учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
в задней обзорной проекции. Дефект правой теменной кости после проникающего ранения и операции. Смещение передних отделов системы желудочков слева направо с подтягиванием в сторону костного дефекта в результате тяги оболочеч номозгового рубца. контрастированные передние отделы системы желудочков, которые имеют форму бабочки верхняя часть крыла соответствует телу желудочка, нижняя часть — переднему рогу. Ниже, по средней линии, располагается желудочек, он имеет форму узкого веретена или капли. Щели под паутинных пространств имеют вид тонких полосок просветления, имеющих радиальное направление. На пневмоэнцефалограмме в прямой передней носолобной проекции (рис. 162, б) видны контрастированные задние отделы системы желудочков, они имеют форму перевернутых рогов. Вверху определяется тело бокового желудочка, ниже — область желудочкового треугольника, на который наслаивается изображение заднего рога, а еще ниже — височный или нижний рог. Система желудочков на обоих снимках в прямой 184 УКЛАДКИ Рис. 166. Пневмоэнцефало грамма в носолобной проек ции. Газом контрастировать центральные и задние отделы боковых желудочков. Асимметричная внутренняя сообщающаяся водянка головного мозга. Рис. 167. Пневмоэнцефало грамма в боковой проекции. Кисгозный арахноидит. Подпау тинные пространства частично облитерированы. Местами на фоне расширенных и деформированных борозд имеются мелкие кистевидные скопления газа. проекции занимает строго симметричное положение по отношению к срединной линии. На пневмоэнцефалограмме в боковой проекции (рис. 162, в) виден боковой желудочек вышележащей стороны. Так, на левом боковом снимке оказывается контрастированным правый боковой желудочек, а на правом снимке — левый боковой желудочек. Хорошо видны передний рог ГОЛОВА 185 тело или центральная часть бокового желудочка, область желудочкового треугольника, задний и височный рог. Определяются III желудочек, силь виев водопровод и IV желудочек. Щели подпаутинных пространств также имеют вид тонких полосок просветления, но их изображение суммируется с правой и левой стороны. На прицельных снимках переднего и заднего рога (риса, б) конт растированы соответствующие отделы одного или обоих желудочков, всегда определяется горизонтальный уровень оставшегося ликвора. При патологических процессах в веществе мозга или в его оболочках на пневмоэнцефалограммах определяются изменения со стороны желудочков и подпаутинных пространств. Так, при наличии объемного процесса в полости черепа (опухоль, киста, гематома) в связи со сдав лением и смещением головного мозга меняется и топография желудоч ковой системы происходит смещение соответствующих отделов системы в противоположную сторону (рис. При рубцовых процессах, возникающих в результате перенесенных травм, наоборот, желудочки смещаются в сторону патологического процесса в результате тяги рубца (рис. 165). На пневмоэнцефалограмме хорошо видно расширение желудочков при внутренней водянке. Часто, особенно после закрытых травм головного мозга, наблюдается асимметричная водянка с преимущественным расширением одного из боковых желудочков (рис. После воспалительных процессов и травм нередко возникают слипчи вые изменения в оболочках. В таких случаях на какомлибо участке, а иногда и на всей выпуклой поверхности одного или обоих полушарий мозга щели подпаутинных пространств облитерируются и перестают быть видимыми на снимках. Нередко одновременно развиваются гнездные атрофические процессы в коре головного мозга и возникает множество кист. Такие изменения носят название кистозного арахноидита (рис. 167). СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ # Назначение исследования. Исследование производят в тех случаях, когда в связи с резким повышением внутричерепного давления люмбаль ное введение газа противопоказано Методика исследования. Производят субокципитальную пункцию, извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят мл воздуха или кислорода. Снимки выполняют, руководствуясь теми же правилами, что и при люмбальной пневмоэнцефалографии. Обычно ограничиваются снимками в горизонтальном положении больного Информативность исследования. Исследование высокоинформативно для оценки положения, формы и размеров всех отделов системы желудочков головного мозга. Субарахноидальные пространства приданном способе введения газа не заполняются, и судить об их состоянии не представляется возможным. ВЁНТРИКУЛОГРАФИЯ в Назначение исследования. Исследование производят при подозрении на объемный процесс в полости черепа с резким повышением внутричерепного давления, когда люмбальный способ введения газа противопоказан. Вентрикулографию производят при окклюзии на разных уровнях УКЛАДКИ Рис. 168. Электрорентгено вентрикулограмма, выполненная в боковой проекции. Фрезевое отверстие в верхнем отделе теменной кости. Газом контрастированы все отделы системы желудочков головного мозга. системы желудочков головного мозга, когда при люмбальном способе введения газа желудочки не заполняются Методика исследования. Накладывают фрезевое отверстие соответственно переднему или заднему рогу бокового желудочка, через которое производят пункцию желудочка. Извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят газ. Больного перевозят на каталке из операционной в рентгенологический кабинет, укладывают на снимочный стол и производят снимки по той же методике, что и при пневмоэнце фалографии. • Информативность исследования такая же, как при субокципитальной пневмоэнцефалографии. Хорошо видны все отделы системы желудочков (рис. 168). При окклюзия х желудочков ой системы вентрикулография является единственным способом, позволяющим контрастировать желудочки . ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОЦИСТЕРНОГРАФИЯ « Назначение исследования. Исследование производят с целью определения степени роста опухоли гипофиза вверх Методика исследования. Больного усаживают у стойки с отсеивающей решеткой или за экраном аппарата с таким расчетом, чтобы в процессе введения газам о ж но было произвести боковой снимок черепа. Голову больного максимально запрокидывают назад (рис. 169). Производят л ю м бальную пункцию, вводят 15—20 мл воздуха и сразу же делают снимок в этом же положении головы. О Информативность исследования. При откинутой назад голове основная часть вводимого газа распределяется по основанию мозга и заполняет цистерны, расположенные над входом в турецкое седло. В норме газ виден непосредственно над диафрагмой седла (рис. 170). При опухолях гипофиза в случаях распространения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смещаются вверх, нижний контур заполненных газом цистерн окаймляет верхний полюс опухоли (рис. 171). ГОЛОВА Рис. 169. Положение больного у стойки рентгеновского аппарата вовремя введения газа и съемки контрастиро ванных супраселлярных цис терн. Рис. 170. Пневмоэнцефало цистернограмма в норме, выполненная в положении больного, представленном на рис. Рис. 171. Пневмоэнцефало цистернограмма при опухоли гипофиза. Супраселлярные цистерны смещены кверху и сдавлены. Газ в цистернах очерчивает верхний полюс опухоли 188 УКЛАДКИ КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА Существуют два основных способа контрастирования сосудов головного мозга введение контрастного вещества в общую сонную артерию или внутреннюю сонную артерию и введение контрастного вещества в позвоночную артерию. Выбор контрастируемого сосуда зависит от предполагаемой топографии патологического процесса в головном мозге. КАРОТИДНАЯ АНГИОГРАФИЯ Назначение исследования. Исследование показано для диагностики заболеваний сосудов головного мозга и опухолей. В случаях черепномозго вой травмы каротидную ангиографию производят с целью выявления оболочечных и внутримозговых гематом Методика исследования. Ангиографическое исследование с получением серийных снимков артериальной и венозной фаз мозгового кровотока в двух взаимно перпендикулярных проекциях выполняют на специальных рентгенодиагностических аппаратах, снабженных двумя синхронно работающими рентгеновскими трубками и устройством для автоматической смены кассет (рис. 172). При серийной ангиографии за 8—10 с производят по 3—6 снимков в прямой и боковой проекциях. Одномоментные единичные ангиограммы могут быть выполнены на любом современном рентгенодиагностическом аппарате. Однако в таких случаях для получения двух снимков во взаимно перпендикулярных проекциях необходимо после соответствующих укладок больного 2 раза вводить контрастное вещество в сонную артерию. На этих двух снимках фиксируется только артериальная фаза кровотока. Перед началом исследования после соответствующей премедикации больного укладывают на спину, срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают строго перпендикулярно снимочному столу, подбородок слегка подтягивают к груди. Рентгеновскую трубку наклоняют в каудальном направлении на е, пучок рентгеновского излучения центрируют на область переносья. Производят пункцию общей сонной артерии. Подогретое до температуры тела контрастное вещество (уро графин, уротраст, верографин, гипак) в количестве 8—10 мл вводят вручную с помощью шприца типа Рекорд либо специального шприца для ангиографии. Использование автоматического шприца предпочтительнее ручного введения, так как обеспечивает заданное время введения контрастного вещества и включения рентгеновского аппарата, а также исключает дополнительное облучение хирурга вовремя съемки. Время введения контрастного вещества обычно составляет 2—2,5 с. Ангиограммы в боковой проекции при отсутствии сериографа выполняют в положении больного на спине горизонтально направленным пучком излучения, который центрируют на область проекции турецкого седла. Кассету при этом устанавливают вертикально. Для получения на снимке изображения крупных артериальных сосудов съемку выполняют в момент окончания введения контрастного вещества. Выдержка при этом должна быть максимально короткой Информативность исследования. На каротидных ангиограммах в прямой и боковой проекциях (риса, б, выполненных в артериальной фазе кровотока, хорошо видны внутренняя сонная артерия, ее сифон ГОЛОВА Рис. 172. Рентгеновская аппаратуре для ангиографии головного мозга. Положение больного вовремя исследования. передняя и средняя мозговые артерии. Передняя мозговая артерия выявляется на ангиограмме в прямой проекции строго по средней линии на ангиограмме в боковой проекции видна ее дуга, вначале направляющаяся вперед, а затем, постепенно истончаясь, распространяющаяся кзади. Средняя мозговая артерия на ангиограмме в прямой проекции видна латерально, непосредственно под внутренней костной пластинкой теменной и височной костей. На ангиограмме в боковой проекции виден ее веерообразный ход вверх с пересечением изображения ветвей передней мозговой артерии. На ангиограммах, выполненных в венозную фазу кровотока (рис. 173, в, определяются поверхностные и глубокие вены головного мозга и венозные синусы. На последней серийной ангиограмме обычно видна контрастированная яремная вена. При объемных процессах в полости черепа (опухоли, кисты, гематомы) происходит смещение структур головного мозга, отдавливание их в противоположную по отношению к патологическому очагу сторону. Одновременно смещаются и магистральные сосуды — артерии и вены. Наиболее информативной для диагностики объемных процессов является оценка смещения крупных артериальных сосудов и их ветвей, выяв 190 УКЛАДКИ Рис. 173. Каротидные ангиограммы в артериальной аи венозной (в) фазах мозгового кровотока в норме внутренняя сонная артерия сифон внутренней сонной артерии 3— передняя мозговая артерия 4— средняя мозговая артерия 5— глубокие вены мозга 6— поверхностные вены мозга 7— венозные синусы ГОЛОВА Рис. 173. Продолжение. 191 Рис. 174. Правосторонняя ка ротидная ангиограмма в прямой проекции, выполненная в артериальной фазе крово тока. Субдуральная гематома правой теменновисочной области. Передняя мозговая артерия смещена по отношению к срединной плоскости влево. Ветви средней мозговой артерии отдавлены от внутренней поверхности теменной и височной костей с образованием бес сосудистой зоны. ляемая на ангиограммах, произведенных в артериальной фазе кровотока. Вместе стем при распознавании опухолей глубоких отделов мозга и подкорковых образований существенное значение приобретает оценка смещения глубоких вен мозга, выявляемых в венозную фазу кровотока. Так, например, при субдуральной гематоме в теменновисочной области типично смещение передней мозговой артерии по отношению к срединной линии в противоположную сторону и отдавливание ветвей средней мозговой артерии от внутренней поверхности костей черепа излившейся кровью с образованием бессосудистой зоны, что хорошо видно на ангиограмме в прямой проекции (рис. При опухолях мозга отмечается смещение артериальных стволов, типичное для различных локализаций новообразования (рис. 175). Однако 192 УКЛАДКИ Рис. 175. Левосторонняя ка ротидная ангиограмма в прямой проекции. Опухоль левой височной доли. Средняя мозговая артерия резко смещена вверх и медиально. Рис. 176. Каротидная ангиограмма в боковой проекции. Опухоль базального отдела правой лобной доли. Передняя мозговая артерия приподнята и оттеснена кзади, Над дном передней черепной ямки видна собственная сосудистая сеть опухоли (стрелка ГОЛОВА 193 Рис, 177. Каротидная ангиограмма вбок о вой проекции Артериальная аневризма передней соединительной артерии (стрелка). Рис. 178. Каротидная ангио граммз в боковой проекции, выполненная в артериальной фазе кровотока. Крупная артериовенозная аневризма левой теменной доли. Виден клубок уродливо измененных, расширенных сосудов. Контрастное вещество, минуя капилляры мозга, сразу же поступает в резко расширенные вены. иногда даже при большом объеме опухоли на ангиограммах выявляются лишь незначительные отклонения в топографии сосудов, правильно оценить которые бывает очень трудно. Ангиографическая диагностика опухолей головного мозга, помимо смещения сосудов, основывается еще на одном важном рентгенологическом симптоме — выявлении собственной сосудистой сети опухоли {рис. 176). Однако не каждая опухоль имеет развитую сеть сосудов, и не всегда эта сеть выявляется достаточно отчетливо. Ангиография является единственной методикой, позволяющей уверенно диагностировать изменения сосудов головного мозга. Особенно большое практическое значение ангиография имеет при распознавании 194 УКЛАДКИ артериальных и артериовенозных аневризм (рис. 177, 178), которые другими какимилибо путями выявлены быть не могут. При этом на основании данных ангиографии можно судить не только о морфологических изменениях сосудов, но и об особенностях мозгового кровотока. а Рис. 179. Вертебральные ангиограммы в прямой (аи боковой (6) проекциях, выполненные в артериальной фазе кровотока позвоночная артерия 2— базилярная артерия 3— задние мозговые артерии ГОЛОВА 195 ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ Назначение исследования. Исследование показано при подозрении на опухоль задней черепной ямки и затылочной доли мозга Методика исследования. Производят катетеризацию позвоночной артерии по Сельдингеру: управляемый катетер вводят в бедренную артерию и продвигают его до дуги аорты. Под контролем рентгенотеле визионного экрана конец катетера устанавливают в позвоночной артерии. Голова укладывается в положение, как при каротидной ангиографии. Рентгеновская трубка наклонена в каудальном направлении на Подогретое до температуры тела контрастное вещество (8—10 мл) за с вводят через катетер в артерию и делают снимки Информативность исследования. На ангиограммах хорошо видны ба зилярная артерия, идущая вверх вдоль ската, и ее конечные ветви — правая и левая задние мозговые артерии, а также отходящие от них ветви (рис. 179, а, 6). Патологические смещения сосудов при опухолях на верте бральных ангиограммах выглядят обычно менее наглядно, чем на каро тидных ангиограммах изза большей вариабельности расположения ветвей задней мозговой артерии. Однако нередко контрастируются сосуды самой опухоли, что сразу же облегчает диагностику. При вертебральной ангиографии могут быть выявлены также различные аномалии сосудов в области задней черепной ямки. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВЫ Компьютерная томография (КТ) используется в клинической практике с 1972 г. для диагностики заболеваний и повреждений различных органов и систем. Впервые ока была с успехом применена для изучения тканей головного мозга. Принципиальная новизна метода заключается в регистрации специальными полупроводниковыми детекторами энергии рентгеновского излучения, многократно прошедшего через исследуемый объект из различных точек одной и той же плоскости, с последующей обработкой полученной информации с помощью ЭВМ и воспроизведением ее в виде изображения поперечного анатомического среза исследуемой части тела, Общий вид установки для компьютерной томографии и ее принципиальная схема изображены на рис. 180, В процессе измерения интенсивности рентгеновского излучения данные о его ослаблении исследуемым объектом накапливаются в памяти ЭВМ, которая на основании вычисленной плотности вещества реконструирует (воссоздает) изображение исследуемого слоя. Поэтому КТизображение несет двойную информацию помимо данных об анатомической картине в томографическом слое, оно содержит в себе плотностную характеристику исследованного объекта, и при изучении КТизображения можно также ориентироваться на объективные плотностные критерии. Изображение томографического слоя, синтезированное ЭВМ, проецируется на телеэкран. При этом вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения воспроизводятся на нем в виде оттенков серого цвета (градаций серой шкалы, причем верхняя граница шкалы ( + 1000,0 условных единиц Хаунсфилда — Н) соответствует плотности компактного слоя кости, нижняя (—1000,0 Н) — ослаблению излучения в воздухе, а плотность воды принята за 0,0 Н. Менее плотные участки изображения будут на экране выглядеть темнее, а более плотные — соответственно светлее. Относительная рентгеновская плотность различных тканей тела человека представлена на рис. Последние модели КТаппаратов позволяют получить изображение одного исследуемого слоя в течение нескольких секунд (от 1 до 14 с. При этом толщина слоя выбирается произвольно — в пределах от 1 до 10 мм. Шаг томографирования (интервал между срезами) также определяется в процессе исследования. Лучевая нагрузка при КТ головного мозга не превышает регистрируемую при обычной рентгенографии черепа. Минимальная разрешающая способность современных КТустановок в условиях естественной контрастности составляет пространственная — 1 мм, плотностная — 0,5%. Рис. 180. Общий вид компью тернотомографической ус тановки. Рис. 181. Принципиальная схема работы компьютерного томографа ГОЛОВА 197 Рис 182. Шкала плотности тканей и органов человека (шкала Хаунсфилда). С целью искусственного повышения контрастности тканей перед исследованием или вовремя него пациенту внутривенно вводят 40—60 мл стандартного трийодированного рентгеноконтрастного вещества (уротраст, урографин, верографин). Этот методический прием получил название методики усиления компьютернотомографического изображения. Феномен усиления изображения используется также ив динамической компьютерной томографии («ангиоКТ»). Поданной методике быстрое (за 2—4 с) введение небольшой мл) порции (болюса) рентгеноконтрастного вещества в вену или сонную артерию сочетают с быстрым получением серии томографических срезов на одном и том же уровне. При этом скорость сканирования достигает 7—12 срезов в Гм и н . Затем полученные изображения обрабатывают с помощью специальной математической программы, определяя скорость прохождения болюса контрастного вещества по исследуемым структурам томографического слоя. Все полученные изображения анализируются с обязательным использованием плотностных (денситометрических) характеристика также измерением размеров, площади и объема исследуемых структур Общие показания. КТ применяют при подозрении на наличие внутричерепного объемного патологического образования, острой черепномозговой травмы, гидроцефалии различного генеза, паразитов мозга и др. В нейроонкологии КТ облегчает выявление опухоли, определение ее локализации и объема, а также состояния окружающих патологический очаг структур. С помощью КТ осуществляют предлучевую подготовку (топометрию) и контролируют результаты лучевого, химиотерапевтического или оперативного лечения, а также проводят стереотаксическуго биопсию патологических образований головного мозга. В нейротравматологии КТ применяют как метод экстренной диагностики внутричерепных гематом, контузионных очагов, субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, переломов основания черепа и других повреждений. На компьютерных томограммах хорошо видны зоны нарушения мозгового кровообращения. При этом отчетливо дифференцируются ишемические и геморрагические инсульты, определяются их локализация и протяженность, а также состояние окружающих мозговых структур 198 УКЛАДКИ Рис. 183. Обзорная цифровая рентгенограмма головы в боковой проекции. Отмечены основные плоскости, применяемые для исспедова КТ широко используется при заболеваниях и повреждениях орбиты и ее содержимого (опухоли глазного яблока, зрительного нерва, мышечной оболочки глаза, псевдоопухоли орбиты и т. п. Ценную информацию получают при КТисследовании носоглотки, височной кости, среднего и внутреннего уха, лицевого скелета. ф Методические основы компьютерной томографии. В компьютернотомографическую установку, помимо столатранспортера для укладки пациента, входит штатив — круговая рама («гентри»), на которой укреплены рентгеновская трубка и детекторы. Штатив может быть наклонен к головному или ножному концу стола (а значит, и по отношению к исследуемой области) на е. Поэтому придание наклона голове больного в данных пределах не является обязательным условием при укладке пациента. Гораздо более жесткие требования предъявляются к обеспечению ее неподвижности, так как даже небольшие смещения головы вовремя исследования могут привести к существенному снижению качества получаемого изображения. Для фиксации головы больного служат специальные подголовники, вмонтированные в стол (в специализированных аппаратах для исследования головы) либо прикрепляющиеся к нему (в установках для исследования всего тела, а также прокладки, фиксирующие ленты и т. п. После укладки больного на столтранспортер (обычно на спину) голова его прочно, но безболезненно фиксируется на подголовнике. Больным, находящимся в состоянии двигательного возбуждения, предварительно (за 15—20 мин) внутривенно вводят 10 мл раствора оксибутирата натрия. Детям младшего возраста внутримышечно вводят 2 мл се дуксена. Важным этапом исследования является выбор оптимальной плоскости томографического сечения. Это может быть осуществлено двумя способами по специально выполненной обзорной цифровой рентгенограмме («торограмме») и с помощью оптических центраторов, направляемых на соответствующие анатомические ориентиры головы. В зависимости от положения рентгеновской трубки (сверху или сбоку от пациента) обзорную рентгенограмму можно получить в прямой или боковой проекциях. Ориентируясь по полученному на телеэкране изображению на костные образования черепа, с помощью так называемого «светового пера выбирают нужную плоскость томографирования, определяют ее координаты и устанавливают соответствующие этой плоскости позицию стола и угол наклона штатива (рис. 183). За основную томографическую плоскость, используемую для исследования всех структур головного мозга, принята плоскость, идущая соответственно орбитомеа тальной линии, которая соединяет наружный край орбиты и наружный слуховой проход ГОЛОВА 199 УКЛАДКИ И ПРОГРАММЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ ГОЛОВЫ ГОЛОВНОЙ МОЗГ Назначение укладки визуализация головного мозга в целях изучения состояния его вещества, а также костей свода черепа для выявления различных его поражений. В основном используются две укладки 1) для исследования супратенториальных структур (вещества мозга выше намета мозжечка 2) для исследования субтенториальных образований (содержимого задней черепной ямки. Укладка для исследования супратенториальных отделов головного мозга больной лежит на спине, голова фиксирована на подголовнике. Руки сложены на животе или лежат вдоль туловища. Колени чуть согнуты, под них подложен валик. Осевой оптический центра тор КТустановки — строго на переносице штатив наклонен таким образом, чтобы боковые оптические центраторы располагались на орбитомеатальной линии (рис. 184). 2. Укладка для исследования субтенториальных отделов мозга положение больного аналогично укладке для исследования супратенториальных структурно штатив вначале Рис. 184. Стандартная укладка для компьютерной томографии головы. Плоскость томографирования параллельна орбитомеаталь ной линии. Рис. 185. Укладка для исследования субтенториальных отделов мозга. Сканирующий блок (штатив) наклонен на 20° по направлению к головному концу столатранс портера. |