|
|
учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
УКЛАДКИ
Рис. 134. Укладка для рентгенографии дна полости рта.
Рис. 135. Снимок дна полости
рта.
Виден конкремент в большом поднижнечелюстном протоке
(стрелка).
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЗУБОВ
Многочисленные укладки для рентгенографии зубов подразделяют на две основные группы — внутриротовые и внеротовые. В свою очередь,
внутриротовые снимки делят на так называемые контактные и на прикус».
Наиболее широкое применение нашли контактные снимки, при выполнении которых рентгенографическая пленка вплотную прилежит к внутренней поверхности зуба. Снимки на прикус дают менее четкое изображение зубов, но позволяют получить изображение большего участка альвеолярного отростка. Внеротовые (экстраоральные) снимки применяют в основном при исследовании коренных зубов нижней челюсти. Контактные снимки зубов выполняют по определенным правилам, общим для всех снимков.
Прежде всего, необходимо следить за правильным положением головы.
Если съемку выполняют в положении больного сидя (лучше в кресле с подголовником, то при рентгенографии зубов верхней челюсти голову устанавливают так, чтобы линия, идущая от наружного слухового отверстия к нижнему краю крыла носа, имела горизонтальное направление. При съемке зубов нижней челюсти голову несколько запрокидывают кзади так, чтобы горизонтальное направление имела линия, соединяющая наружное слуховое отверстие и угол рта.
Предварительно заготовленные, сложенные вместе две рентгенографические пленки размером 2 X 3 или 3 X 4 см с закругленными углами, завернутые в светонепроницаемую, а сверху в водонепроницаемую бумагу,
вводят в полость рта и устанавливают так, чтобы исследуемый зуб был в центре. Пленку укладывают в рот больного только тогда, когда полностью произведена установка головы, определено направление пучка рентгеновского излучения и на пульте управления аппарата установлены технические условия съемки. Наружный край пленки должен быть параллелен режущей или жевательной поверхности зуба и выступать за нее на 3—4 мм. Больной фиксирует пленку либо прижатием пальца, либо специальным пленкодержа
телем. Центральный пучок излучения направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью рентгенографической пленки, через его верхушку (рис. 136).
ГОЛОВА 159 Рис. 136. Схема правильной центрации пучка рентгеновского излучения при выполнении снимка зуба. Объяснения в тексте. Рис. 137. Схема с рентгенограммы зуба коронка зуба 2— шейка зуба 3— корень зуба 4— пульпо вая камера 5— корневой канал периодонтзльная щель стенка альвеолы, оставшейся после удаления зуба 8— стенка верхнечелюстной пазухи. Различают три части зуба коронку, шейку и корень. Коронка зуба заключает в себе полость — пульповую камеру, которая продолжается в виде канала в корень или корни зуба. Корневой канал заканчивается апикальным отверстием. Корень зуба, покрытый надкостницей — периодонтом, находится в альвеоле. Надкостница проницаема для рентгеновского излучения, и поэтому на снимках между корнем зуба и стенкой альвеолы видна тонкая полоска просветления — так называемая «периодонтальная щель (рис. Перед исследованием больной и рентгенолаборант должны вымыть руки. Обязательно должна быть обеспечена защита от рентгеновского излучения как рентгенолаборанта, таки больного. В качестве защиты рентгенола боранта используют большую защитную ширму. На больного следует надеть фартук из просвинцованной резины. Лучше всего для съемки использовать специальный дентальный аппарат, однако снимки могут быть выполнены на любом другом рентгеновском аппарате с использованием узкого тубуса. СНИМКИ 2 1 | 1 2 ЗУБОВВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Укладки больного для выполнения снимков. Больного усаживают в кресло. Голову его помещают на подголовнике таким образом, чтобы линия, соединяющая наружное слуховое отверстие и нижний край крыла носа (проекция на кожу верхушек зубов, имела горизонтальное направление. Рентгенографическая пленка прижимается больным с помощью пленкодержателя либо большим пальцем правой или левой руки к задней поверхности исследуемого зуба. Пучок излучения направляют на верхушку этого зуба вниз под углом 50—55° по отношению к горизонтальной плоскости (риса, В случаях увеличенного наклона верхних резцов вперед следует использовать более отвесное направление пучка излучения в случаях наклона резцов внутрь рта — более горизонтальное направление пучка излучения
160
ГОЛОВА Укладки больного для выполнения снимков. Больной сидит в кресле; голову удерживает на подголовнике в слегка закинутом назад положении таким образом, чтобы линия, соединяющая наружное слуховое отверстие и угол рта, имела горизонтальное направление. Рентгенографическая пленка вводится в полость рта между языком и десной и плотно прижимается к поверхности исследуемого зуба пленкодержателем или указательным пальцем руки больного, противоположной исследуемой стороне. При этом остальные пальцы кисти собираются в кулак. Пучок излучения направляют краниально и центрируют на верхушку снимаемого зуба (проекция верхушек зубов на кожу соответствует линии, расположенной на 0,5 см выше нижнего края нижней челюсти) под углом 20° к горизонтальной плоскости (рис. 139, а). При выполнении снимка передних зубов нижней челюсти на прикус» пленка фиксируется смыканием зубов. Пучок излучения направляют под углом 30—35° к горизонтальной плоскости. Рис. 138. Укладки для рентгенографии зубов верхней че люсти. а — для снимка резцов б — для снимка JJJ зуба в — для снимка 3| зуба г — для снимка 4рзубов. Рис. 139. Укладки для рентгенографии зубов нижней че люсти. а — для снимка нижних резцов; б — для снимка 6 5 | зубов. При выполнении снимка передних зубов на прикус положение головы больного такое же, как при выполнении обычных снимков. Рентгенографическая пленка фиксируется между передними зубами легким прикусыва нием. Пучок излучения направляют на верхушки зубов под углом к горизонтали Укладки больного для выполнения снимков. Больной сидит в кресле с подголовником. Положение головы такое же, как при рентгенографии резцов верхней челюсти. Рентгенографическая пленка прилежит вплотную к задней поверхности исследуемого зуба, фиксируется больным с помощью пленкодержателя либо большим пальцем руки, противоположной стороне исследования. При этом остальные пальцы отведены в сторону. При рентгенографии клыков (3 j 3 ) пучок рентгеновского излучения направляют под углом 45° к горизонтальной плоскости (рис. 138, в при съемке малых коренных зубов (5 4 | 4 5 ) — под углом 35° (рис. 138, г при рентгенографии больших коренных зубов ( 8 7 6 6 7 8 ) под еще меньшим углом — ^.25—30°. Во всех случаях центральный пучок излучения направляют на верхушку исследуемого зуба. При низком своде неба или при отсутствии коронки зуба пленка располагается более горизонтально, чем обычно. В этих случаях пучок излучения направляют более отвесно — не под нижним краем, а через тело скуловой кости. При выполнении снимков задних зубов верхней челюсти на прикус» положение головы не меняется. Рентгенографическая пленка фиксируется слегка сжатыми зубами. Пучок рентгеновского излучения направляют на верхушку исследуемого зуба под углом 40—45° к горизонтальной плоскости УКЛАДКИ Укладки больного для выполнения снимков. Больной сидит в кресле с подголовником. Голова находится в том же положении, что и при съемке нижних резцов. Рентгенографическая пленка помещается между языком и десной и прижимается к внутренней поверхности исследуемого зуба также, как и при исследовании передних резцов нижней челюсти. Рентгеновскую трубку скашивают в краниальном направлении. В зависимости от исследуемого зуба угол наклона центрального пучка излучения составляет при съемке клыков —10—15°, при съемке малых коренных зубов рис. 139, б) и при съемке больших коренных зубов —1—5° по отношению к горизонтальной плоскости. При рентгенографии задних зубов нижней челюсти внутриротовым способом на прикус голова находится в том же положении. Пучок излучения направленна нижний край челюсти перпендикулярно плоскости пленки Информативность снимков. Наиболее четкое изображение корня зуба и прикорневых участков альвеолярного отростка получают на контактных снимках при условии, чтобы зуб соответствовал центру пленки и на него правильно был направлен пучок рентгеновского излучения. Снимки аналогичных зубов верхней и нижней челюсти отличаются некоторыми особенностями формы коронки зуба, различием структуры прилежащих отделов альвеолярных отростков челюстей (ячеистая структура альвеолярного отростка нижней челюсти более крупная, отображением на снимках зубов верхней челюсти края верхнечелюстной пазухи и рельефа костного неба. На снимках зубов могут быть выявлены самые разнообразные патологические изменения, невидимые при обычном осмотре кариес шейки зуба ниже десневого края кариес под пломбой различные виды периодонтита, в том числе с образованием корневой гранулемы радикулярные кисты; атрофии альвеолярного отростка с обнажением шеек зубов, типичные для пародонтоза и мн. др. риса, в риса, б, в, г). Рис. 140. Снимки зубов верхней челюсти. а — снимок 6 5 4 | зубов — видны нижняя стенка (стрелка) и альвеолярная бухта двойная стрелка) верхнечелюстной пазухи б — снимок |3 4 5 6 зубов — виден небольшой фрагмент стенки верхнечелюстной пазухи (стрелка ГОЛОВА163Рис. 141. Снимки зубов нижней челюсти.в — снимок Т зубов — массивные коронки моляров, круп
ноячеистая структура альвеолярного отростке типичны для снимков зубов нижней челюсти;
крупная кариозная полость с частично сохранившейся пломбой в б зубе б — снимок Т зубов — большая киста охватывает корни двух смежных зубов в
— снимок 2 1 | 1 зубов — пародонтоз, атрофия альвеолярного отростка с обнажением шеек зубов зубные камни г — снимок передних зубов нижней челюсти на прикус пародонтоз расширение перио
донтальных щелей, атрофия альвеолярного отростка, обнажение шеек зубов 164 УКЛАДКИРис. 142. Сиалограммы в прямой (аи боковой (6) проек циях. Нормальная картина контрасти рованных протоков околоушной слюнной железы ГОЛОВА 165 КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯКРУПНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗСИАЛОГРАФИЯ • Назначение исследования — диагностика хронического сиалоденита, слюннокаменной болезни, опухолевых заболеваний и повреждений слюнных желез Методика исследования. После обычной рентгенографии исследуемой области в прямой обзорной и боковой проекциях в выводное отверстие слюнного протока, расположенного на слизистой оболочке полости рта (щечная поверхность) вводят тупо заточенный конец иглы, и через нее продвигают в слюнной проток катетер на глубину около 1 см. Через катетер медленно вводят йодолипол, подогретый до температуры тела, или раствор гипака до ощущения легкого распирания в области железы. При отсутствии значительного расширения протоков для их контрастирования обычно достаточно введения 1 мл контрастного вещества. Снимки производят в нескольких проекциях — прямой (носолобной), боковой и косых проекциях Информативность исследования. На снимках хорошо видны мельчайшие разветвления слюнных протоков, которые постепенно истончаются по направлению к периферии железы (риса, б. При хронических воспалительных процессах в результате деструктивных изменений образуются полости, которые заполняются контрастным веществом (рис. 143). В случаях слюннокаменной болезни определяется обтурация соответствующего протока. При опухолях отсутствует выполнение протоков в зоне новообразо вания. Повторные снимки через 10—20 мин дают возможность оценить скорость выведения контрастного вещества из слюнных протоков и получить представление о тонусе их стенок. Рис. 143. Сиалограмма в боковой проекции. Множественные деструктивные полости в паренхиме околоушной железы, сообщающиеся со слюнными протоками при хроническом сиалоадените. 166 УКЛАДКИПОСЛОЙНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ(ТОМОГРАФИЯ) ЧЕРЕПАПослойная рентгенография является высокоинформативной дополнительной методикой исследования черепа. Обычно ее применяют при изучении тех его отделов, состояние которых изза суммации изображения различных анатомических структур при обзорной или прицельной рентгенографии изучить не удается. Это, прежде всего, — различные участки основания черепа, стенки черепных ямок, пирамиды височных костей, придаточные пазухи носа, турецкое седло. Послойное исследование целесообразно применять для уточнения характера и распространенности патологических изменений, выявленных на обычных рентгенограммах, а также в тех случаях, когда при клиническом обследовании выявлены признаки поражения черепа или головного мозга, а на обзорных и прицельных снимках патологические изменения не опреде ляются. Разновидностями послойного исследования являются томография, зоно графия и ортопантомография. При каждом из этих исследований рентгеновская трубка и кассета (томографическая система) вовремя съемки синхронно перемещаются в противоположные стороны от центра вращения, в плоскости которого находится исследуемый слой. Изображение его на снимке оказывается достаточно четким, а ниже и вышерасположенные структуры при этом размазываются. Толщина выделяемого слоя зависит от угла качания томографической системы. При обычной томографии толщина исследуемого слоя чаще всего составляет 5—10 мм. Зонография — по существу, та же томография, но выполненная при малом угле качания томографической системы. На зонограммах отображаются детали костей в слое толщиной 2,5—3 см. Эта методика дает возможность на одном срезе получить изображение, например, всей пирамиды височной кости, всей верхнечелюстной пазухи без суперпозиции теней других, не находящихся в слое анатомических образований. ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПАКак известно, основание черепа имеет весьма сложную конфигурацию. Для изучения расположенных здесь отдельных анатомических структур разработаны различные способы томографического исследования во фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекциях, а также в других, специальных проекциях, например томография височных костей в косой (по Шюллеру), осевой (по Майеру) и поперечной (по Стенверсу) проекциях. Однако достичь абсолютной симметрии изображения различных образований правой и левой половины основания черепа при томографии в специальных, сложных для выполнения, проекциях очень трудно. Вместе стем малейшие отклонения в укладке ведут к получению несопоставимых между собой томограмм, что приводит к значительным, а иногда и непреодолимым, трудностям в их расшифровке. Поэтому в практической работе томографию черепа осуществляют чаще всего в прямой проекции с одномоментным отображением симметричных участков с обеих сторона также в боковой проекции на равных глубинах справа и слева ГОЛОВА 167 ТОМОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ И ПИРАМИД ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ Назначение исследования
— выявление патологических изменений дна задней черепной ямки и пирамид височных костей при опухолях костей основания черепа, опухолях основания мозга, в том числе расположенных в области мостомозжечкового угла, а также при продолженном росте опухолей смежных образований и метастазах. Кроме того, исследование применяется для диагностики переломов задней черепной ямки и поперечных переломов пирамид.
Рис. 144. Схемы с томограмм задней черепной ямки, произведенных в заднем обзорном положении головы на глубинах 6 см (а, 7 см (6) и см (вот стола томографе край большого затылочного отверстия 2— костный валик,
окружающий большое затылочное отверстие 3— затылочная чешуя 4— задняя дуга I шейного позвонка 5— пирамида внутренний слуховой проход 7— барабанная полость наружный слуховой проход яремное отверстие боковые массы I шейного позвонка 1 1 — II шейный позвонок 168 УКЛАДКИРис. 145. Томограмма пирамид височных 'костей взад ней обзорной проекции. Невринома слухового нерва. Внутренний слуховой проход слева резко расширен. Рис. 146. Томограмма пирамид височных костей взад ней обзорной проекции. Поперечный перелом правой пирамиды (стрелка). Рис. 147. Схема с зонограммы пирамид височных костей, произведенной в задней обзорной проекции на глубине наружных слуховых отверстий верхушка пирамиды внутренний слуховой проход яремное отверстие 4— сосцевидный отросток 5— головка нижней челюсти 6— боковые массы I шейного позвонка 11 шейный позвонок ГОЛОВА Методика исследования. Больной лежит на столе томографа на спине. Подбородок слегка прижат к груди. Срединная сагиттальная плоскость строго перпендикулярна плоскости стола. Малейшее отклонение головы в сторону недопустимо. Для отображения краев большого затылочного отверстия и прилежащих отделов затылочной чешуи выполняют томограммы на глубине 6—7 см от стола томографа. В случаях необходимости произвести томографию только пирамид височных костей основной томографический срез производят на глубине наружных слуховых отверстий. Обычно его дополняют еще двумя срезами — на 0,5 см кпереди и кзади от основного. При средних размерах головы эти три среза, как правило, находятся на глубине 7,5, 8 и см от стола томографа. Используют кассету размером 18X24 см, располагая ее в кассетодержателе в поперечном положении. При зонографии височных костей выполняют всего один снимок на глубине 8 см от стола томографа Информативность исследования. На томограммах задней черепной ямки хорошо видны края большого затылочного отверстия, костный валик, который его окружает, и прилежащие отделы затылочной чешуи (риса, б). Четко выявляется задняя дуга I шейного позвонка. На томограмме, произведенной на глубине наружного слухового отверстия (рис. 144, в, четко видны пирамиды височных костей, их верхние края, верхушки и внутренние слуховые проходы. Видны также стенки наружных слуховых проходов и барабанные полости. Иногда видны улитки. Непосредственно под тенью пирамид определяются яремные отверстия. На этих томограммах отчетливо выделяются деструктивные изменения пирамид при опухолях и поперечные переломы (рис. 145, 146). На этих же срезах видно изображение верхних шейных позвонков — боковые массы I шейного позвонка, тело и зубовидный отросток 11 шейного позвонка, верхний и нижний суставы головы. Необходимо иметь ввиду, что нередко наблюдается асимметрия развития черепа. При этом одна из пирамид находится немного кзади, а другая — кпереди. Поэтому не всегда на одной и той же томограмме одинаково четко отображается структура обеих пирамид. В таких случаях приходится сравнивать изображения правой и левой пирамиды на двух томограммах, произведенных с интервалом вили см. На зонограмме пирамид височных костей практически всегда хорошо видны все анатомические структуры как правой, таки левой пирамиды (рис. ТОМОГРАФИЯ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА Назначение исследования. Томографию турецкого седла применяют при подозрении на опухоль гипофиза или гипофизарной области с целью изучения состояния дна турецкого седла, тела и пазухи клиновидной кости, передних наклонных отростков Методика исследования. Томографию турецкого седла производят в прямой и боковой проекциях. Томографию в боковой проекции выполняют в той же укладке, что и снимок черепа в боковой проекции. При этом основной томографический срез соответствует срединной сагиттальной плоскости головы, а два других среза находятся от него на расстоянии 0,5 см в ту или другую сторону. Используют кассету размером 13X18 см, помещая ее в кассетодержателе в поперечном положении. При томографии турецкого седла в прямой проекции больного укладывают на живот. Голова прилежит к плоскости стола лбом и кончиком носа
170
УКЛАДКИ
Рис. 148. Схемы с нормальных томограмм турецкого седла, выполненных внос о лобной проекции на глубине см аи см (бот стола томографа передний наклоненный отросток 2— дно турецкого седла клиновидная пазуха дно средней черепной ямки боковая поверхность тела клиновидной кости 6— носовые раковины 7— спинка седла.
Срединная сагиттальная плоскость головы строго перпендикулярна плоскости стола. Кассету размером 18X24 см помещают в кассетодержателе в поперечном положении. Томографию осуществляют на глубине от 7 до см от плоскости, стола с шагом томографии 0,5 см Информативность исследования. На томограммах турецкого седла в прямой проекции отчетливо видны передние наклоненные отростки, дно седла,
тело клиновидной кости, ее пазуха и спинка седла, а также боковые отделы средней черепной ямки (риса, При опухоли гипофиза в зависимости от направления ее роста изменяется конфигурация турецкого седла и тела клиновидной кости. При направлении роста опухоли вниз дно турецкого седла прогибается книзу, высота турецкого седла увеличивается, а клиновидной пазухи — уменьшается
(рис. 149). Приросте опухоли в боковом направлении нарушается симметричность изображения тела клиновидной кости один из углов фигуры трапециевидной формы, образованной телом клиновидной кости, как бы «ска
шивается» (рис. На томограммах в боковой проекции турецкое седло имеет вид, очень сходный с изображением его на боковых рентгенограммах. Если срез прошел точно по срединной сагиттальной плоскости, изображение передних наклоненных отростков почти полностью исчезает. Четко виден бугорок турецкого седла, изза размазывания изображения пирамид и сосцевидных отростков на всем протяжении хорошо виден скат (рис. 151).
ГОЛОВА 171 Рис. 149. Томограмма турецкого седла в носолобной проекции. Аденома гипофиза с преимущественным ростом опухоли вниз. Дно турецкого седла разрушено, опухоль проросла в клиновидную пазуху. Рис. 150. Томограмма турецкого седла в носолобной про екции. Аденома гипофиза с боковым направлением роста опухоли. Асимметрия («скошенность») дна турецкого седла. Рис. 151. Схема с томограммы турецкого седла в срединной сагиттальной плоскости бугорок седла 2— дно седла 3 — клиновидная пазуха спинка седла 5— скат передний наклоненный отросток 172 УКЛАДКИТОМОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ Назначение исследования. Томографию передней черепной ямки применяют с целью диагностики опухолей глазницы, распространяющихся в полость черепа опухолей, исходящих из оболочек мозга, покрывающих малое и большое крыло клиновидной кости, решетчатую пластинку и бугорок седла, а также для определения перелома костей передней черепной ямки Методика исследования. Томограммы передней черепной ямки выполняют в прямой и боковой проекциях. При томографии в прямой проекции больного укладывают также, как для рентгенографии в носолобной проекции. Используют кассету размером 18X24 см, помещая ее в кассето
держателе в поперечном положении. Томографию производят на глубине от 3 до 6 см от стола томографа. Шаг томографии обычно составляет 1 см.
Томограммы передней черепной ямки в боковой проекции выполняют в том же положении больного, что и боковые рентгенограммы черепа.
Пучок рентгеновского излучения центрируют на наружный край глазницы. Кассету размером 13X18 или 18X24 см располагают в кассетодержа
теле в поперечном положении. Выделяют срединный сагиттальный срез и срезы, отстоящие от него в ту или иную сторону наиболее см в зависимости от задач исследования. Томографию следует производить на одинаковых глубинах с обеих сторон для сравнения Информативность исследования. На томограммах передней черепной ямки отображаются глазничные части лобной кости, решетчатая пластинка, петушиный гребень, малые крылья клиновидной кости, передние наклоненные отростки.
ПОСЛОЙНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
ТОМОГРАФИЯ И ЗОНОГРАФИЯ
ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА Назначение исследования. Томографию лицевого скелета чаще всего производят для диагностики опухолевых и воспалительных заболеваний,
а также повреждений костей лица, стенок придаточных пазух носа и глазниц Методика исследования. Проекции томографии избираются в зависимости от предполагаемой локализации патологического процесса. Наиболее информативными для оценки костей лицевого скелета в целом, стенок глазниц, верхнечелюстных пазухи решетчатого лабиринта являются томограммы в носолобной и боковой проекциях несколько менее информативны томограммы в носоподбородочной проекции. При томографии в этих проекциях больного укладывают также, как для выполнения обычных рентгенограмм. В зависимости от задач исследования может производиться томография всего лицевого скелета либо какойлибо его части,
например только глазниц или только области верхнечелюстных пазух.
При этом соответственно меняются размер используемых кассет и центра
ция пучка излучения.
При томографии в носолобной проекции для исследования придаточных пазух носа, полости носа и глазниц используют срезы на глубине 3,
4, 5, 6 и 7 см от стола томографа. На этих томограммах последовательно отображаются стенки указанных полостей на разных глубинах и одновременно образования передней черепной ямки. При томографии верхнечелюстных пазухи глазниц в боковой проекции основным срезом является тот, который проходит через середину глазницы и середину верхнечелюстной пазухи. Помимо этого срезав зависимости от задач исследования делают дополнительные томограммы в ту или другую сторону при шаге томографии 0,5 см. При томографии глазниц в боковой проекции используют кассеты размером 13X18 см, помещая их в кассетодержателе в поперечном положении. Пучок рентгеновского излучения направляют на наружную стенку глазницы. При томографии верхнечелюстной пазухи в боковой проекции используют кассеты размером 18X24 см, а пучок излучения направляют соответственно центру верхнечелюстной пазухи Информативность исследования. На томограммах в носолобной проекции, произведенных на глубине 3 см (риса, видны боковые стенки полости носа (г передние ячейки решетчатого лабиринта (2), решетчатая пластинка (3), петушиный гребень (На глубине 4 см (рис. 152, б) выявляются альвеолярные бухты верхнечелюстных пазух (5). Видны структура скуловых костей и их лобных отростков, образующих наружные стенки глазниц (6), передний отдел крыши глазницы (7), решетчатый лабиринт и решетчатая пластинка. На глубине 5 см (рис. 152, в) на всем протяжении видны стенки верхнечелюстных пазух (8). Начинают хорошо различаться носовые раковины, задние ячейки решетчатого лабиринта (На глубине 6 см (рис. 152, г) видны большие (11) и малые (12) крылья клиновидной кости. Попрежнему хорошо видны стенки верхнечелюстных пазухи носовой полости, а также носовые раковины. На глубине 7 см (рис. 152, д) срез проходит через дно средней черепной ямки. Четко определяются дно турецкого седла (13), пазуха клиновидной кости (14), передние наклоненные отростки (15), боковые отделы дна средней черепной ямки (16). Видны стенки носовой полости и носовые раковины. Верхнечелюстная пазуха находится вне среза, стенки ее не различимы. Зонограмма, произведенная в той же укладке на глубине 4 см, дает возможность на одном снимке определить больше деталей, чем каждая томограмма в отдельности (рис. 153). Однако, благодаря суммационному эффекту, ряд образований становится неразличимым. Например, на приведенной зонограмме не дифференцируются передние и задние ячейки решетчатого лабиринта невозможно определить исходное место роста кистоподобного образования, как бы внедряющегося в верхнечелюстную пазуху со стороны верхненаружной стенки. На томограммах глазниц и верхнечелюстных пазух в боковой проекции хорошо видны верхняя и нижняя стенки глазницы, передняя, верхняя и нижняя стенки верхнечелюстной пазухи, крыловидный отросток, костное небосвод носоглотки. На зонограмме, выполненной в этой же проекции на глубине 4 см (рис. 154), помимо перечисленных образований, видны ячейки решетчатого лабиринта и корни зубов, которые не находятся непосредственно в срезе, но также отображаются в толстом слое. Необычную картину представляют тенеобразования, видимые на фоне верхнечелюстной пазухи. В действительности они не локализуются внутри пазухи, а представляют собой попавший в толстый слой участок тела скуловой кости 174 УКЛАДКИ Рис. 152. Схемы с томограмм лицевого скелета, придаточных пазух носа и передней черепной ямки, произведенных в носолобной проекции на глубинах 3 см (а, 4 см (б см (в, 6 см (г) и 7 см (дот стола томографа. Объяснения в тексте ГОЛОВА 175 Рис. 153. Схема с зонограммы лицевого скелета, произведенной в носолобной проекции на глубине 4 см от стола томографа. Обозначения те же, что на рис. Рис. 154. Схема с зонограммы лицевого скелета, произведенной в боковой проекции на глубине 4 см от стола томографа верхнечелюстная Пазуха ячейки решетчатого лабиринта 3— лобная пазухе передние зубы нижней челюсти угол нижней челюсти 176 УКЛАДКИРис. 155. Схема с томограммы черепа в боковой проекции, произведенной на глубине 1,5 см от стола томографа нижнечелюстная ямка головка нижней челюсти суставной бугорок 4— пирамида 5— наружный слуховой проход пневматическая структура сосцевидного отростка. Рис. 156. Схема с томограммы черепа в носоподборо дочной проекции, произведенной на глубине 5 см от стола томографа — лобная пазуха 2— передние ячейки решетчатого лабиринта задние ячейки решетчатого лабиринта 4— верхнечелюстная пазуха 5— глазница 6— большое крыло 7— скуловая кость. На томограммах черепа в боковой проекции, произведенных на глубине 1,5—2 см от стола томографа, четко выявляется височнонижне челюстной сустава также пневматическая структура сосцевидного отростка (рис. 1 На томограммах, произведенных в носоподбородочной проекции (рис. 156), на всем протяжении видны лобные пазухи, порознь передние и задние ячейки решетчатого лабиринта, стенки верхнечелюстных пазух. Хорошо видны верхние и наружные стенки глазниц. Оптимальными являются томограммы, выполненные в данной проекции на глубине 4—6 см от стола томографа, При зонографии лицевого скелета в носоподбородоч ной проекции наиболее информативным является толстый слой на глубине 5 см ГОЛОВА 177 ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ • Назначение исследования. Ортопантомография предназначена для послойного исследования выпуклых отделов черепа — верхней и нижней челюсти, а также нижних отделов верхнечелюстных пазух. Она дает возможность получить изображение этих отделов лицевого скелета на глубине от 1 до 3 см Методика исследования, Ортопантомограммы выполняют на специальном рентгеновском аппарате — ортопантомографе (рис. 157). Пучок рентгеновского излучения в этом аппарате проходит через узкую щель в свинцовой диафрагме, через снимаемый объект попадает на пленку, которая вложена в эластическую кассету, изогнутую по форме нижнего отдела лицевого черепа. Вовремя съемки рентгеновская трубка и кассета движутся вокруг снимаемого объекта, описывая дугу в 270°. Меняя расстояние между объектом и пленкой, можно изменить глубину выделяемого слоя Информативность исследования. На ортопантомограммах выявляется развернутое изображение нижних отделов лицевого скелета. Хорошо видны структура альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, коронки и корни всех зубов, тело и ветви нижней челюсти, нижние отделы верхнечелюстных пазух (рис. Рис. 157. Положение головы больного при ортопантомо графии. Рис. 158. Ортопантомограм ма альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в норме. Хорошо видны костная структура челюстей, корни всех зубов, стенки альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух 178 УКЛАДКИ Рис. 159. Ортопантомограм ма альвеолярных отростков челюстей и нижних отделов верхнечелюстных пазух. Крупная радикулярная киста раздвигает корни |4 и | 5 зубов и прорастает нижнююстенку верхнечелюстной пазухи. Рете нированный зуб в левой верхнечелюстной пазухе. Ортопантомография позволяет выявить изменения в области корней всех зубов одновременно верхней и нижней челюсти, протяженность этих изменений, заинтересованность смежных отделов кости. На орто пантомограммах отображается не только состояние стенок верхнечелюстных пазухи внутрипазушные изменения, но и связь этих изменений с зубочелюстным аппаратом (рис. 159). РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕИССЛЕДОВАНИЕГОЛОВНОГО МОЗГАРентгенодиагностика заболеваний и повреждений головного мозга нашла широкое применение в клинической практике. В основе ее лежат как бесконтрастные методики исследования — обзорные и специальные снимки черепа, послойная рентгенография, таки контрастные методики исследования ликво'рных пространств и сосудов головного мозга. В последние годы для диагностики опухолевых и травматических изменений головного мозга разработана высокоэффективная методика компьютерной то мографии. При проведении исследований головного мозга в основном применяют те же укладки, что и при обычной рентгенографии черепа. Однако существуют ряд методических приемов и некоторые особенности в проведении исследования, без строгого соблюдения которых информативность самого исследования резко снижается. КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯЛИКВОРНЫХ ПРОСТРАНСТВГОЛОВНОГО МОЗГАСуществует несколько различных способов контрастирования ликвор ных пространств головного мозга. Каждый из них имеет строго определенные показания ГОЛОВА 179 ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ • Назначение исследования. Пневмоэнцефалография, производимая путем люмбального введения газа в ликворные пути, является наиболее распространенным контрастным исследованием головного мозга. Это исследование назначают для диагностики воспалительных, опухолевых заболеваний головного мозга и последствий травматических его повреждений. Противопоказанием к исследованию являются высокая внутричерепная гипертензия, подозрение на опухоль задней черепной ямки и височной доли Методика исследования. Все исследование, начиная с введения газа, производится в рентгенологическом кабинете. Больного после соответствующей премедикации усаживают таким образом, чтобы, не извлекая иглы, была бы возможность в процессе введения газа производить снимки черепа в прямой проекции. В зависимости от имеющихся в рентгенологическом кабинете возможностей больного либо усаживают у стойки с отсеивающей решеткой, либо у вертикальной деки стола за экраном. Расположение больного у вертикальной деки стола за экраном следует предпочесть, так как больному удобно упираться локтями о навешанную на соответствующем уровне скамейку и фиксировать свою голову руками в заданном положении. При этом рентгенограммы выполняют в заднем обзорном положении, помещая кассету размером Х см в экран. Рис. 160. Укладка для выполнения прицельного снимка переднего рога бокового желудочке. Рис. 161. Укладка для выполнения прицельного снимка заднего рога бокового желудочка 180 УКЛАДКИ Рис. 162. Схемы с пневмоэн цефалограмм, выполненных в задней обзорной (а, носо лобной (6) и боковой (в) проекциях. 1— центральная часть бокового желудочка 2— передний рог; 3—желудочковый треугольник задний рог 5— нижний рог 111 желудочек 7— водопровод 8— IV желудочек 9— щели подпаутинных пространств. Однако не все конструкции рентгеновских аппаратов позволяют достаточно далеко отодвинуть экран стем, чтобы за ним уместить больного. После измерения ликворного давления и взятия первых нескольких миллилитров спинномозговой жидкости для анализа, голову больного наклоняют вперед, прижимая подбородок к груди, и очень медленно, не быстрее, чем за 2 мин, вводят первые 10 мл воздуха. После этого в иглу заводят мандрен, голову больного устанавливают строго симметрично и производят первый пробный снимок. До проявления и просмотра этого снимка введение газа прекращают. В зависимости от полученных ГОЛОВАРис. 162. Продолжение. 181 данных определяют ориентировочно объем желудочков и количество вводимого газа. При отсутствии заполнения одного из боковых желудочков или при неравномерном распределении газа в желудочках на основании пробного снимка вносят коррективы в положение головы больного при введении газа. При обычном объеме желудочков общее количество вводимого газа, как правило, составляет 50—60 мл. Первые 30—40 мл вводят в систему желудочков, при этом голова больного находится в положении сгибания, с приведенным к груди подбородком. Последующие 20 мл вводят при откинутой назад голове с целью заполнения подпаутинных пространств. Общее количество выведенной спинномозговой жидкости составляет мл. После извлечения иглы выполняют два снимка в вертикальном положении больного прямой и боковой, а затем пациента укладывают на спину на столе для снимков. Снимки в горизонтальном положении выполняют в определенной последовательности сначала в задней обзорной проекции, затем поворачивают больного на живот и производят снимок в носолобной проекции, после чего, поворачивая голову больного поочередно в ту или другую сторону, выполняют правый и левый боковые снимки. Перед съемкой в каждом из этих положений больной должен находиться не менее 2—3 мин, иначе не успевают в достаточном количестве переместиться введенный газ и оставшаяся в желудочках жидкость, вследствие чего информативность полученных снимков резко снижается. После завершения съемки врач еще раз просматривает все снимки и, при необходимости, дает соответствующие указания о выполнении дополнительных снимков с перемещением газа в недостаточно заполнившиеся отделы системы желудочков. Иногда дополнительно производят прицельные снимки передних и задних рогов боковых желудочков. Для съемки передних рогов больного укладывают на спину, голову располагают симметрично с подтянутым к груди подбородком. Кассету размером 18X24 см устанавливают вертикально у боковой поверхности головы. Пучок рентгеновского излучения Рис. 163. Прицельные снимки переднего (аи заднего (рогов боковых желудочков, произведенных горизонтально направленным пучком излучения соответственно в положении больного на спине и на животе. направляют в горизонтальной плоскости на середину проекции венечного шва на кожу (рис. 160). При съемке задних рогов боковых желудочков больной лежит на животе, голова уложена в носолобное положение; кассету также устанавливают у боковой поверхности головы, а пучок излучения направляют в горизонтальной плоскости с центрацией на точку, находящуюся на 5 см выше наружного слухового отверстия (рис. в Информативность исследования. На пневмоэнцефалограммах, произведенных после люмбального введения газа, хорошо видны система желудочков головного мозга и подпаутинные пространства. На пневмо энцефалограмме в прямой задней проекции (риса) выявляются
ГОЛОВА
183
Рис. 164. Пневмоэнцесрало
грамма в задней обзорной проекции Смещение передних отделов системы желудочков справа налево, за среднюю линию при опухоли правой лобнотемекно
височной области.
Рис. 165. ПневмоэнцефаЛО
грамма
|
|
|
Скачать 7.22 Mb.