учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
(ТОМОГРАФИЯ] КОНЕЧНОСТЕЙ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПОСЛОЙНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СКЕЛЕТА КОНЕЧНОСТЕЙ Томография костей и суставов конечностей представляет собой высо коинформативное исследование, без которого в ряде случаев невозможно точное и раннее распознавание заболеваний костносуставного аппарата. Но, вместе стем, томографическое исследование является дополнением к обычной рентгенографии и производится только после тщательного анализа обзорных и прицельных рентгенограмм. Путем анализа устанавливают показания, проекции и необходимые срезы. Основными показаниями к томографии костей конечностей являются 1) поиск мелких внулрикостных очагов деструкции и уточнение их локализации 2) выявление особенностей структуры костей при наличии выраженного остеосклероза и периостальных наслоений 3) определение состояния малодоступных для обычной рентгенографии участков скелета конечностей 4) контроль за образованием костной мозоли в тех случаях, когда по какимлибо причинам нежелательно снимать гипсовую повязку. Эффект суммации теневого изображения всей толщи кости при томографии отсутствует, поэтому отчетливо могут быть выявлены очаговые изменения костной структуры, мелкие деструктивные очаги и полости, некротические участки. Противопоказания к томографии ограничиваются крайне тяжелым общим состоянием больных, а также случаями двигательного беспокойства, так как выдержка при послойных исследованиях достаточно большая, она составляет 1—3 с. Томография обычно связана с значительной лучевой нагрузкой, особенно томография таза, области тазобедренного сустава и бедра, когда имеется высокая гонадная доза. Поэтому часто производить это исследование при динамическом контроле не рекомендуется. При выполнении томографии всегда надо иметь ввиду, что нарез кость изображения значительное влияние оказывает удаленность пато 410 УКЛАДКИ логического очага от пленки, а также надежная фиксация конечности. Поэтому при выработке плана томографического исследования необходимо учитывать эти два обстоятельства. Больного надо уложить так, чтобы патологический очаг, выявленный или только заподозренный поданным обзорной и прицельной рентгенографии, находился возможно ближе к пленке. Вместе стем больному должно быть придано возможно более удобное положение, в котором он мог бы, не двигаясь, находиться все время исследования, которое иногда занимает более получаса. Динамическая нерезкость при дрожании конечности более других факторов отрицательно влияет на качество изображения. Поэтому при укладке больного нужно возможно шире пользоваться различными нестандартными приспособлениями (ватномарлевые подушечки, валики и др.). Прежде чем приступить к томографии, в этой же проекции должен быть выполнен снимок, который сразу же проявляют и просматривают сточки зрения оценки правильности укладки больного. Томографию производят в тех же проекцих, что и обычную рентгенографию. Направление движения трубки (томографическое размазывание) определяется задачами каждого конкретного исследования. Так, при изучении состояния замыкающих пластинок эпифизов, образующих сустав, движение трубки должно быть направлено перпендикулярно суставной щели (продольное размазывание. При исследовании кортикального слоя диафиза движение трубки должно быть ориентировано перпендикулярно его поверхности (поперечное размазывание. При наличии томографа, конструкция которого обеспечивает только продольное размазывание, при необходимости создания поперечного или косого направления движения трубки по отношению к тем или иным анатомическим образованиям меняют положение больного, укладывая его на специальный столик в продольном, поперечном или косом положении. Шаг томографии выбирают в зависимости от задач исследования. Для изучения мелких деталей костной структуры выделяют слои через каждые 0,5, а иногда и 0,2 см, что обеспечивается большим углом качания трубки (45—50°). Для выявления обширных патологических изменений шаг, как правило, составляет 1 см (угол качания трубки — Глубину выделяемых слоев устанавливают при изучении рентгенограмм, выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Отсчет глубины слоев ведется от поверхности тела, прилегающей к столу томографа, с использованием некоторых костных ориентиров. ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ При послойном исследовании отдельных анатомических образований скелета верхней конечности с целью правильного выделения слоев томографии целесообразно использовать некоторые костные ориентиры, легко находимые при ощупывании. Всего таких костных ориентиров предложено четыре большой бугорок плечевой кости, задняя поверхность локтевого отростка, медиальный надмыщелок плечевой кости и гороховидная кость. Отсчет томографических слоев ведется кпереди и кзади от этих ориентиров. Разработаны проекции томографии, в которых можно получить оптимальное изображение ряда анатомических образований (табл. 16). КОНЕЧНОСТИ 411 ТАБЛИЦА Костные ориентиры, используемые при томографии суставов верхней конечности (по В. И. Нестероеской) Область томографии Головка плечевой кости Суставная впадина лопатки Ость лопатки Акромион Клювовидный отросток Локтевой отросток Мыщелки и надмыщелки, блоковидная вырезка локтевой кости, головка и шейка лучевой кости Блок плечевой кости и блоко видная вырезка локтевой кости Головка мыщелка плечевой кости, головка лучевой кости Дистальный эпифиз лучевой кости, головка локтевой кости, запястье Ориентиры Плечевой сустав Б о ль ш ой бугорок плечевой кости см кпереди 1—2 см кзади 3—7 см кзади 0,5—3 см кзади 0,5—2 см кпереди Локтевой сустав З ад н я я поверхность локтевого отростка см кпереди 3—5 см кпереди М ед и аль н ы й над мы щелок плечевой кости см кверху см кверху Лучезэпястный сустав Г о ро хо видная кость см кверху Проекция съемки Прямая задняя Прямая задняя Боковая Прямая ладонная ОПТИМАЛЬНЫЕ УКЛАДКИ' ПРИ ТОМОГРАФИИ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ТОМОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — изучение анатомических образований области плечевого сустава Укладка больного при выполнении исследования. Больной лежит на спине с поворотом на 35—40° в снимаемую сторону. Лопатка плотно при лежит к поверхности стола. Для устойчивости положения под противоположную часть спины подкладывают мешочки с песком. Рука выпрямлена, расположена вдоль тела, ладонью вверх. Пучок рентгеновского излучения центрируют на нижне наружный отдел подключичной ямки. Выполняют томографические срезы на глубине от 1 до 5—6 см от поверхности стола до выхода за пределы головки. Шаг томографии составляет обычно 1 см Информативность исследования. На томограммах плечевого сустава в прямой задней проекции отображаются структура суставного, акро 4V2 УКЛАДКИ миального и клювовидного отростков лопатки, структура головки плечевой кости, наружная и внутренняя ее поверхности. Четко выявляется суставная впадина лопатки и рентгеновская суставная щель плечевого сустава. ТОМОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — изучение передней и задней поверхностей головки плечевой кости, не выявляемых на томограммах в прямой задней проекции Укладка больного при выполнении исследования. Больной лежит лицом вниз. Надплечья выведены вперед настолько, чтобы исследуемое плечо плотно прилегло к плоскости стола томографа. Правильное положение головки плечевой кости корригируется положением мыщелков плечевой кости в локтевом суставе они должны располагаться друг над другом водной вертикальной плоскости. В заданном положении производят снимок, после изучения которого приступают к томографии на глубинах от до 5—6 см (в пределах головки плечевой кости Информативность исследования. На серии томограмм выявляются структура головки плечевой кости, состояние передней и задней ее по верхностей. ТОМОГРАФИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ щ Назначение исследования — изучение структуры суставных концов костей, образующих локтевой сустав, состояние замыкающих пластинок эпифизов костей и полости сустава. Укладка больного для проведения исследования такая же, как при выполнении рентгенографии в этой же проекции. Обязательна надежная фиксация конечности. Томографические срезы производят через весь сустав от одного мыщелка плечевой кости до другого, начиная от 1 см от стола томографа. Для исследования всего сустава с шагом томографии 1 см необходимо выполнить 6—8 снимков Информативность 'исследования. На томограммах последовательно отображаются все анатомические образования локтевого сустава. Хорошо видна рентгеновская суставная щель. При наличии суставной мыши, образовавшейся после травмы с отрывом небольшого фрагмента суставной поверхности одной из костей, принимающей участие в формировании сустава, последняя хорошо видна в полости сустава в связи с исключением эффекта суммации изображения (риса, б). Томография локтевого сустава в прямой проекции малоинформативна, так как приданной укладке суставные поверхности плечевой и локтевой костей располагаются под небольшим углом или параллельно пленке и поэтому плохо видны на снимках. Края локтевой ямки отображаются нечетко, и изображение ее напоминает участок деструкции. ТОМОГРАФИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И ЗАПЯСТЬЯ Назначение исследования. Томографию предпринимают с целью изучения дистальных отделов костей предплечья, лучезапястного сустава, костей и суставов запястья КОНЕЧНОСТИ 413 Рис. 459. Рентгенограмма (аи томограмма (6) локтевого сустава в боковой проекции. На томограмме значительно более отчетливо, чем на рентгенограмме, видны два костных фрагмента в полости сустава (одинарные стрелки) — суставные мышцы, образовавшиеся в результате отрыва участка суставной поверхности головки лучевой кости (двойные стрелки Укладка больного для проведения исследования. Томографию лучезапястного сустава производят в прямой и боковой проекциях. Для этой цели обычно применяют те же укладки, что и при рентгенографии в этих проекциях. При необходимости в отдельных случаях выполняют томограммы в косых проекциях. Шаг томографии при исследовании лучезапястного сустава в прямой проекции составляет 0,5 см, а при исследовании в боковой проекции — 0,5 или 1 см Информативность исследования. На томограммах могут быть выявлены переломы костей запястья, которые чаще всего на обычных снимках невидны, а также очаги деструкции и патологической функциональной перестройки 414 УКЛАДКИ ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Для отображения на томограммах различных анатомических образований скелета нижней конечности также предложено несколько костных ориентиров, от которых удобно вести отсчет при выделении слоев томографии. К таким ориентирам относятся выступающая часть большого вертела, передняя поверхность надколенника, латеральной надмыщелок бедренной кости и латеральная лодыжка малоберцовой кости. Эти ориентиры легко выявляются при ощупывании, и от них ведут отсчет слоев томографии как вперед, таки назад (табл. ТАБЛИЦА Костные ориентиры, используемые при томографии суставов нижней конечности (по В. И. Нестеровской) Область томографии Головка и шейка бедренной кости Вертлужная впадина, тело подвздошной кости Тело лобковой кости Тело седалищной кости Надколенник Мыщелки бедренной и большеберцовой костей Латеральный мыщелок бед оенной и большеберцовой ко стей Межмыщелковая ямка, над коленник Медиальный мыщелок бед эенной и большеберцовой ко стей Дистальный эпифиз большеберцовой кости, блок таранной кости Дистальный эпифиз большеберцовой кости, латеральная лодыжка малоберцовой кости В ы ш о г см 2—4 Пес то ОриентирьТазобедренный у паю щ а я ч а вертела : кпереди и кзади см с мс м ре над ка Лаб ед кпереди и 1—3 кпереди кпереди и сустав ст ь боль см кзади см кзади Коленный сустав дня я по в ер лен н к ка см кзади см те Р t кзади р аль н ы й на иной кости см кверху — 7 7 — Л а лоб см см те ер см СМ кверху кверху Голеностопный р аль на ял о ц о вой кос т кверху кпереди и 1—2 X НОС Т Ь ц мы щелок сустав д ы ж ка м а и: см кзади Проекция съемки Прямая задняя Прямая задняя Боковая Прямая задняя КОНЕЧНОСТИ 415 ОПТИМАЛЬНЫЕ УКЛАДКИ ПРИ ТОМОГРАФИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ТОМОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — выявление костной структуры костей, образующих вертлужную впадину, головки и шейки бедренной кости Укладка больного для выполнения исследования. Больной лежит на спине. Передние верхние ости таза находятся водной горизонтальной плоскости. Исследуемую нижнюю конечность ротируют внутрь на. Центру кассеты соответствует точка, находящаяся на 3—4 см кнаружи от середины пупартовой связи, куда и центрируют пучок рентгеновского излучения. После выполнения и просмотра обзорной рентгенограммы в этой проекции и при необходимости внесения коррективов в ук Рис. 46U. Рентгенограмма (а) Томографический срез про и томограмма (6) тазобед ш ел по экватору головки ренного сустава в прямой бедренной кости. Хорошо видна рентгеновская суставная щель задней проекции. г , ' г тазобедренного сустава. Норма 416 УКЛАДКИ ладку, приступают к томографии. Выполняют 7—8 томограмм на глубинах от 5 до 11—12 см от стола томографа с шагом томографии 1 см Информативность исследования. На томограммах видны детали структуры попавших в срезы участков подвздошной, седалищной, лонной и бедренной костей, верхняя и внутренняя стенки вертлужной впадины. Четко выявляются наружная и внутренняя поверхности головки и шейки бедренной кости, На срезе, прошедшем через экватор головки бедренной кости, хорошо видна рентгеновская суставная щель тазобедренного сустава (риса, б риса, б. Передняя и задняя поверхности головки и шейки бедренной кости на томограммах в прямой проекции выявляются неотчетливо небольшие деструктивные изменения данной локализации легко могут быть просмотрены. Для изучения передней и задней поверхностей головки и шейки бедренной кости необходимо выполнять томографию тазобедренного сустава в боковой проекции. ТОМОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — изучение костной структуры наружного и внутреннего отделов суставных концов бедренной и большеберцовой костей и суставной поверхности большеберцовой кости Укладка больного для проведения исследования. Томографию коленного сустава целесообразно производить в прямой передней проекции, так как в таком случае все костные анатомические образования сустава ближе прилежат к пленке. Больной лежит на животе. Исследуемая ниж Рис. 461. Рентгенограмма (а) Резко выраженные явления артроз и кистевидная перестройка и томограмма (6) тазобед р°за. На томограмме более костной структуры тела под ренного сустава в прямой отчетливо, чем на рентгене вздошной кости и головки бед грамме, выявляются остеоскле пенной кости Задней Проекции. ^ ' реннои кости КОНЕЧНОСТИ 417 Рис. 462. Рентгенограмма (а) Туберкулезный гонит. Очаги де и томограмма (6) коленного струкции в мыщелках бедрен сустава в прямой проекции. н ой кости и П Р°Р Ь|В одного из ник в полость сустава (стрелка) наиболее отчетливо видны на томограмме. няя конечность разогнута. Центру кассеты соответствует верхний полюс надколенника. Пучок рентгеновского излучения направляют на середину подколенной ямки. В данной укладке выполняют обзорный снимок, после просмотра которого и внесения коррективов в укладку производят серию томограмм с шагом томографии 1 см на глубине от 1 до 8—9 см от плоскости стола томографа Информативность исследования. На томограммах могут быть выявлены деструктивные изменения в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрушение суставной поверхности большеберцовой кости (риса, б). ТОМОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — изучение костной структуры переднего и заднего отделов суставных концов бедренной и большеберцовой костей; кроме того, изучение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей Укладка больного для выполнения исследования Укладка такая же, как для выполнения обычной рентгенографии коленного сустава в боковой проекции. Область коленного сустава прилежит к плоскости стола наружной поверхностью. Голень может быть несколько согнута. Исследуемую ногу прочно фиксируют. Здоровой ноге придают наиболее удобное положение, выводя ее вперед или назад по отношению к исследуемой ко нечности. Середине кассеты соответствует верхний полюс надколенника. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на точку, находящуюся на 2—3 см кзади от нижнего полюса надколенника. Томограммы производят на глубине от 1 до 10—11 см от плоскости стола. Шаг томографии г 1 см Информативность исследования. Исследование высокоинформативно для выявления небольших участков деструкции в передних и задних отделах эпифизов бедренной и большеберцовой костей. На томограммах четко определяются замыкающие пластинки суставных концов костей и можно судить о прорыве очага деструкции в полость сустава (рис. Рис. 463. Рентгенограмма (а) Туберкулезный гонит. Крупный И томограмма (б) коленного краевой очаг деструкции в сустава ребенка в боковой эпифизе бедренной кости зна г чительно более четко выявля проекции. ется на томограмме, чем на рентгенограмме КОНЕЧНОСТИ 419 ТОМОГРАФИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — выявление костной структуры суставных концов берцовых костей, суставной поверхности большеберцовой кости, обеих лодыжек, верхней и боковой поверхностей таранной кости Укладка больного для выполнения исследования такая же, как и при рентгенографии данного отдела конечности. ТОМОГРАФИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение исследования — выявление горизонтального участка суставной поверхности большеберцовой кости передней, верхней и задней поверхностей блока таранной кости структуры таранной кости Укладка больного для выполнения исследования ничем не отличается от укладки при обычной рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции. |