учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ФИСТУЛОГРАФИИ Воспалительные заболевания костей нередко распространяются на мягкие ткани, в них образуются гнойники с множеством карманов и зате ков, Свищевые ходы чаще всего имеют причудливые извивы и разветвления и заканчиваются одним или несколькими выходными отверстиями накожных покровах. Наружные отверстия могут быть связаны со свищевыми ходами, идущими как от одного, таки от нескольких источников гноеобразования. Для исследования предпочтительно применять масляные контрастные вещества. Количество контрастного вещества определяется ощущением сопротивления и отдачи поршня шприца, а также ощущениями больного — появлением чувства распирания в исследуемой области. При вытекании контрастного вещества из свищевого отверстия его сразу же надо убрать и вытереть кожу сухим марлевым тампоном. В случаях вытекания контрастного вещества из других отверстий их следует заклеить липким пластырем Снимки при фистулографии нужно производить на пленках больших размеров стем, чтобы получить изображение всей области возможного поражения мягких тканей. Если изображение свищевого хода выходит за пределы пленки, следует снять соседнюю область, чтобы выявить свищевой ход на всем протяжении Назначение исследования — выявление и локализация воспалительных источников в кости и мягких тканях. Определение формы, размеров и протяженности свищевых ходов может быть выполнено только путем 420 УКЛАДКИ Рис. 464. Фистулограммы бедре в прямой задней (а), прямой предней (6) и атипичной косой (в) проекциях. Остеомиелит бедренной кости. Контрастированный свищевой ход извивается в мягких тканях внутренней и передней поверхности бедра и подходит к участку деструкции в бедренной кости. Внутри полости виден секвестр стрелка проведения фйстулографии. Фистулография дает возможность установить связь свища с инородным телом Укладка больного перед исследованием производится на столе для снимков таким образом, чтобы доступ к свищевому отверстию не был затруднен и была бы возможность произвести полипозиционную рентгенографию без смещения или с минимальным смещением конечности. Под область исследования подкладывают кусок полиэтилена для защиты поверхности стола от попадания на нее контрастного вещества и гноя Информативность фйстулографии всецело зависит от степени заполнения свищевых ходов контрастным веществом. Необходимо тугое заполнение свищей на всем протяжении походу их в мягких тканях с проникновением контрастного вещества в участок гнойного расплавления кости при хроническом остеомиелите. Для тугого заполнения свищей предложены различные приспособления, в том числе с использованием вакуума. Не следует ограничиваться рентгенографией пораженной области в двух взаимноперпендикулярных проекциях. В зависимости от данных, полученных при просмотре первых двух рентгенограмм, исследование в ряде случаев целесообразно дополнять снимками в атипичных проекциях, при этом желательно, чтобы один из них был краеобразующим по отношению к наружному отверстию контрастируемого свищевого хода (рис. 464, а, б, в). ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АРТРОГРАФИИ Артрография — рентгенологический метод исследования суставов с помощью введения в их полость контрастных веществ. Это исследование позволяет оценить форму суставной полости, состояние суставной капсулы, получить изображение внутрисуставных хрящевых элементов и вну трисуставных связок, обнаружить внутрисуставные тела. Наиболее часто артрографию применяют при исследовании коленного сустава с целью выявления перелома мениска и разрыва связок. Для артрографии могут быть использованы как рентгеноположитель ные, таки рентгеноотрицательные контрастные вещества. Если оперативное вмешательство не планируется, тогда масляное контрастное вещество вводить не следует, так как удалить его полностью не удается. Концентрированные растворы рентгеноположительных контрастных веществ дают на рентгенограммах очень плотную тень, перекрывающую мелкие детали изображения. Поэтому для артрографии получили наибольшее распространение водорастворимые контрастные вещества в малых концентрациях (20—30 % растворы) и газ. Обычно вводят от 1,5 до мл водорастворимого контрастного вещества или 10—100 мл газа в зависимости от объема суставной полости. После введения контрастного вещества добиваются равномерного его распределения в полости сустава с помощью медленных пассивных движений, после чего производят рентгенограммы в обзорных проекциях. После просмотра этих рентгенограмм определяют дальнейшую тактику исследования — проведение рентгенографии в дополнительных проекциях, томографию 422 УКЛАДКИ УКЛАДКИ ПРИ АРТРОГРАФИИ РАЗЛИЧНЫХ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ АРТРОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Больной лежит на спине. Руку располагают рядом с туловищем, ладонь повернута кверху. В этом положении производят пункцию сустава; иглу вводят на середине расстояния между малым бугорком плечевой кости и акромиальным отростком лопатки, легко прощупываемыми под кожей. Иглу вводят до упора в головку плечевой кости и оттягивают на мм назад, извлекая немного суставной жидкости. Производят контрольный снимок. Затем вводят несколько миллилитров водорастворимого контрастного вещества и вновь производят снимок. Убедившись, что контрастное вещество введено в полость сустава, извлекают иглу и медленными пассивными движениями распределяют его в суставной полости. Съемку осуществляют в двух взаимноперпендикулярных проекциях) в прямой проекции в положении на спине с поворотом в исследуемую сторону надо полного прилегания лопатки к плоскости стола. Мыщелки плечевой кости в локтевом суставе устанавливают водной горизонтальной плоскости 2) в боковой проекции в положении больного на животе с плечевым суставом, прижатым к столу (мыщелки плечевой кости в локтевом суставе находятся водной вертикальной плоскости). При необходимости исследование дополняют снимками в других проекциях и томографией. АРТРОГРАФИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА П у н к ц и ю сустава осуществляют наружным или задним доступом. Вводят 4—6 мл 20 — 30 % водорастворимого контрастного вещества. После нескольких пассивных движений в суставе производят съемку в прямой и боковой проекциях. При необходимости обычные снимки дополняют томографическим исследованием. АРТРОГРАФИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА П у н к ц и ю сустава производят у шиловидного отростка лучевой или локтевой кости. Вводят 1,5 — 3 мл водорастворимого контрастного вещества. При рентгенографии сустава в прямой ибо ко вой проекциях сам больной здоровой рукой с силой тянет за пальцы кисть исследуемой руки При этом щель лучезапястного и межзапястного суставов расширяется и суставные поверхности выявляются более отчетливо. АРТРОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Пункцию сустава осуществляют снаружи, над верхушкой большого вертела, или спереди, над серединой расстояния между основанием большого вертела и пупартовой связкой. В томи другом случае больной лежит на спине. Нога выпрямлена, ротирована кнутри, как для съемки в прямой проекции. В этом положении выполняют контрольную рентгенографию, затем вводят 5—8 мл контрастного вещества и вновь делают снимок, После нескольких пассивных движений в суставе вьтолняют снимки в прямой и боковой проекциях при повороте таза на 50—60°. КОНЕЧНОСТИ 423 Рис. 465. Пневмоартрограм мв коленного сустава в прямой задней проекции. На фоне введенного в полость сустава газа хорошо видны мениски. АРТРОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Пункцию сустава производят со стороны передневерхней или перед небоковой поверхности вблизи надколенника. Вводят 5—10 мл 20—30 водорастворимого контрастного вещества. При наличии выпота в суставе предварительно удаляют 5—10 мл суставной жидкости. Съемку производят в стандартных и дополнительных проекциях. С целью увеличения расстояния между суставными поверхностями прочно фиксируют таз больного, после чего с силой оттягивают голень книзу. При этом на снимке более четко отображаются суставные поверхности и мениски. Этот же прием дает хороший эффект и при пневмоартрографии. Перед введением газа жидкость из полости сустава стараются удалить полностью, после чего вводят несколько большее количество газа. При пневмоартрографии целесообразно применение полипозиционной съемки и томографии (рис. 465). АРТРОГРАФИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Пункцию сустава производят спереди у наружной или внутренней лодыжки. После аспирации жидкости и рентгенологического контроля вводят 3—5 мл водорастворимого контрастного вещества или 5—10 мл газа. Съемку осуществляют в стандартных проекциях, а также в прямой 424 УКЛАДКИ проекции с максимальным приведением и отведением стопы. В крайних положениях стопу удерживает сам больной с помощью бинта, перекинутого через стопу наподобие вожжей. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АРТЕРИОГРАФИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Артериография — рентгенологическое исследование артерий в условиях их искусственного контрастирования — способствует определению состояния периферических сосудов конечностей, уточняет протяженность патологического процесса и характер функциональных нарушений. Основными показаниями для проведения артериографии являются подозрение на ранение магистральных сосудов конечностей, заболевания и аномалии сосудов — облитерирующий эндартериит, аневризмы, пороки развития, тромбоз, эмболия и др. Артериографию проводят в условиях строгой асептики. Контрасти рование сосудов осуществляют либо путем чрескожной пункции, либо путем пункции обнаженного сосуда. При артериографии верхней конечности контрастное вещество вводят в плечевую артерию. Для исследования сосудов плеча и плечевого пояса контрастное вещество вводят против кровотока (ретроградно), а при исследовании предплечья и кисти — походу кровотока (антеградно). При одновременном исследовании сосудов обеих нижних конечностей осуществляют чрескожную катетеризацию бедренной артерии, проводят катетер в брюшную аорту и вводят контрастное вещество ретроградно. Верхнюю и среднюю треть бедренной артерии контрастируют путем антеградной пункции, артерии голени и стопы — посредством пункции задней большеберцовой артерии с последующим ретроградным или антеградным введением контрастного вещества. В качестве контрастных веществ применяют водорастворимые три йодированные препараты (50% трийотраст, гипак). Перед употреблением их необходимо подогреть до 37° С. Сначала целесообразно ввести в исследуемый сосуд 15—20 мл 0,5% раствора новокаина. Это предотвращает развитие спазма и уменьшает болевые ощущения, связанные с раздражающим действием йодсодержащих препаратов. Через 5 мин вводят контрастное вещество (при исследовании нижней конечности —20—25 мл при исследовании верхней конечности —10—15 мл) и осуществляют скоростную съемку. Снимки при артериографии производят в тех же проекциях, что и при исследовании скелета данного отдела конечности. При артериографии конечностей часто ограничиваются съемкой водной проекции. После просмотра ангиограмм при необходимости повторно вводят контрастное вещество и производят съемку во второй взаимно перпендикулярной проекции. В отдельных случаях осуществляют рентгенографию в некоторых атипичных проекциях, например с целью выявления шейки аневризмы или артериовенозного соустья. Рентгенологическое исследование сосудов КОНЕЧНОСТИ конечностей более эффективно при использовании специальных рентгеновских аппаратов с двумя синхронно работающими рентгеновскими трубками, позволяющими осуществлять съемку одновременно в двух взаимно перпендикулярных проекциях через заданные интервалы времени При укладке больных для исследования нужно помнить о необходимости надежной фиксации конечности стем, чтобы исключить возможность возникновения динамической нерезкости. Нужно широко пользоваться нестандартными приспособлениями угольниками, валиками, мешочками с песком, бинтом для фиксации и др. Перед исследованием целесообразно дать больному принять седативные препараты стем, чтобы уменьшить дрожание и непроизвольные подергивания конечности. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛИМФОГРАФИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Лимфографию — рентгенологическое исследование контрастирован ных лимфатических сосудов — применяют для выявления метастазов злокачественной опухоли в лимфатические узлы, для определения распространенности процесса при системных поражениях лимфатического аппарата, для установления причины отека конечности. В настоящее время почти всегда используют прямую лимфографию, т. е. контрастирование лимфатических путей путем введения контрастного вещества непосредственно в лимфатический сосуд. При исследовании лимфатических сосудов нижних конечностей контрастное вещество вколи честве 7—10 мл вводят в выделенный из окружающих тканей лимфатический сосуд тыла стопы у внутренней стороны сухожилия разгибателя большого пальца. Для топо чтобы тонкие лимфатические сосуды сделать видимыми, предварительно в ткани первого межпальцевого промежутка вводят смесь из 1 мл 0,25% раствора краски Эванса с равным количеством % раствора новокаина. После легкого массажа стопы через несколько минут наступает расширение и прокрашивание мелких лимфатических сосудов. Контрастное вещество вводят через тонкую иглу со скоростью до 0,5 мл в 1 мин. После окончания инъекции иглу извлекают, лимфатический сосуд перевязывают, на кожу накладывают швы. При исследовании лимфатической системы верхней конечности контрастное вещество вводят в лимфатические сосуды тыла кисти. В зависимости оттого, какая группа сосудов подлежит изучению — радиальная или ульнарная, — краску вводят в ткани двух межпальцевых промежутков либо лучевой, либо локтевой стороны, и там же выделяют лимфатический сосуд для катетеризации. Снимки также выполняют на пленках большого формата в типичных проекциях. Продвижение контрастного вещества по лимфатическим сосудам происходит медленно. Рентгенограммы сегментов конечностей, области пле 426 УКЛАДКИ Рис. 466. Лимфограммы нижней конечности Видны контрастированные лимфатические сосуды внутренней поверхности голени (аи бедра (б) и лимфатический узел в паховой области (стрелка). чевого сустава и таза выполняют спустя 15—20 мин после окончания инъекции. Используют стандартные укладки в прямой и боковой проекциях. Снимки производят на пленках большого формата стем, чтобы получить отображение всей толщи мягких тканей (риса, б. Контрольные снимки области лимфатических узлов производят через 24 ч после инъекции препарата КОНЕЧНОСТИ 427 ТАКТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ Выбор методик рентгенологического исследования и составление плана последовательности их проведения при заболеваниях и повреждениях конечностей особых сложностей, как правило, не представляют. Вместе стем всетаки имеются некоторые особенности, которые следует учитывать в практической работе. При повреждениях костей и суставов конечностей во всех случаях должно быть произведено срочное рентгенологическое исследование. Оно показано ив тех случаях, когда наличие повреждения скелета конечности не вызывает сомнения, и тогда, когда имеется подозрение на возможность травмы костносуставного аппарата. Во всех случаях выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях на пленках большого формата стем, чтобы на рентгенограмме получил отображение весь пораженный отдел конечности, а не только клинически выявляемая зона повреждения. Необходимость рентгенографии всего отдела конечности связана стем, что нередко наблюдаются сочетанные повреждения костей на разных уровнях, причем один из переломов может при осмотре остаться нераспознанным. • При травмах конечностей рентгенографию осуществляют с наложенной шиной, В этих условиях придать конечности нужное для съемки положение не всегда удается. Необходимо использовать в таких случаях для укладки различные нестандартные приспособления — валики, мешочки с песком, поролоновые прокладки, ящички и др, чтобы удобно для больного уложить конечность. Достичь удобного, и потому более стабильного положения конечности, при съемке представляется особенно важным потому, что этим самым сводится к минимуму динамическая нерезкость снимка, связанная с дрожанием и подергиванием конечности. Нередко кассету или селеновую пластину для электрорентгенографии приходится устанавливать под углом к плоскости стола или каталки, на которой лежит больной и соответствующим образом изменять наклон пучка рентгеновского излучения, направляя его перпендикулярно к плоскости кассеты или селеновой пластины. В ряде случаев при съемке конечностей у больных с политравмой, находящихся в тяжелом состоянии, когда перемещения и повороты больного нежелательны и даже опасны, рентгенография должна осуществляться в положении больного на спине. При этом снимки бедра, голени и плеча в прямой проекции осуществляют, как обычно, вертикально направленным пучком рентгеновского излучения, а снимки этих же отделов в боковой проекции выполняют горизонтально направленным пучком излучения. Кассету или селеновую пластину для электрорентгенографии устанавливают в таких случаях на ребро у внутренней поверхности исследуемого сегмента конечности. Фиксируется кассета путем плотного прижатия к боковой поверхности грудной клетки (при съемке плеча) или к противоположной конечности (при съемке бедра и голени 428 УКЛАДКИ Несмотря на возникающие трудности в укладке необходимо добиваться получения снимков костей и суставов в типичных или по крайней мере близких к типичным проекциям. Это чрезвычайно важно для оценки получаемых изображений. На снимках в атипичных проекциях рентгеноанато мический анализ, как правило, значительно затруднен и могут быть просмотрены даже грубые повреждения костей и суставов. При огнестрельных ранениях конечностей, помимо распознавания костных повреждений, возникает необходимость выявления и локализации инородных тел Большие затруднения возникают при определении малоконтрастных инородных тел. В этом отношении большое преимущество имеет методика электрорентгенографии, которая в силу присущей ей особенности изображения дает возможность выявить в мягких тканях небольшие кусочки пластмассы, стекла и других легко проницаемых для рентгеновских лучей материалов. В большинстве случаев выявление и локализация инородных тел конечностей могут быть осуществлены по обзорным снимкам в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Однако, когда планируется удаление инородного тела, для установления глубины его залегания и соотношений с костью, сосудистонервным пучком и другими анатомическими образованиями конечности производят многоосевое просвечивание с выведением инородного тела в краеобразующее положение. В этом положении наносят метку на кожу, указывающую наиболее короткий доступ при оперативном вмешательстве. Удаление инородных тел нередко производят под рентгенологическим контролем. Применяют рентгенотелевизионное просвечивание, позволяющее изучать изображение на экране телевизора без предварительной адаптации глаз к темноте. Необходимо помнить о максимально возможном сокращении времени просвечивания во избежание лучевых повреждений кожи. В отдельных случаях пользуются анатомофункциональной методикой локализации инородных тел конечностей. При этом вовремя просвечивания больной производит различные движения конечностью, что позволяет определить, в какой именно мышце находится инородное тело. Для определения гдубины залегания инородного тела иногда прибегают к томографии. Однако в некоторых случаях приходится прибегать к снимкам в косых и атипичных проекциях. Снимки в тангенциальной проекции с выведением пораженного участка кости в краеобразующее положение применяют в случаях касательных огнестрельных ранений В поздний период после травмы скелета конечностей рентгенологическое исследование предпринимают главным образом для диагностики различных осложнений — несросшихся переломов, ложных суставов, огнестрельного остеомиелита и др. С целью выявления особенностей структуры измененной кости выполняют прицельные снимки в оптимальных проекциях, иногда снимки с прямым увеличением рентгеновского изображения и томографию. В случаях остеомиелита, осложненного свищами, для уточнения объема оперативного вмешательства выполняют фистулографию. Травма суставов нередко сопровождается разрывом внутрисуставных связок и повреждением хрящевых элементов сустава. С целью выявления этих изменений предпринимают контрастное исследование сустава — артрографию или пневмоартрографию. Чаще всего пневмоартрографию КОНЕЧНОСТИ 429 производят при травмах коленного сустава с целью выявления перелома менисков и разрыва крестовидных связок. Введение газа в полость сустава сочетают с послойным исследованием. Эта методика носит название пневмоартротомографии. • При заболеваниях костей и суставов конечностей во всех случаях рентгенологическое исследование также начинают с выполнения обзорных снимков в стандартных проекциях. В зависимости от результатов, полученных при просмотре этих снимков, исследование либо прекращают (при получении достаточно полных данных для диагностики, либо дополняют снимками в специальных и атипичных проекциях, томографией, а иногда снимками в условиях выполнения функциональных проб (при сгибании и разгибании пораженного сустава, опоре на больную конечность и др Заболевания и повреждения мягких тканей конечностей — опухоли мягких тканей, внутритканевые гематомы, инфильтраты, разрыв сухожилий, зоны некроза при ожогах и отморожениях и др рентгенологиче чески могут быть выявлены на безэкранных снимках, произведенных в условиях мягкого рентгеновского излучения (напряжение на полюсах трубки —30—50 кВ в зависимости от толщины снимаемого объекта, или на электрорентгенограммах. Электрорентгенограммы при этом имеют несомненное преимущество перед пленочными рентгенограммами, так как позволяют получать одновременно четкое изображение и мягких тканей, и костей. В распознавании изменений мягких тканей конечностей большие информативные возможности имеет методика компьютерной томографии. Рентгенологическое исследование артериальных сосудов конечностей — артериографию — производят при повреждениях и заболеваниях магистральных сосудов (аневризмы, облитерации сосудов, тромбы). Исследование связано с выполнением серийной съемки При заболеваниях лимфатических сосудов конечностей, проявляющихся в резком отеке (слоновости) конечности, производят лимфографию. Она дает возможность оценить состояние периферических глубоких и поверхностных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов. С помощью этой методики могут быть выявлены поражения регионарных лимфатических узлов метастатического характера 430 УКЛАДКИ Глава 6 |