учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
ГРУДЬ КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Грудь — анатомическая область, занимающая верхнюю часть туловища. Сверху она отграничена от шеи условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины, ключицам, акромиальноключичным сочленениями остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница груди идет от мечевидного отростка по правой и левой реберным дугам до X ребра, передним концами ребер и нижнему краю правого и левого ребра костистому отростку XII грудного позвонка. Топографоанатомически принято выделять грудную стенку, которую образуют грудная клетка с окружающими ее мягкими тканями, и органы грудной полости. Грудная клетка по форме напоминает усеченную пирамиду, наиболее широкая часть которой располагается на уровне VII пары ребер. Она защищает расположенные в грудной полости органы (легкие, плевру, сердце, крупные сосуды и др. В образовании грудной клетки принимают участие ребра, грудина и грудной отдел позвоночника. Ребре — симметричные парные образования, изогнутые соответственно кривизне грудной клетки. Каждое ребро представляет собой изогнутую пластинку, наиболее длинная (преимущественно задняя) часть которой состоит из костной, а короткая передняя — из хрящевой ткани. Ребра соединяются с позвонками грудиной и друг с другом. Задние отделы ребер более массивные. Концы их имеют головки, с помощью которых они сочленяются с грудными позвонками (с реберными ямками на телах двух смежных позвонков. Передние концы семи верхних пар ребер соединяются посредством своих хрящей с грудиной ребра пары — с хрящом вышележащего ребра, образуя реберную дугу хрящи XI и пар ребер лежат свободно. Ребра образуют II пар межреберных промежутков, заполненных в основном межреберными мышцами. По нижнему краю каждого ребра проходят межреберные сосуды и нерва по внутренней поверхности реберных хрящей, вдоль правого и левого краев грудины, — внутренние грудные артерии и вены. Грудина — расположенная почти фронтально плоская непарная кость. Состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка. Рукоятка — наиболее толстая и широкая часть грудины. Тело грудины снизу несколько расширяется. По краям его расположены реберные вырезки для сочленения с хрящевыми концами семи верхних ребер. Рукоятка и мечевидный отросток соединены с телом грудины с помощью синхондрозов. Снаружи грудная клетка покрыта мягкими тканями, поверхностный слой которых составляют кожа и подкожная жировая клетчатка средний — мышцы груди и смежных областей (большая и малая грудные, передняя зубчатая, грудиноключичнососцевидная и др глубокий — поперечная мышца груди, межреберная мышца и др. В подкожной жировой клетчатке у женщин находятся молочные железы, ау мужчин — их зачатки. Схематическое изображение грудной стенки представлено на рис. Грудная полость располагается в грудной клетке, лишь несколько выступая за ее пределы в области основания шеи (за I ребро. Снизу грудная полость ограничена диафрагмой. Примерно Д объема грудной полости занимают легкие, выполняющие функцию легочного дыхания. По форме каждое легкое напоминает усеченный конус, основание которого располагается на грудобрюшной преграде. Противоположный, верхний отдел легкого — суженный и закругленный — образует верхушку. Различают медиальную и реберные поверхности легкого. Первая обращена в сторону сердца, вторая соответствует внутренней поверхности грудной клетки и прилегает к ребрам. В среднем отделе медиальной поверхности находится выемка — ворота, через которые в легкое входят бронх, сосуды, нервы. Легкие окружены плеврой, в которой различают купол, реберный, диафрагмальный и медиастинальный отделы. Между правыми левым легким располагается средостение, ограниченное спереди грудиной, сзади — позвоночником, с боков — медиастинальной плеврой. По существу, средостение представляет собой единое пространство, однако, с практиче ГРУДЬ 431 Рис. 467. Схематическое изображение скелета и мягких тканей грудной стенки — грудинок л ю ч и ч нос ос ц е вндная мышца 2— лестничные мышцы 3— кожная складна над ключицей 4— большая грудная мышца 5— малая грудная мышца 6— молочная железа сосок 8— ребра 9— обыз вествленные реберные хрящи; 10—синостоз ребер шейное ребро 12— расщепление ребер ключица лопатка точка окостенения нижнего угла лопатки суставная впадина лопатки рукоятка грудины 18— грудные позвонки 19— тело грудины поперечные отростки грудных позвонков подключичные артерия и вена. ской точки зрения, принято различать передний и задний его отделы. Границей между ними служит фронтальная плоскость, проходящая по задней стенке трахеи. В переднем средостении расположены сердце, аорта, ствол легочной артерии, верхняя полая вена, вилочковая железа, трахея, лимфатические узлы. В заднем средостении размещены грудной отдел пищевода, нисходящая часть аорты, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, лимфатические узлы, окруженные клетчаткой. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДИ Рентгенологическое исследование широко применяется в клинической практике с целью диагностики различных заболеваний и повреждений мягких тканей груди (главным образом, молочных желез, грудной клетки и органов грудной полости. Кроме того, рентгенологическое исследование является одним из основных методов проверочного (профилактического) обследования органов грудной полости, а также молочных желез. МЯГКИЕ ТКАНИ ГРУДИ Рентгенологическое исследование мягких тканей применяют главным образом с целью ранней диагностики злокачественных опухолей. Достоинством рентгенологического метода исследования является возможность выявлять не только явные, но и скрыто протекающие патологические процессы, в том числе непальпируемые опухоли (нередко задолго до появления первых клинических симптомов заболевания 432 УКЛАДКИ Основной методикой рентгенологического исследования молочных желез является маммография (рентгенография и электрорентгенография. При этом на электрорентгенограммах структура молочных желез отображается более отчетливо, чем на обычных снимках. Кроме того, при проверочных исследованиях применяют флюоромаммографию. Снимки молочных желез следует выполнять через 5—10 дней после последней менструации. Это, с одной стороны, повышает радиационную безопасность, ас другой, — позволяет избежать отрицательного влияния на качество рентгеновского изображения молочных желез отека и полнокровия ее структур, которые обычно возникают в предменструальном периоде. При наличии соответствующей техники рентгенографию (электрорентгенографию) выполняют на специальных рентгенодиагностических аппаратах (маммографах), позволяющих осуществлять дозированную компрессию и съемку молочных желез в различных проекциях в положении больной сидя на стуле. Однако в повседневной практике маммография может быть выполнена на любой рентгенодиагностической установке. Желательно при этом пользоваться микрофокусом, не прибегая к дополнительной фильтрации. Снимки делают при кожнофокусном расстоянии 70 см, в условиях дозированной компрессии. До производства снимков молочные железы следует осмотреть и подвергнуть пальпации. Это позволит определить величину и консистенцию органа, что имеет важное значение при выборе технических условий съемки. Рентгенографию обычно начинают с выполнения обзорных снимков молочных желез в стандартных проекциях, прямой (краниокаудальной) и боковой (медиолатеральной). Независимо оттого, на какой стороне обнаружены изменения, во всех случаях для сравнения производят снимки обеих молочных желез. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДИ ПРЯМОЙ (КРАНИОКАУДАЛЬНЫЙ) СНИМОК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Назначение снимка — изучение структуры молочной железы в случаях, когда при пальпации в ней обнаружено любое, несвойственное норме, уплотнение (образование, а также при проверочном обследовании женщин старше 45 лет с целью выявления скрыто протекающих патологических процесов. • Укладка больной для выполнения снимка. Вовремя съемки молочной железы в прямой (краниокаудальной) проекции больная сидит на стуле с вращающимся сиденьем. На край стола кладут кассету с пленкой или электрорентгенографическую пластину, на которую помещают исследуемую молочную железу. При пленочной рентгенографии целесообразно ползоваться пленкой типа РМ1, РТМ в жестких кассетах без экранов либо в гибких вакуумных кассетах размером 18X24 см. Для уменьшения лучевой нагрузки применяют специальные экраны типа ЭУИ, СБ01 и др. При небольших размерах молочных желез половину кассеты экранируют просвинцованной резиной, и съемку обеих молочных желез осуществляют на одну пленку. Пучок излучения направляют отвесно через цент ГРУДЬ 433 Рис. 468. Укладка для рентге Рис. 469. Электрорентгено Отчетливо определяется тень нографии молочной железы грамма молочной железы в опухоли, расположенной в в прямой краниокаудальной прямой краниокаудальной эадненаружном отделе мол. проекции. проекции. ной железы. ральный отдел молочной железы (рис. 468). При необходимости больная вовремя съемки осуществляет компрессию железы с помощью пластмассовой или картонной пластинки толщиной в несколько миллиметров. При включении высокого напряжения больная задерживает дыхание. Противорадиационную защиту живота и таза осуществляют с помощью тщательного диафрагмирования первичного пучка рентгеновского излучения, фартука из просвинцованной резины и малой защитной ширмы Информативность снимка На технически правильно выполненном прямом снимке молочной железы обычно хорошо отображаются ее анатомические структуры кожа, подкожный жировой слой, железистая ткань, строма и сосуды. Одновременно хорошо выявляются симптомы различных патологических процессов злокачественных опухолей (тень опухолевого узла, злокачественная перестройка нормальной структуры с появлением тяжевого рисунка на ограниченном участке, мелкие множественные отложения извести доброкачественных опухолей (ограниченное затемнение округлой, овальной или дольчатой формы с четкими закругленными контурами при отсутствии изменений в окружающих тканях); диффузной дисгормональной гиперплазии с образованием кист, развитием фиброза стромы, гиперплазии железистых долек и др. (рис. Отличительной особенностью снимков в прямой проекции является раздельное изображение внутреннего, центрального и наружного отделов молочной железы. Изображения же верхних и нижних отделов желез на таких снимках наслаиваются друг на друга (суммируются). При анализе рентгенограмм молочных желез здоровых женщин следует учитывать варианты их изображения в норме, с учетом возрастных перестроек. Как показал накопленный опыт, в период гормональной активности организма женщины соединительнотканножелезистые структурные элементы молочных желез (особенно в тех случаях, когда преобладают пол осови дноячеистые структуры) могут выглядеть грубыми и подчеркнутыми, что нередко приводит к гипердиагностике диф 434 УКЛАДКИ фузной гормональной дисплазии. Кроме того, в этих условиях затрудняется выявление небольших очаговых изменений в молочных железах. С возрастом, по мере развития инволютивных процессов, как известно, происходит постепенная атрофия железистой ткани и замена ее жировой. Остатки железистой ткани на снимках чаще всего отображаются в виде уплотнений различной формы в верхненаружном квадранте железы ив субареолярной области. При этом возможность выявления на снимках (особенно электрорентгенограммах) небольших (до 1 см) узлов или уплотнений, деформаций тяжевого рисунка молочной железы и микрокальци натов — основных рентгенологических симптомов малых форм рака резко возрастает Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Критерием правильности выполнения прямого снимка является отчетливое изображение на нем всех структурных элементов центральных, боковых, передних и задних отделов молочных желез Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — недостаточная или чрезмерная экспозиция. В первом случае плохо прорабатывается изображение структуры железистой ткани во втором — снимок имеет низкую контрастность, изображение кожи и подкожной клетчатки на нем отсутствует. При неточной центрации пучка рентгеновского излучения может быть «срезан» внутренний или задний отдел молочной железы. БОКОВОЙ (МЕДИОЛАТЕРАЛЬНЫЙ) СНИМОК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Назначение снимка. Боковой снимок позволяет изучить верхние и нижние отделы молочной железы, а также получить более полное представление о задних отделах и ретромаммарном пространстве Укладка больной для выполнения снимка. Маммографию в боковой (наружной) проекции выполняют в положении больной на боку. Руку прилежащей к кассете стороны сгибают в локтевом суставе и подкладывают под голову. Рукой противоположной стороны отводят кнаружи другую молочную железу. Одновременно больная несколько отклоняется назад. Пучок рентгеновского излучения направляют через центр железы перпендикулярно к плоскости кассеты (рис. 470). • Информативность снимка в основном такая же, как и прямого, однако на боковом снимке лучше отображаются структура задних отделов молочной железы и состояние ретромаммарного пространства. При этом верхние и нижние отделы молочных желез видны раздельно вместе стем их внутренние, центральные и наружные отделы отображаются водной плоскости (рис. 471). • Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимка в основном такие же, как и при рентгенографии в прямой проекции. На правильно сделанном снимке, помимо всех отделов молочной железы, должно отображаться ретромаммарное пространство. Кроме обзорных снимков, при исследовании молочных желез иногда прибегают к прицельной рентгенографии. Назначение таких снимков более детальное изучение отдельных участков молочных желез, привлекших внимание при анализе обзорных снимков либо вовремя пальпации железы ГРУДЬ Рис. 470. Укладка для рентгенографии молочной железы в боковой медиолатеральной проекции. Рис. 471. Электрорентгенограмма молочной железы в боковой медиолатеральной проекции. Хорошо виден опухолевый узел, расположенный в верхнем отделе молочной железы. Снимки делают следующим образом. Подлежащий исследованию участок маркируют с помощью свинцовых меток, которые размещают на коже (в проекции пальпируемого уплотнения или определяемой нас ним к е зоне интереса. Затем железу укладывают так, чтобы этот участок находился в центре кассеты. Сюда же направляют тщательно диаф рагмированный пучок рентгеновского излучения (лучше пользоваться узким тубусом. Экспозицию уменьшают на 1 0 — 1 5 % . На прицельных снимках более отчетливо определяются изменения структуры железы на исследуемом участке, контуры небольших патологических образований и микрокальцинатов.. СНИМОК МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ Назначение снимка — выявление метастазов в аксиллярных лимфатических узлах при раке молочной железы с целью определения стадии заболевания Укладка больной для выполнения снимка. Больная лежит на спине с поворотом в сторону пораженной молочной железы в 20—40°. Руку исследуемой стороны подкладывают под голову в полусогнутом состоянии. Рука противоположной стороны вытянута вдоль тела. Пучок излучения направляют отвесно через купол подмышечной впадины в центр кассеты (рис. 472), • Информативность снимка. На рентгенограмме (электрорентгенограмме) подмышечной области получают изображение кожи, подкожной жировой клетчатки и увеличенных лимфатических узлов Критерием правильности выбранных условий съемки и правильности укладки является получение структурного изображения мягких тканей подмышечной области Рис. 472. Укладка для рентгенографии мягких тканей подмышечной области. Наиболее частыми ошибками при выполнении снимка являются чрезмерная экспозиция недостаточный или чрезмерный наклон больной в сторону пораженной молочной железы, в результате чего подмышечная область не занимает краеобразующего положения. РЕБРА Исследование обычно начинают с обзорной рентгенографии (электрорентгенографии, которую в зависимости от локализации предполагаемой патологии, осуществляют в прямой задней и боковой проекциях в положении больного стоя или лежа. Кроме того, при необходимости выполняют снимки в косых проекциях. Целесообразно прибегать к раздельной съемке правой и левой половины грудной клетки. Как известно, при вдохе ребра поднимаются вверх, а диафрагма опускается вниз. Межреберные промежутки при этом расширяются, и ребра удаляются друг от друга, что создает выгодные условия для их изучения на снимках. Поэтому рентгенографию ребер целесообразно осуществлять на глубоком вдохе. Обычно снимки ребер делают без отсеивающей решетки. Однако, учитывая, что на изображение X—XII ребер справа проекционно накладывается интенсивная тень печени, при целенаправленном исследовании этих ребер необходимо пользоваться растром. Подготовка перед рентгенографией ребер не требуется. Лишь при исследовании нижних ребер больным, страдающим запорами, следует сделать очистительную клизму. При выполнении снимков необходимо знать проекцию ребер на кожу, которая меняется в зависимости от положения тела обследуемого. Так, в положении больного стоя задние отделы 3—4 (при круглой спине — до верхних ребер проецируются выше уровня ключиц. В положении лежа в надключичную область проецируются задние отделы лишь 2—3 ребер. Наружнонижний край реберной дуги, в образовании которого, как известно, принимают участие хрящевые отделы VII—X ребер, соответствует ГРУДЬ 437 уровню переднего отдела X ребра, внутренненижний — заднему отделу ребра. На уровне нижнего угла лопатки приопущенной руке) располагаются V I I — V I I I ребра. УКЛАДКИ ПРИ РЕНТГЕНОГРАФИИ РЕБЕР ПРЯМОЙ ЗАДНИЙ СНИМОК ВЕРХНИХ И СРЕДНИХ РЕБЕР Назначение снимка — изучение состояния преимущественно задних отделов верхних и средних ребер при подозрении на их повреждение или заболевание Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине. Руки вытянуты вдоль тела. Под голову подкладывают небольшую подушку. Фронтальная плоскость туловища параллельна, а сагиттальная перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 24X30 см помещают под исследуемой половиной грудной клетки с таким расчетом, чтобы она выступала за пределы наружной поверхности грудной клетки на 3—4 см (для получения изображения боковых отделов ребер. При этом средняя линия кассеты должна совпадать со сред неключичной линией исследуемой половины грудной клетки. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на III — IV ребро. При съемке больного в положении стоя соотношения между центральным пучком рентгеновского излучения, кассетой и исследуемыми ребрами не меняются (риса, б Информативность снимка. На прямом заднем снимке верхних и средних ребер хорошо отображаются задние отделы, шейки и бугорки V I I I — IX верхних ребер. Передние отделы ребер в этой проекции в связи со значительным отдалением от пленки и проекционным увеличением имеют расплывчатые очертания и видны плохо. Головки ребер и ребернопозво ночные суставы перекрываются изображением тел и поперечных отростков грудных позвонков. Задние отделы являются наиболее массивными частями ребер. Поэтому на снимках они создают интенсивные тени, отгра Рис. 473. Укладка для рентге а положение больной б пучка рентгеновского излуче нографии верхних и Средних схематическое изображение ния, исследуемой области и ребер в прямой задней про взаимоотношений центрального кассеты, екции. Рис. 474. Снимок правых верхних и средних ребер в прямой задней проекции. |