учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВЫ Основной методикой рентгенологического исследования головы является рентгенография. Показаниями к ее выполнению служат все случаи заболеваний и повреждений черепа и головного мозга. Противопоказанием может быть только крайне тяжелое состояние больного и выраженное двигательное беспокойство. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, рентгенография черепа производится в щадящем режиме. Каждое рентгенологическое исследование начинают с выполнения снимков черепа в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В случаях острой черепномозговой травмы обычно не ограничиваются выполнением двух снимков, а сразу же, с целью сокращения времени исследования, производят четыре снимка — в прямой задней проекции, в задней полуаксиальной проекции ив боковых проекциях—правой иле вой одновременно производят их фотохимическую обработку. В случаях травмы лицевого черепа выполняют снимки в носоподбородочной и передней полуаксиальной (подбородочной) проекциях. Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгенограммы, выполненные в двух взаимно перпендикулярных проекциях, отображают далеко не все анатомические структуры, участвующие в его образовании. В связи с этим предложен ряд дополнительных (специальных) проекций съемки, позволяющих изучить как череп в целом, таки отдельные его детали. Все укладки при рентгенографии черепа подразделяют на обзорные и специальные. Обзорные снимки, в свою очередь, делят на основные (снимки черепа в прямой передней или задней, боковой и аксиальной проекциях) и дополнительные (снимки черепа в носолобной, лобной, носоподбородоч ной, передней и задней полуаксиальной проекциях). Рентгенография в специальных проекциях предназначена для изучения различных анатомических отделов мозгового и лицевого черепа. Так, например, при исследовании пирамид височных костей применяют рентгенографию в косой (по Шюллеру), осевой (по Майеру) и поперечной (по Стенверсу) проекциях, а для отображения зрительных каналов — рентгенографию глазниц в косой (по Резе) проекции и т. п. При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости и точки, знание которых необходимо для правильного выполнения различных снимков. Основными плоскостями являются сагиттальная (срединная сагиттальная плоскость, горизонтальная (плоскость физиологической горизонтали) и фронтальная (плоскость ушной вертикали). Срединная сагиттальная плоскость проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две симметричные половины правую и левую. Фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали) располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы. Горизонтальная плоскость (плоскость физиологической горизонта ГОЛОВА 73 Рис. 27. Схема основных плоскостей черепа срединная сагиттальная плоскость 2— плоскость физиологической горизонтали плоскость ушной вертикали. ли) перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям. Она проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяя голову на верхний и нижний отделы (рис. 27). • При выполнении снимков черепа а основных обзорных проекциях голову укладывают таким образом, чтобы одна из названных плоскостей была ориентирована параллельно плоскостям кассеты, а две другие — перпендикулярно к этой плоскости. Так, при укладке головы для рентгенографии в передней и задней обзорных проекциях (риса, б) плоскость ушной вертикали ориентируют параллельно кассете, а срединную сагиттальную плоскость и плоскость физиологической горизонтали — перпендикулярно к ней. При укладке головы для рентгенографии в боковой проекции (рис, в) параллельно плоскости кассеты ориентируют срединную сагиттальную плоскость, а перпендикулярно кассете — плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали. При выполнении снимков черепа в аксиальной проекции, как теменной, таки подбородочной, параллельно плоскости кассеты ориентируют плоскость физиологической горизонтали, а перпендикулярно к ней — сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали (рис. 28, г, д При рентгенографии головы в дополнительных обзорных проекциях строго перпендикулярно к плоскости кассеты устанавливают только срединную сагиттальную плоскость. Другие же две основные плоскости черепа проходят к кассете под разными углами, величина которых зависит от особенностей конфигурации лица. Таким образом, производят рентгенографию в носолобной, лобной и носоподбородочной проекциях 74 УКЛАДКИ Рис. 28. Схема расположения аксиального снимка в уклад плоскостей черепа при у к ке (ж) на живом человеке ладках для съемки в основ невозможно, поэтому она ных обзорных (ад) и полу заменяется укладкой (з). аксиальных (е, з) проекциях. Выполнение заднего полу Объяснения в тексте. При выполнении снимков в полуаксиальных проекциях (как передней, так и задней) плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали ориентируют к кассете под углом 45° при строго перпендикулярной ориентации к кассете срединной сагиттальной плоскости (рисе, ж Специальные снимки черепа также выполняются с учетом ориентации основных плоскостей головы под разными углами к плоскости кассеты. Вместе стем широко используют и различные анатомические ориентиры и точки как для укладки больного, таки для центрации пучка рентгеновского излучения. Анализ рентгенограмм, выполненных в обзорных и специальных проекциях, в большинстве случаев позволяет получить достаточно полное представление для оценки состояния костей черепа. Однако изза сложной формы черепа, приближающейся к шаровидной, не все анатомические структуры одинаково четко отображаются на этих снимках. Исходя из особенностей ГОЛОВА 75 Рис. 29. Схема расположения центральной (1), промежуточной (2) и краеобразующей (3) зон на прямом и боковом снимках черепа (по В. С. Май ковойСтрогановой и Д. Г. Рох лину). получаемого при краниографии изображения, на каждом снимке выделяют три зоны центральную, краеобразующую и промежуточную (рис. Центральная зона соответствует анатомической области, которая при рентгенографии непосредственно прилежит к кассете и располагается в плоскости, перпендикулярной центральному пучку рентгеновского излучения. В этой части снимка проекционные искажения минимальны, однако получаемое изображение представляет собой суммарное отображение деталей как прилежащей к кассете, таки отдаленной от нее стороны черепа. В краеобразующую зону вовремя съемки попадают отделы черепа, находящиеся на некотором отдалении от кассеты. По отношению к этим участкам пучок рентгеновского излучения проходит касательно, поэтому на снимках отображается как бы поперечное сечение костей отдельно видны наружная, внутренняя костные пластинки и диплоэ. Промежуточная зона располагается между центральной и краеобра зующей и соответствует на снимках участкам черепа, которые находятся вовремя рентгенографии на разном расстоянии от пленки и пересекаются пучком излучения под разными углами. Изображение структур черепа, попадающих на снимке в промежуточную зону, проекционно искажается, и тем сильнее, чем ближе в краеобразующей зоне они расположены. Вне посредственной близости к краеобразующей зоне все детали изображения черепа вообще перестают быть различимыми, они попадают в так называемую немую зону». Оптимальные условия для распознавания поражений костей черепа, главным образом свода, создаются в тех случаях, когда изображение пато логически измененного участка на одном снимке находится в центральной 76 УКЛАДКИ а на другом — в краеобразующей зоне. Поэтому в сложных для диагностики случаях нередко прибегают к рентгенографии с выведением зоны поражения в центральное и краеобразующее положение. Небольшие изменения в костях свода черепа (короткие трещины, небольшие очаги деструкции) лучше всего выявляются на так называемых контактных (прилегающих) и касательных (тангенциальных) снимках Контактные снимки выполняют следующим образом область поражения выводят в центральную зону, а расстояние от фокуса трубки до кассеты максимально уменьшают. Вследствие этого изображение вышележащей стороны черепа проекционно увеличивается, а нерезкость отдаленных от пленки деталей возрастает. В этих условиях удается получить относительно изолированное четкое изображение лишь прилегающего к пленке патологи чески измененного участка черепа При выполнении касательных снимков пораженную область свода черепа выводят в краеобразующее положение. При этом голову укладывают таким образом, чтобы исследуемый участок занял выстоящее положение. Этот участок помещают над центром кассеты. Пучок излучения направляют на него по касательной в центр кассеты, перпендикулярно к ее плоскости. При исследовании отдельных образований основания черепа и лицевого скелета применяют ряд специальных проекций. В процессе выполнения прицельных снимков пользуются тубусами или оптическими центраторами со щелевой диафрагмой, позволяющими сформировать поле снимка в соответствии с целью исследования. При этом голове больного придают различные положения путем соответствующего ее наклона и поворота, одновременно изменяя положение трубки и направление центрального пучка рентгеновского излучения. Углы наклона трубки и головы контролируют с помощью угломера. Для центрации пучка рентгеновского излучения используют различные анатомические ориентиры и точки (например, наружный затылочный выступ, проекция турецкого седла на боковую поверхность головы, проекция большого затылочного отверстия, наружное слуховое отверстие и др Основным требованием к рентгенограммам черепа является безукоризненное соблюдение правил укладки. Только в таких условиях возможна правильная оценка деталей изображения. Особенно важно получение симметричного изображения правой и левой половин черепа на снимках в прямой проекции (обзорные снимки в прямой передней и задней проекциях, снимки в носолобной, лобной, носоподбородочной, передней и задней полуаксиальных и аксиальных проекциях. При отклонении головы в ту или иную сторону возникают резкие проекционные искажения, и детали изображения правой и левой половин черепа становятся несопоставимыми. Очень важна правильная укладка и для снимка черепа в боковой проекции при неправильной укладке не подлежат анализу изображения костей основания черепа. Большие помехи в изучении снимка вносит динамическая нерезкость изображения. Чтобы избежать ее, больному при съемке должно быть придано удобное положение, а при двигательном беспокойстве или насильственных движениях — максимально сокращена выдержка. При этом включение высокого напряжения должно быть приурочено к моментам спокойного состояния больного. Снимки черепа следует выполнять с отсеивающей решеткой. Чаще всего используют подвижную отсеивающую решетку стола снимочного штатива. Однако при выполнении снимков с использованием для укладки ГОЛОВА 77 различных угловых подставок (например, при съемке височной кости в осевой проекции по Майеру, при рентгенографии в аксиальной проекции в щадящем режиме и др) или при съемке горизонтально направленным пучком излучения использовать подвижную решетку невозможно, следует пользоваться неподвижным отсеивающим раствором. Большое значение в диагностике поражений основания черепа и лицевого скелета имеет послойное исследование. Как правило, используют продольное направление движения томографической системы в связи стем, что большинство плоскостей черепа имеет горизонтальное направление (дно черепных ямок, дно глазницы, костное небо и др. В положении больного лежа на столе аппарата они оказываются расположенными перпендикулярно по отношению к направлению движения рентгеновской трубки и кассеты и поэтому отображаются наиболее четко. В отдельных случаях при исследовании вертикально расположенных плоскостей применяют поперечное направление размазывания (например, для исследования наружной стенки глазницы. Глубину томографических срезов определяют в соответствии с задачами исследования, исходя изданных, полученных при анализе обзорных и прицельных рентгенограмм. При этом используют различные анатомические ориентиры (например, наружное слуховое отверстие, наружный край входа в глазницу, середина надглазничного или подглазничного края и др) или отсчитывают глубину от поверхности стола томографа. Интервал между томографическими срезами (шаг томографии) при исследовании черепа в зависимости от задач исследования составляет 0,5—1 см. Варианты послойного исследования — зонография и ортопантомогра фия — также нашли широкое применение при исследовании черепа. На одной зонограмме черепа можно получить изображение различных структурных образований в слое толщиной 2,5—3 см. Таким образом, достаточно одной зонограммы для изучения всего внутреннего строения пирамиды височной кости, верхнечелюстной пазухи, глотки. Ортопантомография высокоинформативна для изучения зубочелюст ного аппарата и нижних отделов верхнечелюстных пазух. Рентгенологическое исследование головы включает исследование головного мозга с контрастированием его ликворных пространств и сосудов, исследование глаз, контрастные исследования артерий и вен глазницы, ее ретробульбарного пространства и слезоотводящих путей, контрастные исследования придаточных пазух носа (в основном верхнечелюстной пазухи) и слюнных желез. Каждое из этих исследований имеет строго определенные показания и точно отработанную методику. Особое значение в рентгенодиагностике заболеваний и повреждений головы приобрела методика компьютерной томографии, обладающая чрезвычайно высокими информативными возможностями для выявления различных патологических процессов и последствий травмы в области головы 78 УКЛАДКИ УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЧЕРЕПА В ОСНОВНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБЗОРНЫХ ПРОЕКЦИЯХ СНИМОК ЧЕРЕПА В ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ОБЗОРНОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. Как и другие обзорные рентгенограммы, снимок черепа в прямой передней обзорной проекции (обычно называемой обзорный снимок черепа в прямой проекции) предназначен для изучения черепа в целом. Наряду со снимком в боковой проекции, его выполняют во всех случаях на начальном этапе рентгенологического исследования черепа Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Руки вытянуты вдоль туловища или подложены под грудь. Голову устанавливают строго симметрично. Срединная сагиттальная полость головы перпендикулярна плоскости стола и совпадает со средней линией его деки. Подбородок прижат к передней поверхности шеи с таким расчетом, чтобы плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Для придания голове более устойчивого положения при съемке, под лоб для упора можно подложить небольшую ватномарлевую подушечку (рис. 30). Из гигиенических соображений соответственно лицу больного на стол кладут лист чистой бумаги. Рентгенография производится с подвижной отсеивающей решеткой. Если снимок выполняют на каталке или в палате с помощью переносного или палатного рентгеновского аппарата, то тогда используют неподвижную отсеивающую решетку. Кассету размером 24 X см устанавливают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом, чтобы область переносья находилась в центре кассеты, а верхний край свода черепа отстоял от верхнего края кассеты на 2,5—3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты через наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние см. Прямой передний обзорный снимок черепа может быть выполнен и на пленке размером 18X24 см. В таких случаях кассету располагают в поперечном положении. Укладку больного и центрацию пучка излучения осуществляют также, как и при съемке на пленке размером 24X30 см. На таком снимке отсутствует изображение нижней части лицевого скелета. Полноценным для изучения костей свода и основания черепа является такой снимок, на котором видны (не срезаны по краю пленки) верхушки сосцевидных отростков, что необходимо для определения анатомических соотношений в области черепношейной границы Информативность снимка. Рентгенограмма черепа в прямой передней обзорной проекции несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. Из костей основания черепа наиболее отчетливо отображаются пирамиды височных костей — их верхние края, верхушки и внутренние слуховые проходы. Изображение лицевого скелета представлено менее полно, чем на снимках в носоподбородочной и передней полуаксиальной проекциях, так как верхние отделы его перекрывают кости основания черепа. Видны вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух, верхняя и нижняя челюсти, на ко ГОЛОВА 79 Рис. 30. Укладка для рентгенографии черепа в прямой передней обзорной проек ции. Рис. 31. Схема с рентгенограммы черепа в прямой передней обзорной проек ции. 1—кости свода черепа 2 — пирамида височной кости внутренний слуховой проход вход в глазницу 5— полость носа 6— верхнечелюстная пазуха 7— нижняя челюсть 8— II шейный позвонок 80 УКЛАДКИ торые наслаивается изображение шейного отдела позвоночника боковые массы I шейного позвонка, II шейный позвонок сего зубовидным отростком, а также III, IV и V шейные позвонки (рис. Каждый из обзорных снимков позволяет получить представление о черепе в целом. Однако на этих снимках может быть выявлен и ряд конкретных изменений в костях свода, основания черепа, а также лицевого скелета. В качестве примера обширных изменений свода, хорошо видимых на снимке в прямой передней обзорной проекции, приводим наблюдение над больным с фиброзной дисплазией костей черепа (рис. 32). Примером обнаружения патологических изменений костей основания черепа на снимке в данной проекции может быть наблюдение над больной с саркомой пирамиды височной кости (рис. 33). В данном случае именно на снимке черепа в прямой передней обзорной проекции впервые было выявлено разрушение пирамиды, О высокой информативности обзорного снимка черепа в прямой передней проекции при выявлении изменений нижней челюсти свидетельствуют результаты исследования больного с обширной кистой тела и ветви нижней челюсти (рис. 34). • Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно выбранных технических условиях съемки и правильной фотообработке экспонированной рентгенографической пленки изображение должно быть резким, с отчетливой дифференцировкой структуры костного вещества. При этом должны хорошо прослеживаться наружная и внутренняя пластинки костей свода черепа и структура диплоэ, а также структура пирамид височных костей и костей лицевого скелета. Правильность укладки определяется отдельно в отношении положения срединной сагиттальной плоскости и плоскости физиологической горизонтали. При строго перпендикулярном положении срединной сагиттальной плоскости по отношению к плоскости кассеты срединная линия, проходящая вертикально от стреловидного шва через середину расстояния между глазницами, по костной перегородке носа и между передними резцами, должна делить изображение черепа на две равные части. Однако при сопоставлении изображений правой и левой половин черепа следует иметь ввиду его анатомическую асимметрию. Даже при идеально правильной укладке форма и размеры симметричных образований черепа всегда в той или иной степени отличаются друг от друга, а срединная линия далеко не всегда проходит строго посередине. Поэтому для оценки правильности укладки пользуются сравнением степени выстояния верхушек сосцевидных отростков в отношении контуров черепа. Если укладка была произведена правильно, тогда верхушки сосцевидных отростков в равной мере выстоят кнаружи по отношению к контурам черепа. Если же укладка была произведена неправильно, тогда одна из верхушек выстоит кнаружи от контуров черепа больше, чем другая. Иногда, при усиленной пневматизации структур сосцевидных отростков, они пробиваются рентгеновским излучением и их изображение на снимках почти не дифференцируется. В таких случаях правильность укладки определяют путем сопоставления расстояния от наружных краев глазниц до контура черепа на одном и том же уровне при правильной укладке это расстояние с обеих сторон одинаковое, а при неправильной — с одной стороны расстояние больше, ас другой — меньше (рис. Правильность ориентации плоскости физиологической горизонтали по отношению к плоскости кассеты оценивают по соотношению между изображениями глазниц и проецирующихся в них пирамид височных костей. При ГОЛОВА Рис. 32. Снимок черепа в прямой передней обзорной проекции. Фиброзная дисплазия костей свода черепа. Лобная и теменные кости значительно утолщены, костная структура их кисто видно перестроена. 81 Рис. 33. Снимок черепа в прямой передней обзорной проекции. Саркома пирамиды правой височной кости. Обширное разрушение пирамиды 82 УКЛАДКИ Рис. 34. Снимок черепа в прямой передней обзорной проекции. Киста нижней челюсти. Крупное, овальной формы просветление, отграниченное замыкающей пластинкой в области угла челюсти слева. Рис. 35. Схема с рентгенограммы черепа в прямой передней обзорной проекции, выполненной при асимметричной укладке головы (расстояние между контуром черепа и наружным краем глазницы слева больше, чем справа). На верхнечелюстную пазуху проецируется изображение боковой массы I шейного позвонка и тела скуловой кости, что симулирует ее затемнение (стрелка). Кажущееся смещение шишковидной железы влево от срединной линии (двойная Стрелка). ГОЛОВА 83 правильной ориентации плоскости физиологической горизонтали верхние края пирамид проецируются на середину глазниц и делят их на две равные части — верхние и нижние Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Основная ошибка при рентгенографии черепа в прямой проекции — это несимметричная укладка головы. В тех случаях, когда срединная сагиттальная плоскость ориентирована нестрого перпендикулярно к кассете и голова отклонена в какуюли бо сторону, возникают значительные проекционные искажения изображения различных анатомических структур черепа. При этом, в частности, нередко создается ошибочное впечатление о затемнении одной из верхнечелюстных пазух изза проекционного наложения на нее изображения боковой массы шейного позвонка и скуловой кости, в результате чего может быть сделано неправильное заключение о наличии у больного гайморита. Грубая ошибка при несимметричной укладке головы может быть допущена в оценке положения шишковидного тела. У взрослых шишковидное тело часто бывает обызвествлено, поэтому может быть хорошо видно на снимках, занимая в нормальных условиях строго определенное положение: по средней линии головы, над лобной пазухой. Индивидуальные колебания не превышают 1—2 мм. Более выраженное смещение свидетельствует о наличии объемного процесса, а востром периоде черепномозговой травмы — о повреждении головного мозга с образованием внутричерепной гематомы. Если же укладка головы выполнена несимметрично, может создаться ошибочное впечатление о смещении шишковидного тела, топография которого в действительности не изменена, со всеми вытекающими из этого последствиями, вплоть до выполнения операции. СНИМОК ЧЕРЕПА В НОСОЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции также, как и снимок черепа в прямой передней обзорной проекции, предназначена для изучения черепа в целом. В практической работе ее применяют значительно чаще, чем обзорный снимок, так как положение головы при этой укладке более стабильное, а информативность снимка почти та же Укладка больного для выполнения снимка (рис. 36). Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью, либо, если это для больного удобно, вытянуты вверх и сомкнуты над головой. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендикулярно плоскости стола по средней линии деки. К столу больной приле жит лбом и кончиком носа. Ориентация кассеты в кассетодержателе осуществляется также, как при производстве обзорного снимка черепа в прямой передней обзорной проекции. Пучок излучения направляют на затылочный выступ. Фокусное расстояние — 100 см Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости свода черепа, черепные швы, рельеф черепных костей. При наклоне головы в сторону лба пирамиды височных костей проекционно смещаются кверху, и их изображение на снимке полностью перекрывает изображение глазниц. Элементы строения пирамид на этом снимке, как правило, видны хуже, чем на обзорной рентгенограмме в прямой проекции. Изображение же других анатомических структур черепа почти такое же. В связи со смещением изображения пирамид вверх верхнечелюстные пазухи видны изолированно на большем протяжении (рис. 37). 84 УКЛАДКИ Рис. 36. Укладка для рентгенографии черепа в носолоб ной проекции. Рис. 37. Схема с рентгенограммы черепа в носолоб ной проекции — кости своде 2— большое крыло клиновидной кости пирамида височной кости верхнечелюстная пазуха клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт 6— нижняя челюсть ГОЛОВА Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки остаются теми же, что и при выполнении снимка черепа в прямой передней обзорной проекции равномерное выстояние верхушек сосцевидных отростков по отношению к контуру костей черепа, а также одинаковое расстояние от наружных краев глазниц до контура костей черепа на том же уровне. Степень наклона плоскости физиологической горизонтали различна в зависимости от особенностей конфигурации лица, длины носа. Поэтому и степень проекционного смещения изображений пирамид неодинакова, обычно их верхние края проецируются на уровне верхнего края входа в глазницу Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является несимметричное положение головы вовремя съемки. В результате этого нарушаются соотношения между отображением отдельных анатомических образований скелета черепа, и при трактовке таких снимков могут быть допущены те же ошибки, что и при анализе неправильно выполненных снимков черепа в прямой передней обзорной проекции. СНИМОК ЧЕРЕПА В ЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. Показанием к выполнению таких снимков является необходимость получить изображение спинки и дна турецкого седла, пазухи клиновидной кости, верхних краев пирамид височных костей, а также альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух. Все эти анатомические образования наиболее четко видны при томографическом исследовании, поэтому к детальному изучению их на обычном снимке в данной проекции прибегают редко, используя его главным образом для предварительной ориентации, а также в тех случаях, когда томографическое исследование по какимлибо причинам провести невозможно Укладка больного для выполнения снимка (рис. 38). Больной лежит на животе, лицом вниз. Под грудь подкладывают валик или подушку. Руки вытянуты вдоль туловища или сомкнуты над головой. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают строго перпендикулярно снимочному столу, соответственно средней линии деки. Подбородок максимально прижат к передней поверхности груди и шеи. Голова сильно наклонена кпереди с таким расчетом, чтобы поверхности стола больной касался только лбом, а кончик носа отстоял от стола на 3—4 см. Кассету размером 24X30 см помещают в кассетодержателе таким образом, чтобы верхний край ее был выше верхней поверхности свода черепа на 2,5—3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на затылочный выступ, в центр кассеты Информативность снимка. На снимке хорошо видны дно и спинка турецкого седла, раздельно правая и левая половины пазухи клиновидной кости без суперпозиции изображения ячеек решетчатого лабиринта, а также верхние края пирамид височных костей, проецирующиеся выше верхнего края входа в глазницу. Особенно хорошо видны нижние отделы верхнечелюстных пазух — их альвеолярные бухты. Здесь нередко локализуются кисты, в том числе одонтогенные, подушкообразные утолщения слизистой при риносинуитах, и эти изменения лучше всего выявляются на снимках именно в данной проекции. На этих же снимках на большом протяжении видны кости свода черепа. Достаточно хорошо выявляется структура лобной чешуи, так как она наиболее близко прилежит к пленке. Поэтому при исследовании лобной кости прибегают к рентгенографии в данной проекции (рис. 39). 86 УКЛАДКИ Рис. 38. Укладка для рентгенографии черепа в лобной проекции. Рис. 39. Схема с рентгенограммы черепа а лобной про екции. 1—верхний край пирамиды височной кости 2— вход в глазницу спинка турецкого седла дно турецкого седла пазуха клиновидной кости и решетчатый лабиринт 6— верхнечелюстная пазуха 7— нижняя челюсть ГОЛОВА 87 Ф Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки здесь такие же, как и при выполнении снимков черепа в прямой передней обзорной и носолобной проекциях Наиболее частые ошибки при выполнении данного снимка обусловлены съемкой при асимметричном положении головы больного. При анализе таких снимков могут быть допущены те же ошибки, что и при изучении обзорных снимков черепа в прямой передней и носолобной проекциях, выполненных при неправильном положении головы. В отдельных случаях может возникнуть ошибочное впечатление о наличии трещины височной кости, которую симулирует изображение чешуйчатого шва между теменной и височной костями, занимающего при асимметричной укладке черепа краеобразующее положение. СНИМОК ЧЕРЕПА В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ОБЗОРНОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. Снимки черепа в прямой задней обзорной проекции используют для изучения черепа в целом. По информативности они могут заменять снимки черепа в передней обзорной проекции. В практической работе их выполняют главным образом тяжелым больным, а также пострадавшим с черепномозговой травмой, когда перемещения и повороты больного нежелательны и даже опасны Укладка больного для выполнения снимка (риса, б. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы ориентирована перпендикулярно снимочному столу и совпадает со средней линией деки. Плоскость физиологической горизонтали также находится перпендикулярно к плоскости стола. Кассету размером 24X30 см вкладывают в кассетодержатель в продольном положении с таким расчетом, чтобы верхний край ее отстоял от наиболее высокой точки свода черепа на 2,5—3 см. Пучок излучения направляют ка область переносья, что соответствует центру кассеты. Фокусное расстояние 100 см. Снимок в данной укладке часто выполняют больным, находящимся на каталке или в постели. В таких случаях использование неподвижной решетки является обязательным Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости свода черепа. Отчетливо определяются и черепные швы, при этом ламбдовидный шов виден лучше чем венечный, так как он располагается ближе к рентгенографической пленке. Особенностью снимков в данной проекции является то, что изображение лицевого скелета в силу его отдаленности от пленки значительно увеличено это особенно наглядно видно по изображению глазниц и зубов. В отличие от снимков в передней обзорной проекции на область глазниц проецируются не пирамиды височных костей (они располагаются несколько ниже, а крылья клиновидной кости. Таким образом, эта проекция может быть использована для рентгенографии малого и большого крыльев клиновидной кости и верхней глазничной щели. Иногда изображение этих анатомических образований здесь получается более отчетливым, чем на специальном снимке крыльев клиновидной кости. Краеобразую щее положение занимают на этом снимке не кости боковых отделов средней черепной ямки,как на снимке в передней обзорной проекции, а кости задней черепной ямки. Поэтому видны яремные отверстия, расположенные под изображением пирамид височных костей. Из костей лицевого скелета лучше всего видна нижняя челюсть. Придаточные пазухи носа выявля 88 УКЛАДКИ Рис. 40. Укладка для рентгенографии черепа в задней обзорной проекции. Голова фиксирована головодержа телем. а — вид сбоку 6 — вид сверху. ются лишь частично, так как на изображение лицевого скелета наслаивается изображение пирамид височных костей и шейных позвонков (рис. Примером информативности снимка черепа в задней обзорной проекции для выявления изменений крыльев клиновидной кости может служить наблюдение над больной, оперированной по поводу менингеомы глазницы, проросшей в полость черепа. На снимке выявляются утолщение и уплотнение малого и большого крыльев клиновидной кости с сужением верхней глазничной щели. Виден костный лоскут, частично прикрывающий дефект в костях черепа после произведенной операции (рис. 42). • Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На технически правильно выполненном снимке хорошо видна костная структура. Отчетливо выявляются наружная и внутренняя костные пластинки и диплоэ костей свода черепа, а также структура костей лицевого черепа, в частности нижней челюсти. Контуры костей четкие и резкие. О правильности укладки свидетельствует симметричность изображения черепа Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является асимметричная укладка головы, приводящая к искажению изображения костей мозгового и лицевого черепа ГОЛОВА 89 Рис. 41. Схема с рентгенограммы черепа в задней обзорной проекции. 1—кости свода черепа малое крыло клиновидной кости; 3—большое крыло клиновидной кости 4— верхняя глазничная щель 5— лобная пазуха пирамида височной кости верхнечелюстная пазуха. Рис, 42. Снимок черепа взад ней обзорной проекции. Менингиома крыльев клиновидной кости. Костная структура малого и большого крыльев слева резко склерозирована. Дефект костей черепа после операции 90 УКЛАДКИ СНИМОК ЧЕРЕПА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. Рентгенограммы черепа в боковой проекции наряду с рентгенограммами в прямой проекции предназначены для изучения черепа в целом и выполняются во всех случаях его рентгенологического исследования Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе, голова повернута в сторону. Рука на прилежащей к пленке стороне вытянута вдоль туловища. Другая рука согнута в локтевом суставе, кисть сжата в кулак, который больной подкладывает под подбородок для упора. Голову укладывают на снимочном столе таким образом, чтобы средней линии деки соответствовала проекция турецкого седла на боковую поверхность головы (точка, находящаяся на 2 см выше границы средней и задней трети расстояния между наружным краем глазницы и наружным слуховым отверстием срединную сагиттальную плоскость головы ориентируют параллельно плоскости стола фронтальную плоскость и плоскость физиологической горизонтали — перпендикулярно к плоскости стола. Кассету размером Х 30 см помещают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом, чтобы верхний край ее был выше верхней точки свода черепа на 2,5—3 см. Пучок излучения направляют отвесно, соответственно проекции турецкого седла на кожу (риса. Снимок черепа в боковой проекции может быть выполнен также и при положении больного на боку. В этих случаях кассету с неподвижной отсеивающей решеткой устанавливают на подставке, высота которой соответствует ширине плеч больного (рис. 43, б). При необходимости выполнить снимок в щадящем режиме в положении больного на спине кассету с неподвижной отсеивающей решеткой устанавливают вертикально у боковой поверхности головы больного. Подзатылок подкладывают небольших размеров ватномарлевый валик (можно в форме баранки) стем, чтобы изображение задних отделов черепа не оказалось срезанным краем пленки. Центральный пучок излучения направляют в горизонтальной плоскости соответственно проекции турецкого седла (рис. 43, в). При выборе стороны съемки руководствуются предполагаемой локализацией патологического процесса. Именно этой стороной больной должен прилегать к пленке. Снимок черепа в боковой проекции может быть выполнен и на пленке меньшего размера см. В таких случаях кассету располагают в кассетодержателе в поперечном положении. Верхний край ее отстоит от верхней точки свода черепа на 2,5—3 см. Укладку больного и центрацию пучка излучения производят также, как и при использовании кассеты размером 24X30 см. На полученном снимке отсутствует изображение нижней челюсти. Снимок на пленке размером 18X24 см считается полноценными пригодным для анализа в тех случаях, когда имеются отображения костного неба и нижнего края затылочной чешуи, так как по этим ориентирам определяют анатомические соотношения в области черепношейной границы Информативность снимка. Снимок черепа в боковой проекции весьма информативен для оценки состояния костей свода и основания черепа, значительно менее — для оценки костей лицевого скелета. На этом снимке хорошо видны наружная и внутренняя костные пластинки костей свода, внутренний рельеф костей черепа, на котором отображаются борозды и извилины поверхности полушарий большого мозга в виде пальцевых вдавлений ГОЛОВА 91 Рис. 43. Укладки для рентгенографии черепа в боковой проекции (а—в). и мозговых гребней, а также сосуды, проходящие в мозговых оболочках. В большинстве случаев на снимке хорошо видны борозды оболочечных артерий и венозных синусов. В области теменных бугров определяются извилистые, местами суживающиеся, местами бухтообразно расширяющиеся и сливающиеся друг с другом каналы диплоических вен, внутри которых проходят тонкие вены, служащие коллатералями между венозной системой полости черепа и венами покровов головы. При нарушении венозного оттока из полости черепа эти каналы расширяются и становятся видимыми 92 УКЛАДКИ Рис. 44. Схема с рентгенограммы черепа в боковой проекции наружная костная пластинке внутренняя костная пластинка 3— венечный шов 4— диплоические каналы 5— борозда средней оболочечной артерии 6— ламбдовидный шов 7— турецкое седло клиновидная пазуха. |