень важна степень измельчения пищи. Даже с мягчайшим овощным пюре ребёнок 4 месяцев может справиться только в том случае, если оно гомогенизированное, то есть максимально измельченное. К полугоду ребенок сможет прожевать мелкоизмельченное блюдо, а вот крупно измельченное – только к 9 месяцам. В некоторых импортных овощных консервах эта градация оцифрована: 1 – означает гомогенизированное пюре, 2 – мелкоизмельченное, 3 – крупноизмельченное. Вводимые овощные и фруктовые блюда содержат белок растительного происхождения, имеющий более низкую пищевую ценность. Учитывая данную особенность, производители детского питания выпускают достаточно широкий ассортимент плодово-овощных консервов с различными белковыми добавками. Обычно это творог, сухая молочная сыворотка, обезжиренное коровье молоко, сливки, йогурт. Такого рода прикорм можно вводить в детское питание ребенка с 6-месячного возраста. Перед кормлением ребёнка следует нагреть пюре на водяной бане. Если в качестве первого прикорма использовалось овощное пюре, то через 2-3 недели после введения первого, можно вводить второй вид прикорма – кашу. Зерновой прикорм - один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, а также минеральных веществ (в том числе железа) и витаминов, которыми обогащен продукт. Предпочтительны каши промышленного производства. Такие каши, в отличие от приготовленных в домашних условиях, являются гарантированным дополнительным источником витаминов и микроэлементов, прежде всего железа. Одна порция современной каши промышленного производства обеспечивает 20–40% ежедневной потребности грудного ребенка в железе, 20–30% суточной потребности в энергии. При введении в качестве прикорма каш, первыми следует использовать безглютеновые злаки – рис, гречневую и кукурузную каши, чтобы не индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии (не начинать прикорм с манной каши!). Абсолютным преимуществом по питательным свойствам обладает каша из гречневой крупы. Кроме высокого содержания растительного белка, она характеризуется значительным содержанием солей фосфора, магния и калия, а также железа. В гречневой крупе его в 6–7 раз больше, чем в рисовой или, например, в манной. Второе место по пищевой ценности занимает овсяная каша. В ней также много белка, витаминов группы В, калия, фосфора, магния и железа, растительных жиров. Рисовая каша считается гипоаллергенной. Тем не менее, в ней меньшее содержание белков, чем в двух описанных выше кашах, а также она относительно бедна витаминами и минеральными веществами. Рисовая каша не рекомендуется к регулярному питанию детям, страдающим склонностью к задержке стула. От применения манной каши в настоящее время рекомендуется отказаться при вскармливании детей первого-второго годов жизни. Это связано с тем, что, несмотря на сравнительно высокое содержание белка, манная каша содержит мало клетчатки и гораздо меньше солей и минеральных веществ, чем, например, гречневая и овсяная каши. Кроме того, высокое содержание фитатов значительно снижает всасывание многих микроэлементов, в первую очередь, железа и кальция. Манная каша обладает выраженным «рахитогенным» эффектом. Пшенная каша (на основе проса) тяжела для усвоения. Поэтому она может даваться только детям старше полутора-двух лет. Кашу желательно давать один раз в течение дня. Идеальное время для каши – первая половина дня. Давать ребенку первого года жизни смешанные каши (из различных видов злаков) можно, лишь убедившись, что каждый из них в отдельности хорошо переносится. В качестве злакового прикорма удобны сухие инстантные молочные каши, для приготовления которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Добавлять сахар, соль, сливочное масло в такие каши не нужно. В отличие от приготовленных в домашних условиях, являются важным дополнительным источником витаминов и микроэлементов, прежде всего железа. Также они обладают такими неоспоримыми преимуществами, как заданный (стабильный) состав. Инстантные каши промышленного производства рекомендуются в России для детей до 12–15-месячного возраста. Впоследствии планируется постепенный переход на обычные каши, приготовляемые посредством обычной варки в домашних условиях. В возрасте 6 мес. важно назначить ребенку мясное пюре. Мясо - источник полноценного животного белка и легкоусвояемого гемового железа. Его содержание в детских мясных консервах (пюре из говядины, свинины, мяса кролика, кур, цыплят, индейки, конины, ягненка) составляет 8-10%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также витамины В1, В2, В6 и В12. Выделяют мясные консервы (мясное сырье 40-65%), мясо-растительные (10-20%) и на растительной основе с мясом (менее 10%). Также выпускаются фрикадельки из различных видов мяса и птицы. Затем вводится в рацион фруктовое пюре. Однако его ребенку можно назначить и в первом полугодии жизни, в случаях более раннего введения прикорма (с 4 – 4,5 мес.) при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не оказало желаемого эффекта. Фруктовые пюре содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, сахарозу), органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), отдельные минеральные и витамины. В пюре промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота. Первыми рекомендуется назначать яблочное или грушевое пюре, традиционные для россиян. Введение новых видов пюре проводить постепенно, начиная с 3–5 г, и увеличивая до 80–100 г. к 10–12 месяцам. С 7 мес. в питание добавляется желток, содержащий белки и жиры, в том числе холестерин, ДЦПНЖК, а также холин и лецитин, жирорастворимые витамины А, D, Е и др. С 8 мес. – пюре из рыбы, которое следует давать 2 раза в неделю вместо мясного блюда. Рыба является источником легкоусвояемого белка и жира. Содержит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса ω-3, а также витаминов В2, В12, минеральных веществ. Рыбу вводят с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость.Рекомендуются нежирные сорта рыбы: треска, камбала, сайра, судак. Соки, учитывая их незначительную пищевую ценность, целесообразно давать после введения всех основных видов прикорма. Кроме того, использование соков, особенно между приемами пищи, повышает риск развития кариеса. Большой объем соков (выше рекомендуемой нормы) может служить фактором риска избыточной массы тела в дальнейшем. Ежедневный объём сока рассчитывают по формуле: 10 х n, где п – число месяцев жизни ребёнка. Кислые и терпкие соки необходимо разводить кипяченой водой. Неадаптированные кисломолочные напитки (кефир, йогурт, биолакт) назначаются ребенку не ранее достижения 8-ми месячного возраста в объеме не более 200 мл. |