учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
При выполнении снимков основания черепа не следует в ущерб состоянию больного стремиться во чтобы тони стало придать такое положение голове, чтобы плоскость физиологической горизонтали установилась строго параллельно кассете. В случаях выполнения снимков в теменной проекции задняя черепная ямка достаточно хорошо видна и на снимках с меньшим откидыванием головы кзади. Однако дно средней черепной ямки и пазуха клиновидной кости в таких случаях перекрываются изображением нижней челюсти Информативность снимка. На снимке черепа в аксиальной проекции видны анатомические образования задней и частично средней черепных ямок. Непосредственно под изображением нижней челюсти по средней линии определяется пазуха клиновидной кости, раздельно правая и левая ее половина. Хорошо видны пирамиды височных костей, скат, яремные отверстия, а также большое затылочное отверстие, на которое наслаивается изображение передней дуги I шейного позвонка, зубовидного отростка II шейного позвонка и подъязычной кости. Хорошо видна нижняя челюсть—ее тело и ветви. Кости лицевого скелета резко проекционно укорочены. Хорошо видны крыши глазниц и подглазничные края, скуловые кости и скуловые дуги, а также верхнечелюстные пазухи (рис. К сожалению, определить перелом основания черепа по снимкам в аксиальной проекции удается далеко не всегда. Низкая диагностическая эффективность снимков черепа в аксиальной проекции объясняется тем, что трещины видны только в тех случаях, когда плоскость перелома совпадает с плоскостью хода пучка рентгеновского излучения. Вместе стем плоскость перелома, ввиду неравномерности толщины костей основания черепа и различий в их конфигурации, проходит весьма причудливо, под разными углами к плоскости основания черепа в разных участках, и поэтому вероятность совпадения плоскости перелома и плоскости хода пучка излучения очень невелика. В связи с этим, учитывая тяжесть и даже опасность этой укладки для больных с черепномозговой травмой, показания к выполнению снимков черепа в аксиальной проекции у этой группы больных резко сужены. Деструктивные изменения костей основания черепа при развитии опухолевого процесса также выявляются на снимках в аксиальной проекции далеко не во всех случаях. Лишь обширные разрушения видны на этих снимках достаточно наглядно (рис. 62). Значительно более информативными являются специальные прицельные снимки различных анатомических образований основания черепа и томографическое исследование Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно выбранных физикотехнических условиях съемки кости основания черепа имеют резкие очертания, хорошо видна их структура. В связи стем, что укладка для выполнения снимков основания черепа для больного неудобна, нередко стабильного положения головы достигнуть не удается и снимки получаются «шевеленные». Поэтому необходимо заранее подготовить кассету с рентгенографической пленкой, установить режим съемки на пульте аппарата и максимально быстро выполнить все манипуляции по укладке больного. Целесообразно пользоваться при съемке ко ГОЛОВА 107 Рис. 61. Схема с рентгенограммы черепа в аксиальной проекции тело нижней челюсти клиновидная пазуха 3— пирамида височной кости скат яремное отверстие шейный позвонок 7— зубовидный отросток II шейного позвонка 8— крыша глазницы верхнечелюстная пазухе скуловая кость. Рис. 62. Снимок черепа в аксиальной проекции. Деструкция верхушки левой пирамиды (стрелка) при опухоли основания черепа 108 УКЛАДКИ Рис. 63. Снимок черепа в аксиальной проекции. Деструкцию в области ската симулирует скопление воздуха в носоглотке (стрелка). роткой выдержкой. Правильность укладки определяется симметричностью изображения на снимке Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. К наиболее частым ошибкам при выполнении снимка относятся асимметрия укладки и недостаточная резкость изображения изза нестабильного положения головы при съемке. В тех случаях, когда снимок сделан в условиях глубокого вдоха, большое скопление воздуха в носоглотке проецируется на область ската и на рентгенограмме выявляется обширное просветление, которое иногда неправильно расценивают как участок деструкции (рис. 63). Поэтому снимок основания черепа следует производить либо на выдохе, либо на неглубоком вдохе. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА Кости свода черепа хорошо видны на обзорных снимках. Однако в силу шаровидной формы черепа на каждом из снимков без проекционных изменений отображаются только те участки костей свода, которые непосредственно прилежат к кассете. Отдаленные от пленки отделы костей проек ционно укорачиваются и искажаются. Участки же, попадающие в краеобра зующее положение, на снимке представляются как бы в разрезе отдельно видны наружная, внутренняя костные пластинки и диплоэ. Для полного представления о состоянии какоголибо участка костей свода черепа необходимо выполнять снимки в таких проекциях, чтобы на одном из них данный участок непосредственно прилегал к кассете (контактный снимок, а на другом — занимал краеобразующее положение (тангенциальный или касательный снимок ГОЛОВА 109 КОНТАКТНЫЙ СНИМОК КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА Назначение снимка. Основная цель снимка — получение структурного, проекционно неискаженного изображения небольшого по размерам участка костей свода черепа. ф Укладка больного для выполнения снимка. В зависимости от локализации исследуемого участка больного либо укладывают на снимочный стол, Рис. 64. Схематическое изображение укладок для выполнения контактных снимков черепа при определении локализации трещины теменно височной области (а — Объяснения в тексте 110 УКЛАДКИ Рис. 65. Методика выполнения тангенциальных (касательных) снимков черепа для диагностики вдавленных пе реломов. а — снимок черепа в боковой проекции (перелом заднениж него отдела теменной кости — положение головы при выведении зоны переломав крае образующее положение в схемы с двух касательных снимков при правильной (1) и неправильной (2) укладке. либо усаживают у стойки с подвижной отсеивающей решеткой и поворачивают его голову таким образом, чтобы данный участок прилегал к плоскости стола или стойки и соответствовал центру кассеты. Кассета размером 13X18 см располагается в кассетодержателе. Пучок рентгеновского излучения диафрагмируют и направляют на исследуемую область в центре кассеты. Фокусное расстояние — 60—80 см. Для получения изолированного изображения структуры прилежащего к кассете участка костей свода (без суперпозиции отдаленных от пленки анатомических образований черепа) контактные снимки выполняют при минимальном фокусном расстоянии. При этом рентгеновскую трубку приближают практически вплотную к поверхности головы. В таких условиях изображение противолежащей стороны черепа резко проекционно увеличивается и отбрасывается за пределы пленки, что позволяет получить более четкое изображение прилежащего к ней участка (риса, б. С целью уменьшения ГОЛОВА 111 лучевой нагрузки при выполнении таких снимков обязательно использование фильтров толщиной не менее 3 мм алюминия. Экспозиция при съемке должна быть уменьшена враз Информативность контактных снимков черепа с максимально уменьшенным фокусным расстоянием достаточно высокая при диагностике различных заболеваний костей черепа и травматических повреждений. В тех случаях, когда трещина видна только на одном из обзорных снимков черепа, а на другом не выявляется в силу проекционного искажения той зоны, в которой она локализуется, контактные снимки дают возможность определить и сторону поражения. Так, если зона поражения прилежит к пленке, на контактном снимке трещина определяется отчетливо. Если же зона поражения находится на отдаленной от пленки стороне черепа, на контактном снимке трещина невидна вовсе Критерием правильности технических условий съемки при выполнении контактных снимков является хорошая видимость структуры исследуемого участка кости Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является неправильный подбор физикотехнических условий съемки (обычно завышение условий съемки, вследствие чего получаются снимки с недостаточно хорошо видимой костной структурой. ТАНГЕНЦИАЛЬНЫЙ (КАСАТЕЛЬНЫЙ) СНИМОК КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА Назначение снимка. Основное назначение снимка — выявление состояния наружной, внутренней костных пластинок и диплоэ в измененном участке кости. При травмах черепа тангенциальные снимки применяют для выявления вдавленных переломов и определения положения костных отломков. Ф Укладка больного для выполнения тангенциальных снимков черепа. Больного укладывают на снимочный стол. Голову поворачивают таким образом, чтобы изучаемый участок находился в краеобразующем положении, т. е. соответствовал наиболее выстоящему участку свода. При наличии локальной болезненности, а также пальпируемой припухлости или, наоборот, вдавления в этом месте при укладке ориентируются именно на эти показатели. Во всех других случаях ориентация производится на основании изучения обзорных снимков черепа. Кассету размером 18X24 см помещают на столе в поперечном положении. Исследуемый участок кости располагают в центре экспонируемой половины кассеты. Производят два снимка в данной укладке с небольшим смещением головы, поочередно перекрывая не экспонируемую половину кассеты листом просвинцованной резины. Для того, чтобы убедиться в том, что участок, подлежащий изучению, находится точно в краеобразующем положении, к нему подводят кончик индикатора (по Г. Н. Есиновской). Индикатор представляет собой металлический штифт, который укрепляют в заданном положении с помощью мешочков с песком. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на наиболее выстоящую точку свода. При правильной укладке изображение кончика индикатора на снимке располагается у края кожного покрова и как бы указывает на область патологических изменений. При неправильной укладке изображение кончика индикатора перемещается кнутри от внутрен 112 УКЛАДКИ Рис. 66. Тангенциальный снимок теменной кости. Касательное огнестрельное ранение черепа. Краевой дефект наружной костной пластинки (стрелка). Фрагмент отломанной внутренней костной пластинки (двойная стрелка) сместился в полость черепа. Рис. 67. Тангенциальный снимок лобной чешуи. Вдавленный (депрессионный) перелом. Костный фрагмент смещен в полость черепа на глубину, равную толщине кости. ней костной пластинки. В этих случаях в краеобразующем положении находится смежный с зоной изменений участок кости (рис. 65). При съемке применяют узкий тубус или максимальное диафрагмирование пучка излучения. Фокусное расстояние — 60—80 см. Тангенциальные снимки удобно выполнять под контролем рентгенотелевизионного просвечивающего экрана Информативность снимка. Тангенциальные снимки весьма информативны для оценки состояния наружной и внутренней костных пластинок и диплоэ в определенном участке костей свода черепа. При травмах на этих ГОЛОВА Рис. 68. Снимок черепа с боковой проекции (аи тангенциальный снимок измененного участка теменной кости (Гемангиома. Кость «вздута». Наружная и внутренняя костные пластинки сохранены. Ячеистая структура диплоэ. 113 снимках может быть установлен изолированный перелом наружной или внутренней пластинки (риса также внедрение костных фрагментов в полость черепа при вдавленных переломах (рис. 67). При заболеваниях костей черепа могут быть определены глубина поражения кости, локализация патологических изменений в ее толще (риса, б). Иногда поврежденный или патологически изменённый участок кости оказывается в краеобразующем положении на одном из обзорных снимков. В таких случаях для суждения о характере повреждения кости дополнительных снимков не требуется (риса, б Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильном подборе технических условий съемки контуры кости резкие, хорошо различаются наружная, внутренняя пластинки и диплоэ. В случае выполнения снимков с применением индикатора о правильности 114 УКЛАДКИ Рис. 69. Снимки черепа в прямой (аи боковой (6) проек циях. Вдавленный (импрессионный) перелом теменной кости. Область переломана снимке в прямой проекции находится в зоне, близкой к краеобразующей, Костные отломки внедрены в полость черепа под углом на глубину 3 см. выведения исследуемого участка кости в краеобразующее положение свидетельствует расположение изображения кончика индикатора у края наружной костной пластинки Наиболее частые ошибки при выполнении снимка неправильный подбор технических условий и неправильное положение головы при съемке (зона поражения не выведена в краеобразующее положение 115 УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОСТЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА РЕНТГЕНОГРАФИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ Для исследования височной кости и уха применяют прицельные снимки в косой проекции (по Шюллеру), в осевой проекции (по Майеру) ив поперечной проекции (по Стенверсу). В качестве одномоментных снимков височных костей используют снимки черепа в прямой передней обзорной проекции, снимки черепа в задней полуаксиальной и аксиальной проекциях. Одномоментные снимки пирамид, как правило, дают лишь общее представление об их строении. Для выявления некоторых деталей анатомического строения височных костей и уха применяют томографическое ис следование. СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО ШЮЛЛЕРУ) • Назначение снимка. Снимок используют для изучения структуры сосцевидного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки состояния височнонижнечелюстного сустава и определения продольных переломов височной кости Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Голову поворачивает в снимаемую сторону с таким расчетом, чтобы срединная сагиттальная плоскость головы располагалась параллельно, а плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали — перпендикулярно плоскости стола. Сжатую в кулак кисть руки, обращенной в сторону рентгеновской трубки, больной подкладывает под подбородок для удержания головы в заданном положении. Рука, соответствующая стороне съемки, вытянута вдоль туловища. Таким образом, голове больного придается такое же положение, как при выполнении снимка черепа в боковой проекции. Кассета размером 18X24 см расположена на столе в поперечном положении. Свободную половину Поочередно перекрывают листом просвинцованной резины. Поверх кассеты помещают неподвижную отсеивающую решетку. Ушную раковину на снимаемой стороне отгибают вперед. Наружное слуховое отверстие помещают на 1—2 см выше центра экспонируемой половины кассеты. Можно выполнять снимки, используя подвижную решетку снимочного стола. Тогда каждый сосцевидный отросток подлежит рентгенографии на отдельной кассете размером 1 ЗХ 1 8 см, расположенной в кассетодержа теле в поперечном положении. Трубку скашивают в каудальном направлении, и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 30° к вертикали на наружное слуховое отверстие снимаемой стороны (рис. 70). Используют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние — 80—100 см Информативность снимка. На снимке отображаются передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка, его пневматические ячейки, височнонижнечелюстной сустав. Яркое просветление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено проекционно совпадающими наружными внутренним слуховыми отверстиями (рис. 71). Снимок дает возможность оценить строение сосцевидного 116 УКЛАДКИ Рис. 70. Укладка для рентгенографии височной кости в косой проекции (по Шюл леру). Рис. 71. Схема с рентгенограммы височной кости в косой проекции (по Шюл леру). t — передняя поверхность пирамиды 2 — задняя поверхность пирамиды 3 — пневматические ячейки сосцевидного отростка — верхушка сосцевидного отростка 5 — головка нижней челюсти 6 — наружное и внутреннее слуховое отверстие. отростка и выявить изменения, связанные с развитием воспалительного процесса или опухоли. Необходимо иметь ввиду, что у здоровых людей встречаются два варианта строения сосцевидного отростка пневматический и склеротический (риса, б. Склеротический сосцевидный отросток может быть также результатом хронического воспаления. При воспалительном процессе прозрачность ячеек снижается, перегородки между ними разрушаются нарастает склероз, на фоне которого иногда видны остаточные завуалированные ячейки (рис. 73) или полости. Снимок височной кости по Шюллеру позволяет определить аномалии строения височной кости, которые имеют значение при проведении оперативного вмешательства. Среди различных видов аномалий наибольшее практическое значение имеет предлежание сигмовидного синуса — смещение его вперед, вглубь пирамиды (рис. На снимке по Шюллеру хорошо виден височнонижнечелюстной сустав. Поэтому данный снимок может быть использован для изучения этого сустава. [ ГОЛОВА 117 Рис. 72. Снимки височных костей в косой проекции (по Шюллеру). Варианты атроения сосцевидных отростков а — пневматический тип 6 — склеротический тип. При травмах черепа вертикально идущие трещины теменновисочной области нередко переходят на основание черепа, приводя к продольному перелому пирамиды с повреждением структур среднего уха. Эти изменения также могут быть выявлены на снимке по Шюллеру (рис. щ Критерии правильности технических условий съемки и укладки. На снимке должна выявляться структура костей, видны тонкие перегородки между пневматическими ячейками. Правильность укладки определяется совпадением изображений наружного и внутреннего слуховых отверстий. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При неправильной укладке и неправильной центрации пучка излучения наружное и внутреннее слуховые отверстия не совпадают друг с другом. В таких случаях искажается изображение отдельных частей пирамиды и сосцевидного отростка 118 УКЛАДКИ Рис. 73. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Хронический эпитимпанит. Склероз сосцевидного отростка, на фоне которого видны остаточные завуалированные ячейки. Рис. 74. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Аномалия развития височной кости. Предлежание сигмовидного синуса, Рис. 75. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Продольный перелом пирамиды. Трещина (стрелка) продолжается до области сосцевидной пещеры. СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ОСЕВОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО МАЙЕРУ) # Назначение снимка Снимок используют главным образом для изучения состояния среднего уха, в основном сосцевидной пещеры (антрума). При травмах (в случае продольного перелома пирамиды) снимок дает возможность определить поражение структур среднего уха Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Подбородок слегка приведен к груди. Голову больного поворачивают в сторону таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость образовала с плоскостью стола угол 45°, а плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Ушную раковину отгибают кпереди. Кассету размером 13X18 см на клиновидной подставке подкладывают под исследуемое ухо с таким расчетом, чтобы она располагалась по отношению к плоскости стола под углом 15°, открытым ГОЛОВА 119 Рис. 76. Укладка для рентгенографии височной кости (а — 6} в осевой проекции (по Майеру). кнаружи. Наружное слуховое отверстие исследуемой стороны должно находиться по средней линии кассеты на 3 см выше ее центра. Используют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние — 80—100 см. Для стабильного удержания головы подзатылок больного подкладывают мешочки с песком. Рентгеновскую трубку скашивают в каудальном направлении, и пучок рентгеновского изучения направляют под углом 45° через лобный бугор противоположной стороны на наружное слуховое отверстие исследуемого уха (рис. 76, а, б). В заданном положении длинная ось исследуемой пирамиды располагается почти перпендикулярно по отношению к кассете, а резко скошенный в каудальном направлении пучок излучения отбрасывает ее изображение вниз, резко проекционно увеличивая верхушку пирамиды Информативность снимка. На снимке височной кости по Майеру четко определяется сосцевидная пещера (антрум) — наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка. Изображение сосцевидной пещеры располагается рядом с задней стенкой наружного слухового прохода и представляется просветлением с волнистыми контурами, на которое наслаиваются мелкие 120 УКЛАДКИ Рис. 77. Схема с рентгенограммы височной кости в осевой проекции (по Майе РУ). 1— пирамида височной ости верхушка пирамиды сосцевидная пещера 4— наружный слуховой проход головка нижней челюсти. Рис. 78. Снимок височной кости в осевой проекции (по Майеру). Хронический эпитимпанит. Снижение прозрачности сосцевидной пещеры. Рис. 79. Снимок височной кости в осевой проекции (по Майеру). Холестеатома. Сосцевидная пещера растянута, стенки ее выпрямлены, по краю видна костная замыкающая пластинка ГОЛОВА воздухоносные ячейки, расположенные вокруг него. Кверху от сосцевидной пещеры определяется пневматическая структура сосцевидного отростка (рис. При хронических воспалительных процессах изображение сосцевидной пещеры резко меняется снижается ее прозрачность, вокруг нее развивается склероз кости (рис. 78). При развитии холестеатомы сосцевидная пещера, как правило, растягивается, стенки ее выпрямляются, по краю образуется четкая замыкающая пластинка (рис. Снимок височной кости в осевой проекции (по Майеру) дает возможность определить характер проведенной на среднем ухе операции, а также установить степень повреждения структур среднего уха при продольном переломе пирамиды Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Изображение должно быть резким, с отчетливым выявлением деталей строения височной кости и пневматических ячеек. При правильной укладке пирамида имеет прямоугольную форму, длина ее приблизительно в 2 раза больше ширины. На уровне головки нижней челюсти определяется просветление треугольной формы с резкими контурами, представляющее отображение наружного слухового прохода, чуть выше задней стенки которого видно второе просветление, обусловленное сосцевидной пещерой Наиболее частые ошибки при выполнении снимка При неправильной укладке и неправильной центрации пучка излучения изображение пирамиды укорочено, наружный слуховой проходи сосцевидная пещера неразличимы. СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ПОПЕРЕЧНОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО СТЕНВЕРСУ) 9 Назначение снимка Снимок височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу) предназначен для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слухового прохода главным образом с целью выявления опухоли мостомозжечкового угла. Снимок используется также для определения поперечного перелома пирамиды. • Укладка больного для выполнения снимка Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища либо подложены под грудь. Голова повернута в сторону таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость ее составляла с плоскостью стола угол в 45°. Подбородок прижат к передней поверхности шеи. Плоскость физиологической горизонтали перпендикулярна плоскости стола. Кассету размером 18X24 см помещают в поперечном положении, сверху перекрывают неподвижной отсеивающей решеткой. Поочередно экспонируют правую и левую половины кассеты, экранируя другую половину листом просвинцованной резины. Можно использовать подвижную решетку стола, располагая кассету в кассетодержателе. Больной прилежит к кассете верхнеглазничным краем, скуловой костью и кончиком носа. Наружное слуховое отверстие должно находиться на 2 см ниже центра экспонируемой половины кассеты (риса, Рентгеновскую трубку скашивают в краниальном направлении, и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 10° в центр экспонируе мой половины кассеты. Используют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние — 80—100 см Информативность снимка. На снимке хорошо видна пирамида височной кости, включая ее верхушку, без значительных проекционных искажений 122 УКЛАДКИ Рис. 80. Укладка для рентгенографии височной кости (а — б) в поперечной проекции (по Стенверсу). Рис. 81. Схема с рентгенограммы височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу), 1— аерхушка пирамиды внутренний слуховой проход костный лабиринт 4— аер хушка сосцевидного отростка головка нижней челюсти ГОЛОВА J23 Рис. 82. Схема со снимков правой (аи левой (6) пирамид височных костей в поперечной проекции (по Стен версу). Невринома слухового нерва. Внутренний слуховой проход слева расширен (стрелка). (рис. 81, а, б. Четко определяются контуры внутреннего слухового прохода. Нередко изменение внутреннего слухового прохода может быть установлено только путем сопоставления сданными аналогичного снимка противоположной стороны. Поэтому снимки височных костей в поперечной проекции (по Стенверсу) обязательно выполняют с обеих сторон при одинаковых физикотехнических условиях съемки. Расширение внутреннего слухового прохода при соответствующей неврологической симптоматике свидетельствует о наличии невриномы слухового нерва (риса, б. На снимках видны также лабиринт и улитка, однако распознать возникающие здесь изменения по снимкам не удается Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно подобранных технических условиях съемки должна быть четко видна структура пирамиды и сосцевидного отростка височной кости. Контуры кости должны быть резкими. При правильной укладке изображение пирамиды имеет удлиненную треугольную форму длинная ось ее примерно в 2 раза превышает высоту, измеренную на уровне костного лабиринта. Четко выявляются верхушка и внутренний слуховой проход. в Наиболее частые ошибки при выполнении снимка При неправильном угле наклона головы и неправильной центрации пучка излучения изображение пирамиды укорочено, верхушка ее перекрывается тенью наружной стенки глазницы, а внутренний слуховой проход неразличим 124 УКЛАДКИ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА Турецкое седло, как правило, хорошо видно на снимке черепа в боковой проекции, а его спинка — на снимках черепа в лобной и задней полуаксиаль ной проекциях. Однако для более четкого отображения деталей турецкого седла прибегают к прицельным снимками томографии. ПРИЦЕЛЬНЫЙ СНИМОК ТУРЕЦКОГО СЕДЛА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка — уточнение деталей строения турецкого седла в случаях недостаточно четкого его изображения на снимках черепа в боковой проекции или при патологических изменениях. Рис. 83. Схема с прицельной рентгенограммы турецкого седла — гипофизарная ямка 2— дно седла 3— спинка седла 4— бугорок седла 5— передние наклоненные отростки 6— клиновидная пазуха. Рис. 84. Прицельная рентгенограмма турецкого седла. Опухоль гипофиза. Гипофизарная ямка увеличена, дно седла прогнуто книзу, спинка резко истончена ГОЛОВА 125 • Укладка больного для выполнения снимка и центра ц и я пучка излучения такие же, как при выполнении снимка черепа вбок о вой проекции. Более четкое изображение деталей турецкого седла достигается применением узкого тубуса или тщательным диафрагм и ров ан и ем пучка излучения с помощью щелевой диафрагмы Информативность прицельных снимков турецкого седла при выявлении патологических его изменений достаточно высокая. В норме напр и цельном снимке турецкого седла видны гипофизарная ямка, дно седла, его спинка бугорок седла, передние наклоненные отростки, клиновидная пазуха рис. При опухолях гипофиза определяются увеличение размеров и изменение формы турецкого седла, выпрямление и истончение спинки и некоторые другие изменения рис. Однако преимущественное направление роста опухоли иди нами капа тол о г и чес кого процесса болеет очном о г у т быть установлены с помощью томографического исследования Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Контуры деталей турецкого седла должны быть четкими и резкими. Приправил ь ной укладке изображение структурных образований правой иле вой половины седла накладывается друг над р у га, и нас ним к е видно изображение одного переднего наклоненного отростка, определяется один контур дна турецкого седла Наиболее частыми ошибками при выполнении снимка является несимметричная укладка и неточная центра ц и я пучка излучения. При этом детали изображения правой иле вой половины турецкого седла нес о впадают друг с другом, что обусловливает их « раздвоение нас ним к е РЕНТГЕНОГРАФИЯ КРЫЛЬЕВ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИК рыл ь як ли нови дно й кости иве р х ни е глазничные щели обычно хорошо видны нас ним к е черепа взад ней обзорной проекции рис) и часто достаточно четко выявляются нас ним ка х черепа внос оп од бород очной и подбородочной проекциях см. рис и 54). Для детального изучения состояния крыльев клиновидной кости предложена специальная укладка СНИМКИ КРЫЛЬЕВ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ И ВЕРХНИХ ГЛАЗНИЧНЫХ ЩЕЛЕЙ Ф Назначение снимка. Прицельный снимок крыльев клиновидной кости предназначен для изучения их формы и структуры, а также для выявления формы и контуров верхних глазничных щелей. Показанием к выполнению этого снимка является недостаточно четкое отображение указанных анатомических образований на обзорных снимках, а также необходимость тщательного изучения крыльев клиновидной кости при наличии соответствующих неврологических показаний Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии его деки. К столу больной прилежит лбом и кончиком носа. Переносье соответствует центру кассеты. Кассета размером 18X24 см располагается в кассетодержа теле в поперечном положении. Рентгеновскую трубку скашивают в каудальном направлении под углом 30°, и пучок излучения направляют через переносье в центр кассеты (рис. 85). Фокусное расстояние — 100 см 126 УКЛАДКИ Рис. 85. Укладка для рентгенографии крыльев клиновидной кости. Рис. 86. Схема с рентгенограммы крыльев клиновидной кости — малое крыло 2— большое крыло 3— верхняя глазничная щель 4— лобная пазуха вход в глазницу 6— пирамида височной «ости. Рис. 87. Снимок крыльев клиновидной кости. Менингиома передней черепной ямки. Малое крыло слева утолщено, структура малого и большого крыльев уплотнена ГОЛОВА Информативность снимке. На снимке хорошо видны крылья клиновидной кости, а также изображение верхних глазничных щелей (рис. 86). При опухоли твердой мозговой оболочки, покрывающей крылья клиновидной кости, на снимке в данной проекции нередко выявляются уплотнение и утолщение малого или большого крыла, что конкретно указывает на развитие новообразования (рис. 87). • Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно подобранных условиях съемки хорошо видна костная структура крыльев клиновидной кости. Правильность укладки определяется симметричностью изображения крыльев клиновидной кости и глазниц Наиболее частыми ошибками при выполнении снимка являются асимметрия укладки головы и неправильная центрация пучка излучения, что ведет к искажению изображения. УКЛАДКИ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗА, ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА И ЗУБОВ Рентгенологическое исследование лицевого скелета включает рентгенографию глазницы и ее содержимого, придаточных пазух носа, прицельные снимки отдельных костей лицевого скелета и снимки зубочелюстного аппарата. Большинство анатомических образований лицевого скелета достаточно четко видно на обзорных снимках черепа в прямой передней и задней проекциях, на снимках в носоподбородочной, подбородочной, носолобной, лобной, боковой и аксиальной проекциях. Однако для более четкого их выявления, по возможности с минимальной суперпозицией изображения других анатомических структур черепа, предложен ряд специальных прицельных снимков. С целью детального изучения стенок глазниц и придаточных пазух носа широко используют томографическое исследование. РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТНЫХ СТЕНОК ГЛАЗНИЦЫ Вход в глазницу и частично стенки глазницы видны на снимках черепа в прямой передней и задней проекциях, носоподбородочной, подбородочной и аксиальной проекциях. Верхняя и наружная стенки глазницы прослеживаются на снимке черепа в боковой проекции. Для более детального изучения стенок глазницы предложен ряд прицельных снимков 128 УКЛАДКИ СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В НО СОЛОД БОРОД ОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. Изучение состояния костей, образующих вход в глазницу, костной структуры верхней и наружной ее стенок Укладка больного для выполнения снимка сходна с укладкой для выполнения обзорного снимка в этой же проекции. В данном случае используют кассету размером 13X18 см, располагая ее в кассетодержателе в поперечном положении. Больной прилежит к столу подбородком и кончиком носа, переносье соответствует центру кассеты. Центральный пучок излучения направляют на центр кассеты. Фокусное расстояние см. В этой же укладке может быть выполнен снимок одной (правой или левой) глазницы. В таких случаях центр снимаемой глазницы соответствует центру кассеты, и на него отвесно направляют пучок излучения, используя тубус или диафрагмирование пучка излучения с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние см (рис. 88). • Информативность снимка На снимке хорошо видны вход в глазницу, структура ее стенок, иногда малое и большое крыло клиновидной кости (рис. 89). На снимке в этой проекции могут быть выявлены деструктивные изменения стенок глазницы и инородные тела в ее полости (рис. 90, 91). Для выявления изменений в области верхней стенки глазницы (например, при диагностике переломов) снимок целесообразно выполнять не в носопод бородочной, а в подбородочной проекции. На таких снимках верхняя стенка глазницы проекционно искажается в меньшей степени, и все изменения в ее области видны более отчетливо (см. рис. 54, На прицельном снимке каждой из глазниц в этой же проекции, как правило, небольшие изменения структуры стенок, а также мелкие инородные тела глаза видны лучше. Такие снимки широко используют в офтальмологической практике (рис. 92). • Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки основываются на четкости выявления костной структуры и симметричности изображения глазниц Наиболее частые ошибки при выполнении снимка сводятся к асимметрии положения головы. Рис. 88. Укладка для рентгенографии глазниц в носопод бородочной проекции ГОЛОВА 129 Рис. 89. Схема с рентгенограммы глазниц в носопод бородочной проекции вход в глазницу 2— верхняя стенка глазницы 3— малое крыло 4— большое крыло лобная пазуха 6— верхнечелюстная пазуха 7— скуловая кость. Рис. 90. Снимок глазниц в но соподбородочной проекции. Опухоль правой глазницы. Деструкция надглазничного края (стрелка). Рис. 91. Электрорентгенограмма глазниц в носопод бородочной проекции. Инородное тело правой глазницы (стрелка 130 УКЛАДКИ Рис. 92. Снимок правой глазницы в носоподбородочной проекции. Инородное металлическое тело в полости глазницы. СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В НОСОЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка — изучение контуров костей, образующих вход в глазницу, структуры верхней и наружной ее стенок, ширины и контуров верхних глазничных щелей, а также выявление инородных тел в полости глазницы. Рис, 93. Электрорентгенограмма глазниц в носолоб ной проекции. Укладка та же, что для рентгенографии крыльев клиновидной кости. Металлическое инородное тело правого глаза (стрел ке). Рис. 94. Рентгенограмма глазниц в носолобной проекции при наклоне рентгеновской трубки в каудальном направ лении. Доброкачественная опухоль слезной железы. Участок деструкции в верхненаружном отделе левой глазницы, отграниченный четкой замыкающей пластинкой ГОЛОВА 131 Ф Укладка больного для выполнения снимка, информативность снимка, критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки те же, что для снимка крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей. В качестве примера информативности снимка глазниц в носолобной проекции для выявления инородных тел глаза и деструктивных изменений стенок приводим два наблюдения. Одно из них — случай ранения глаза металлической стружкой (рис. другое — случай деструкции верхненаружного края глазницы при доброкачественной опухоли слезной железы (рис. СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка — отображение наружного края, верхней и нижней стенок глазницы, а также выявления инородных тел, находящихся в ее полости. • Укладка больного для выполнения снимка такая же, как для выполнения снимка черепа в боковой проекции (рис. Кассету размером 13X18 см устанавливают в кассетодержателе в поперечном положении. Наружный край глазницы соответствует центру кассеты, и на него направляют пучок излучения. Ф Информативность снимка. На снимке хорошо видна наружная стенка глазницы. Для выявления небольших участков измененной костной структуры других стенок информативность снимка, как правило, невысокая изза суперпозиции анатомических образований противолежащей стороны лицевого скелета. Хорошо видны на снимке в данной проекции инородные тела (рис. 96). • Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильность подбора физикотехнических условий съемки определяется резкостью изображения контуров костей и четкостью костной структуры. При правильной укладке контуры верхней и нижней стенки правой и левой глазницы совпадают Наиболее частые ошибки при выполнении снимка сводятся к неправильному подбору физикотехнических условий съемки. Рис. 95. Укладка для рентгенографии глазниц в боковой проекции 132 УКЛАДКИ Рис. 96. Снимок правой глазницы в боковой проекции. Инородное металлическое тело в полости глазницы (тот же больной, что на рис. СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В КОСОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ (СНИМОК ЗРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА ПОРЕЗЕ Назначение снимка. Основное назначение снимка — получение изображения зрительного канала, Как правило, для оценки ширины и формы канала прибегают к последовательной съемке правой и левой глазницы Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Голову поворачивают в сторону и укладывают таким образом, чтобы к экспо нируемой половине кассеты прилегали надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа, а в центре ее находилась исследуемая глазница. Срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол в открытый кзади. Кассета размером Х 24 см располагается на столе в поперечном положении. Поочередно экспонируют правую и левую половину кассеты, перекрывая неиспользуемую половину листом просвинцованной резины. На кассету накладывают неподвижную отсеивающую решетку. Пучок излучения направляют отвесно на наружный угол глаза исследуемой стороны (рис. 97). • Информативность снимка. На снимке отображается зрительный канал, имеющий обычно неправильноокруглую форму с четкими резкими конту ГОЛОВА 133 Рис. 97. Укладка для рентгенографии глазниц в косой проекции (по Резе). Рис. 98. Рентгенограмма (аи схема с рентгенограммы глазницы (б) в косой проекции по Резе). 1—вход в глазницу зрительный канал 3— лобная пазуха задние ячейки решетчатого лабиринта 5— малое крыло клиновидной кости. рами. Видны также вход в глазницу, решетчатые ячейки (риса, б. Расширение зрительного канала, возникающее при опухолях зрительного нерва, как правило, может быть достоверно выявлено только путем сравнительного анализа снимков правой и левой глазницы (риса, б. Поэтому снимки глазниц в косой проекции по Резе всегда следует производить с обеих сторон Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На снимке должна быть четко видна структура костей. Изображение зрительного канала при правильной укладке проецируется вблизи наружной стенки глазницы в виде четкой кольцевидной тени 134 УКЛАДКИ Рис. 99. Снимок глазница — б) в косой проекции (по Резе). Опухоль зрительного нерва. Зрительный канал слева резко расширен (стрелка Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При неправильном угле наклона головы и неправильной центрации пучка излучения отображение зрительного канала нечеткое. При грубом нарушении правил укладки зрительный канал на снимке неразличим. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА СНИМКИ ГЛАЗА С ПРОТЕЗОМ КОМЬЕРГА; БАЛТИНА • Назначение снимков — локализация инородных тел в глазу и полости глазницы Методика выполнения рентгенограмм глазницы с протезом Комбурга — Балтина. Осуществляют анестезию глаза больного путем закапывания в конъюнктивальный мешок 2% раствора дикаина. Протез Комберга — Бал тина соответствующего размера после дезинфекции спиртом вводят под веки исследуемого глаза и устанавливают таким образом, чтобы в его отверстии был виден зрачок, а свинцовые метки по краям протеза соответствовали концам вертикального и горизонтального меридианов глаза («12— 6 и 3—9 часов. Снимок исследуемой глазницы производят в носоподборо дочной проекции при фиксации взора вниз на кассету. Затем, не меняя положения протеза, выполняют снимок глазницы в боковой проекции с центра цией пучка излучения на пленку через плоскость лимба глаза. При этом больной фиксирует взор на точке, находящейся прямо перед глазами. Лока ГОЛОВА 135 Рис. 100. Схемыизмерители, применяемые при определении локализации инородных тел глаза. а — для снимка в прямой проекции б — для снимка в боковой проекции. Рис, 101. Снимки глазниц в прямой аи боковой (б) проекциях с наложенным проте зоминдикатором Комберга Балтина. Произведена разметка снимков для определения локализации инородного тела 136 УКЛАДКИ лизацию инородных тел пос ним ка м осуществляют с помощью схемизме рителей (рис. 100). • Информативность снимка. При правильно проведенном исследовании (правильное наложение протеза, правильная фиксация взора, технически правильное выполнение снимков) после соответствующих расчетов удается точно локализовать рентгеноконтрастные инородные тела, расположенные в глазу и полости глазницы (риса, б Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Нас ним кед о л ж н ы быть хорошо видны структура стенок глазницы, наложенный на глазное яблоко протез и свинцовые метки на нем. При правильно наложенном протезе метки, соответствующие концам горизонтального меридиана, на снимке в боковой проекции должны совпадать друг с другом Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неправильное наложение протеза и смещение взора вовремя съемки. БЕССКЕЛЕТНЫЕ СНИМКИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА (ПО ФОГТУ) 9 Назначение снимков — выявление мелких инородных тел в переднем отделе глазного яблока Методика выполнения бесскелетных снимков переднего отделе глаза. После анестезии глаза 2 % раствором дикаина две овальные, вместе сложенные, специально вырезанные по трафарету рентгенографические пленки размером 4 X 6 см, завернутые в черную бумагу и вложенные в оболочку из тонкой резины, заводят как можно глубже в конъюнктивальный мешок с носовой стороны и придерживают в этом положении (это делает сам больной. Иногда пленки фиксируют специальным держателем (рис. 102). Рентгеновскую трубку располагают с височной стороны снимаемого глаза. Пучок рентгеновского излучения направляют кпереди от наружной стенки глазницы на передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке. Для выполнения снимка в аксиальной проекции пленки вводят подглазное яблоко. Рентгеновская трубка находится над больным. Пучок излучения направляют кпереди от верхнего края глазницы через передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке. Вовремя съемки взор больного направлен прямо вперед. Для маркировки верхнего и нижнего края пленки при выполнении бокового снимка, а также наружного и внутреннего края при выполнении аксиального снимка соответственно к нижнему или к наружному краю пленки прикрепляют металлическую скрепку Информативность снимка. На бесскелетном снимке, произведенном в боковой проекции (риса) видны верхнее и нижнее веко, роговица и передний отдел глазного яблока. На бесскелетном снимке, выполненном в аксиальной проекции, также определяются роговица и передний отдел глазного яблока и, кроме того, ткань верхнего века (рис. 103, б. Бесскелет ные снимки весьма информативны для выявления мелких и мельчайших инородных тел, локализующихся в переднем отделе глаза. Их информативность во много раз превосходит обычные снимки, так как при этом исключена суперпозиция костных стенок глазницы. С целью определения возможных артефактов на рентгенографической пленке, которые могут симулировать инородные тела глаза, снимки производят одновременно на двух, сложенных вместе пленках. Противопоказаниями к выполнению бесскелетных снимков глаза являются свежие пробод ГОЛОВА 137 Рис. 102. Кассета для бесске летных снимков глаза, укрепленная на кассетодержателе. Рис. 103. Бесскелетные снимки переднего отдела глазного яблока в боковой (аи аксиальной (б) проекциях передний отдел глазного яблока роговица верхнее веко нижнее веко 5 кожная складка верхнего века. ные ранения роговицы и обширные ранения склеры. Снимки следует производить с большой осторожностью при недостаточно окрепших рубцах роговицы. в Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно подобранных условиях съемки отчетливо виден контур переднего отдела глазного яблока. Информативность переэкспони рованных и перепроявленных снимков резко снижается. Снимки следует производить с минимальной выдержкой с целью исключения динамической нерезкости Наиболее частые ошибки при выполнении снимков — завышение технических параметров съемки, динамическая нерезкость изображения, обусловленная недостаточной фиксацией взора, а также и длительной вы держкой. КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ К контрастным исследованиям глазницы прибегают в основном при диагностике опухолей и других объемных процессов в ее полости. Наиболее информативными являются флебография орбиты — контрастирование венозной ее системы — и орбитография — контрастирование ретробуль барного (тенонова) пространства. При подозрении на сосудистую опухоль в полости глазницы применяют артериографию. УКЛАДКИ ФЛЕБОГРАФИЯ ОРБИТЫ Назначение исследования — определение объемного процесса в полости глазницы на основании изменения топографии венозной сети, главным образом верхней глазничной вены Методика исследования. Под местной анестезией производят пункцию лобной или лицевой вены. Через иглу вводят полихлорвиниловый катетер с Рис. 104. Флебограммы орбиты в прямой (аи боковой (б) проекциях. Топография вен орбиты не изменена ГОЛОВА 139 наружным диаметром 0,8—0,9 мм. Катетер фиксируют. Широкой резиновой лентой сдавливают мягкие ткани лба с целью закрытия просвета лобных вен. Поперечную вену носа и лицевую вену сдавливают с помощью ватных подушечек. После введения 1—2 мл 0,5 % раствора новокаина максимально быстро—за 1—1,5 с—вливают 3—4 мл 5 0 % раствора гипака и производят серию рентгенограмм в задней обзорной и боковой проекциях. Для этого используют специальный ангиографический комплекс, включающий две рентгеновские трубки и две приставки для быстрой смены кассет. При отсутствии такого комплекса после введения контрастного вещества поочередно выполняют прямой и боковой снимки Информативность исследования. Топография верхней глазничной вены постоянна. В норме на флебограмме орбиты в боковой проекции верхняя глазничная вена выявляется под верхней ее стенкой. Она имеет плавные изгибы. Часто видны коллатеральные вены, соединяющие ее с нижней глазничной веной, менее постоянной в своей топографии. На флебограмме орбиты в прямой задней проекции верхняя глазничная вена отображается в форме ромба риса. Отклонение в пробеге верхней глазничной вены, оттеснение ее, а также обрыв, как правило, связаны с объемным процессом в полости глазницы. ОРБИТОГРАФИЯ О Назначение исследования — выявление объемного процесса в орбите путем контрастирования заглазничного пространства Методика исследования. Под местной анестезией вводят иглу через нижнее веко параллельно нижней стенке глазницы на глубину 1,5—2 см, и через нее вливают в теноново пространство 2—3 мл 0,5 % раствора новокаина, а затем 4—5 мл 20 % раствора гипака. Рентгенограммы выполняют через 1 и 10 мин после введения контрастного вещества в прямой (задней) и боковой проекциях Информативность исследования. Контрастное вещество равномерно распределяется в жировой клетчатке заглазничного пространства и на снимках в норме имеет типичную конфигурацию на прямом снимке форму прямоугольника с закругленными краями и округлым дефектом Рис. 105. Орбитограмма в прямой проекции. Равномерное распределение контрастного вещества в ретро бульбарном пространстве. Норма 140 УКЛАДКИ Рис. 106. Орбитограмма в прямой проекции. Опухоль орбиты. Распределение контрастного вещества в ретробульбарном пространстве неравномерное, с наличием дефектов наполнения. наполнения в центре вместе прохождения зрительного нерва (риса набок о во м снимке — конусовидную форму с полусферическим вдавлением в области основания, соответственно заднему полюсу глазного яблока. При опухолях или других объемных процессах распределение контрастного вещества неравномерное, с наличием дефектов наполнения (рис. 106). АРТЕРИОГРАФИЯ ОРБИТЫ Назначение исследования. Исследование производят при подозрении на сосудистую опухоль глазницы Методика исследования. Артерии глаза и глазницы выявляются при введении контрастного вещества во б щ у ю сонную артерию. Для контрастирова ния подглазничной артерии контрастное вещество вводят через тонкий катетер в поверхностную височную артерию. Снимки в прямой и боковой проекциях выполняют с помощью сериографа. ф Информативность исследования. Исследование информативно при наличии сосудистых опухолей. В этих случаях на снимках выявляется клубок деформированных, патологически измененных сосудов. При опухолях, не имеющих собственной сосудистой сети, информативность артериографии орбиты ниже других контрастных методик исследования (флебография, орбитография). КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ПУТЕЙ ДАКРИОЦИСТОГРАФИЯ Ф Назначение исследования. Исследование проводят для оценки состояния слезного мешка и проходимости носослезного протока Методика исследования. После анестезии глаза путем закапывания раствора дикаина через нижнюю слезную точку в нижний слезный каналец вводят канюлю, через которую промывают слезоотводящие пути физиологическим раствором, а затем вводят 0,5 мл йодолипола или взвеси азотнокислого висмута в вазелиновом масле. Рентгенографию глазницы и полости носа производят в носоподбородочной проекции. Иногда дополнительно делают снимки в носолобной, лобной, боковой и косой проекциях. После рентгенографии слезные пути промывают физиологическим раствором ГОЛОВА 141 Рис. 107. Схема с дакриоцис тогрзммы, произведенной в носоподбородочной проекции при двустороннем контрас тировании слезных путей. Справа — высокая непроходимость носослезного протока, небольшое расширение слезного мешка (1); слева — видны слезные канальцы (2), носослез ный канал (3) контрастирован на всем протяжении, местами неравномерно сужен. Рис. 108. Дакриоцистограм м.а в носоподбородочной про екции. Непроходимость носослезного канала справа, резкое расширение слезного мешка Информативность исследования. На снимке в норме хорошо виден небольших размеров слезный мешок и на всем протяжении носослезный проток рис. 107). При непроходимости носослезного протока четко выявляются уровень окклюзии и расширенный атоничный слезный мешок (рис. 108). РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА Придаточные пазухи носа хорошо видны на обзорных снимках в носопод бородочной (см. рис. 51) и подбородочной (см. рис. 54) проекциях. Некоторые детали изображения придаточных пазух носа можно выявить и на других обзорных снимках черепа. Так, например, альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи хорошо видна на снимке в лобной проекции (см. рис. Раздельно передняя и задняя стенки лобной пазухи отображаются на снимке черепа в аксиальной проекции (см. рис. 61). Решетчатый лабиринт виден на снимке глазницы в косой проекции по Резе (см. рис. 98). Раздельно правая и левая половина клиновидной пазухи отображается на снимках в лобной и 142 УКЛАДКИ Рис. 109. Снимок придаточных пазух носа в носоподбо родочной проекции. Остеома лобной пазухи. Нижние отделы верхнечелюстных пазух неразличимы, так как на них наслаиваются изображения пирамид височных костей. аксиальной проекциях (см. рис. 39 и 61). Поэтому к специальным прицельным снимкам для отображения придаточных пазух носа прибегают сравнительно редко. Вместе стем иногда выполняют прицельные снимки с соответствующей центрацией пучка рентгеновского излучения. Так, при исследовании лобной пазухи снимки в прямой и боковой проекциях выполняют при направлении пучка излучения именно на область этой пазухи. При выполнении снимка верхнечелюстной пазухи в боковой проекции больного укладывают также, как дляюбзорного снимка черепа в боковой проекции, однако центрацию пучка излучения производят не на область турецкого седла, а соответственно центру верхнечелюстной пазухи. Из двух наиболее информативных снимков придаточных пазух носа снимков в носоподбородочной и подбородочной проекциях — следует предпочесть последний на этом снимке изображение пирамид височных костей проекционно отбрасывается вниз и не мешает изучению верхнечелюстной пазухи на всем ее протяжении. На снимках же в носоподбородоч ной проекции (рис. 109) иногда почти вся нижняя половина пазухи перекрывается изображением пирамид и поэтому не подлежит анализу. В практической работе нередко применяют укладку для рентгенографии придаточных пазух носа в носоподбородочном положении с открытым ртом (рис. 110, а, б. При этой укладке наложение теней пирамид на верхнечелюстные пазухи выражено меньше, а иногда и полностью отсутствует (рис. 111). Иногда применяют модификацию этой укладки, при которой пучок излучения направляют не отвесно, перпендикулярно пленке, а со скосом в каудальном направлении на 20—30° к вертикали (снимки в укладке по Чебуллу). На таких снимках на фоне открытого рта видно изображение пазухи клиновидной кости ГОЛОВА 143 Рис. 110. Укладка для рентгенографии придаточных пазух носа в носоподбородочной проекции с открытым ртом в горизонтальном (аи вертикальном (6) положении боль ного. Рис. 111. Снимок придаточных пазух носа в носоподбо родочной проекции с открытым ртом. Нижние отделы верхнечелюстных пазух хорошо видны, на них не наслаиваются изображения пирамид височных костей. Для изучения придаточных пазух носа широко применяют томографическое исследование. Только при послойном исследовании удается выявить небольшие участки деструктивных изменений стенок глубокорасположен ных отделов пазух. Весьма эффективной для изучения нижних отделов верхнечелюстных пазух является ортопантомография. Это исследование дает возможность выявить связь заболеваний верхнечелюстных пазух с патологией зубочелюстного аппарата. С целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе снимки производят в вертикальном положении больного. Для диагностики изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи применяют контрастное исследование — гайморографию. 144 УКЛАДКИ СНИМОК ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО Назначение снимка — выявление жидкости в верхнечелюстной пазухе Укладка больного для выполнения снимка. Больного усаживают у стойки с подвижной отсеивающей решеткой. Голову его устанавливают таким образом, чтобы подбородок касался панели стойки, а кончик носа отстоял от нее на 2—2,5 см. Срединную сагиттальную плоскость головы ориентируют перпендикулярно плоскости стойки. Кассету размером 13X18 см помещают в кассетодержателе в поперечном положении на таком уровне, чтобы центру ее соответствовало основание носа. Пучок излучения направляют в центр кассеты. Фокусное расстояние см (рис. 112). • Информативность снимка. При наличии жидкости в верхнечелюстной пазухе на снимке выявляется горизонтальный уровень. Для свежих воспалительных процессов характерен уровень жидкости, прослеживающийся от медиальной до латеральной стенки пазухи (рис. 113). Для хронических воспалительных процессов в связи с утолщением слизистой оболочки пазухи типичен короткий горизонтальный уровень. В редких случаях, при нарушении сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью носа, граница жидкости приобретает вогнутый книзу контур, снижающийся в медиальном отделе (тип параболической кривой). В некоторых случаях на фоне диффузного снижения прозрачности пазухи, вызванного гипертрофией слизистой оболочки, уровень жидкости виден недостаточно отчетливо. Тогда целесообразно производить дополни |