учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
ТАКТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Рентгенологическое исследование относится к числу наиболее ценных методов диагностики острых заболеваний органов брюшной полости, особенно перфорации полых органов, а также острой кишечной непроходимости. Поэтому во всех случаях, когда данные клинического обследования не позволяют суверенностью установить характер патологии, обусловившей развитие синдрома острый живот, следует прибегать к срочному рентгенологическому исследованию. Оно обычно назначается дежурным хирургом и проводится в его присутствии в рентгенологическом кабинете, куда больного доставляют на специальной каталке или на носилках. Как правило, срочное исследование выполняют без предварительной подготовки больного. Применение очистительных клизм и слабительных не разрешается. Сначала осуществляют обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов брюшной полости в условиях естественной контрастности. Затем при необходимости прибегают к искусственному контрастированию желу дочнокишечного тракта с помощью газа (пневмогастрография), водорастворимых контрастных веществ или взвеси бария. Такое исследование должно проводиться врачом. Выбор контрастного вещества и способ его введения зависят от состояния пациента, предполагаемого диагноза и конкретных целей исследования. Обычно исследование прекращают сразу же после обнаружения достоверных рентгенологических признаков, объясняющих клиническую картину заболевания. Для исключения заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, необходимо выполнить обзорные снимки легких. Методика рентгенологического исследования зависит от особенностей клинической картины заболевания. При подозрении на сквозное поврежде живот 511 ние стенки полого органа (перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, распад раковой опухоли и др) прежде всего стремятся обнаружить свободный газ в брюшной полости. Исследование начинают в том положении, в котором больной доставлен в рентгенологический кабинет, Если больной лежит на спине, то газ распределяется под передней брюшной стенкой. Для его выявления осуществляют съемку горизонтальным пучком рентгеновского излучения. Оптимальным для диагностики свободного газа в брюшной полости является положение на левом боку. Газ при этом скапливается между печенью и боковой стенкой живота и обычно отчетливо виден на латерограммах, выполненных после выдоха. Если при рентгенологическом обследовании больного в условиях естественной контрастности обнаружить свободный газ в брюшной полости не удается, а данные клинического обследования не позволяют исключить перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки, следует прибегнуть к контрастному исследованию желудка с помощью газа или водорастворимых контрастных веществ. При подозрении на острую кишечную непроходимость рентгенологическое исследование во всех случаях начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в условиях естественной контрастности. Наиболее информативной является прямая проекция в вертикальном положении больного. На снимках, сделанных в таком положении, обычно отчетливо видны горизонтальные уровни жидкости в раздутых газом петлях кишок (чаши Клой бера). Однако в тех случаях, когда больные не могут стоять за экраном рентгеновского аппарата, исследование проводят в горизонтальном их положении. Уровни жидкости в кишечнике отчетливо выявляются при латерографии на правом или левом боку. При этом удается не только определить наличие чаш Клойбера, но и оценить смещаемость кишечных петель. С помощью этого методического приема обычно удается выявить фиксацию отдельных кишечных петель, что позволяет высказаться о наличии спаечной непроходимости. Помимо исследования в латеропозиции, целесообразно делать снимки ив горизонтальном положении больного на спине (отвесным пучком рентгеновского излучения. При анализе таких снимков можно установить состояние раздутых газом стенок кишок, а также определить скопление свободной жидкости в боковых каналах брюшной полости (появление полос затемнения между светлой полосой предбрюшииного жира и стенками раздутых газом кишечных петель, что свидетельствует о развитии перитонита. Большое значение имеет динамическое рентгенологическое наблюдение. Нередко анализ повторных рентгенограмм, выполненных с интервалом в 30—60 мин, позволяет сделать вывод о прогрессировании заболевания или, наоборот, о разрешении кишечной непроходимости. При повреждениях органов брюшной полости больные в большинстве случаев поступают в лечебные учреждения в состоянии шока. Поэтому рентгенологическое обследование их выполняют в условиях щадящего режима, нередко параллельно с реанимационными мероприятиями. Оптимальным является обследование пострадавших непосредственно наносил ках или каталке с использованием соответствующих приставок и приспособлений, облегчающих выполнение снимков в двух стандартных проекциях без изменения их положения. Если же состояние пострадавших удовлетворительное, то рентгенографию и рентгеноскопию брюшной полости осуществляют в вертикальном положении (сидя или стоя, а также в латеропози ции на левом и правом боку. При тяжелых травмах живота повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства часто сочетаются с повреждениями органов 512 УКЛАДКИ грудной полости. Поэтому у таких пострадавших обязательно проводят рентгенографию и органов грудной клетки. Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляется главным образом с помощью рентгенографии и электрорентгенографии. При наличии же клинических показаний и соответствующих технических возможностей применяют в ряде случаев контрастное исследование с помощью водорастворимых контрастных веществ) желудочнокишечного тракта, мочевы водящих путей (экскреторная урография, сосудов абдоминальная ангиография, раневого канала (вульнерография) и некоторые другие специальные методики. Данные, полученные с помощью этих методик, нередко приобретают решающее значение для диагностики повреждений (выполняются они врачами). Однако во всех случаях обследование пострадавших начинают с обзорной рентгенографии (электрорентгенографии) в условиях естественной контрастности. И лишь после этого, в зависимости от полученных данных, приступают к контрастному исследованию тех или иных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Предварительная подготовка пострадавшего очистительная клизма, промывание желудка и т. п.) к экстренному обследованию при травмах не проводится. Снимки брюшной полости выполняют на пленках больших размеров или 35X35 см, применяют отсеивающую решетку. На хорошего качества рентгенограммах электрорентгенограммах) органов брюшной полости должны быть отчетливо видны боковые отделы стенки живота, латеральные каналы брюшной полости, диафрагма, большие поясничные мышцы, паренхиматозные (печень, селезенка, почки) и полые (желудок, кишечник) органы, а также малый таз. Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости востром периоде травмы базируется на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум), наличии нечеткости и увеличения изображения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, а также инородных тел в брюшной полости. Оптимальной для диагностики пневмоперитонеума является латеро позиция на левом боку вследствие наличия на снимке резкого контраста между газом в виде полумесяца или треугольника и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой. На таких латерограммах обычно выявляется даже небольшое количество газа. На латерограммах, выполненных на правом боку, интерпретацию снимка затрудняет газ, почти всегда содержащийся в селезеночном изгибе толстой кишки отличить его от пневмоперитонеума бывает трудно. При вертикальном положении больного обычно легко удается выявить свободный газ в брюшной полости, но такое положение не всегда можно применить изза общего тяжелого состояния пострадавшего. Чтобы газ успел подняться под диафрагму, исследование необходимо начинать спустя несколько минут после того, как пострадавшему было придано вертикальное положение (стоя или сидя. В этом положении свободный газ в виде узкого серпа располагается под одной или обеими половинами купола диафрагмы. Гемоперитонеум распознается главным образом с помощью обзорной и прицельной рентгенографии электрорентгенографии) брюшной полости, выполненной в горизонтальном положении на спине. Снимки делают отвесным пучком рентгеновского излучения живот 513 В сомнительных случаях, при незначительном количестве жидкости в брюшной полости, для повышения эффективности диагностики целесообразно уложить больного на 10—1 5 мин на больной бок, затем повернуть его на спину и тотчас же сделать два прицельных снимка боковых правого и левого отделов живота. При сопоставлении этих снимков удается выявить даже незначительное количество жидкости, скопившейся на стороне ранения При слепых ранениях живота очень важно установить местонахождение инородного тела. При этом существенное значение для практики имеет прежде всего решение вопроса о внутри или внебрюшинной локализации. Точное же определение глубины залегания инородного тела при огнестрельных ранениях живота имеет второстепенное клиническое значение. Определить локализацию инородного тела при травмах живота помогает изучение его подвижности. Для этой цели рекомендуется использовать просвечивание. Однако при тяжелых травмах намного проще сделать несколько снимков в различные фазы дыхания. В таких случаях особенно эффективна электрорентгенография. Исследование осуществляется следующим образом. К передней поверхности живота, вблизи от места травмы, приклеивают небольшую свинцовую метку. Затем делают два снимка один — в фазе глубокого вдоха, другой — полного выдоха. Сопоставление направления смещения метки и инородного тела позволяет установить его локализацию. Например, при смещении инородного тела однонаправленно со свинцовой меткой (при вдохе — кверху, при выдохе — книзу) оно находится в брюшной стенке при смещении в направлении, противоположном смещению свинцовой метки (при вдохе — книзу, при выдохе — кверху в брюшной полости. Если инородное тело вовремя дыхательных движений остается неподвижным, то оно находится в забрюшинной клетчатке 514 ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ , ЧАСТЬ ПЕРВАЯ МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА Глава 1. Рентгеновское изображение и его свойства Формирование рентгеновского изображения Основные свойства рентгеновского изображения Интенсивность теней рентгеновского изображения Факторы, определяющие информативность рентгеновского изображения Глава 2. Техника получения рентгеновского снимка Рентгенография Общие положения Выбор технических условий съемки Фотохимическая обработка экспонированных рентгенографических пленок Электрорентгенография Общие положения Выбор технических условий исследования Особенности электрорентгенографического изображения . Противорадиационная защита ЧАСТЬ ВТОРАЯ УКЛАДКИ Глава 3. Голова Краткие анатомические данные Рентгенологическое исследование головы Общие принципы рентгенологического исследования головы . . . . ' . . 7 Укладки для рентгенографии черепа в основных и дополнительных обзорных проекциях Снимок черепа в прямой передней обзорной проекции Снимок черепа внос о лобной проекции Снимок черепа в лобной проекции Снимок черепа в прямой задней обзорной проекции Снимок черепа вбок о вой проекции Снимок черепа внос оп од бород очной проекции Снимок черепа вперед ней полуаксиальной ( подбородочной) проекции Снимок черепа в задней полуаксиальной проекции Снимки черепа в аксиальной проекции снимки основания черепа) Укладки для рентгенографии костей свода черепа Контактный снимок костей свода черепа Тангенциальный (касательный) снимок костей свода черепа Укладки для рентгенографии костей основания черепа Рентгенография височной кости Снимки височной кости в косой проекции (по Ш юл л еру) Снимки височной кости в осевой проекции (по Майе р у ) Снимки височной кости в поперечной проекции по Стенверсу) . . . . Рентгенография турецкого седла 'Прицельный снимок турецкого седла вбок о вой проекции Рентгенография крыльев клиновидной кости Снимок крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей 125 Укладки при рентгенологическом исследовании глазницы и глаза, придаточных пазух носа, костей лицевого скелета и зубов Рентгенография костных стенок глазницы Снимок глазницы в носоподбородочной проекции Снимок глазницы в носолобной проекции Снимок глазницы в боковой проекции Снимок глазницы в косой передней проекции снимок зрительного канала по Резе) Рентгенологическое исследование глаза Снимки глаза с протезом Комберга—Балтина 134 Бесскелетные снимки переднего отдела глаза по Фогту) Контрастные исследования глазницы , Флебография орбиты 138 Орбитография 139 Артериография орбиты , Контрастные исследования слезных путей 140 Дакриоцистография Рентгенография придаточных пазух носа Снимок придаточных пазух носа в вертикальном положении больного 144 Гайморография Специальные снимки костей лицевого скелета Снимки костей носа Снимок скуловой кости в тангенциальной проекции 150 CWHMOK свода ротовой полости Снимок нижней челюсти в косой проекции Снимок подбородочного отдела нижней челюсти Снимок височнонижнечелюстного сустава Снимок дна полости рта . '"' Рентгенография зубов Снимки 2 1 | 1 2 зубов верхней челюсти Снимки 8 7 6 5 4 3 | 3 4 5 6 7 8 зубов верхней челюсти Снимки 21 1 2 зубов нижней челюсти Снимки 8 У 6 5 4 3 | 3 4 5 6 '/ И зубов нижней челюсти Контрастные исследования крупных слюнных желез 165 Сиалография Послойная рентгенография (томография) черепа Послойное исследование основания черепа Томография задней черепной ямки и пирамид височных костей . . . . Томография турецкого седла Томография передней черепной ямки Послойное исследование лицевого скелета Томография и зонография лицевого скелета 172 Ортопантомография Рентгенологическое исследование головного мозга Контрастные исследования ликворных пространств головного мозга . . . 178 Пневмоэнцефалография 179 Субокципитальнэя пневмоэнцефалография 185 Вентрикулография 185 Пневмоэнцефалоцистернография Контрастные исследования сосудов головного мозга 188 Каротидная ангиография 188 Вертебральная ангиография Компьютерная томография головы Укладки и программы исследования различных областей головы Головной мозг Кости основания черепа Височная кость и область мостомозжечкового угла Гипофиз Орбиты Наиболее частые ошибки при выполнении компьютерной томографии . . . Тактика рентгенологического исследования при заболеваниях и повреждениях головы Рентгенологическое исследование при поражениях костей мозгового и лицевого черепа Рентгенологическое исследование при повреждениях глаза и глазницы . . . 213 516 ОГЛАВЛЕНИЕ Рентгенологическое исследование при повреждениях ЛОРорганов . . . . Заболевания уха Заболевания придаточных пазух носа Рентгенологическое исследование при заболеваниях и повреждениях головного мозга Рентгенологическое исследование прич ере п ном о з го вой травме Глава 4. Позвоночник Краткие анатомические данные Рентгенологическое исследование позвоночника Общие принципы рентгенологического исследования позвоночника . . . . Укладки для рентгенографии шейного отдела позвоночника Снимок шейного отдела позвоночника в прямой задней проекции . . . . Снимок шейного отдела позвоночника в прямой проекции с подвижной челюстью Снимок верхних шейных позвонков в прямой проекции через открытый рот Снимок шейного отдела позвоночника в боковой проекции Снимки шейного отдела позвоночника в косой проекции Снимки шейного отдела позвоночника в условиях выполнения функциональных проб Укладки для рентгенографии грудного отдела позвоночника Снимок грудного отдела позвоночника в прямой задней проекции (обзорный снимок) Снимок верхних грудных позвонков в прямой задней проекции . . . . Снимок грудного отдела позвоночника в боковой проекции (обзорный снимок) Снимок верхних грудных позвонков в боковой проекции Снимок грудных позвонков в косой проекции Укладки для рентгенографии поясничнокрестцового отдела позвоночника Снимок поясничнокрестцового отдела позвоночника в прямой задней проекции . Снимок поясничнокрестцового отдела позвоночника в боковой проекции Снимок поясничнокрестцового отдела позвоночника в косой проекции Снимки пресакральных межпозвоночных отверстий в косой передней проекции (по Ковачу) Снимки поясничнокрестцового отдела позвоночника в условиях выполнения функциональных проб Укладки для рентгенографии крестца и копчика Снимок крестца в прямой задней проекции Снимок копчика в прямой задней проекции Снимок крестца и копчика в боковой проекции Снимки крестцовоподвздошных суставов в косой задней проекции . . . Послойная рентгенография (томография) позвоночника Общие принципы послойного исследования позвоночника Послойное исследование шейного отдела позвоночника . . . . . . . Томография верхних шейных позвонков в прямой проекции Томография верхних шейных позвонков в боковой проекции Томография шейного отдела позвоночника в боковой проекции . . . . Томография шейного отдела позвоночника в прямой проекции . . . . Послойное исследование грудного отдела позвоночника Томография и зонография верхних грудных позвонков в боковой проекции Томография и зонография средних и нижних грудных позвонков в боковой проекции Томография грудного отдела позвоночника в прямой проекции . . . . Послойное исследование поясничнокрестцового отдела позвоночника Томография поясничнокрестцового отдела позвоночника в прямой проекции Рентгенологическое исследование спинного мозга Общие принципы рентгенологического исследования содержимого позвоночного канала Укладки для рентгенологического исследования спинного мозга Контрастное исследование ликворных пространств поясничнокрестцо вого отдела позвоночного канала 296 Контрастное исследование ликворных пространств грудного отдела позвоночного канала Контрастное исследование ликворных пространств шейного отдела позвоночного канала Компьютерная томография позвоночника Тактика рентгенологического исследования при заболеваниях и повреждениях позвоночника исп и н ног ом о з га Глава 5. |