учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
Рис. 45. Снимок черепа в боковой проекции. Внутричерепная гипертенэия. Усилены пальцевые вдавления; истончена спинка турецкого седла На снимке хорошо видны черепные швы, особенно венечный и ламбдо видный; определяются все три черепные ямки — передняя, средняя и задняя, В области передней черепной ямки прослеживаются три тонкие линии, две из которых, выпуклые кверху, представляют собой крыши глазница третья, вогнутая книзу решетчатую пластинку. Центральной частью средней черепной ямки является турецкое седло, изображение которого очень хорошо видно на снимке в данной проекции. Турецкое седло находится в теле клиновидной кости. В норме передние две трети тела клиновидной кости заняты клиновидной пазухой. Четко дифференцируются дно турецкого седла и его спинка, которая обычно наклонена кпереди. Кзади от вершины спинки начинается дно задней черепной ямки, которое доходит до внутреннего затылочного выступа (рис. Снимок черепа в боковой проекции содержит информацию, ценную в неврологической практике, а также в случаях черепномозговой травмы ГОЛОВА 93 Рис. 46. Снимок черепа в боковой проекции. Краниофарингиома. Обызвествление по краю опухоли, расположенной над турецким седлом. Рис, 47. Снимок черепа в боковой проекции. Менингиома серповидного отростка. Игольчатый периостит и гиперостоз лобной чешуи. Обызвествление в ткани опухоли. Известно, что многие процессы в полости черепа ведут к нарушению оттока спинномозговой жидкости из ликворных пространств и к повышению внутричерепного давления. Эти изменения выявляются наиболее отчетливо именно на снимках в данной проекции. Внутренний рельеф черепных костей становится усиленным. Пальцевые вдавления, в норме выраженные очень незначительно (только в области лобной и височной чешуи, в этих условиях значительно углубляются, а мозговые гребни выглядят подчеркнутыми. Изменяется и турецкое седло спинка его истончается, отклоняется кзади. Углубляется дно турецкого седла, контуры его становятся менее четкими в связи с остеопорозом. В молодом возрасте расширяются и своевременно не подвергаются синостозированию черепные швы (рис. На снимке черепа в боковой проекции хорошо видны изменения турецкого седла, обусловленные ростом опухоли головного мозга, а также обызвествление самой опухоли. В качестве примера приводим наблюдение над больным 11 лет с краниофарингиомой — опухолью, развивающейся из кле УКЛАДКИ Рис, 48. Снимок черепа в боковой проекции. Трещина височной чешуи, переходящая на дно средней черепной ямки. Рис. 49. Схемы с боковых рентгенограмм черепа, выполненных при неправильной укладке. а — срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью кассеты угол, открытый кзади; 6 — срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью кассеты угол, открытый краниально; в— значительное несовпадение срединной сагиттальной плоскости с плоскостью кассеты. ток, оставшихся походу существующего только в эмбриональном периоде гипофизарного хода. Эти опухоли локализуются всегда по средней линии над турецким седлом, внутри него или под ним. В данном случае на снимке черепа в боковой проекции видны обызвествление по краю крупной опухоли, расположенной над турецким седлом, и вторичные изменения седла (рис. Другим примером высокой информативности снимка черепа в боковой проекции в выявлении опухолей головного мозга, а также в установлении их морфологического строения может быть наблюдение над больным 15 лет с типичным гиперостозом (утолщением и уплотнением) лобной чешуи и образованием спикул, указывающих на развитие менингиомы. Резкое расширение венечного шва и усиление пальцевых вдавлений свидетельствуют о выраженной внутричерепной гипертензии (рис. 47). ГОЛОВА Рис. 49. Продолжение 95 При травмах часто возникают вертикально идущие трещины височной чешуи, переходящие на основание черепа. Такие трещины видны только на снимках черепа в боковой проекции (рис. 48). # Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Как и при изучении других снимков черепа, о правильности физико технических условий съемки судят по четкости выявления костной структуры, а также по четкости и резкости изображения контуров костей. Правильность укладки определяют по степени совмещения деталей изображения костей основания правой и левой половин черепа. При правильной укладке видны один передний наклоненный отросток, одна тень треугольной формы, расположенная позади турецкого седла и соответствующая изображению обеих, наложенных друг на друга, пирамид височных костей. При очень точной укладке изображения пирамид совмещаются настолько, что в центре треугольной тени выявляется одно четко очерченное просветление, представляющее собой суммацию изображения двух совмещенных наружных слуховых отверстий УКЛАДКИ Наиболее частые ошибки при выполнении снимка Могут быть два варианта неправильной укладки при выполнении снимка черепа в боковой проекции. Если срединная сагиттальная плоскость головы установлена под углом к плоскости стола, открытым кзади, тогда изображения передних наклоненных отростков и пирамид височных костей проецируются друг за другом на одном и том же уровне (риса. Если срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол, открытый краниально, тогда изображения передних наклоненных отростков и пирамид височных костей смещены по вертикали и проецируются друг над другом (рис. 49, б. При значительном несовпадении срединной сагиттальной плоскости и плоскости кассеты резкому искажению подвергается изображение костей основания черепа, в особенности турецкого седла, и судить о нем не представляется возможным (рис. 49, в. Если при анализе снимка черепа в боковой проекции, выполненного при неправильной укладке головы больного, не учесть проекционных искажений, можно вынести ошибочное представление о наличии изменений костей основания черепа. В случаях неправильно выбранных технических условий съемки при повышенном напряжении на полюсах трубки ускоренное проявление супер экспонированных рентгенограмм нередко приводит к появлению своеобразной ряби типа коротких широких разводов, что может быть неправильно расценено как усиление пальцевых вдавлений», указывающих на наличие внутричерепной гипертензии. СНИМОК ЧЕРЕПА В НОСОПОДБОРОДОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. Снимок в носоподбородочной проекции широко применяют как для рентгенографии придаточных пазух носа, таки для рентгенографии лицевого скелета. Этот снимок является основным при исследовании лобных, верхнечелюстных пазухи решетчатого лабиринта. ф Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе, лицом вниз. Руки вытянуты вдоль туловища или положены под грудь. Голова устанавливается строго симметрично срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии деки. Больной прилежит к столу подбородком и кончиком носа. Под лицо подкладывают чистый лист бумаги. При необходимости получить изображение всего черепа используют кассету размером Х 30 см, которую располагают в кассетодержателе продольно таким образом, чтобы верхний край был выше уровня верхней поверхности головы на 2,5—3 см. Если же нужно произвести рентгенографию только придаточных пазух носа, тогда используют кассету размером 18X24 см, которую тоже устанавливают в кассетодержа теле продольно с таким расчетом, чтобы верхняя ее граница соответствовала уровню границы роста волос. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты. Фокусное расстояние см (рис. 50, а). С целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе снимок в носо подбородочной проекции следует выполнять в вертикальном положении больного у специальной стойки с подвижной отсеивающей решеткой. Больной при этом может стоять либо сидеть (рис. 50, б. Голову устанавливают соответственно средней линии поверхности стойки строго симметрично. Метки, обозначающие стороны снимаемой области, прикрепляют к кассете ГОЛОВА 97 Рис. 50. Укладки для рентгенографии черепа в носопод бородочной проекции в горизонтальном (аи вертикальном (6) положении больного. лейкопластырем. В сомнительных случаях, для подтверждения наличия свободной жидкости в верхнечелюстной пазухе, выполняют снимки вверти кальном положении больного с отклонением головы в ту или иную сторону. Установка кассеты, центрация пучка излучения и фокусное расстояние при выполнении снимков в вертикальном положении больного остаются теми же, что и при производстве снимков в горизонтальном положении Информативность снимка. На снимке черепа в носоподбородочной проекции хорошо видны кости лицевого скелета крыши глазниц, вход в глазницы, скуловые кости, полость носа, верхняя и нижняя челюсти и придаточные пазухи носа — лобные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта и верхнечелюстные пазухи. Кости свода черепа проекционно укорочены и видны лишь на небольшом протяжении. Из костей основания черепа во многих случаях отчетливо отображаются крылья клиновидной кости, проеци рующиеся в глазницы. Пирамиды височных костей смещены книзу и обычно прикрывают альвеолярные бухты верхнечелюстных пазух (рис. Примером информативности снимка черепа в носоподбородочной проекции для выявления крыши глазниц и лобных пазух может быть случай огнестрельного ранения лобной кости. На снимке хорошо видно разрушение свода глазниц и стенок лобной пазухи (рис. 52). 9 Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильность физикотехнических условий съемки определяют таким же образом, как и для всех других обзорных снимков черепа. Правильность укладки оценивают по симметричности изображения анатомических структур правой и левой половины черепа. Надежнее всего ориентироваться на симметричность изображения крыльев клиновидной кости, проеци рующихся на область глазниц. При рентгенографии всего черепа на пленке размером 24X30 см оценку правильности укладки можно проводить путем сопоставления расстояний от наружных краев глазниц до контура костей черепа на одном и том же уровне стой и другой стороны Наиболее частые ошибки при выполнении снимка обусловлены асимметричной укладкой, что ведет к искажению изображения черепа. При выполнении снимка придаточных пазух носа особое значение имеет правиль 98 УКЛАДКИ Рис. 51 • Схема с рентгенограммы черепа в носоподбо родочной проекции — вход в глазницу крыша глазницы скуловая кость лобная пазуха 5— передние ячейки решетчатого лабиринта 6— задние ячейки решетчатого лабиринта 7— верхнечелюстная пазуха 8— пирамида височной кости 9— нижняя челюсть. Рис. 52. Снимок черепа в но соподбородочной проекции. Огнестрельное ранение с разрушением лобной чешуи, стенок левой глазницы и лобной пазухи. ный выбор физикотехнических условий съемки. Если условия подобраны неправильно, при анализе снимка может быть допущена ошибка в оценке пневматизации пазух, особенно бухт верхнечелюстных пазух, те. участков, имеющих наименьшую глубину. На неструктурных снимках нормальное снижение оптической плотности изображения пазухи в области скуловой и альвеолярной бухт нередко расценивают как результат воспалительных изменений слизистой оболочки пазухи ГОЛОВА 99 СНИМОК ЧЕРЕПА В ПЕРЕДНЕЙ ПОЛУ АКСИАЛЬНОЙ (ПОДБОРОДОЧНОЙ) ПРОЕКЦИИ Назначение снимка такое же, как и снимка в носоподбородочной проекции. Получаемое изображение черепа сходно с изображением в носоподбо родочной проекции, однако здесь лучше выявляются нижние отделы верхнечелюстных пазухи крыш глазниц Укладка больного для выполнения снимка в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции осуществляется также, как при съемке в носо подбородочной проекции, однако к плоскости стола больной прилежит только подбородком, а кончик носа отстоит на 2—3 см (рис. 53). При выполнении снимка в передней полуаксиальной проекции срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендикулярно кассете, а плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали ориентируют к кассете под углом 45°. В практической работе снимки черепа в передней полуакси альной проекции со строгим соблюдением углов наклона плоскости физиологической горизонтали и ушной вертикали выполняют сравнительно редко, заменяя их снимками в подбородочной проекции, которые имеют туже информативность. Снимки в подбородочной проекции целесообразно выполнять и при рентгенографии придаточных пазух носа в вертикальном положении больного у стойки с целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе Информативность снимка. На снимке в передней полуаксиальной проекции хорошо виден лицевой скелет (рис. 54). Пирамиды височных костей проекционно еще больше отбрасываются книзу и не переслаивают нижние отделы верхнечелюстных пазух. Таким образом, альвеолярные бухты этих пазух на снимках выявляются полностью, что имеет важное значение для распознавания возникающих здесь изменений. Поэтому рентгенографию придаточных пазух целесообразно производить именно в этой проекции. На снимке черепа в передней полуаксиальной проекции лучше, чем на снимке в носоподбородочной проекции, видны крыши глазниц. Поэтому при диагностике переломов передней черепной ямки прибегают к рентгенографии в данной проекции рис. Рис. 53. Укладка для рентгенографии черепа в передней полуаксиальной подбородочной) проекции 100 УКЛАДКИ Рис. 54. Схема с электрорентгенограммы черепа вперед ней полуаксиальной (подбородочной) проекции крыша глазницы 2— скуловая кость 3— альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи пирамида височной кости лобная пазуха 6— полость носа 7 — угол нижней челюсти I шейный позвонок 9— шейный позвонок. Рис. 55. Снимок черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции. Перелом крыши правой глазницы Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки те же, что и при оценке снимков в носоподбородочной проекции Наиболее частые ошибки при выполнении снимка такие же, как при выполнении снимков в носоподбородочной проекции ГОЛОВА 101 СНИМОК ЧЕРЕПА В ЗАДНЕЙ ПОЛУ АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка Снимок в основном предназначен для изучения затылочной кости. Широко применяется при диагностике черепномозго вой травмы наряду со снимками черепа в задней обзорной и боковых проекциях, которые обычно выполняют в щадящем режиме, путем перемещения рентгеновской трубки и кассеты без изменения положения тела пострадавшего Укладка больного для выполнения снимка. Существуют два варианта укладки для выполнения снимка черепа в задней полуаксиальной проекции. Больной лежит на спине, руки — вдоль туловища. Голову укладывают симметрично по отношению к средней линии стола. Подбородок прижат к передней поверхности шеи. Область затылка прилежит к поверхности стола. Срединная сагиттальная плоскость и плоскость физиологической горизонтали перпендикулярны его поверхности. Кассета размером 18X24 см находится в кассетодержателе в продольном положении. Верхнее ребро кассеты находится на уровне верхней поверхности головы. Рентгеновскую трубку наклоняют в каудальном направлении, и пучок рентгеновского излучения центрируют под углом 45° к плоскости стола на большое затылочное отверстие (рис. 56, а). Рис. 56. Укладки для рентгенографии черепа в задней полуаксиальной проекции (а, б 102 УКЛАДКИ Рис. 57. Схема с рентгенограммы черепа в задней полуаксиальной проекции. 1—большое затылочное отверстие 2— костный валик, окружающий большое затылочное отверстие 3— гребень затылочной кости 4— наружный и внутренний затылочные выступы; 5—ламбдовидный шов пирамида височной кости спинка турецкого седла. Рис. 58. Снимок черепа в задней полуаксиальной про екции. Трещина затылочной чешуи ГОЛОВА 103 Рис. 59. Снимок черепа взад ней полуаксиальной проек ции. Смазанность наружного контура валика, окружающего большое затылочное отверстие, указывает на наличие внутричерепной гипертензии. Больной лежит на спине, руки расположены вдоль туловища. Кассета размером 18X24 см с неподвижной отсеивающей решеткой находится на клиновидной подставке под углом 45° к плоскости стола. Голова располагается на кассете таким образом, чтобы сосцевидные отростки находились несколько выше линии, делящей кассету на верхнюю и нижнюю половины. Срединная сагиттальная плоскость и плоскость физиологической горизонтали перпендикулярна кассете. Пучок излучения направляют отвесно на большое затылочное отверстие. Фокусное расстояние 100 см (рис. 56, б Информативность снимка. На снимке черепа в задней полуаксиальной проекции хорошо видна структура затылочной чешуи костный валик, окружающий большое затылочное отверстие отходящий от него вверх по средней линии гребень внутренний и наружный затылочные выступы. Видны ламбдовидный и частично стреловидный швы, верхние края пирамиды височных костей, их верхушки" и иногда — внутренние слуховые проходы. В большое затылочное отверстие проецируется изображение либо спинки турецкого седла, либо задней дуги I шейного позвонка (рис. 57). В качестве примера информативности снимка черепа для диагностики его переломов приводим наблюдение над больным с черепномозговой травмой, у которого на снимке в данной проекции выявлена трещина затылочной кости (рис. Иногда снимок в задней полуаксиальной проекции используют для выявления одного из рентгенологических признаков внутричерепной гипертензии смазанности контура валика, окружающего большое затылочное отверстие (рис. 59). * Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На технически правильно выполненных снимках хорошо отображаются структура костей, пневматическая система сосцевидных отростков, контуры валика и гребня затылочной кости, ее внутренний рельеф. Правильность укладки определяется симметричностью изображения, проецированием в большое затылочное отверстие спинки турецкого седла Наиболее частой ошибкой при выполнении этого снимка является асимметрия укладки головы при съемке 104 УКЛАДКИ СНИМКИ ЧЕРЕПА В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ (СНИМКИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА Назначение снимка Снимок основания черепа предназначен для изучения анатомических структур задней и средней черепных ямок и лицевого скелета Укладки больного для выполнения снимков. Существуют два основных варианта укладки для рентгенографии черепа в аксиальной проекции — укладки для снимков в теменной проекции ив подбородочной проекции. Каждый из этих снимков может быть выполнен как в горизонтальном, таки в вертикальном положении больного. Кроме того, существуют различные модификации этих укладок, целью которых является создание для больного щадящего режима при выполнении снимков. Укладки для снимков основания черепа в теменной проекции: а) больной лежит на спине. Под плечи подкладывают валик или сложенную вдвое подушку с таким расчетом, чтобы закинутая кзади голова соприкасалась с плоскостью стола теменем. Плоскость физиологической горизонтали устанавливают параллельно плоскости стола, а сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали — перпендикулярно к ней. Кассету размером см располагают в кассетодержателе таким образом, чтобы верхнее ее ребро выступало по отношению к плоскости лица на 3—4 см. Пучок излучения направляют на нижнюю поверхность подбородка. Фокусное расстояние см (рис. 60, а); б) туже укладку можно осуществить при вертикальном положении больного у стойки с отсеивающей решеткой (рис. 60, б. Больного усаживают на стул спиной к стойке и сильно запрокидывают ему голову назад таким образом, чтобы темя соприкасалось с плоскостью стойки. Соотношение основных плоскостей черепа с плоскостью кассеты такое же, как при укладке в горизонтальном положении больного. Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости в центр нижней поверхности подбородка. Метки, соответствующие правой и левой половине головы, прикрепляют к кассете лейкопластырем. Укладки для'снимка основания черепа в подбородочной проекции: а) больной лежит на животе. Средняя линия головы и тела соответствует средней линии деки стола. Руки располагают вдоль туловища. Подбородок максимально выдвигают вперед с таким расчетом, чтобы к столу прилежали нижняя поверхность подбородка и передняя поверхность шеи. Плоскость физиологической горизонтали устанавливают параллельно плоскости стола, сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали — перпендикулярно к ней. Кассету располагают в кассетодержателе, верхний край ее на 3—4 см выстоит по отношению к плоскости лба. Пучок излучения направляют отвесно на область темени. Фокусное расстояние 100 см (рис. 60, в); б) эту же укладку /йожно выполнить в положении больного сидя (рис. 60, г). Больного усаживают на низкой скамейке у снимочного стола. Кассету с неподвижной отсеивающей решеткой устанавливают на столе на подставке такой высоты, чтобы при вытянутой максимально вперед шее голова приле жала к кассете нижней поверхностью подбородка и частично передней поверхностью шеи. Передний край кассеты выдвигают вперед на 3—4 см по отношению к плоскости лба. Центральный пучок излучения направляют на область темени. Фокусное расстояние см ГОЛОВА 105 Рис. 60. Варианты укладок для рентгенографии черепа в аксиальной проекции (снимок основания черепа). а — снимок в теменной проекции при горизонтальном положении больного 6 — снимок в теменной проекции при вертикальном положении больного; в — снимок в подбородочной проекции при горизонтальном положении больного г — снимок в подбородочной проекции в положении больного сидя; д — снимок основания черепа в щадящем режиме в положении больного на спине. Укладка для выполнении снимка основания черепа в щадящем режиме. В тех случаях, когда больному противопоказано находиться в положении, необходимом для выполнения снимка основания черепа в теменной или подбородочной проекциях в связи с опасностью ухудшения его состояния, прибегают к съемке в щадящем режиме (меньше запрокидывать голову кзади и максимально использовать перемещение кассеты и рентгеновской трубки (рис. 60, д. При этом кассету с решеткой устанавливают на клиновидной подставке под разными углами по отношению к плоскости стола 106 УКЛАДКИ При рентгенографии передней черепной ямки в щадящем режиме у больных востром периоде черепномозговой травмы предложена укладка с отклонением головы кзади всего на 10—15°, Кассету в этих случаях устанавливают вертикально у темени и используют максимально возможный наклон рентгеновской трубки в краниальном направлении с центрацией пучка рентгеновского излучения на основание носа. |