учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
Глава 5 КОНЕЧНОСТИ КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Верхняя конечность — рука — высокодифференцировэнный орган, приспособленный к выполнению сложных рабочих движений. В верхней конечности выделяют пояс верхней конечности и свободную верхнюю конечность, состоящую из плеча, локтя, предплечья и кисти. Нижняя конечность — нога — орган передвижения и опоры, состоит из пояса нижней конечности и свободной нижней конечности, включающей бедро, колено, голень и стопу. Возрастные изменения конечностей происходят наиболее интенсивно впервые годы после рождения и продолжаются в течение всей жизни. Наиболее интенсивными периодами роста являются периоды до 3 лет, от 5 до 7 лет, от 10 до 14 лет. Ноги растут быстрее рук. Процесс окостенения начинается в эмбриональном периоде, охватывает диафизы длинных костей и некоторые эпифизы. Этот процесс продолжается и после рождения до окончания полового созревания. Каждому возрастному периоду присущ свой так называемый костный возраст — определенное состояние зон роста скелета, в том числе скелета конечностей. Принцип строения верхней и нижней конечностей сходен. Прикрепление конечностей к туловищу происходит посредством поясов руки — с помощью пояса верхней конечности. Пояс верхней конечности, включающий лопатку, соединенную с туловищем посредством мышц, и ключицу, соединенную с грудиной и акромионом лопатки посредством суставов, обеспечивает высокую подвижность верхней конечности. Пояс нижней конечности, имеющий в основе костный таз, который сочленяется с крестцом малоподвижным крестцовоподвздошным суставом, ограничивает подвижность нижней конечности, обеспечивая ее опорную функцию. Кости поясов соединяются с костями свободных конечностей подвижно, образуя плечевой и тазобедренный суставы. Скелет конечностей состоит из длинных и коротких трубчатых костей. Верхние сегменты верхней и нижней конечности (плечо и бедро) состоят из одной длинной трубчатой кости. Вторые сегменты верхней и нижней конечности (предплечье и голень) состоят из двух длинных трубчатых костей, наконец, третьи сегменты — кисть и стопа — включают ряд мелких костей, образующих между собой множество суставов. Сегменты верхней конечности соединяются между собой посредством локтевого и лучезапястного суставов, а сегменты нижней конечности — посредством коленного и голеностопного суставов. Расположение мышц конечностей соответствует направлению и объему их движений. Возрастные изменения мышц конечностей сводятся к увеличению с возрастом, главным образом до периода зрелости, их мышечной массы, увеличению объема сократительных структур в каждой мышце. По мере старения постепенно снижается эластичность мышц, уменьшается их масса. Кровоснабжение верхней конечности осуществляется ветвями подмышечной артерии и ее продолжением — плечевой артерией. В области локтевого сустава плечевая артерия разделяется на две артерии предплечья — лучевую и локтевую. Обе эти артерии образуют на кисти поверхностную и глубокую артериальные дуги. Нижнюю конечность снабжают кровью внутренняя и наружная подвздошные артерии и бедренная артерия. Бедренная артерия в подколенной ямке разделяется на заднюю и переднюю болыиеберцовые артерии. Первая из них делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии, а вторая — продолжается в тыльную артерию стопы. Отток крови от конечностей осуществляется по глубоким венам, одноименным соответствующим артериями по поверхностным венам медиальной и латеральной подкожным венам руки, большой, малой и добавочной подкожным венам ноги. Отток лимфы происходит по поверхностными глубоким лимфатическим сосудам, которые впадают от верхней конечности в подмышечные лимфатические узлы, а от нижней конечности в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. Иннервация верхней конечности обеспечивается нервами плечевого сплетения, а иннервация нижней конечности — нервами поясничнокрестцового сплетения КОНЕЧНОСТИ 307 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ При рентгенологическом исследовании конечностей основной методикой является рентгенография. В отдельных случаях может быть применена и рентгеноскопия, например с целью выведения пораженного отдела конечности в оптимальное для рентгенографии положение, для выявления множественных обширных зон нарушения костной структуры, при выявлении и локализации инородных тел. Показаниями к рентгенографии скелета конечностей являются случаи травмы, когда исследование предпринимают с целью подтверждения или исключения наличия травматических изменений костей и суставов, определения их характера и протяженности, а также все случаи заболеваний костно суставного аппарата конечностей. Противопоказаний к рентгенографии конечностей практически не существует. В тех случаях, когда в связи с тяжелым общим состоянием нет возможности доставить больного в рентгенологический кабинет, исследование осуществляют в палате, операционно перевязочном блоке, реанимационном отделении и т. пс помощью переносной или палатной рентгеновской аппаратуры. При необходимости снимки делают в щадящем режиме, в положении больного на спине, перемещая лишь трубку и кассету. Специальной подготовки к рентгенографии конечностей не требуется, за исключением тех случаев, когда на исследуемую конечность наложены металлические шины, охватывающие ее с нескольких сторон и мешающие получить на снимке отчетливое изображение костей и мягких тканей. Перед рентгенологическим исследованием шины следует осторожно снять, так, чтобы не вызвать смещения отломков. В тех случаях, когда рентгенография производится с целью выявления костной мозоли, перед съемкой необходимо снять гипсовую повязку, так как она не дает возможности изучить структуру кости. Рентгенографию скелета конечностей производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В ряде случаев при необходимости эти снимки дополняют снимками в косых, а также в некоторых атипичных проекциях, целью которых является выведение пораженного участка в краеобразующее положение. Иногда снимки производят в условиях выполнения функциональных проб, при сгибании и разгибании исследуемого сустава, а также при нагрузке на конечность. Перед съемкой исследуемый отдел конечности обнажают, предполагаемую зону поражения располагают в центре кассеты, а ось конечности параллельно пленке. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, перпендикулярно ее плоскости. При рентгенографии длинных трубчатых костей конечность укладывают таким образом, чтобы на снимке получил отображение один из смежных суставов, иначе установить проксимальный и дистальный конец кости по снимку не представляется возможным. При рентгенографии суставов укладку производят таким образом, чтобы суставная щель соответствовала центру кассеты, и именно на нее центрируют пучок рентгеновского излучения. В случаях травмы рентгенографию производят на пленках большого формата стем, чтобы на снимке получили отображение не только зона 308 УКЛАДКИ перелома, но и прилегающие к ней отделы здоровой кости, включая, по возможности, и смежные суставы. Это необходимо потому, что часто возникают комбинированные переломы. Так, например, перелом дистальной трети большеберцовой кости часто сочетается с переломом проксимального отдела малоберцовой кости, перелом луча в типичном месте (область лучезапястного сустава) — с вывихом в локтевом суставе и т. д. Клинически же при этом распознается обычно одно из имеющихся повреждений. При рентгенографии следует строго придерживаться правил укладки исследуемого отдела конечности. Это необходимо потому, что снимки в типичных проекциях значительно более информативны, чем снимки в атипичных проекциях. При невозможности повернуть или отвести в сторону исследуемую конечность для получения снимков в типичной проекции используют соответствующие наклоны кассеты и скашивание под углом рентгеновской трубки. При контрактурах крупных суставов разработаны специальные укладки, которые дают возможность получать снимки, по информативности близкие к снимкам в типичных проекциях. Рентгенограммы высокого качества могут быть получены только при полной неподвижности исследуемой области вовремя съемки. Для этого больному надо придать удобное положение и надежно фиксировать конечность. Облегчает укладку больного, особенно с тяжелыми повреждениями конечностей, использование различных приспособлений — угольников, подставок различной формы и размеров, мешочков с песком, ватномарле вых подушечек и валиков, поролоновых прокладок и др. Во время съемки с целью уменьшения лучевой нагрузки и улучшения качества получаемого изображения необходимо диафрагмировать пучок рентгеновского излучения. Рентгенография массивных отделов туловища и конечностей должна производиться с использованием отсеивающей решетки. Обязательно должна быть маркировка снимка соответствующими буквами, указывающими правую и левую стороны при съемке плечевого и тазового пояса, правую или левую сторону при съемке различных отделов свободных конечностей. На снимке должно быть помечено, в каком положении они произведены (горизонтальном или вертикальном, особенно на снимках, произведенных в условиях выполнения функциональных проб и при нагрузке конечности. Помимо исследования костносуставного аппарата, рентгенографию применяют и для диагностики изменений мягких тканей конечностей. Рентгенография показана при опухолевых и некоторых неопухолевых заболеваниях (анаэробная инфекция, абсцесс, паразитарное поражение) и повреждениях (ушиб, кровоизлияние, разрыв сухожилий, термическая травма, инородные тела и др) мягких тканей. Исследование производят в условиях естественной контрастности. Съемку осуществляют без усиливающих экранов, мягким излучением (30—60 кВ, без дополнительного фильтра, при фокусном расстоянии 65—70 см. При изучении мягких тканей тазового пояса и бедра, а в отдельных случаях также плечевого пояса, плеча и голени, применяют рентгенографию с усиливающими экранами, используя следующие технические условия съемки 50—85 кВ, 50—70 мАс, фильтр — 2 мм алюминия. С целью изучения мягких тканей в последние годы с успехом применяют электрорентгенографию. На электрорентгенограммах одновременно получают четкое изображение структуры костей и структуры мягких тканей. Хорошо видны кожа, подкожная жировая клетчатка, фасциальные прослойки, отдельные группы мышц, жировые прослойки между ними, связки КОНЕЧНОСТИ 309 и сухожилия. Благодаря фотографической широте изображения на электрорентгенограммах можно получить достаточно отчетливое, представление о состоянии костей и суставов, находящихся в гипсовой повязке. Томографию костей и суставов конечностей производят после анализа обычных рентгенограмм, в процессе которого определяют показания к послойному исследованию, устанавливают проекцию исследования, глубину необходимых срезов и шаг томографии. Основными показаниями к томографии являются поиск мелких деструктивных очагов в костях и определение их расположения в отношении кортикального слоя кости и суставной щели выявление структуры кости при выраженных склеротических изменениях и обширных периостальных наслоениях контроль за образованием костной мозоли в тех случаях, когда снятие гипсовой повязки перед рентгенографией нежелательно. Контрастные методики исследования конечностей включают исследование суставов в условиях искусственного контрастирования; исследования сосудов с применением рентгеноконтрастных веществ контрастные исследования свищевых ходов. Контрастное исследование суставов (артрография) чаще всего применяют при диагностике изменений коленного сустава с целью оценки состояния менисков и связок. В качестве контрастного вещества используют газ либо водорастворимые контрастные вещества. Обычно артрографию сочетают с послойным исследованием — томографией или зонографией. Контрастное исследование сосудов конечностей (артериографию) применяют при подозрении на ранение магистральных сосудов конечностей, при заболеваниях и аномалиях сосудов (аневризмы, пороки развития, тромбоз, эмболия и др, а также для уточнения распространенности опухолей костей и мягких тканей конечностей. Лимфографию используют для уточнения состояния поверхностных и глубоких лимфатических коллекторов при заболеваниях и повреждениях, приводящих к нарушению лимфооттока. Контрастное исследование свищевых ходов производят главным образом при хроническом остеомиелите, сопровождающемся образованием свищей, с целью уточнения характера и объема оперативного вмешатель ства. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА СНИМОК ЛОПАТКИ В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ щ Назначение снимке Рентгенографию лопатки в прямой задней проекции производят с целью выявления перелома приоткрытой и закрытой травме данной области, а также с целью обнаружения деструктивных изменений при первичных и вторичных опухолевых поражениях Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине. Руки вытянуты вдоль туловища. Кисть снимаемой руки находится в положении супинации (ладонью вверх. Голова расположена на плоской подушке 310 УКЛАДКИ Рис. 291. Укладка для рентгенографии лопатки в прямой задней проекции. Рис. 292. Схема с рентгенограммы лопатки в прямой задней проекции. 1—наружный край лопатки внутренний край лопатки нижний угол лопатки А— ость лопатки плечевой отросток 6— клювовидный отросток 7— суставная впадина лопатки. Лопатка находится в центре кассеты. Плечо противоположной стороны приподнято на мешочках с песком с таким расчетом, чтобы плоскость снимаемой лопатки установилась параллельно плоскости кассеты. Кассету размером Х 24 см располагают вдоль стола под областью лопатки. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, на подключичную ямку КОНЕЧНОСТИ 311 Рис. 293. Снимок левой лопатки в прямой задней про екции. Оскольчатый перелом лопатки. в центр кассеты. Отсеивающую решетку применяют в случаях большой толщины исследуемой области. Фокусное расстояние—100см рис Информативность снимка. На снимке хорошо видна вся лопатка — ее наружный, внутренний край, нижний угол, ость, плечевой и клювовидный отростки, суставная впадина, а также частично головка плечевой кости, ключица и ребра (рис. 292). Отчетливо определяются изменения при ее переломах рис. Ф Критерии правильности укладки. При съемке плоскость лопатки должна быть параллельной плоскости кассеты. При этом проекционные искажения лопатки минимальные. При правильной укладке большая часть лопатки видна изолированно, без суперпозиции изображения ребер. При правильно подобранных физикотехнических условиях съемки видна костная структура лопатки. СНИМОК ЛОПАТКИ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. Снимок предназначен для уточнения характера травматических изменений лопатки, а также распространенности деструктивных изменений при новообразованиях. Ф Укладка больного для выполнения снимка. Больного укладывают на бок, соответствующий стороне исследования. Прилежащая к кассете рука согнута в локтевом суставе, поднята вверх голова больного располагается 312 УКЛАДКИ Рис. 294. Укладка для рентгенографии лопатки в боковой проекции. Рис. 295. Схема с рентгенограммы лопатки в боковой проекции внутренний край лопатчи; 2— наружный край лопатки нижний угол лопатки ость лопатки 5— плечевой отросток 6— суставная впадина; 7—клювовидный отросток КОНЕЧНОСТИ 313 на ее предплечье. При невозможности поднять руку вверх ее выводят вперед. Туловище больного наклоняют вперед таким образом, чтобы исключить наложение изображения противоположной лопатки и установить плоскость снимаемой лопатки перпендикулярно к кассете. Рука противоположной стороны (обращенной к трубке) максимально отведена впереди свешивается с края стола, либо согнута в локтевом суставе, и кисть ее положена наголову. Кассету размером 18X24 см располагают в продольном положении под исследуемой лопаткой, верхний край ее выше верхнего угла лопатки на 3 см. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на выступающий верхний угол лопатки. Используют отсеивающую решетку. Фокусное расстояние—100см (рис.294). Ф Информативность снимка. На снимке видны наружный и внутренний край лопатки, нижний угол, ость, переходящая в плечевой отросток, шейка и суставная впадина лопатки, клювовидный отросток, головка плечевой кости (рис. щ Критерии правильности укладки. Большая часть лопатки должна быть свободна от суперпозиции изображения ребер. СНИМОК КЛЮЧИЦЫ В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка Чаще всего снимки ключицы производят с целью диагностики перелома. # Укладки больного для выполнения снимка 1. Больной лежит на спине. Рука на снимаемой стороне вытянута вдоль туловища. Кассета размером см расположена в поперечном положении и подложена под спину больного с таким расчетом, чтобы ключице соответствовала линия, делящая кассету на две равные части верхнюю и нижнюю. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на середину тела ключицы (рис. 296). 2. Укладка для съемки ключицы в прямой задней проекции — положение больного и кассеты те же, однако пучок рентгеновского излучения скашивают краниально под углом 30° к вертикали, направляя на середину тела ключицы (рис. Информативность снимка На снимке видна вся ключица — ее тело, плечевой конец, проекционно увеличенный грудинный конец, а также Рис. 296. Укладка для рентгенографии ключицы в прямой задней проекции 314 УКЛАДКИ Рис. 297. Вариант укладки для рентгенографии ключицы в прямой задней проекции. Пучок рентгеновского излучения отклонен в краниальном направлении на 30° от верти кали. Рис. 298. Схема с рентгенограммы ключицы в прямой задней проекции. 1—тело ключицы 2 — груди н ный конец ключицы 3— плечевой конец ключицы плечевой отросток лопатки 5— акро миальноключичный сустав. акромиальноключичный сустав и плечевой отросток лопатки. Краеобразую щими являются верхняя и нижняя поверхности ключицы (рис. 298). На снимке, произведенном со скосом пучка рентгеновского излучения в краниальном направлении, краеобразующими являются передневерхняя и задненижняя поверхности ключицы Критерии правильности укладки. На снимке должна быть отображена вся ключица. Обязательно должен быть захвачен акромиальноключичный сустав, так как вывих в акромиальноключичном суставе, а также перелом плечевого отростка лопатки клинически нередко симулируют перелом ключицы. СНИМОК |