учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
ТАКТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ КОСТЕЙ МОЗГОВОГО И ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Поражение костей свода, основания черепа и лицевого скелета в большинстве случаев может быть распознано по обзорным снимкам в прямой и боковой проекциях при условии, что эти снимки выполнены при правильной укладке и оптимальных физикотехнических условиях съемки. Завышение или, наоборот, занижение условий съемки, а также даже небольшие отклонения в укладке больного существенно затрудняют анализ рентгенологической картины, что нередко ведет к неправильной оценке полученных данных. Поэтому при обнаружении на снимках патологических изменений или необычной рентгенологической картины какоголибо отдела черепа, прежде чем приступать к выполнению специальных снимков этой области, необходимо добиться получения методически правильно выполненных обзорных снимков. При локализации патологических изменений в костях свода черепа для правильной топической их оценки необходимо делать снимки с выведением измененного участка в центральную и краеобразующую зоны снимка. Как уже указывалось ранее, выведение измененного участка кости в центральную зону снимка с непосредственным прилежанием его к кассете позволяет более точно определить протяженность изменений, характер контуров и структуры. Наиболее четкое изображение при этом может быть получено на контактных снимках с максимально возможным прибли ГОЛОВА 211 жением рентгеновской трубки к голове больного. В этих условиях изображение костей вышележащей (отдаленной от кассеты) стороны черепа проекционно резко увеличивается, становится нечеткими практически перестает быть видимым. В таких условиях суперпозиция изображения противоположной стороны черепа сводится к минимуму, а изображение прилежащего к кассете участка кости получается оптимальным. Однако полученное изображение, хотя и несет высокую информацию о строении кости, не позволяет судить о состоянии костных пластинок и диплоэ в зоне патологических изменений. Изолированное их изображение может быть получено только на снимках, выполненных с выведением пораженного участка кости в краеобразующее положение. Для этого голову больного укладывают таким образом, чтобы данный участок кости находился в наиболее выстоящем отделе головы, и именно на него центрируют пучок рентгеновского излучения. Для более точного определения участка поражения на подобных снимках можно использовать для маркировки специальный индикатор (см. рис. Выведение измененного участка кости в краеобразующее положение удобно производить под контролем просвечивания. Целесообразно во всех случаях выполнять 2—4 прицельных снимка с небольшими изменениями положения головы больного. Иногда патологически измененный участок кости на одном из обзорных снимков черепа оказывается точно в краеобразующем положении, в таких случаях необходимость в дополнительных прицельных снимках не возникает (см рис. 69, б. Только анализ прицельных снимков с выведением патологически измененного участка кости в центральную и краеобразующую зоны дает возможность на основании оценки его размеров, формы, контуров, структуры, состояния наружной и внутренней пластинок судить о характере воспалительного, дис пластического или опухолевого поражения костей свода черепа. При обнаружении на обзорных снимках изменений в костях основания черепа состояние последних может быть уточнено путем выполнения специальных прицельных снимков этой области либо путем послойного их исследования. Снимки основания черепа в аксиальной проекции малоинформативны, они позволяют обнаружить участки разрушения костей лишь при значительной их протяженности и только в области задней и частично средней черепной ямки. В случаях подозрения на наличие изменений одной из пирамид височных костей целесообразно выполнить обзорный снимок черепа вперед ней обзорной проекции со строгим соблюдением перпендикулярности плоскости физиологической горизонтали к плоскости кассеты (см. рис. На полученном снимке верхний край пирамиды соответствует горизонтальной линии, делящей глазницу на две равные части — верхнюю и нижнюю. Верхушка пирамиды, внутренний слуховой проход, область лабиринта и улитки, как правило, достаточно четко видны на этом снимке. Наиболее информативным для выявления деталей строения пирамиды является поперечный снимок пирамид в укладке по Стенверсу (см. рис. 80 и 81). Однако укладка для выполнения этих снимков достаточно сложна, и не всегда удается получить строго симметричное изображение правой и левой пирамиды. В таких случаях может быть использовано послойное исследование этой области. Выполняют обычно три томограммы пирамид в задней обзорной проекции. Основной срез проходит на уровнена ружного слухового отверстия, а два других — отступя от него на 0,5 см кпереди и кзади см. рис. 144, 145, 146). 212 УКЛАДКИ Весьма информативной для оценки структуры пирамид является зоно графия. Выполняется всего одна зонограмма на глубине наружного слухового отверстия, что обычно соответствует 7,5—8 см от плоскости стола томографа. На этой зонограмме можно выявить тонкие анатомические структуры обеих пирамид без суперпозиции мешающих тканей (см, рис. Если по обзорным снимкам черепа возникает подозрение на наличие деструктивных изменений костей задней черепной ямки, то целесообразно выполнить снимок черепа в задней полуаксиальной проекции и томограммы в задней обзорной проекции на глубинах от 5 от 8 см (см. рис. 57, 144, а, б). При изменениях в области турецкого седла, определяемых на боковом обзорном снимке черепа, целесообразно выполнение прицельных снимков турецкого седла и томограмм как в боковой, так, в особенности, в прямой проекциях (см. рис. 83, 148, 151). Для выявления спинки седла и передних наклоненных отростков следует выполнить снимок в прямой лобной проекции (см. рис. Боковые отделы средней черепной ямки могут быть изучены на томограммах в носолобной проекции на глубинах от 6 до 9 см от стола томографа (см. рис. 152, г, д). Характер и протяженность патологических изменений в области передней черепной ямки также могут быть уточнены с помощью прицельных снимков или томографии. Так, при подозрении на наличие изменений в области малого крыла клиновидной кости целесообразно прибегать к выполнению обзорного снимка черепа в прямой задней проекции либо прицельного снимка крыльев клиновидной кости (см. рис. 41 и 86). На этих снимках хорошо видны малые и большие крылья и верхняя глазничная щель. Средняя и боковые части передней черепной ямки лучше видны на томограммах, произведенных в носолобной проекции на глубине от 3 до см (см. риса г). Основными снимками для изучения состояния костей лицевого черепа являются снимки в носоподбородочной и подбородочной (полуаксиаль ной) проекциях. К этим снимкам всегда следует прибегать в тех случаях, когда по обзорным снимкам черепа возникает подозрение на изменение костей лицевого скелета. Информативность обоих снимков почти одинакова, однако снимок в подбородочной (полуаксиальной) проекции имеет некоторое преимущество, так как позволяет выявить нижние отделы верхнечелюстных пазух в результате проекционного смещения изображения пирамид височных костей вниз (см. рис. В некоторых случаях, главным образом для выявления верхней стенки орбиты и нижнеглазничного края, более эффективны снимки в подбородочной проекции при большем наклоне головы кзади, чем рентгенограммы в передней полуаксиальной проекции. Такая укладка приближается к укладке для снимка основания черепа в аксиальной подбородочной проекции (см. рис. Нижняя челюсть обычно хорошо видна на обзорных рентгенограммах черепа в прямой передней или задней проекциях, снимках в носолобной и лобной проекциях (см. рис. 31, 34, 37, 39, Для съемки костей лицевого скелета предложены специальные укладки, например для снимков костей носа (см. рис. 119, 120), скуловой кости и скуловой дуги (см. рис. 121, 122), тела и ветвей нижней челюсти (см. рис. 117, 118, 127—131), височнонижнечелюстного сустава (см. рис. 132). ГОЛОВА 213 Весьма эффективно при распознавании изменений костей глубоких отделов лицевого скелета их послойное исследование — томография, зоно графия и ортопантомография. Несомненный интерес представляет также диагностика заболеваний костей черепа с помощью КТ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ Рентгенологическое исследование при диагностике заболеваний глаза и глазницы включает в себя выполнение обзорных и специальных снимков глазниц, томографическое исследование и контрастные исследования сосудов (артериография, флебография) и ретробульбарного пространства (орбитография). Снимки глазниц (см. рис. 88—98) дают возможность выявить изменения ее костных стенок, однако в силу особенностей расположения стенок под разными углами к рентгенографической пленке при выполнении снимков в прямой проекции их проекционные искажения значительно выражены, поэтому небольшие деструктивные изменения легко могут быть просмотрены. На снимках же в боковой проекции суперпозиция изображения противоположной глазницы затрудняет его анализ. Томографию глазниц обычно выполняют в тех же проекциях, что и снимки, те. в носолобной, носоподбородочной и боковой проекциях. Для повышения эффективности этого исследования целесообразно производить томографию каждой из стенок орбиты в отдельности, укладывая голову больного таким образом, чтобы плоскость данной стенки располагалась перпендикулярно к кассете. При диагностике опухоли зрительного нерва высокоинформативными являются снимки орбит в косой проекции по Резе см. рис. 88, Расширение зрительного канала типично для опухолей. Объемный процесс в полости глазницы (опухоль, воспалительная гранулема и др) может быть выявлен с помощью контрастных методик исследования. Весьма информативной при этом является флебография (контрастирование вен орбиты. Изменение топографии верхней глазничной вены, обрыв ее изображения указывают на наличие объемного процесса (см. рис. 104). Менее информативным оказалось контрастирование артериальных сосудов орбиты. Контрастирование ретробульбарного пространства (см. рис. 105, 106) рентгенопозитивными контрастными веществами может приводить к осложнениям. К тому жене всегда введенное контрастное вещество равномерно распределяется в заглазничной жировой клетчатке, создавая иногда ошибочное представление о наличии дефектов наполнения. Контрасти рование ретробульбарной клетчатки газом малоэффективно, так как добиться равномерного распределения его почти никогда не удается. Исключительно высокими возможностями в распознавании заболеваний глаза и глазницы обладает компьютерная томография. На компьютерных томограммах хорошо видны глазное яблоко и отдельные его детали (хрусталик, стекловидное тело, зрительный нерв, ретробульбарное пространство, стенки орбиты 214 УКЛАДКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЛОР;ОРГАНОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА Рентгенологическое исследование уха включает в себя выполнение обзорных снимков черепа и специальных прицельных снимков височных костей, а также томографию. По обзорным снимкам черепа в прямой передней (см. рис. 31), задней полуаксиальной (см. рис. 57), аксиальной (см. рис 61) проекциях можно получить общее представление о строении височных костей при этом передний обзорный снимок является наиболее информативным. Выполнение обзорных снимков черепа обязательно при внутричерепных осложнениях воспаления среднего уха. С целью детального изучения различных анатомических образований пирамиды и сосцевидного отростка производят косой (по Шюллеру), аксиальный (по Майеру) и поперечный (по Стенверсу) снимки височной кости, а также прибегают к послойному ее исследованию — томографии или зонографии. Для выявления структур среднего уха применяют рентгенографию в укладках по Шюллеру и Майеру (см. рис. 70, 71, 76 и 77); для изучения пирамид височных костей, их верхушек и внутренних слуховых проходов в укладке по Стенверсу и послойное исследование (см. рис. 80, 81, 144, Снимки обеих височных костей производят одновременно для сравнения особенностей их изображения. Так, например, снимки височных костей в укладке по Стенверсу могут быть правильно расшифрованы только путем их сопоставления. Это же относится и к снимкам височных костей в укладках по Шюллеру и Майеру, хотя в виде исключения допускается изучение этих снимков, выполненных только с одной стороны. Таким образом, при заболеваниях среднего уха (хронический отит, эпитимпанит, мастоидит, холестеатома) рентгенологическое исследование предусматривает выполнение снимков височной кости в косой (по Шюл леру) и аксиальной (по Майеру) проекциях, желательно с обеих сторон (см. рис. 73, 78, При поражениях внутреннего уха, подозрении на опухоль слухового нерва выполняют снимки в поперечной (по Стенверсу) проекции обязательно в строго симметричной укладке с обеих сторон, снимки с проекцией изображения пирамид на область глазниц (передний обзорный снимок черепа) и послойное исследование в задней обзорной проекции. При этом зонография предпочтительнее томографии (см. рис, 82, При выявлении опухолей слухового нерва высокой информативностью обладает компьютерная томография. Особенно ценным этот метод является в тех случаях, когда почти вся опухоль находится вне пирамиды височной кости и располагается в боковой цистерне моста, смещая стволовой отдел мозга. В этих случаях на снимках височной кости в укладке по Стенверсу и при послойном исследовании изменения ширины внутреннего слухового прохода и верхушки пирамиды почти не улавливаются даже при больших размерах патологического образования ГОЛОВА 215 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА Рентгенологическое исследование при заболеваниях придаточных пазух носа всегда начинают с выполнения рентгенографии в передней полуакси альной (подбородочной) проекции (см. рис. 54). Снимок в носоподбородоч ной проекции, как правило, менее информативен, так как обычно нижние отделы верхнечелюстных пазух перекрываются изображением пирамид височных костей. Снимок в подбородочной проекции целесообразно выполнять в вертикальном положении больного (у стойки с отсеивающей решеткой, так как в случае наличия жидкости в верхнечелюстной пазухе в этом положении она образует горизонтальный уровень и поэтому легко может быть выявлена (см. рис. 11 2, 113). Снимок в полуаксиальной проекции наиболее информативен также и для оценки состояния лобных пазухи ячеек решетчатого лабиринта — передних и задних. Для уточнения некоторых деталей изображения придаточных пазух снимок в подбородочной проекции может быть дополнен снимком в носо лобной или лобной проекциях (для оценки нижних отделов гайморовых пазухи боковым снимком. Весьма информативной методикой для выявления деструкции стенок пазуха также внутрипазушных изменений является послойное исследование. Томографию и зонографию пазух проводят в носолобной, носоподбо родочной и боковой проекциях при этом наиболее информативными обычно оказываются томограммы, выполненные в носолобной проекции. Такие томограммы производят на глубинах от 3 до 6 см от плоскости стола томографа (см. рис. 152). Томограммы в носоподбородочной проекции выполняют на глубине от 5 до 8 см от стола томографа (см. рис. 156); боковые томограммы верхнечелюстных пазух производят в центральной плоскости пазухи (на глубине 3—4 см от стола томографа) и отступя от срединного слоя на 1 см в ту или другую сторону. При проведении зонографии верхнечелюстных пазух выполняют всего один снимок в каждой из проекций, соответствующий центральной плоскости пазухи. При этом на зонограммах отображаются детали строения пазухи в срезе толщиной от 3 до 4 см (см. рис. 153, С целью выявления нижних отделов верхнечелюстных пазух может быть произведена ортопантомография. Это исследование имеет существенное преимущество перед другими послойными методиками, так как позволяет установить связь изменений в верхнечелюстных пазухах с заболеваниями зубочелюстного аппарата (см. рис. 158, Для исследования верхнечелюстных пазух широко применяют гайморо графию с введением в полость пазухи рентгеноположительного контрастного вещества. Это исследование позволяет установить характер изменений слизистой оболочки пазухи и выявить наличие внутрипазушных патологических образований (см. рис. Гайморография всегда должна выполняться только с одной стороны, контрастировать одномоментно обе верхнечелюстные пазухи нецелесообразно, так как при этом исключается возможность исследования пазух в боковой проекции изза суммации их изображения 216 УКЛАДКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА Рентгенологическое обследование больных с заболеваниями головного мозга, его оболочек и сосудов начинают с обзорной рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях. На этих снимках нередко выявляются различные патологические изменения признаки повышения внутричерепного давления (см. рис. 45), обызвествления в полости черепа см. рис. 46, 47), локальные изменения костей, типичные для опухолей головного мозга и других патологических процессов см. рис. 32, 33, 42, 68). Однако очень часто на обзорных снимках черепа патологические изменения не определяются даже при выраженных поражениях вещества мозга, оболочек и сосудов. План дальнейшего обследования такого больного строится с учетом обнаруженных на обзорных снимках изменений, а также неврологической картины заболевания. Так, если на обзорных снимках выявлены патологические изменения какойлибо определенной области, то для уточнений характера этих изменений прибегают к специальным прицельным снимками томографии. Например, при наличии изменений в костях свода черепа выполняют контактные и тангенциальные снимки данной области при обнаружении изменений в костях основания черепа производят прицельные снимки измененных отделов и послойное исследование. Если жена обзорных снимках черепа отклонений от нормы не обнаружено, а неврологическая симптоматика указывает на возможное поражение какойлибо области головного мозга, тогда тактика дальнейшего исследования выбор укладок для выполнения снимков, последовательность исполнения различных методик) определяется ведущим неврологическим синдромом. К таким синдромам относят синдром поражения гипофиза и гипофизарной области синдром поражения мостомозжечкового угла синдром поражения основания черепа с вовлечением каудальной группы черепно мозговых нервов синдром верхней глазничной щели синдром первичной атрофии зрительного нерва При синдроме поражения гипофиза и гипофизарной области в случаях появления симптомов акромегалии, эндокриннообменных нарушений и типичных изменений полей зрения показаны прицельные снимки турецкого седла в боковой проекции (см. рис. 83, 84) и томография области турецкого седла. Наиболее информативными для выявления роста опухоли в боковом направлении, а также вниз являются томограммы, выполненные в носо лобной проекции на глубине от 6 до 8,5 см (см. рис. 148—151). С целью выявления роста опухоли кверху целесообразно прибегнуть к пневмо энцефалоцистернографии (см. рис. 169—171). Весьма информативной для выявления опухоли, определения ее размеров и направления роста является компьютерная томография При синдроме поражения области мостомозжечкового угла проявляющегося снижением слуха на соответствующее ухо, изменением чувствительности на той же половине лица и симптомами центрального пареза лицевого нерва, показаны рентгенография черепа в передней ГОЛОВА 217 обзорной проекции (см. рис, 33), снимки пирамид височных костей в укладке по Стенверсу (см. рис. 81, 82), томография или зонография пирамид в задней обзорной проекции на глубине наружного слухового отверстия см. рис. 144—147). В случаях опухоли слухового нерва ее размеры, локализация, степень сдавления и смещения окружающих структур головного мозга отчетливо видны при компьютерной томографии Синдром поражения основания черепа с вовлечением каудальной группы черепномозговых нервов неврологически проявляется бульбар ными симптомами, нарушениями глотания и фонации. Для распознавания деструктивных изменений костей задней черепной ямки, краев большого затылочного и яремного отверстия, а также верхушек пирамид височных костей показана томография во фронтальной плоскости в заднем обзорном положении на глубине от 5 до 8 см от стола томографа (см. рис. 144). При выраженной внутричерепной гипертензии показана вентрикулография с введением рентгеноположительных контрастных веществ для определения топографии IV желудочка и сильвиева водопровода. В случаях объемного процесса в области основания черепа размеры опухоли, степень смещения структур стволового отдела мозга, а также деструкция основания черепа отчетливо выявляются при компьютерной томографии При синдроме верхней глазничной щели, проявляющемся поражением глазодвигательного и отводящего нервов, а также верхней ветви тройничного нерва, когда у больного нарушены движения глазного яблока и оно смещено кнутри и, кроме того, снижена кожная чувствительность в области лба, тщательному исследованию подлежат крылья клиновидной кости. При этом прибегают к прицельной рентгенографии крыльев клиновидной кости и при необходимости — к томографии в прямой (носолобной) и боковой проекциях с целью выявления гиперостоза, развивающегося при менингиоме малого крыла клиновидной кости (см. рис. 87). Целесообразно выполнить также снимки орбит в косой проекции в укладке по Резе. Не во всех случаях развитие менингиомы ведет к появлению гиперостоза прилежащего отдела кости, поэтому при наличии даже большой опухоли данные бесконтрастного рентгенологического исследования могут быть отрицательными. В таких случаях характер патологического процесса может быть определен только путем применения контрастных методик исследования — пневмоэнцефалографии или каротидной ангиографии, либо с помощью компьютерной томографии Синдром первичной атрофии зрительного нерва развивается обычно при отсутствии застойных изменений на глазном дне, главным образом при опухолях зрительного нерва. Проявляется он довольно быстрым падением зрения, вплоть до полной слепоты. При диагностике опухоли зрительного нерва показаны рентгенография орбит в косой проекции по Резе для выявления расширения канала зрительного нерва (см. рис. 99), прицельные снимки крыльев клиновидной кости и турецкого седла, а также томография орбит с целью выявления возможных деструктивных изменений ее стенок. Убедительные данные, указывающие на опухоль зрительного нерва, могут быть получены при компьютерной томографии. Высокой информативностью для диагностики заболеваний головного мозга, его оболочек и сосудов обладают методики контрастного исследования ликворных пространств и сосудов головного мозга. Наиболее широкое распространение получила пневмоэнцефалография. Информативность этой методики очень высока. На пневмоэнцефалограм мах могут быть выявлены опухоли головного мозга (см. рис, кисты 218 _ _ ^ У КЛАДКИ и другие объемные патологические образования в полости черепа, а также воспалительные изменения, в том числе в оболочках головного мозга (см. рис. 167), рубцы (см. рис. 165), участки атрофии вещества мозга, разного рода водянки (см. рис. 166). Пневмоэнцефалография должна выполняться со строгим соблюдением соответствующих требований при определенном положении головы больного вовремя введения газа, оптимальной скорости его введения, необходимой последовательности выполнения снимков как в вертикальном, таки в горизонтальном положении больного, обязательно с учетом интервала времени, необходимого для перемещения газа из одного отдела системы желудочков в другой. Только при выполнении всех этих условий информативность исследования может быть достаточно высокой. Противопоказанием к проведению пневмоэнцефалографии эндо люмбальным методом являются высокая внутричерепная гипертензия, подозрение на объемный процесс в задней черепной ямке. В этих случаях прибегают к вентрикулографии — введению газа непосредственно в желудочки мозга путем пункции через специально наложенное фрезевое отверстие (см. рис. 168). Вентрикулография является единственно возможным способом контрастирования желудочков при окклюзии желудочковой системы. В некоторых случаях контрастирование ликворных пространств ограничивается заполнением цистерн головного мозга, те. участков локального расширения подпаутинного пространства. Такое исследование носит название пневмоэнцефалоцистернографии. Наиболее распространено исследование супраселлярных цистерн, расположенных у основания мозга над турецким седлом. Это исследование проводят с целью определения степени роста опухоли гипофиза в направлении кверху (см. рис. 169—1 71). Методика введения газа, положение головы больного и проекции снимков при пневмо энцефалоцистернографии существенно отличаются от обычной люмбальной пневмоэнцефалографии. Контрастные исследования ликворных пространств не дают возможности судить о состоянии сосудов головного мозга. Для выявления патологических изменений сосудов врожденного или травматического характера артериальных аневризм, артериовенозных соустий, артериосинусных аневризм и др проводят ангиографическое исследование с контрастиро ванием бассейнов соответствующих крупных мозговых сосудов (см. рис. Помимо заболеваний сосудов головного мозга, ангиография показана для диагностики объемных процессов в полости черепа, главным образом опухолей (см. рис. 175, При выборе методики ангиографии (каротидная или вертебральная ангиография) и определении стороны исследования исходят из клинико неврологических проявлений заболевания. Высокие информативные возможности для распознавания различных патологических процессов в полости черепа имеет метод компьютерной томографии, позволяющий детально определить характер и протяженность имеющихся изменений, заинтересованность смежных мозговых структур и всего мозга в целом. По мере внедрения компьютерной томографии в повседневную клиническую практику существенно меняются методика и тактика рентгенологического исследования неврологических больных ГОЛОВА 219 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЧЕРЕПНО;МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Рентгенологическое исследование при черепномозговой травме является неотъемлемой частью клинического обследования пострадавших. Получаемые при этом данные нередко имеют решающее значение для определения характера повреждений. Согласно современным представлениям, в срочном рентгенологическом исследовании нуждаются около пострадавших с черепномозговой травмой. Рентгенологическому исследованию не подлежат больные главным образом изза крайне тяжелого общего состояния, сопровождающегося резким нарушением дыхания и кровообращения, либо вследствие бурно нарастающих явлений сдавления головного мозга, когда клинический диагноз внутричерепного кровоизлияния не вызывает сомнений. Обычно пострадавших с черепномозговой травмой обследуют в рентгенологическом кабинете, так как для рентгенографии головы целесообразно пользоваться мощными рентгеновскими аппаратами стационарного типа, позволяющими получать снимки хорошего качества при минимальной выдержке. Это особенно важно при обследовании пострадавших, находящихся в тяжелом и возбужденном состоянии. Однако с помощью современной палатной и переносной рентгеновской техники (особенно аппарата типа П) при необходимости снимки черепа могут быть выполнены и на месте (в реанимационном отделении, операционной и т. п.). При определении объема рентгенологического исследования и последовательности выполнения снимков исходят из общего состояния пострадавшего и предполагаемой патологии. Принято выделять 5 групп пострадавших с черепномозговой травмой я — больные с тяжелой черепномозговой травмой, находящиеся в коматозном состоянии я — больные с тяжелой черепномозговой травмой, сопровождающейся спутанным сознанием и двигательным возбуждением я — больные с черепномозговой травмой средней и легкой степени, находящиеся в двигательном возбуждении, несвязанном с травмой отравление, алкогольное опьянение и др я больные с черепномозговой травмой средней тяжести с сохраненным сознанием и правильным поведением я — больные с легкой черепно мозговой травмой без расстройства сознания. Больным первых групп рентгенологическое исследование, как правило, выполняют в ограниченном объеме и щадящем режиме, непосредственно на носилках или на каталке, не поворачивая и не перекладывая больного на стол рентгенодиагностического аппарата. При наличии у пострадавших выраженного психомоторного возбуждения за 10—15 мин до рентгенологического исследования целесообразно ввести внутривенно мл 0,5% раствора новокаина. Обычно это позволяет в значительной степени купировать двигательное возбуждение. В тех случаях, когда при нарушении дыхания голова больного сдвигается изза передаточных движений, необходимо стремиться точно совмещать включение высокого напряжения с дыхательной паузой. Резко поворачивать голову пациента запрещается соответственно перемещают лишь рентгеновскую трубку и кассету. Для фиксации головы вовремя съемки могут быть использованы различные нестандартные приспособления 220 УКЛАДКИ Для получения прямого обзорного снимка обычно используют прямую заднюю проекцию. Снимок в боковой проекции выполняют горизонтальным пучком рентгеновского излучения. В тех случаях, когда трещины костей выявляются только на снимке в боковой проекции (в теменной и височной областях) для уверенного определения стороны повреждения целесообразно делать дополнительный снимок в противоположной боковой проекции. Трещины костей на прилегающей к пленке стороне имеют более четкие очертания, а проекционное увеличение их менее выражено. При этом нужно иметь ввиду, что различие в четкости изображения прилегающих к пленке и отдаленных от нее участков черепа наиболее отчетливо проявляется при небольшом фокусном расстоянии (40—50 см) и теряется сего увеличением. Для дифференциальной диагностики в таких случаях может быть применена контактная рентгенография симметричных участков правой и левой стороны черепа. Таким образом, при исследовании пострадавших с черепномозговой травмой целесообразно не ограничиваться двумя обзорными снимками во взаимно перпендикулярных проекциях, а сразу же производить четыре снимка в следующей последовательности задний обзорный снимок (с поджатым к груди подбородком задний полуаксиальный снимок; правый и левый боковые снимки горизонтальным пучком рентгеновского излучения путем соответствующего перемещения рентгеновской трубки и кассеты. Боковые снимки должны быть выполнены при одинаковом фокусном расстоянии (40—50 см) и одинаковых технических условиях съемки. Рентгенография черепа в указанных четырех проекциях при условии одномоментного выполнения и проявления всех снимков удлиняет продолжительность обследования больного всего на 2—3 мин, информативность же такого исследования во многих случаях значительно повышается. При обследовании пострадавших й и й групп объем рентгенологических исследований может быть существенно расширен. В частности, при необходимости целесообразно прибегать к съемке не только в стандартных, но ив атипичных проекциях, выводя зону повреждения в центральное или краеобразующее положение. Тонкие повреждения костей свода черепа (трещины, небольшие кольцевые дефекты костей) лучше всего выявляются с помощью контактных снимков. При выведении области повреждения свода черепа в краеобразующую зону голову пострадавшего укладывают так, чтобы исследуемый участок занимал наиболее выстоящее положение. Пучок рентгеновского излучения направляют касательно по отношению к этой области. Для того чтобы убедиться, что поворот головы пациента выбран правильно и установленная на основании анализа обзорных снимков зона повреждения заняла наиболее выстоящее положение, а пучок рентгеновского излучения направлен именно на нее, целесообразно при производстве касательных снимков пользоваться специальным индикатором. При правильно произведенных снимках кончик индикатора указывает на зону повреждения. Если же голове был придан неправильный повороти поврежденная зона не заняла краеобразующего положения, то кончик индикатора проекционно смещается кнутри от внутренней костной пластинки свода черепа (см. рис. 65). В таких случаях небольшие повреждения могут быть не выявлены. Поэтому в практической работе целесообразно при возможности выполнять не один, а дватри касательных снимка на одной и той же кассете с изменением положения головы при каждой съемке ГОЛОВА 221 Рентгенографию с выведением зоны повреждения в краеобразующее положение необходимо выполнять во всех случаях, когда при анализе обзорных снимков черепа обнаружены признаки вдавленного перелома или возникло подозрение на наличие такого перелома. При этом обычно удается определить, на какую глубину смещены внутрь черепа костные осколки (см. риса нередко и глубину залегания инородного тела. Специальное исследование основания черепа (при подозрении на повреждение этой области) вострый период черепномозговой травмы, как правило, не производится. Это объясняется, прежде всего, тяжелым общим состоянием таких пострадавших в связи с повреждениями головного мозга, обычно сопутствующими переломам основания черепа. Выполнение ряда сложных специальных укладок для исследования различных отделов основания черепа в таких условиях крайне опасно. Кроме того, необходимо учитывать, что решающее значение для диагностики переломов основания черепа имеют данные клинического обследования, так как нередко даже значительные костные повреждения на серии рентгенограмм могут не выявляться в связи со сложностью анатомического строения костей основания черепа и особенностями соотношения пучка рентгеновского излучения и плоскости перелома при съемке. И золи ров ан н ы е повреждения костей основания черепа встречаются относительно редко (главным образом при огнестрельных ранениях. Значительно чаще возникают так называемые продолженные переломы, когда трещины переходят с костей свода черепа на дно передней, средней или задней черепных ямок. При этом существует определенная закономерность в распространении таких повреждений. Так, вертикально идущие трещины чешуи лобной кости нередко переходят на переднюю черепную ямку и распространяются до малого крыла этой же стороны либо пересекают решетчатую пластинку и переходят на противоположную сторону. В этих случаях для определения перелома верхней стенки орбиты прибегают к рентгенографии глазниц в подбородочной и носоподбородочной проекциях, а также в косой проекции по Резе. В ер тикал ь но идущие трещины темен нови сочной области могут переходить на дно средней черепной ямки и приводить к продольным переломам пирамид височных костей с повреждением образований среднего уха. Иногда они распространяются на суставную поверхность суставной ямки височнонижнечелюстного сустава. Эти изменения могут быть выявлены на снимках височной кости в укладках по Шюл леру и Майеру, а также на снимках височнонижнечелюстного сустава. Такие трещины могут повреждать тело и пазуху клиновидной кости с кровоизлиянием в соответствующую половину пазухи, прозрачность которой при этом снижается. Т ре щи н ы затылочной кости, имеющие вертикальное направление, обычно затухают у края затылочного или яремного отверстия либо переходят на среднюю черепную ямку через пирамиду височной кости, приводя к поперечному ее перелому. Эти изменения распознают на заднем полуаксиальном снимке, снимке пирамид височных костей в укладке по Стенверсу и на прямом обзорном снимке черепа. Для их выявления может быть применена томография области задней черепной ямки в задней обзорной проекции. Как уже отмечалось, целенаправленное рентгенологическое исследование для диагностики продолженных переломов основания черепа востром периоде черепномозговой травмы может быть выполнено только при 222 УКЛАДКИ удовлетворительном состоянии пострадавших, и тоне всегда в полном объеме, либо спустя несколько месяцев после травмы. Так, проведение аксиальных снимков черепа в классических укладках востром периоде черепномозговой травмы даже при удовлетворительном общем состоянии больного противопоказано они обременительны для больного и могут ухудшить его состояние. При необходимости используют различные модификации укладок для снимков основания черепа, проводя исследование в щадящем режиме, в положении больного на спине путем перемещения рентгеновской трубки и кассеты. Однако следует иметь ввиду, что информативность таких снимков относительно невелика и отсутствие рентгенологических признаков перелома не должно иметь решающего значения. Снимки больных с черепномозговой травмой обязательно должны быть выполнены в правильной укладке без динамической нерезкости изображения. На нерезких «шевеленых» снимках теряются рентгенологические признаки трещины симптом яркости и симптом раздвоения с потерей яркости изображения становятся неотчетливыми и трещину трудно отличить от других линейных теней, всегда выявляемых на снимках черепа (борозды оболочечных артерий и венозных синусов, швы, диплоические каналы). В тех случаях, когда произведенные снимки черепа оказались достаточно резкими, но рисунок трещины не включает типичных участков яркости и раздвоения и возникают сомнения, является ли данное линейное образование трещиной, целесообразно снимки повторить с небольшим смещением головы (на 5—10°). При этом рисунок трещины всегда меняется рисунок же нормальных анатомических структур, имеющих линейный характер, остается прежним. Правильная симметричная укладка головы особенно важна при выполнении заднего обзорного снимка черепа. Это диктуется следующими обстоятельствами. Как известно, востром периоде черепномозговой травмы нередко возникают внутричерепные гематомы. Летальность при неоперированных внутричерепных гематомах очень высока, а при своевременном оперативном вмешательстве она резко снижается. Поэтому раннее распознавание и правильная топическая диагностика гематомы являются важнейшей задачей при обследовании таких больных. Неврологическая симптоматика гематомы не всегда достаточно отчетлива, признаки сдавле ния головного мозга в виде прогрессирующей очаговой симптоматики на фоне картины диффузного ушиба мозга нередко не выявляются. Тяжелое состояние больных ограничивает возможности обследования и затрудняет диагностику. В этих условиях важное значение приобретают косвенные симптомы гематомы. Одним из таких косвенных симптомов является смещение обызвествленной шишковидной железы в противоположную по отношению к гематоме сторону, выявляемое на прямых обзорных снимках черепа. Достоверное суждение о наличии или отсутствии смещения шишковидной железы возможно только по снимкам в строго симметричной укладке. Даже небольшие повороты головы в ту или иную сторону часто обусловливают ошибочное впечатление о положении шишковидной железы, которое не подтверждается снимками в симметричной укладке (см. рис. 35). В норме на правильном симметричном снимке изображение шишковидной железы располагается по средней линии. Допустимое его отклонение от средней линии не превышает 2 мм. Смещение шишковидной железы у пострадавшего указывает на два очень важных момента на наличие гематомы и на ГОЛОВА 223 сторону ее локализации. Однако обызвествление шишковидной железы на снимках улавливается примерно лишь в 20%. Поэтому и данный косвенный симптом гематомы может быть выявлен далеко не у всех больных. Помимо смещения шишковидной железы, из других, менее информативных краниографических симптомов возможного образования внутричерепной гематомы следует указать на случаи пересечения трещиной борозд средней оболочечной артерии, пневмоцефалию (проникновение воздуха в полость черепа при повреждении воздухоносных пазух, выявление костных отломков в области венозных синусов и, очень редко, на смещение обызвествленного сосудистого сплетения бокового желудочка. Для диагностики внутричерепных гематом востром периоде черепно мозговой травмы в большинстве случаев решающее значение имеет ан г и о графическое исследование. Результаты этого исследования при диагностике внутричерепных гематом зависят от техники пункции общей сонной артерии и быстроты введения контрастного вещества, от четкости и согласованности работы хирурга, производящего пункцию, и рентгенолаборанта, осуществляющего рентгенографию, а также от получения изображения на ангиограммах всех трех фаз мозгового кровотока (артериальной, капиллярной и венозной. Последнее может быть достигнуто только при наличии сериографа, а также приставки, обеспечивающих автоматическую смену кассет вовремя ангиографии через необходимые промежутки времени. Для распознавания субдуральной и эпидеральной гематом, чаще всего встречающихся при травмах, наиболее информативной является ангиография в прямой проекции, произведенная в артериальной фазе кровотока. Поэтому, при отсутствии возможности сделать несколько снимков, выполняют всего одну ангиограмму в прямой проекции, наклоняя рентгеновскую трубку в каудальном направлении на 15—20°. Ток высокого напряжения при съемке должен быть включен в момент введения последних миллилитров контрастного вещества. На полученной ангиограмме при субдуральной и эпидуральной гематоме выявляются оттеснение сосудов бассейна средней мозговой артерии от внутренней поверхности теменной кости и смещение передней мозговой артерии за среднюю линию в противоположную от гематомы сторону. Наиболее выражены эти изменения при субдуральной гематоме (см. рис. 74). Эпидуральные и субдуральные гематомы в подавляющем большинстве случаев локализуются в теменновисочной области и поэтому на ангиограммах в прямой проекции попадают в краеобразующее положение и хорошо видны на снимках. Если же гематома располагается в теменнозатылочной и затылочной областях, тона прямой и боковой ангиограммах она не видна. Для выявления такой гематомы необходимы ангиограммы в косой проекции, с выведением области гематомы в краеобразующее положение. Внутримозговые гематомы при травмах встречаются редко их ангио графическая картина характеризуется смещением крупных артериальных стволов и их ветвей также, как и при других объемных процессах в черепе. В тех случаях, когда по какимлибо причинам ангиографию произвести невозможно, прибегают к введению нескольких миллилитров кислорода эндолюмбальным способом и по смещению небольшого количества газа, проникшего в желудочки, судят о стороне патологических изменений Диагностика инородных тел при травме головы — их выявление и топо графоанатомическая локализация в большинстве случаев основываются 224 УКЛАДКИ на анализе обзорных рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях прямой и боковой. Стремятся установить, находится ли инородное тело в мягких тканях, в костях или в полости черепа, а также глубину его залегания от различных анатомических ориентиров. Иногда при анализе обзорных снимков черепа создается ошибочное впечатление о расположении инородного тела в полости черепа, в то время как в действительности оно находится в мягких тканях покровов или в костях головы. Это связано стем, что форма черепа, хотя и приближается к шаровидной, однако имеет ряд отклонений от формы шара так, например, поперечный размер головы в области теменных бугров больше, чем в лобном отделе в области височной и подвисочной ямок имеется седловидное углубление и др. Вследствие этого происходит проекционное перекрывание инородных тел, расположенных вне полости черепа, изображением выступающих отделов костей, что нередко приводит к неправильной трактовке полученных данных. Поэтому обзорную рентгенографию черепа в подобных случаях дополняют многоплоскостным просвечиванием головы с выведением инородного тела в краеобразующее положение, ив этом положении делают прицельные снимки. Если по какимлибо причинам рентгеноскопию провести нельзя, то, основываясь на данных краниографии, без помощи просвечивания пытаются вывести инородное тело в краеобразующее положение при этом выполняют несколько снимков с небольшими, на 5—10°, поворотами головы больного. При расположении инородного тела в височной и подвисочной ямках многоплоскостное просвечивание для решения вопроса о внутри или внечерепной локализации его неэффективно в любом положении головы инородное тело перекрывается лобной или затылочной костями. Наиболее при этом информативны данные, полученные на прямом обзорном снимке; если инородное тело располагается кнутри от скулового края большого крыла клиновидной кости, то оно находится в полости черепа, если же кнаружи от большого крыла — локализация его внечерепная. Инородные тела, расположенные в подвисочной ямке, обычно хорошо видны при просвечивании через открытый рот. Исследование выполняют при откинутой назад голове. В этих случаях важные сведения могут быть получены с помощью функциональных проб смещение инородных тел при жевательных движениях свидетельствует о том, что они находятся экстра краниально — в жевательных мышцах. Исключительно широкие возможности в диагностике осложнений черепномозговой травмы имеет компьютерная томография. Она позволяет точно определить локализацию и протяженность гематомы, наличие зон размозжения и отека мозга. С помощью компьютерной томографии могут быть выявлены самые разные комбинации травматических повреждений головного мозга, что имеет решающее значение для определения лечебной тактики и прогноза позвоночник 225 |