питание детей. И диабетологии
 Скачать 400 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования „Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского“ Министерства здравоохранения Российской Федерации. КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ, ДЕТСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ДИАБЕТОЛОГИИ ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА Учебное пособие САРАТОВ 2020 УДК 613.953.1 (075.8) ББК 57.32я73 П352 В пособии изложены современные принципы естественного, смешанного, искусственного вскармливания, введения прикорма детям первого года жизни в соответствии с «Национальной программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации»2019г, даны характеристики адаптированных смесей для детей грудного возраста, лечебных смесей; освещены вопросы питания детей раннего возраста. Пособие содержит обучающие задачи и тестовые задания. Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней и последующих дисциплин педиатрического профиля. Рецензенты: А.А. Вялкова – д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской педиатрии ГОУ ВПО Оренбургской ГМА Минздравсоцразвития России; А.А. Афонин – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий»; А.С. Эйберман – д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России Составители: проф., д.м.н. Болотова Н.В., доцент, к.м.н. Дронова Е.Г., проф. д.м.н. Аверьянов А.П., проф., д.м.н. Поляков В.К., доцент, к.м.н. Новикова Е.П., доцент, д.м.н. Филина Н.Ю., доцент, д.м.н. Райгородская Н.Ю., доцент, к.м.н. Тимофеева С.В., доцент, к.м.н. Компаниец О.В. © Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 2020 1. Введение 5 2. Естественное вскармливание 7 2.1 Значение грудного вскармливания 7 2.2 Биологические и химические свойства женского молока 8 2.3 Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации. Декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ 11 2.4 Подготовка женщин к успешному грудному вскармливанию детей 12 2.5 Организация грудного вскармливания…………………………………………15 2.6 Противопоказания для раннего прикладывания ребенка к груди матери и грудному вскармливанию 16 2.7 Определение достаточности грудного молока. 18 2.8 Выбор докорма в неонатальном периоде. Отмена докорма. 19 2.9 Кормление ребенка после выписки из родильного дома. Оценка прибавок массы тела. 20 2.10 Гипогалактия. Лактационные кризы. Стимуляция лактации. Показания к докорму. Продолжительность грудного вскармливания. 22 2.11 Питание кормящих матерей. 25 3. Смешанное и искусственное вскармливание 26 3.1 Смешанное вскармливание 26 3.2 Искусственное вскармливание. Адаптированные молочные смеси. 27 3.3 Основные потребности детей первого года жизни. 32 3.4 Расчет количества смеси при искусственном вскармливании, допаивание ребенка...………………………………………………………………………….33 4. Организация введения прикорма 33 4.1 Правила введения прикорма. Продукты и блюда прикорма 34 5. Смеси для лечебного и профилактического питания детей 41 5.1 Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела. 42 5.2 Смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока. 43 5.3 Смеси для детей с непереносимостью лактозы. 46 5.4 Смеси для детей, страдающих целиакией. 47 5.5 Смеси для детей, страдающих фенилкетонурией. 48 5.6 Смеси для детей, страдающих муковисцидозом. 49 5.7 . Смеси для коррекции функциональных нарушений ЖКТ 50 6. Питание детей в возрасте от 1 года до 3 лет 54 9. Приложения 65 12. Список литературы 67 1. Введение Рациональное вскармливание грудных детей и детей раннего возраста относится к числу самых важных факторов, определяющих здоровье, физическое и психическое развитие ребенка. Пища является единственным источником, поставляющим детскому организму энергию и пластический материал. Недостаточность питательных веществ и микроэлементов обусловливает задержку физического и психомоторного развития, нарушает формирование иммунитета. Поэтому правильная организация питания с первых дней жизни ребенка обеспечивает его гармоничное развитие, хорошую сопротивляемость любым заболеваниям, повышает устойчивость к неблагоприятным факторам окружающей среды. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что питание грудных детей имеет долговременные последствия для здоровья и играет определенную роль в предупреждении развития «болезней цивилизации» у взрослых. Рациональное вскармливание позволяет предупредить развитие алиментарно-зависимых заболеваний. Начиная с 90-х г.г. педиатры особое внимание уделяют естественному вскармливанию - уникальному, созданному в процессе эволюции самой природой, незаменимому и вместе с тем доступному для большинства матерей способу кормления ребенка. В то же время продолжают совершенствоваться технологии создания адаптированных смесей, предназначенных для детей, находящихся на искусственном вскармливании. Значительно расширился ассортимент лечебных, профилактических, функциональных адаптированных смесей и продуктов для детей раннего возраста. На протяжении последних десятилетий взгляды на питание здорового и больного ребенка многократно пересматривались, и, возможно поэтому, в практической работе педиатров и врачей других специальностей недостаточно используются достижения современной нутрициологии, а многие положения, в том числе нашедшие отражение в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», последних документах международных организаций, не известны широкому кругу практических врачей и не находят достаточного применения в их повседневной работе. Студенты педиатрического факультета должны быть знакомы с современными методами вскармливания, последними достижениями нутрициологии, возможностями применения адаптированных смесей, понимать значение рационального питания в обеспечении здоровья и развития детей раннего возраста. Все это обусловило необходимость создания данного учебного пособия. 2. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ 2.1. Значение грудного вскармливания В настоящее время убедительно доказано, что идеальной пищей для младенца, особенно в первые месяцы жизни, является молоко его матери, которое имеет родственную связь с тканями ребенка. ТЕРМИНОЛОГИЯ Вскармливание ребенка женским молоком называется естественным (грудным). Грудное вскармливание - исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание. Исключительно грудное вскармливание – грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное). Преимущественно грудное вскармливание: - грудное вскармливание с допаиванием водой. Содержащиеся в материнском молоке биологически активные вещества, гормоны, ферменты обеспечивают правильное развитие детского организма. Грудное вскармливание, осуществляемое достаточно длительное время, надежно защищает ребенка от ранней сенсибилизации, снижая тем самым риск развития аллергических заболеваний. Показано, что ГМ, влияя на экспрессию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется генетическая предрасположенность к той или иной патологии. Подтверждено защитное действие естественного вскармливания по отношению к риску развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, сахарный диабет, лейкозы, хронические заболевания органов пищеварения. В процессе сосания развиваются челюстной аппарат, мышцы рта и языка, формируется правильный прикус. Вскармливание грудью матери оказывает самое благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психическую деятельность. Отмечено, что у людей, вскормленных грудью матери, интеллект находится на более высоком уровне по сравнению с теми, которые получали искусственное вскармливание. Имеются наблюдения: асоциальное поведение, жестокость по отношению к животным, детям, трудности в налаживании контактов, в том числе с лицами противоположного пола, снижение или отсутствие родительских чувств более свойственны людям, не получавшим материнского молока. Эволюция развития привела к особенностям молочного вскармливания, специфическим для каждого вида млекопитающих. Попытка вскармливания новорожденного ребенка молоком другого биологического вида является экологической катастрофой. 2.2. Биологические и химические свойства женского молока Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с первых дней жизни является грудное молоко (ГМ), состав которого выходит за рамки простого пищевого обеспечения и является самым важным постнатальным фактором метаболического и иммунологического программирования здоровья младенца. Количественные различия состава женского молока и молока животных Общее количество белка в женском молоке приблизительно в 3 раза меньше, чем в молоке коровы, а количество углеводов больше почти в 2 раза. Принято считать, что в среднем в 100 мл женского молока содержится 1,0 г белка, 3,5 г жира, 7,5 г углеводов. Энергетическая ценность 100 мл женского молока составляет 70 ккал. Качественные различия женского молока и молока животных. В женском молоке содержание сывороточных протеинов: лактоальбумина, лактоглобулинов и иммуноглобулинов значительно больше, чем казеина. При створаживании женского молока хлопья получаются мелкими, что значительно увеличивает поверхность, доступную воздействию желудочного сока. Альбумины содержат большое количество серосодержащих аминокислот, в то время как казеин – фосфора. Содержание аминокислот в женском молоке почти в 3 раза меньше, чем в коровьем, но их соотношение более соответствует потребностям ребенка первого года жизни. Особое значение приобретают гидролитические ферменты, содержащиеся в грудном молоке и участвующие в расщеплении белка. При грудном вскармливании большое значение имеет состав жиров, т.к. 47% энергетической ценности женского молока покрывается за счет жира. Основным компонентом жира являются триглицериды. Пищевая ценность триглицеридов коровьего молока, выражаемая коэффициентом усвоения, ниже, чем у женского: соответственно 60% и 90%. По составу жир женского молока значительно отличается от жира коровьего молока за счет преобладания полиненасыщенных эссенциальных жирных кислот, которые не синтезируются в организме человека. Они составляют 11% содержания всех жирных кислот. В коровьем молоке такие жирные кислоты содержатся в незначительном количестве. Содержание линолевой кислоты в женском молоке – 5%, в коровьем – всего 0,5%. В настоящее время установлено, что наличие эссенциальных жирных кислот значительно повышает процент усвояемости белка (этим частично объясняется более низкая потребность ребенка в белке при естественном вскармливании, чем при искусственном), а также способствует проявлению физиологического действия витаминов. Жир коровьего молока способствует повышению уровня холестерина в сыворотке крови, повышает проницаемость сосудистой стенки, вызывает в ЦНС преобладание процессов возбуждения над процессами торможения. Большое значение имеет высокая концентрация фосфатидов, которые ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу белка. Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в молоке животных. Качественные различия заключаются в разном изомерном строении молочного сахара: в женском молоке содержится β-лактоза, в коровьем – α-лактоза. β-лактоза медленнее усваивается в тонкой кишке, чем α-лактоза, и успевает дойти до толстой кишки, где стимулирует рост грамм - положительной бактериальной флоры. β-лактоза стимулирует синтез витаминов группы В и влияет на состав липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая содержание лецитина. Большое значение имеет наличие в женском молоке олигоаминосахара, который стимулирует рост бифидобактерий, благодаря чему получил название бифидус - фактора. Бифидогенность грудного молока в 40 раз выше коровьего. Женское и коровье молоко имеют также различный минеральный состав. Общее количество минеральных солей в женском молоке меньше, чем в коровьем. Это позволяет избегать задержки осмотически активных ионов в организме ребенка первых месяцев жизни, имеющего низкую экскреторную функцию почек. Ранняя перегрузка натрием может способствовать в более старшем возрасте развитию гипертонии. В женском молоке соотношение между фосфором и кальцием равно 1:2, в то время, как в коровьем – 1:1. Коэффициент усвоения кальция женского молока (отношение кальция, усвоенного к количеству кальция пищевого рациона) составляет более 60%, а коровьего молока – всего 20%, что имеет существенное значение для процесса минерализации костной ткани. На процент усвоения кальция оказывает существенное влияние витамин D, активность которого в женском молоке выше, чем в коровьем. Оптимальные показатели обмена наблюдаются тогда, когда с женским молоком дети получают от 0,03 до 0,05 г/кг массы тела кальция и фосфора, а магния – более 0,006 г/кг массы в сутки. Количество витаминов в женском молоке зависит от сезона года и витаминной ценности пищи кормящей матери. В среднем в женском молоке содержится значительно больше жирорастворимых витаминов (А, D, Е), чем в коровьем молоке. Биологические отличия женского молока. Пассивный иммунитет, который ребенок получает от матери, в основном обеспечивается антителами, относящимися к иммуноглобулину G. В грудном молоке обнаружены антитела к сапрофитным и энтеропатогенным эшерихиям, шигеллам, энтеровирусам, кокковой флоре и др., а также иммуноглобулин А. Его концентрация в молозиве в 5-10 раз выше, чем в сыворотке крови, причем и в последующий период его содержание остается значительным. Иммуноглобулин А женского молока обладает анитимикробным и противовирусным действием на протяжении всего желудочно-кишечного тракта ребёнка. Уровень лизоцима в грудном молоке в 1000–3000 раз выше, чем в коровьем. Наряду с этим, в женском молоке содержатся комплемент и лактоферрин. Последний обладает антибактериальным эффектом, т.к. конкурирует с кишечными бактериями за использование ионизированного железа. Таким образом, женское молоко в процессе эволюции приобрело ряд биологических свойств, которые способствуют здоровью и развитию ребенка. Любые искусственные смеси, как бы они близко не подходили по своему химическому составу к молоку женщины, не могут полностью заменить женское молоко, особенно при вскармливании детей первых месяцев жизни. 2.3. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации. Декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ. Десять шагов успешного грудного вскармливания (ВОЗ, обновление 2018, https://www.who.int/nutrition/bfhi/ten-steps/en/). 1a. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения. 1b. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала. 1с. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными. 2. Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания 3. Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания. 4. Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка. 5. Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности. 6. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний. 7. Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 часа в сутки. 8. Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению. 9. Информирование матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек. 10. После выписки родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания. В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим ребенком, ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В Российской Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. 2.4. Подготовка женщин к успешному грудному вскармливанию детей. К выработке грудного молока способны практически все женщины. Неспособность грудного вскармливания ребенка встречается крайне редко и может быть связана только с тяжелым заболеванием матери. Большое значение для нормальной лактации имеет организация рационального питания женщины еще во время беременности. В период внутриутробного развития как недостаточное, так и избыточное поступление пищевых веществ, включая макро- и микронутриенты, способно нарушать процессы формирования органов и тканей, изменять экспрессию генов и активность регуляторных веществ. Так от уровня обеспеченности плода метионином, холином, фолатами, цинком, витаминами В6 и В12 зависит интенсивность процессов метилирования ДНК – основного пути фетального эпигенетического программирования. Дефицит пищевых веществ, особенно белка, в рационе питания беременной женщины обуславливает изменения метаболического фенотипа у плода и новорожденного ребенка, что в последующие периоды жизни человека способствует формированию синдрома артериальной гипертензии, избыточной массы тела, инсулинорезистентности, дислипидемии. Избыточное потребление белка в период беременности в эксперименте приводило к подобным изменениям - дефициту массы тела у потомства с последующим избыточным отложением жира и развитием артериальной гипертензии на фоне гломерулосклероза. Ожирение у беременных, а также избыточное питание в этот период с повышенным содержанием в рационах энергии и насыщенных жиров, способствует формированию инсулинорезистентности, нарушенной толерантности к глюкозе, дисфункции эндотелиальных клеток, артериальной гипертензии, гиперфагии и повышенной тучности у потомства. Обычно в 1-ю половину беременности питание не требует особой коррекции, при этом важно достаточное обеспечение витаминами и минеральными веществами, богатыми источниками которых являются овощи и фрукты. Во второй половине беременности, когда масса плода начинает интенсивно нарастать, у женщины увеличивается потребность в основных пищевых веществах, в первую очередь, в белке, как основном пластическом материале, и в минеральных веществах, особенно кальции, идущем на построение скелета плода. Увеличивается потребность и в витаминах, активно участвующих во всех обменных процессах. Необходимо употреблять в пищу все группы продуктов, включая разнообразные овощи и фрукты, виды мяса и рыбы, а также продукты из цельного зерна, бобовые и орехи. Целесообразно несколько ограничить применение высокоаллергенных продуктов, но не исключать их полностью, так как их использование способствует формированию пищевой толерантности Учитывая вышесказанное, женщинам во 2-й половине беременности следует рекомендовать увеличить потребление белковых продуктов и продуктов, богатых солями кальция (молоко, творог). Желательно, чтобы в суточный рацион женщины в это время входило около 500 мл молока или кисломолочных продуктов, 50 г творога, 150–200 г мяса или рыбы, 500 г овощей, 300 г фруктов или ягод. К концу беременности, во избежание слишком большого увеличения массы тела, желательно несколько ограничить в рационе количество углеводов, в основном за счет сокращения потребления хлеба, кондитерских изделий и сахара. При необходимости увеличения белкового компонента рациона хорошо использовать специальные сухие молочные смеси для беременных, которые обогащены витаминами и минеральными веществами. Проведенный анализ рационов питания беременных женщин свидетельствует о недостаточном содержании в нем микронутриентов. В соответствии с Клиническим протоколом Междисциплинарной Ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС, Москва, 2017 г.) женщинам, готовящимся к зачатию, необходимо в течение 3 мес. преконцепционного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации принимать фолаты в дозировке 400–800 мкг/сут. Всем женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в дозе 600–800 МЕ/сут. Обоснованной является рекомендация беременным женщинам принимать препараты витамина D в дозе 2000 МЕ в течение всей беременности. Однако опасен не только дефицит, но и избыточное потребление микронутриентов, особенно витамина А. Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и минеральных веществах и тот факт, что их содержание в натуральных продуктах не может полностью ее обеспечить, целесообразно использование специализированных витаминно-минеральных комплексов или обогащенных микронутриентами молочных продуктов. Предпочтительно использовать специализированные продукты, содержащие не только комплекс витаминов и минеральных веществ, но белок высокого качества, растительные жиры с оптимальным соотношением линолевой и линоленовой жирных кислот. В состав отдельных продуктов введены такие важные эссенциальные компоненты, как докозагексаеновая кислота, таурин, холин, биотин, инозитол, пре- и пробиотики. Умеренный уровень содержания витаминов и минеральных веществ (20-50% рекомендуемой суточной потребности) позволяет их использовать на протяжении всего периода беременности и лактации. Не допускается одновременное использование витаминно-минеральных комплексов и специализированных продуктов для беременных. Особенно нуждаются в назначении данной группы продуктов беременные женщины с недостаточным и неадекватным питанием, страдающие хроническими заболеваниями, а также при многоплодной беременности. 2.5. Организация грудного вскармливания. Здоровый новорожденный ребенок имеет хороший сосательный рефлекс сразу же после рождения, поэтому рекомендуется, как сказано выше, максимально раннее прикладывание его к груди матери. В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила рекомендации по поддержке грудного вскармливания. http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/breastfeeding-facilities-maternitynewborn/en/ В документе была подтверждена важность раннего начала грудного вскармливания. В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и продолжительности лактации необходимо: выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин. до 2-х часов (ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у него должна быть надета шапочка). – первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее чем через час от момента рождения после контакта с матерью обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации даже в случае временного разделения матери и ребенка (по медицинским показаниям) (Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.07.11 г.) С целью осуществления свободного вскармливания «по требованию» здоровый ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного пребывания. Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком. В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение которой сравнимо с «метаболической катастрофой». В первые дни - недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже, чем через 1,5-2 часа днем и через 3-4 часа ночью. В ночное время в грудном молоке выше концентрация пролактина, способствующего синтезу грудного молока. Это особенно важно в период становления лактации. |