учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
ГРУДЬ 453 ТАБЛИЦА Ориентиры, используемые при томографии грудины (по В. А. Сизову) Область исследования Рукоятка грудины и грудиноклю чичные суставы Тело грудины Мечевидный отросток Рукоятка, тело и мечевидный от эосток грудины Ориентиры Яремная вырезка грудины 0,5— 2 см кзади Передняя поверхность грудины см кзади Передняя поверхность мечевидного отростка 0,5—1 см кзади Срединная плоскость 2—2,5 см в сторону Проекция Прямая передняя » » » »> » ЛЕГКИЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рентгенологическое исследование легких является наиболее распространенным видом рентгенологического исследования. Оно широко применяется с целью диагностики различных заболеваний и повреждений легких, объективного контроля за динамикой патологического процесса, а также для своевременной диагностики скрыто протекающих заболеваний (по существу, в доклиническую фазу). Основными методиками рентгенологического исследования легких являются рентгенография, рентгеноскопия, проверочная и диагностическая флюорография (в СССР каждому взрослому человеку 1 разв года, а в некоторых организованных коллективах — ежегодно выполняют проверочные флюорограммы легких. Кроме того, при необходимости прибегают к целому ряду специальных методик исследования (томография, зоногра фия, бронхография, ангиография и др.). Эффективность рентгенологического исследования в каждом конкретном случае во многом определяется информативностью снимков, которая, в свою очередь, в значительной степени зависит от соблюдения определенных общих принципов методики и техники рентгенографии. Специальной подготовки к рентгенографии или другим способам получения снимка (флюорография, электрорентгенография, томография и др.), как правило, не требуется. Следует лишь оголить грудную клетку. Иногда съемку осуществляют в нательном белье. В таких случаях необходимо проверить, нет ли на нем пуговиц, булавок, а также других предметов, способных обусловить появление теней на снимке. У женщин прозрачность верхних отделов легочных полей может быть снижена густым пучком волос. Поэтому они должны быть собраны и укреплены так, чтобы изображение их не наслаивалось на легкие. Различают обзорные и прицельные снимки легких. Исследование, как правило, начинают с обзорной рентгенографии, которую обычно выполняют в стандартных проекциях (прямой и боковой. Прицельные же снимки чаще делают в атипичных положениях, оптимальных для выяв 454 УКЛАДКИ ления тех или иных изменений. При этом рекомендуется делать прицельные снимки под контролем просвечивания. Как известно, суммарная нерезкость при рентгенографии органов грудной полости зависит главным образом от динамической нерезкости. Полностью устранить динамическую нерезкость, обусловленную пульса торными движениями сердца и крупных сосудов, удается лишь при выдержках 0,02—0,03 с. Поэтому необходимо стремиться выполнять съемку легких при минимальных выдержках (не более 0,1—0,15 с), используя для этого достаточно мощные рентгеновские установки. Для исключения выраженных проекционных искажений съемку целесообразно осуществлять при фокусном расстоянии 1,5—2 м (телерентгено графия). Это требование связано стем, что грудная клетка взрослого человека имеет значительные размеры в среднем переднезадний размер — 21 см, фронтальный (ширина) — около 30 см. В таких условиях различные анатомические структуры (в том числе и патологические) могут находиться на значительном расстоянии от пленки, что обусловливает менее четкое изображение их контуров на снимке по сравнению с аналогичными структурами, прилегающими к пленке. При съемке с относительно небольшого фокусного расстояния (100 см и меньше) разница в четкости изображения структур, находящихся на различном удалении от приемника изображения, будет особенно заметна, что может создать предпосылку для диагностической ошибки. Однако увеличение фокусного расстояния допустимо лишь в тех случаях, когда оно не приводит к значительному увеличению выдержки (выше 0,1—0,15 с). Снимки легких обычно выполняют на среднем вдохе, при задержанном дыхании. Однако при наличии специальных показаний (выявление небольших скоплений газа или жидкости в плевральной полости, выполнение функциональных проб) прибегают к съемке после форсированного выдоха. Помимо обычных рентгенограмм, в клинической практике нередко стремятся получить заведомо жесткие, «суперэкспонированные» снимки легких. На таких рентгенограммах часто теряется изображение элементов легочного, рисунка, однако структура патологических теней, трахея, крупные бронхи, а также бронхи, расположенные в инфильтрате, отображаются более отчетливо. Для получения жестких снимков увеличивают напряжение на трубке на 10—15 кВ или экспозицию в 1,5—2 раза. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЕГКИХ СНИМОК ЛЕГКИХ В ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка — изучение состояния легких при подозрении на любое их заболевание или повреждение Укладка для выполнения снимка (риса, б. Обычно снимок выполняют в положении больного стоя (или сидя, в зависимости от состояния) у специальной вертикальной стойки. Больной плотно прижимается грудью к кассете, слегка согнувшись вперед. Очень важно, чтобы обе половины грудной клетки прилегали к кассете равномерно (симметрично. С целью ГРУДЬ 455 Рис. 496. Укладка для рентгенографии легких в прямой передней проекции в положении больной стоя. а — вид со стороны трубки; б — вид сбоку. выведения лопаток за легочные поля кисти рук прижимают к бедрам, а локти направляют кпереди. При этом плечи обследуемого должны быть опущены. Голова располагается прямо. Подбородок несколько приподнят, вытянут кпереди и соприкасается с верхним краем кассеты либо находится на уровне его (если кассета вставлена в корпус отсеивающей решетки). Оптимальный размер рентгенографической пленки — Х см. Можно использовать пленку размером 30X40 см. В зависимости от технических параметров исследования съемку осуществляют с отсеивающей решеткой или без нее. Так, при напряжении на трубке 60—65 кВ решетку не применяют, а при рентгенографии жесткими лучами (115—120 кВ) использование решетки необходимо. Кассету устанавливают с таким расчетом, чтобы верхний край ее находился на уровне тела VII шейного позвонка. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты по срединной линии тела больного на область VI грудного позвонка (уровень нижнего угла лопатки). Экспонирование производят после неглубокого вдоха при задержанном дыхании. Вовремя съемки больной не должен натуживаться Рис. 497. Снимок легких в прямой передней проекции (а) и схема к этому снимку край грудиноключично сосцевидной мышцы 2— верхний угол лопатки 3— тень складки кожи над ключицей трахея и главные бронхи корень правого легкого (артерии заштрихованы, контуры аен показаны точками 6— кон гур правой молочной железы тело ребра 8— сустав бугорка ребра 9— передний контур ребра 10 — контур левой молочной железы контур диафрагмы Информативность снимка. На рентгенограмме легких в передней прямой проекции, помимо легочной ткани, образующей так называемые легочные поля, получают отображение мягкие ткани груди, грудная клетка и органы средостения (риса, б. Легочные поля принято условно разделять на верхний, средний и нижний отделы. Первый расположен между верхним краем легкого и линией, проходящей по нижнему краю переднего конца ребра, второй — между этой линией и линией, проведенной по нижнему краю переднего конца IV ребра, третий — занимает оставшуюся часть легкого до диафрагмы. Помимо перечисленных отделов, в легких выделяют три зоны внутреннюю (прикорневую, среднюю и наружную. Условные границы между ними проходят по вертикально направленным, параллельным между собой линиям, пересекающим ключицу соответственно границам между ее третя ГРУДЬ 457 Рис. 498. Схематическое изображение проекции долей и сегментов легких на снимке в прямой проекции. Правое легкое. I — верхняя доля 1 — верхушечный, 2— задний, 3— передний сегменты средняя доля 4— латеральный, 5— медиальный сегменты I I I — нижняя доля верхушечный (верхний 7— медиальный (сердечный) базальный передний базальный латеральный базальный, 'О— задний базальный сегменты. Левое легкое. I + II — верхняя доля 1 j2 верхушечнозад ний, 3— передний, 4— верхний язычковый, 5— нижний язычковый сегменты I I I — нижняя доля 6— верхушечный (верхний медиальный (сердечный) базальный, 8— передний базальный, 9— латеральный базальный, 10— задний базальный сегменты 458 УКЛАДКИ ми. Следует подчеркнуть, что раздельное изображение перечисленные зоны имеют только на снимках в прямой проекции (передней и задней. На снимках же в боковых и косых проекциях изображение их суммируется. Значительная часть легкого на снимке в прямой проекции скрыта за тенью сердца и верхнего средостения, а также диафрагмы и поддиафрагмальных органов. По обе стороны оттени средостения, между передними концами 11 и ребер, находятся корни легких, анатомическим субстратом которых являются крупные ветви легочной артерии, венозные стволы, главные бронхи, лимфатические узлы и расположенная между ними соединительная ткань. В корнях принято выделять три отдела. Верхняя, более широкая часть, называется головкой средняя, расположенная между передними концами и IV ребер телом и оставшаяся часть — хвостом корня. Корень левого легкого расположен на 1—1,5 см выше правого, большая его часть закрыта сердцем. В норме корень характеризуется структурностью, возможностью получать на снимках дифференцированное изображение отдельных его элементов. Справа между тенью корня и сердцем проходит светлая полоска, обусловленная промежуточным бронхом, переходящим в нижне долевой. Потеря структурности тени корня, изменение его величины или положения говорят о развитии патологического процесса. В области легочных полей на снимках определяется своеобразный теневой рисунок, состоящий из линейных полосок, кружков и овалов. В норме он образован главным образом тенями артерий и вен, проходящих под разными углами по отношению к плоскости пучка рентгеновского излучения. Для нормального легочного рисунка характерны правильность ветвления, четкость контуров и постепенное уменьшение от центра к периферии калибт ра сосудов. При анализе снимка легких в прямой проекции можно ориентировочно, руководствуясь данными топографической анатомии, определить местоположение долей и сегментов легких (границы их в норме на снимках невидны. Однако необходимо иметь ввиду, что на снимке в прямой проекции изображение отдельных долей и сегментов не всегда бывает изолированным. В большинстве случаев наблюдается наложение (суммация) изображения различных долей v\ сегментов друг на друга (рис. 498). Поэтому для топографоанатомической локализации патологического процесса, а нередко и для выявления патологических теней, во всех случаях необходимо выполнять снимки легких в прямой и боковой проекциях Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Основным критерием правильности технических параметров съемки является хорошая видимость легочного рисунка. На рентгенограммах должны быть отчетливо различимы контуры нижних шейных и 4—5 верхних грудных позвонков. Недопустимо срезать какиелибо отделы легких. Тени лопаток не должны наслаиваться на легочные поля. Проверку правильности установки больного (симметричность укладки) обычно осуществляют путем измерения расстояния между медиальными концами ключиц и остистым отростком позвонка, расположенного на одном сними уровне. При правильной симметричной установке больного это расстояние с обеих сторон одинаково. Если же больной более плотно прижимался к кассете правой или левой стороной, то расстояние от конца приближенной к пленке ключицы до остистого отростка окажется меньше, чем от конца отдаленной ключицы. Эта закономерность отражена на рис. 499, где приведено изображение органов грудной полости при правильной (симметричной) установке больного (а ГРУДЬ 459 Рис. 499. Схематическое изображение органов грудной полости на прямых передних снимках, выполненных при правильной симметричной установке больного (а), небольшом повороте правым (б) и левым (в) боком вперед. Рис. 500. Снимок легких в прямой передней проекции, выполненный при неправильном положении рук боль ного. Тени лопаток проецируются на легочные поля. и при небольших поворотах правым (б) и левым (в) боком вперед (по Л. С. Розенштрауху). • Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — чрезмерная выдержка, обусловливающая динамическую нерезкость (прежде всего, контуров корней и легочного рисунка недостаточное фокусное расстояние (меньше 1,5 м, обусловливающее нерезкость структур, значительно отдаленных от рентгенографической пленки несимметричная установка больного, создающая проекционные искажения неправильное положение рук (плечи приподняты, локти недостаточно направлены вперед, не обеспечивающее выведение лопаток за пределы легочных полей (рис. 500); включение высокого напряжения до полного прекращения больным дыхательных дви жений. СНИМОК ЛЕГКИХ В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. К съемке в прямой задней проекции прибегают главным образом с целью получения более резкого изображения патологических теней при поражении задних отделов легочной ткани. В этой проекции нередко делают снимки больным, находящимся в тяжелом состоянии Укладка для выполнения снимка. В зависимости от общего состояния обследуемого снимок выполняют в положении стоя (риса, б, сидя или 460 УКЛАДКИ Рис. 501. Укладка для рентгенографии легких в прямой задней проекции в положении больного стоя. а — вид со стороны б — вид сбоку. трубки; Рис. 502. Укладка для рентгенографии легких в прямой задней проекции в положении больного лежа в постели (отделение реанимации ГРУДЬ 461 лежа (рис. 502). В последнем случае съемку обычно производят на месте — непосредственно в операционной, в палате интенсивной терапии, в перевязочной с помощью палатной или переносной рентгеновской тех ники. Рентгенография легких в прямой задней проекции производится в основном также, как ив прямой передней проекции. Отличие заключается в том, что больной прижимается к кассете не передней, а задней поверхностью грудной клетки. При этом рентгеновская трубка находится со стороны передней поверхности груди. Если рентгенографию необходимо выполнить в условиях искусственной вентиляции легких, то высокое напряжение включают в момент искусственной задержки дыхания (в фазе умеренного вдоха. Больным с признаками отека легких целесообразно делать снимки при двух различных технических условиях обычном и повышенном (100—11 5 кВ) напряжении на трубке. Этот методический прием нередко позволяет выявить на фоне отечного пропитывания легкого участки пневмонической инфильтрации Информативность снимка, критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки а также наиболее частые ошибки в основном такие же, как и при рентгенографии в прямой передней проекции. На снимках легких в прямой задней проекции более отчетливо отображаются анатомические структуры, расположенные в задних отделах легких, более резкие очертания имеют и задние отделы ребер. Вместе стем изображение передних участков ребер обычно нерезкое, значительно увеличенное (большое отдаление от пленки). СНИМОК ЛЕГКИХ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА БОКУ (ЛАТЕРОГРАФИЯ) • Назначение снимка такое же, как и любого другого снимка в прямой проекции. Обычно к исследованию в этом положении прибегают при тяжелом общем состоянии больного либо с целью выявления небольших скоплений жидкости в плевральной полости Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на боку. Кассету устанавливают вдоль задней поверхности грудной клетки при выполнении заднего обзорного снимка (рис. 503) и вдоль передней поверхности при выполнении прямого переднего снимка. Рентгеновская трубка распола Рис. 503 Укладка для рентгенографии легких в прямой задней проекции в положении больной лежа на боку (латерография). 462 УКЛАДКИ гается соответственно спереди или сзади больного. Руки подняты и заложены за голову. Съемка осуществляется горизонтальным пучком рентгеновского излучения Информативность, оценка качества снимка и наиболее частые ошибки при его выполнении в основном такие же, как и при обычной рентгенографии в прямой проекции. Иногда при латерографии может быть «срезано» изображение прилежащих к снимочному столу мягких тканей, ребер и периферических отделов легочного поля. С целью исключить такую возможность больного как бы несколько приподнимают над столом. Для этого подкладывают поролоновый матрац толщиной 10 см (6. П. Паламарчук). СНИМОК ЛЕГКИХ В ПОЛОЖЕНИИ ЛАТЕРОПОЗИЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГРАВИТАЦИОННОЙ ПРОБЫ Назначение снимков — изучение влияния силы тяжести на интенсивность и характер патологических теней в легком с целью дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых поражений, а также для исключения остаточных явлений острой пневмонии Укладка больного для выполнения снимков. После обычной рентгенографии в прямой проекции последовательно выполняют две латерограммы горизонтальным пучком рентгеновского излучения в положении больного на больном и здоровом боку Информативность снимков. Установлено, что вследствие изменчивости кровенаполнения сосудов при различных пространственных положениях тела величина, а также интенсивность патологических теней при различных заболеваниях меняются неодинаково [Байрак В. Г, 1982; Тихонов КБ, и др. Так, при воспалительной инфильтрации интенсивность патологических теней значительно выше при латерографии на больном боку (риса, б, в. Тень же опухоли в отличие от воспалительной инфильтрации при съемке на здоровом и больном боку практически не меняется. СНИМОК ЛЕГКИХ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка — такое же, как и снимка легких в прямой проекции. На снимке в боковой проекции удается получить изолированное изображение передних, центральных и задних отделов легких, что позволяет во многих случаях более уверенно выявлять расположенные здесь патологические изменения, а также осуществлять их топографоанатомическую локализацию Укладка больного для выполнения снимка. В зависимости от клиники заболевания и данных, полученных при рентгенографии в прямой проекции, прибегают к съемке в левой, правой или последовательно в левой и правой боковых проекциях. При этом больного устанавливают так, чтобы он прижимался к кассете исследуемым боком. Руки подняты кверху и скрещены на голове (ближе к темени. Приведение грудины обследуемого в краеобра зующее положение достигается небольшим (8—14°) поворотом больного в сторону трубки. Кассету размером 30X40 см устанавливают вертикально или горизонтально в соответствии с индивидуальными особенностями грудной клетки. Верхний край кассеты — на уровне VI шейного позвонка. Центральный пучок излучения направляют на переднюю подмышечную линию, на ширину кисти ниже подмышечной ямки (риса, б ГРУДЬ 463 Рис. 504. Рентгенограммы легких в прямой проекции, выполненные в положении больного стоя (а, на левом (б) и правом (в) боку. Интенсивность тени пневмонической инфильтрации в левом легком значительно выше на латерограмме, выполненной на больном боку Информативность снимка. На снимке легких в боковой проекции изображения правого и левого легочного поля, а также обеих половин грудной клетки в основном накладываются друг на друга. Поэтому изменения, выявленные в легочной ткани, относят к тому или иному легкому с учетом данных снимка в прямой проекции, а также четкости изображения (структурные элементы ближайшего к пленке легкого имеют более резкие очертания). Вместе стем, в отличие от снимка в прямой проекции, на боковом снимке получают раздельное изображение передние, центральные и задние отделы легких (риса, б 464 УКЛАДКИ Рис, 505. Укладка для рентгенографии легких в боковой проекции. а — вид со стороны трубки; б — вид сбоку. В практической работе иногда возникает необходимость отличить левую боковую рентгенограмму легких от правой. Проще всего это сделать путем оценки положения диафрагмы. Как видно из рис. 507, в связи с проекционными особенностями формирования рентгеновского изображения органов грудной полости в боковой проекции удаленная от кассеты половина купола диафрагмы всегда располагается ниже другой половины, прилегающей к пленке. Иными словами, на снимках, сделанных в правой боковой проекции, выше находится правая половина, а на снимках, выполненных в левой боковой проекции — левая половина диафрагмы. Как известно, под правой половиной купола диафрагмы находится печень, а под левой — газовый пузырь желудка и толстая кишка нередко содержащая газ. Очевидно, что на левой боковой рентгенограмме газовый пузырь желудка будет располагаться под вышележащей половиной диафрагмы, а на правой — под нижележащей. Это позволяет без труда уточнить проекцию, в которой сделан снимок. Периферические отделы бокового снимка легких заняты изображением мягких тканей. При этом задняя поверхность прилежащей к пленке половины грудной клетки располагается медиальнее задней поверхности противо ГРУДЬ 465 Рис. 506. Рентгенограмма (аи схема с рентгенограммы (легких в правой боковой проекции головка плечевой кости суставная впадина лопатки край лопатки 4— начало нисходящей аорты 5— задняя поверхность правого легкого задняя поверхность левого легкого 7— тела ребер левой стороны 8— тела позвонков задний отдел реберноди афрагмального синуса 10— грудиноключичныи сустав 11 трахея 12— бифуркация трахеи 1 3— правый главный бронх А левый главный бронх 1 5'—• сосуды корня легкого средняя долевая артерия передний отдел ре бернодиафрагмального синуса нижняя полая вена Рис. 507. Схема формирования рентгеновского изображения органов грудной полости в левой боковой проек ции. Левая половина диафрагмы (располагается выше правой (2). положной стороны. Спереди, непосредственно под мягкими тканями, находится грудина, которая на снимке видна в профиль на всем протяжении (от рукоятки до мечевидного отростка от позвоночника к грудине косо впереди вниз идут ребра. При этом ребра прилежащей к пленке стороны имеют более резкие очертания и меньшие размеры. Изображение же ребер противоположной стороны проекционно увеличено, контуры их не четкие. В легочном поле выделяются два больших прозрачных отдела. Первый расположен между грудиной и сердечнососудистой тенью (ретростерналь ное пространство второй — между тенью сердца и позвоночника (ретро кар диальное пространство. Разделяют эти светлые участки легких тень сердца и крупных сосудов. В центральном отделе верхней части легочного поля, кпереди от позвоночника, находится трахея (светлая полоса шириной 2—2,5 см. На уровне нижнего контура дуги аорты трахея разделяется на два главных бронха. Корни легких дают на боковом снимке суммарную тень шириной 2,5—3 см, расположенную в центральной части снимка. В образовании ее в норме принимают участие главным образом крупные стволы легочной артерии и крупные вены. Легочный рисунок также, как и на прямом снимке, в основном образован тенями кровеносных сосудов. Лучше отображаются сосудистые пучки прилежащего к пленке легкого, которые направляются в его Рис. 508. Схематическое изображение проекции долей и сегментов легких набок о во мс ним к е Правое легкое (а. I— верхняя доля верхушечный, задний, 3— передний сегменты; II—средняя доля латеральный, 5— медиальный сегменты I I I — нижняя доля верхушечный, 7— медиальный (сердечный) баэальный, 8 — передний базальный, 9— латеральный базальный, ( 0 — задний базальный сегменты. Левое легкое (б. I— верхняя доля + 2 — верхушечнозадний, передний, верхний язычковый, 5— нижний язычковый сегменты 11— нижняя доля верхушечный (верхний, 7— медиальный (сердечный) базальный, 8— передний базальный латеральный базальный, 10—задний базальный сегменты Рис. 509. Снимки легких в прямой (аи правой боковой (б) проекциях. Патологический процесс (пневмония) локализуется во м сегменте верхней доли правого легкого. передние и задние отделы (артерии и вены передних сегментов, средней доли правого легкого, язычковых сегментов левого легкого, сегментов нижних долей, занимающих ретрокардиальное пространство). Следует подчеркнуть, что для целей топографической диагностики боковой снимок легких является значительно более информативным, чем снимок в прямой проекции. Это объясняется тем, что на нем доли и большинство сегментов отображаются раздельно риса, б, тогда как на прямых снимках изображение их в значительной степени накладывается друг на друга и суммируется. Однако, как уже отмечалось, на боковых снимках суммируется изображение правого и левого легкого. Кроме того, по боковому снимку обычно невозможно установить, где находятся изменения в пределах сегмента во внутреннем или наружном его отделах. Следовательно, для определения характера и особенно локализации патологических изменений в легких необходимо во всех случаях стремиться выполнять снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях прямой и боковой. Необходимость выполнения этого требования демонстрируется клиническими примерами, приведенными на риса, баб Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На правильно сделанном боковом снимке легких должно быть получено изображение всей грудной клетки. При этом грудина должна занимать краеобразующее положение и отображаться строго в профиль. Сосуды прилежащего к пленке легкого,.а также ребра должны иметь резкие очертания Наиболее частые ошибки при выполнении снимка недостаточный или чрезмерный поворот больного в сторону трубки, не обеспечивающий выведение грудины в краеобразующее положение, чрезмерная выдержка, движения больного (в том числе дыхательные) вовремя съемки ГРУДЬ 469 Рис. 510. Снимки легких в прямой (аи правой боковой (б) проекциях. Поражение (ателектаз) нижней доли правого легкого 470 УКЛАДКИ СНИМОК ЛЕГКИХ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА СПИНЕ Назначение снимка такое же, как и любого бокового снимка легких. Укладка применяется в тех случаях, когда больного, находящегося в тяжелом состоянии, нельзя приподнять и повернуть набок (тяжелая травма груди, инфаркт миокарда и др Укладке больного для выполнения снимка. Исследование осуществляют непосредственно в палате, на каталке, операционном столе и т. п. Больной лежит на спине. Руки заведены за голову. Для получения отчетливого изображения задних отделов легких под спину больного подкладывают (укрепляют на каталке) поролоновый матрац толщиной около 10 см. Кассету устанавливают вдоль исследуемой половины грудной клетки. Съемку осуществляют горизонтальным пучком рентгеновского излучения, который направляют в центр кассеты на уровне нижнего угла лопатки по среднеподмышечной линии (рис. При обследовании тяжелобольных (пострадавших) непосредственно на функциональных койках (каталке) целесообразно использовать специальный угольник, предложенный Е. И. Тюриным и Ю. К. Селезневым (Угольник состоит из основания, соединенной с ним под углом 15° наклонной плоскости и стойки для фиксации кассеты в вертикальном положении. Приспособление подкладывается под спину больного. При этом исследуемая половина грудной клетки приподнимается, а грудина занимает краеобразующее положение (рис. 512). В таком положении изображение отдаленного от кассеты легкого в значительной степени проекционно отбрасывается за тень позвоночника, что облегчает изучение состояния интересующего участка легкого. Кроме того, применение угольника позволяет избежать проекционного наслоения на изображение задних отделов легочных полей металлического каркаса кровати Информативность снимка. На снимках легких в боковой проекции, сделанных с использованием «угольникакассетодержателя», обычно выявляются даже небольшие скопления жидкости в плевральной полости в виде интенсивной однородной полосы затемнения, расположенной вдоль внутренней поверхности задних отделов ребер (рис. СНИМКИ ВЕРХУШЕК ЛЕГКИХ Назначение снимков — целенаправленное изучение состояния верхушек легких, чаще при туберкулезном поражении Укладки больного для выполнения снимков. Существует несколько укладок для выведения верхушек изза ключиц и верхних ребер, суперпозиция изображения которых нередко перекрывает расположенные здесь очаговоинфильтративные тени. Снимок верхушек легких в передней проекции может быть выполнен в положении больного стоя или сидя. Плечи больного опущены, руки вытянуты книзу, корпус несколько наклонен кпереди, а подбородок вытянут кверху. Кассета размером 24X30 см устанавливается вертикально. Центральный пучок рентгеновского излучения направлен в краниокаудальном направлении под углом 30° через верхушки в центр кассеты (рис. Снимок легочных верхушек в задней проекции также выполняют в положении больного стоя или сидя. Больной прислоняется спиной к стойке, сильно опустив плечи и слегка наклонившись кпереди. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют каудокраниально под углом в центр кассеты через верхушки легких (рис. 515). ГРУДЬ 471 Рис. 511. Укладка для рентгенографии легких в боковой проекции в положении больной лежа на спине. Рис. 512. Укладка для рентгенографии легких в боковой проекции в положении больного лежа на спине с использованием угольникакассето держателя. Рис. 513. Снимок легких в боковой проекции, выполненный в положении больного на спине горизонтальным пучком рентгеновского излу чения. Определяется скопление жидкости в плевральной полости (интенсивная полоса затемнения над тенью позвонков Рис. 515. Укладка для рентгенографии верхушек легких в прямой задней проекции. Рис. 514. Укладка для рентгенографии верхушек легких в прямой передней проекции. в Информативность снимков. На специальных снимках в прямой передней и задней проекциях, как правило, удается получить отчетливое изображение верхушек легких без суперпозиции изображения скелета грудной клетки (рис. 516, РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ РЕНТГЕНОГРАФИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИ ГРУДНОГО ДАВЛЕНИЯ (ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ) • Назначение снимка — диагностика артериовенозной аневризмы, дифференциальная диагностика инфильтративных и фиброзных изменений в легком Укладка больного для выполнения снимка такая же, как для рентгенографии легких в прямой передней проекции. Перед включением высокого напряжения больной делает глубокий вдох, задерживает дыхание и натуживается ГРУДЬ 473 Рис. 516. Снимок верхушек легких в прямой передней проекции. Рис. 517. Снимок верхушек легких в прямой задней проекции Информативность снимка. При пробе Вальсальвы вследствие повышения внутригрудного давления кровь перемещается из периферических легочных сосудов в магистральные что обусловливает обеднение легочного рисунка и повышение прозрачности легочных полей. ВЫПОЛНЕНИЕ СЕРИИ СНИМКОВ ВСЕГО ЛЕГКОГО ИЛИ ОТДЕЛЬНОЙ ЗОНЫ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ФАЗЫ ДЫХАНИЯ (ПОЛИГРАФИЯ Назначение исследования — изучение функции внешнего дыхания Укладка больного для проведения исследования такая же, как при рентгенографии легких в прямой передней проекции. При неизменном положении больного делают три снимка на высоте вдоха, на высоте выдоха ив среднем между ними положении (рис. 518). Снимки могут быть выполнены с использованием различных свинцовых решеток — аппликаторов (по И. С. Амосову, АИ. Садофьеву). АИ. Садофьев (1960) рекомендовал применять пластину с большими прямоугольными прорезями (6X28 см. Прорези устанавливают против симметричных участков обоих легких и делают 474 УКЛАДКИ Рис. 518. Рентгенофункцио нальное исследование легких по ЮН. Соколову. Прицельные рентгенограммы правого легкого, выполненные в разные фазы дыхания, а — умеренный вдох 6 — глубокий вдох в — глубокий выдох. три снимка в различные фазы дыхания, перемещая соответствующим образом кассету Информативность исследования. Полученная серия снимков позволяет оценить визуально или с помощью денситометра изменение прозрачности легких в различные фазы дыхания. Одновременно изучается движение диафрагмы и ребер. В норме наблюдается заметная разница в степени почернения пленки на вдохе и выдохе, а также значительное перемещение диафрагмы (рис. 519). При снижении эластичности легочной ткани и нарушении функции внешнего дыхания прозрачность легочной ткани в различные фазы дыхания почти не меняется. Дыхательные перемещения диафрагмы и ребер также ограничиваются (рис. 520). ТОМОГРАФИЯ (ЗОНОГРАФИЯ) ЛЕГКИХ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПОСЛОЙНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Послойное исследование легких применяют для определения состояния трахеи, бронхов, сосудов, внутригрудных лимфатических узлов, а также для уточнения характера, локализации, распространенности и структуры патологических теней, расположенных в легочной паренхиме и выявленных при обзорной рентгенографии. Кроме того, к послойному исследованию легких следует прибегать во всех случаях рецидивирующего или длительно протекающего легочного заболевания, при повторяющемся кровохарканье, выделении большого количества мокроты, наличии в мокроте микобактерий туберкулеза или эластических волокон, если данные обзорной рентгенографии не позволяют установить причину соответствующих клинических проявлений заболевания ГРУДЬ 475 Рис. 519. Пол играм м а легких при нормальной функции внешнего дыхания. Значительная разница в прозрачности легочной ткани в фазах вдоха и выдоха. Выраженные дыхательные смещения диафрагмы и ребер. Рис. 520. Полиграмма легких при выраженном нарушении функции внешнего дыхания (эмфизема легких). Разницы в прозрачности легочной ткани в различных фазах дыхания, а также перемещения диафрагмы и ребер практически не определяется. В настоящее время принято различать два варианта обычного послойного исследования томографию и зонографию. Отличаются они толщиной выделяемого слоя, которая зависит от угла томографии. Так, при угле размазывания мешающих теней в 40—60° толщина выделяемых томографических слоев будет относительно невелика (1—0,5 см). Зонография — послойное исследование с выделением толстого томографического слоя (2—2,5 см) с помощью уменьшения угла поворота рентгеновской трубки дои меньше. Эта методика облегчает поиск зоны поражения, а также определения объема и степени нарушения легочной венти ляции. Томографическое исследование должно быть целенаправленным. При выборе оптимальных срезов и шага томографирования руководствуются результатами анализа обзорных снимков. Для томографии в прямой проекции исходные данные могут быть рассчитаны по боковым, при томографии в боковой проекции — по прямым рентгенограммам. Бронхи, расположенные преимущественно во фронтальной плоскости, исследуют в прямой про 476 _ _ _ _ _ __________________________________„ УКЛАДКИ екции, а расположенные преимущественно в сагиттальной плоскости — в боковой проекции. Обычно при томографии легких применяют продольное размазывание, обеспечивающее устранение теней ребер и ключиц. Однако оптимальное отображение трахеи и крупных бронхов, расположенных преимущественно продольно (параллельно продольной оси человека, достигается при поперечном направлении размазывания (трубка перемещается в направлении, перпендикулярном продольной оси обследуемого. Для таких исследований больного укладывают на специальный приставной столик. Технические условия томографии зависят от характера патологического процесса. Так, например, при исследовании легочной ткани по поводу туберкулеза, воспалительных изменений и периферических опухолей режим съемки (напряжение и экспозиция) соответствует обычной рентгенографии; при цирротических процессах, центральном раке и новообразованиях средостения напряжение на трубке увеличивают на 1 5—20 кВ. В этих условиях выявляется детальное изображение бифуркации трахеи, главных бронхов и внутригрудных лимфатических узлов. УКЛАДКА ДЛЯ ТОМОГРАФИИ ЛЕГКИХ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — изучение состояния трахеобронхиального дерева и патологических фокусов в легком при различных заболеваниях (рак бронха, туберкулез, метастазы опухолей, саркоидоз, хронические не специфические заболевания легких и др. На томограммах в прямой проекции особенно хорошо отображаются бронхи I, 11, V I I , V I I I , IX и X сегментов Укладка больного для проведения исследования. Томографию в прямой проекции в зависимости от локализации патологического процесса проводят в положении больного на спине (прямая задняя проекция) или на животе (прямая передняя проекция. При этом стремятся, чтобы выделяемый слой располагался как можно ближе к пленке. Другими словами, при локализации патологических теней в задних отделах легких прибегают к прямой задней и, наоборот, при исследовании передних отделов — к прямой передней проекции. Больного укладывают с таким расчетом, чтобы продольная ось томографического стола совпадала (при одновременной томографии обоих легких) либо была параллельна (при томографии одного легкого) срединной линии тела. Для определения глубины залегания срединного (бифуркационного) слоя измеряют на вдохе переднезадний размер грудной клетки на уровне четвертого межреберья (Ни делят полученную цифру (в см) пополам. Более точно срединный слой может быть рассчитан по формулам: Глубину остальных срезов определяют по боковым рентгенограммам грудной клетки. Для этого измеряют расстояние от патологически измененного участка до задней или передней стенки грудной клетки (с учетом толщины мягких тканей, либо до срединной фронтальной плоскости. При маркировке томограмм срединный слой обычно обозначают как нулевой («0»). Последующие снимки делают с намеченным шагом томогра фирования, выделяя слои, расположенные кпереди или кзади от срединного ГРУДЬ 477 слоя. Так, если шаг томографирования составляет 1 см, то глубину томографического среза обозначают 1 см кпереди, 1 см кзади, 2 см кпереди, 2 см кзади и т. д. Для уменьшения физиологического кифоза грудного отдела позвоночника и выравнивания положения трахеи по отношению к фронтальной плоскости при томографии в прямой проекции руки больного поднимают вверх и сгибают над головой в локтевых суставах. Отображение обоих главных и нижнедолевых бронхов водной плоскости достигается путем подкладывания под левую половину грудной клетки валика или подушки с таким расчетом, чтобы плоскость спины составляла с плоскостью стола угол в Информативность исследования. На томограммах легких в прямой проекции хорошо отображаются трахея, главные и сегментарные бронхи, расположенные преимущественно во фронтальной плоскости ( I , II, V l t , VM I, и X сегменты, а также различные патологические процессы, локализующиеся в легочной ткани. Полученные при этом данные могут иметь решающее значение для диагностики и дифференциальной диагностики рака, воспалительных и других заболеваний легких. Рис, 521. Электрорентгеното мограмма легких, выполненная на уровне срединного слоя. Хорошо видны трахея, главные и долевые бронхи, а также крупные сосудистые стволы. Рис. 522. Электрорентгеното мограмма легких, выполненная на глубине патологического образования (полостная форма периферического рака легкого). Хорошо отображается состояние внутренних и наружных контуров новообразования 478 УКЛАДКИ Рис. 523. Прицельная рентгенограмма (аи томограмма (б) легких. Туберкулезная каверна (стрелки) значительно лучше видна на томограмме, чем на прицельной рентгенограмме. Отображение различных анатомических структур на томограммах зависит от глубины среза. Так, например, на снимках срединного слоя отчетливо отображаются трахея, ее бифуркация, главные бронхи, крупные артериальные и венозные стволы, расположенные в корнях легких ив легочной ткани (рис. 521). На томограммах передних слоев легких видно изображение мелких сосудистых разветвлений. Одновременно выявляются тени ключиц и груди иных концов ребер. На снимках задних отделов легких определяются расположенные здесь сосуды, а также позвоночные концы и прилегающие к ним отделы тел ребер. На послойных снимках, проходящих через зону поражения легких {особенно при прицельной томографии, более отчетливо отображаются структура, состояние контуров, локализация и распространенность патологических теней (риса, б). УКЛАДКА ДЛЯ ТОМОГРАФИИ ЛЕГКИХ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — такое же, как и томографии в прямой проекции. Данные, полученные при томографии в боковой проекции, как правило, позволяют уточнить сегментарную локализацию и распростра ГРУДЬ Рис. 524. Томограмма в боковой проекции, выполненная на уровне корня правого легкого. Норма. ненность патологического процесса. На боковых томограммах оптимально отображаются бронхи VI сегмента Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают на больную сторону. Руки поднимают кверху и скрещивают над головой. Срединный срез делают на уровне остистых отростков, а далее на 1 см см 3 см и т. д. вправо (при положении больного на правом боку) или влево (при положении больного на левом боку. Для определения оптимальной глубины среза при наличии патологических изменений в легких, выявленных на обзорных рентгенограммах, измеряют расстояние от остистых отростков до поверхности стола (в положении больного на исследуемом боку) и вычитают из него измеренное ранее по прямым снимкам расстояние от срединной линии до центра патологического очага Информативность исследования. На боковых томограммах легких хорошо отображаются те же анатомические структуры, что и на послойных снимках, выполненных в прямой проекции. Более отчетливо видны элементы бронхососудистого рисунка VI сегмента. Четкое отображение корня правого легкого лучше всего достигается на расстоянии 3—5, а левого — 4—6 см кнаружи от остистых отростков (рис. 524). 480 УКЛАДКИ ТО МОРЕ СПИ РА ТОРНАЯ ПРОБА Назначение исследования — изучение функционального состояния отдельных долей и сегментов легкого Укладка больного для проведения исследования. Снимки целесообразно делать в двух стандартных проекциях — прямой и боковой. Укладки такие же, как и для проведения томографии в боковой проекции. Выполняют две томограммы в плоскости бронхососудистого пучка при одинаковых технических параметрах съемки одну в фазе глубокого вдоха, другую — в фазе полного выдоха. Снимки проявляют одновременно Информативность исследования. Оценка прозрачности легочной ткани на снимках, сделанных в различные фазы дыхания, а также степень смещения диафрагмы, позволяют судить о вентиляционной способности исследуемого легкого. В норме прозрачность легочной ткани на вдохе и выдохе существенно изменяется во всех отделах, а смещение диафрагмы соответствует 3 см и более (рис. 525). БРОНХОГРАФИЯ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ БРОНХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Бронхография — методика рентгенологического исследования бронхов, заключающаяся в заполнении их контрастным веществом с последующим выполнением снимков в стандартных и атипичных проекциях при различных положениях тела больного. К бронхографии обычно прибегают при различных бронхолегочных заболеваниях пороки развития, хронические воспалительные процессы, опухолевые поражения, упорное кровохарканье и др, когда данные обычной рентгенографии и томографии недостаточны для определения состояния трахеобронхиального дерева. Выполнение бронхографии противопоказано при острых легочных заболеваниях, лихорадочных состояниях, Рис. 525. Томореспираторная проба. Томограммы правого легкого в прямой проекции, выполненные на глубине вдоха (аи выдоха (6). Нормальная вентиляционная функция легких ГРУДЬ 481^ декомпенсированных поражениях сердца, печении почек, лихорадочных состояниях, вызванных нелегочными заболеваниями, выраженной дыхательной недостаточности, легочном кровотечении, тиреотоксикозе степени, непереносимости анестезирующих и контрастных веществ. Бронхография должна проводиться после пробы на чувствительность к йоду. Методика включает в себя следующие этапы подготовку к исследованию, анестезию верхних дыхательных путей и бронхиального дерева, искусственное контрастирование бронхов и их рентгенографию. Тщательная подготовка больных к рентгенографии во многом определяет успех исследования. Проводить ее следует целенаправленно, с учетом особенностей клиники заболевания и данных предшествующего рентгенологического обследования. Так, больным с хроническими нагноительными поражениями легких, сопровождающимися обильным выделением мокроты, целесообразно перед исследованием провести курс санации бронхиального дерева с введением бронхолитических средств и антибиотиков, назначить отхаркивающие препараты, аза дня до бронхографии — 0,1 % раствор атропина (по 6 капель 3 раза вдень. Больным с большим количеством зловонной мокроты полезно провести 10—15 интратрахеальных вливаний взвеси кристаллического норсульфазола на изотоническом растворе. Больным с астматическим компонентом следует заблаговременно назначить спазмолитические препараты, а вовремя анестезии ввести в бронхиальное дерево раствор эуфиллина. Перед исследованием больным разъясняют цель бронхографии и знакомят с особенностями ее проведения. Лицам с повышенной возбудимостью назначают седативные препараты. Исследование целесообразно проводить впервой половине дня натощак. Местную анестезию носового хода и гортани производят 5—10% раствором новокаина (10 мл) или 5% раствором кокаина (2—3 мл. Анестезию трахеи и бронхов осуществляют введением смеси 1 % раствора дикаина с 5—10% раствором новокаина в равных пропорциях. Для уменьшения всасывания наркотиков и удлинения срока их действия за 10—15 мин до начала анестезии следует ввести внутримышечно мл атропина (1:1000). Существуют и другие схемы местной анестезии. В качестве контрастного вещества чаще всего применяют суль фойодол — смесь стандартного йодолипола с порошкообразным сульфо димезином (6 г сульфодимезина на 10 мл йодолипола). Смешивание целесообразно производить в миксере и хранить в термостате при температуре С Такая смесь обладает незначительным раздражающим действием, дает равномерное контрастирование всех отделов бронхиального дерева и реже проникает в бронхиолы и альвеолы. В последние годы в качестве контрастного вещества применяют водорастворимые препараты, в частности отечественный пропилйодон, зарубежные — хитраст, дионозил и др. Эти препараты всасываются слизистой и очень быстро (за 1—2 дня) выводятся из организма почками. Для детального изучения состояния бронхиального дерева и определения зоны поражения необходимо во всех случаях делать снимки в прямой и боковой проекциях. Кроме того, при необходимости, в процессе исследования под контролем просвечивания выполняют обзорные и прицельные рентгенограммы в атипичных проекциях, оптимальных для определения изменений в тех или иных бронхах. При этом следует стремиться осуществлять съемку при минимальных выдержках (не более 0,05—0,1 св противном случае не удается избежать нерезкости изображения бронхов, обусловленной кашлевыми и дыхательными движениями 482 УКЛАДКИ УКЛАДКА ДЛЯ БРОНХОГРАФИИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — изучение состояния бронхиального дерева Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают на трохоскоп или латероскоп на исследуемую сторону, заполняют бронхи контрастным веществом и осуществляют съемку горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения также, как и при обычной латерографии. Центральный пучок излучения направляют в центр исследуемой половины грудной клетки Информативность исследования. На прямых бронхограммах определяются главные, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. В связи стем, что строение бронхиального дерева довольно стереотипно, идентификация их на бронхограммах обычно затруднений не вызывает (риса, б). В норме бронхи имеют конусовидную форму, контуры их ровные или слегка волнистые. Рис. 526. Изображение нормального бронхиального дерева на бронхограмме, выполненной в прямой проек ции. а — бронхограмма; б — схема с бронхограммы. Бронхи правого легкого главный I I — верх недолевои; III — промежуточный IV—среднедолевой; V— нижнедолевой. Верхняя доля — верхушечный 2— задний передний сегментарные бронхи. Средняя доля 4— латеральный 5— медиальный сегментарные бронхи. Нижняя доля 6— верхушечный (верхний 7— медиальный (сердечный) базальный 8— передний базальный латеральный базальный задний базальный сегментарные бронхи. Бронхи левого легкого V I главный VII — верхнедолевой; V I I I — нижнедолевой. Верхняя доля 1 + 2 — верхушечный задний, 3 — передний 4 — верхний язычковый 5 — нижний язычковый сегментарные бронхи. Нижняя доля 6 — верхушечный (верхний 7—медиальный (сердечный) базальный передний базальный 9— латеральный бдзальный; 10— задний базальный сегментарные бронхи ГРУДЬ 483 УКЛАДКА ДЛЯ БРОНХОГРАФИИ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — такое же, как и бронхографии в прямой проекции. На бронхограммах, выполненных в боковых проекциях, лучше отображаются бронхи передних и задних сегментов легких. Ф Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают на спину или на живот (если больше интересует состояние бронхов передних сегментов) и осуществляют съемку горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения (см. рис, Рис. 527. Изображение нормального бронхиального дерева на бронхограмме, выполненной в боковой проек ции. а — бронхограмма; б — схема с бронхограммы. Обозначения те же, что на рис. 526. 484 УКЛАДКИ Рис. 528. Бронхограммы правого легкого в прямой (аи боковой (б) проекциях. |