учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
Просвет бронхов неравномерно расширен, с наличием мешотчатых бронхоэкгазов. • Информативность исследования. Боковые томограммы дополняют данные о состоянии бронхиального дерева, особенно передних и задних сегментов легкого, полученных на прямых снимках (риса, б, 528, а, б). СЕРДЦЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА Рентгенологическое исследование занимает важное место в обследовании больных с заболеваниями сердца и крупных сосудов. Полученные при этом данные могут иметь большое значение прежде всего для диагностики различных пороков сердца, аномалий развития, повреждений сердца, объективной оценки динамики патологического процесса и др. Ведущей в повседневной клинической практике, объективной методикой рентгенологического исследования является рентгенография. Снимки ГРУДЬ 485 рекомендуется делать в четырех стандартных проекциях прямой передней, первой (правой) косой, второй (левой) косой и левой боковой. Анализ результатов такого исследования, как правило, позволяет изучить состояние всех отделов сердца и крупных сосудов. Кроме того, при необходимости прибегают к прицельной рентгенографии под контролем просвечивания. Во всех случаях для уменьшения динамической нерезкости выдержка должна быть предельно короткой (не более 0,05 с. Для определения истинных размеров сердца съемку целесообразно осуществлять при фокусном расстоянии 1,5—2 м (телерентгенография). При этом следует стремиться, чтобы на снимках получили отображение не только сердце, аорта и легочная артерия, но и все отделы легочных полей (это необходимо для оценки состояния сосудов малого круга кровообращения. Поэтому рентгенограммы, как правило, делают на пленках большого формата (или Х см. Для определения степени увеличения и формы левого предсердия, которое, как известно, прилежит непосредственно к передней стенке пищевода, необходимо прибегать к контрастированию пищевода при исследовании сердца впервой косой и левой боковой проекциях. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ СЕРДЦА СНИМОК СЕРДЦА В ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка — изучение состояния сердечных камер, сосудов малого круга кровообращения и аорты. ф Укладка больного для вь/полнения снимка. Снимок сердца в прямой передней проекции выполняется точно также, как и прямая передняя рентгенограмма легких. Рекомендуется лишь повысить на 10 кВ напряжение на трубке. В таких условиях лучше выявляются правый контур левого предсердия, обызвествления клапанов сердца и крупные сосудистые стволы в области средостения. Рис. 529. Рентгенограмма сердца и крупных сосудов в прямой проекции. Норма. 1—восходящая аорта правое предсердие 3— дуга аорты легочный стволу ш ко левого предсердия 6— левый желудочек УКЛАДКИ Информативность снимка. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции у здорового человека сердце расположено таким образом, что 2 /з его находятся слева и ' / 3 — справа от срединной линии. По правому контуру сердечной тени выделяют две дуги нижняя, более выпуклая, образована правым предсердием верхняя — восходящей частью аорты. Левый контур сердца состоит из четырех дуг. Нижняя образована передней стенкой левого желудочка верхняя — дугой аорты вместе ее перехода в нисходя щую. Под дугой аорты располагается легочный ствол. Между легочным стволом и дугой левого желудочка — ушко левого предсердия (рис. 529). • Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки в основном такие же, как и при рентгенографии легких в прямой проекции. При. правильной установке больного и отсутствии сердечной патологии правый атриовазальный угол располагается на границе средней и нижней трети расстояния от верхушки легкого до правой половины купола диафрагмы или на уровне нижнего края переднего отрезка IV ребра. Протяженность обеих дуг по правому контуру сердца примерно одинаковая. Самая выступающая точка правого контура сердца отстоит от правого края позвоночника не менее чем на 1—1,5 см (уменьшение этого расстояния говорит о перемещении или повороте сердца верхний край дуги аорты располагается на 2—2,5 см ниже грудиноключичного сочленения, а левая граница сердца — на 1 см кнутри от среднеключичной линии или на ее уровне Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — аналогичны ошибкам, характерным для рентгенографии легких в той же проекции. СНИМОК СЕРДЦА В ПРАВОЙ (ПЕРВОЙ КОСОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка. Первая косая проекция является оптимальной для изучения состояния левого предсердия, степень увеличения которого определяется по выраженности отклонения контрастированного пищевода. Эта проекция также весьма информативна для выявлекия нарушений путей оттока правого желудочка (по выбуханию легочного конуса в сторону грудины Укладка больного для выполнения снимка. Больного устанавливают правым плечом к кассете с таким расчетом, чтобы фронтальная плоскость его тела пересекалась с плоскостью кассеты под углом 45—55°. Руки подняты над головой (риса, б). Съемку осуществляют на высоте вдоха после проглатывания больным глотка взвеси бария Информативность снимка. На рентгенограмме впервой косой проекции по переднему, обращенному к грудине, контуру сердца выделяют 4 дуги. Первая (верхняя) дуга образована восходящей частью аорты, вторая легочным стволом, третья — передней стенкой правого желудочка, четвертая — передней стенкой левого желудочка. По заднему контуру, к позвоночнику, обращены лишь 2 дуги. Верхняя, занимающая з заднего контура сердца, принадлежит левому предсердию, нижняя — правому предсердию. При правильной установке больного и нормальных размерах предсердий между задним контуром сердца и позвоночником остается светлое ретро кардиальное пространство, а пищевод проходит здесь почти отвесно (рис. 531). При увеличении левого предсердия (рис. 532) ретрокардиальное ГРУДЬ 487 Рис. 530. Укладка для рентгенографии сердца в правой (первой) косой проекции. а — вид со стороны трубки — вид сбоку. Рис. 531. Рентгенограмма сердца в правой косой проекции с контрастированным пищеводом. Норма — аорта 2 — легочный ствол правый желудочек 4— левый желудрчек; 5— левое предсердие 6 — правое предсердие 488 УКЛАДКИ Рис. 532. Рентгенограмма сердца в правой косой проекции с контрастированным пищеводом, Митральный порок. Увеличено левое предсердие. Пищевод на уровне левого предсердия изогнут и оттеснен кзади. Рис. 533. Укладка для рентгенографии сердца в левой (второй) косой проекции. а — вид со стороны трубки; б — вид сбоку ГРУДЬ 489 пространство суживается, а пищевод оттесняется кзади, приближаясь к позвоночнику или наслаиваясь на его изображение (в зависимости от степени увеличения левого предсердия). • Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Укладка считается правильной, если между изображением восходящей аорты и грудиной прослеживается светлая полоска легочной ткани шириной 1—2 см. • Наиболее частые ошибки при выполнении снимке — недостаточный или чрезмерный поворот больного. Для преодоления этого недостатка по возможности рекомендуется производить установку больного под контролем просвечивания. СНИМОК СЕРДЦА В ЛЕВОЙ (ВТОРОЙ) КОСОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка Левая косая проекция является оптимальной для изучения состояния задней стенки левого желудочка, грудной аорты и передней стенки правого желудочка. • Укладка больного для выполнения снимка Больного устанавливают левым боком к кассете под углом е. В остальном съемка осуществляется также, как ив первой косой проекции риса Информативность снимка На рентгенограмме в левой косой проекции по переднему контуру сердца выделяют три дуги верхняя (напротив тела грудины) образована восходящей частью аорты, вторая — правым предсердием и нижняя, занимающая з сердечной тени правым желудочком. К позвоночнику обращены две дуги верхняя образована левым предсердием, нижняя — задней стенкой левого желудочка (рис. 534). В норме между левым желудочком и позвоночником определяется светлая полоса легочной ткани. При увеличении левого желудочка тень его наслаивается на позвоночник (рис. Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимков такие же, как и при съемке впервой косой проекции. СНИМОК СЕРДЦА В ЛЕВОЙ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка На снимке в левой боковой проекции хорошо видны передняя стенка правого желудочка, левое предсердие и задняя стенка левого желудочка, • Укладка больного для выполнения снимка такая же, как и при выполнении снимка легких в левой боковой проекции. В процессе исследования обычно контрастируют пищевод Информативность снимка По переднему контуру сердца определяются две дуги верхняя (располагается против тела грудины) образована восходящей аортой, нижняя — передней стенкой правого желудочка. По заднему контуру сердца выделяются также две дуги верхняя образована левым предсердием (прилегает к передней стенке пищевода) и нижняя образована задней стенкой левого желудочка (рис. Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимка такие же, как и при рентгенографии легких в боковой проекции Рис. 534. Рентгенограмма сердца в левой косой проекции. Норма. 1—восходящая аорта правое предсердие 3— правый желудочек 4— левое предсердие левый желудочек. Рис. 535. Рентгенограмма сердца в левой косой проек ции. Митральный порок. Увеличение левого и правого желудочков ГРУДЬ 491 Рис. 536. Рентгенограмма сердца в левой боковой проекции с контрастированным пищеводом, Норма — аорта правое предсердие и правый желудочек левое предсердие 4— левый желудочек. ТАКТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Тактика рентгенологического исследования в каждом случае зависит от конкретной клинической ситуации и определяется лечащим врачом. При организации и проведении обследования больных с травмой груди и органов грудной полости целесообразно разделить всех пострадавших на 3 группы) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в неотложных оперативных вмешательствах 2) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств 3) больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных оперативных и реанимационных мероприятиях. Обследование больных первых 2 групп выполняется в минимальном объеме. Обычно делают снимки в прямой (чаще задней) и лишь по 492 УКЛАДКИ возможности — в боковой горизонтальным пучком рентгеновского излучения) проекциях непосредственно на операционном столе или каталке с помощью палатной рентгеновской техники. Съемку осуществляют с использованием приспособлений, позволяющих получать снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях без изменения положения постра давшего. Пострадавших й группы обследуют в рентгенологическом кабинете. Как правило, исследование начинают с обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях. Дальнейшее исследование проводят в зависимости От предполагаемой патологии. Так, при подозрении на повреждение различных отделов ребер могут быть выполнены прямой задний снимок верхних и средних ребер, прямой задний снимок нижних ребер, прямой передний снимок ребер, передний или задний косые снимки. Кроме того, при необходимости прибегают к рентгенографии ребер вовремя акта дыхания. При подозрении на повреждение грудины необходимо выполнить снимки в передней косой и боковой проекциях. Больным с пневмотораксом снимки следует делать после полного выдоха. Чрезвычайно большое значение для диагностики повреждений груди и органов грудной полости, а также их осложнений имеет динамическое рентгенологическое наблюдение. Впервые дни после тяжелых травм (иногда даже на протяжении суток) целесообразно выполнить несколько повторных обзорных снимков. Благодаря этому удается уточнить характер повреждений, определить эффективность тех или иных лечебных мероприятий, динамику патологического процесса и своевременно выявить различные осложнения. При заболеваниях легких и плевры рентгенологическое исследование, как правило, начинают с обзорной рентгенографии в стандартных проекциях прямой и боковой. В дальнейшем, в зависимости отданных, полученных при обзорной рентгенографии (с учетом клинических проявлений заболевания, может возникнуть необходимость прибегнуть к прицельной съемке. Так, при туберкулезных поражениях чаще всего выполняют прицельные снимки верхушек легких. С целью дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых поражений, а также для определения степени реабилитации при острых пневмониях последнее время применяют рентгенографию с использованием гравитационной пробы. Небольшие количества жидкости в плевральной полости лучше всего выявляются на латерограммах, сделанных в положении больного на больном боку. С целью изучения функции внешнего дыхания выполняют функциональную рентгенографию (полиграфия, респираторная проба и др.). Наиболее часто в дополнение к обзорной рентгенографии прибегают к послойному исследованию (томография, зонография). При этом, как правило, удается получить ценную дополнительную информацию. Томография необходима при обследовании большинства больных с впервые установленным туберкулезом легких, во всех случаях узловых образований, при подозрении на центральный или периферический рак легкого, для определения состояния крупных бронхов и всех групп внутригрудных лимфатических узлов. При этом для изучения бронхов, расположенных преимущественно во фронтальной плоскости, наиболее информативной является томография в прямой проекции, а бронхов, расположенных преимущественно в сагиттальной плоскости томография в боковой проекции. Если данные томографии недостаточны для определения состояния бронхиального дерева, тогда прибегают к бронхографии живот 493 Глава 7 ЖИВОТ КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Живот — анатомическая область, занимающая нижнюю половину туловища. Включает в себя брюшную стенку и брюшную полость. Принято различить переднюю и заднюю (поясничную) брюшные стенки. Граница между ними проходит по правой и левой задним подмышечным линиям. От груди живот отграничен диафрагмой, от малого таза — подвздошными ямками. В полости живота находятся органы пищеварения, мочеполовой системы, крупные сосуды и нервные сплетения. Верхний отдел брюшной полости занимает печень — самая крупная из пищеварительных желез. Размеры ее справа налево у здорового человека составляют 26—30 см, а спереди назад — 15—16 см. Паренхима печени состоит из отдельных долек, между которыми залегают желчные ходы, сливающиеся в междольковые протоки. Последние, в свою очередь, соединяются и образуют правый и левый печеночные протоки, которые вне печени сливаются в общепеченочный проток. После соединения с пузырным протоком общепеченочный проток образует общежелчный проток, открывающийся совместно с протоком поджелудочной железы в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки в области большого сосочка. По нижней поверхности печени располагается желчный пузырь, в котором собирается желчь, вырабатываемая печеночными клетками. Помимо печени, в верхней части брюшной полости (преимущественно в левой ее половине) располагаются желудок и селезенка. Свод желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к желудку прилежат поджелудочная железа, селезенка, левая почка и левый надпочечник. Передняя поверхность желудка соприкасается с поперечной ободочной кишкой и передней брюшной стенкой. Начальный отдел тонкой кишки представлен двенадцатиперстной кишкой, которая в виде подковы окружает поджелудочную железу. Различают несколько отделов двенадцатиперстной кишки. Непосредственно за привратником желудка находится луковица, затем верхняя, нисходящая, нижняя горизонтальная и восходящая части. Все отделы двенадцатиперстной кишки, кроме верхней части, располагаются за брюшиной. Тонкая кишка делится на тощую и подвздошную. Первая располагается в пупочной и левой подвздошной областях, вторая в полости малого таза и правой подвздошной области. Толстая кишка состоит из слепой, ободочной и прямой. В ободочной кишке различают восходящий, поперечный, нисходящий отделы и сигмовидную кишку. Поперечная ободочная, сигмовидная кишка и проксимальный отдел прямой кишки расположены внутри брюшины, а остальные отделы толстой кишки — за брюшиной. Забрюшинно находятся также поджелудочная железа и почки. Поджелудочная железа располагается на уровне I — II поясничных позвонков, включает головку, тело и хвост. Головка — наиболее широкая часть — расположена справа от позвоночника и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки. Тело лежит кпереди и влево от позвоночника, постепенно переходит в хвост. В толще поджелудочной железы проходит панкреатический проток, открывающийся в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком. Почки лежат по обе стороны позвоночника, левая обычно несколько выше правой ребро проецируется на левую почку посередине, а на правую — на границе верхней и средней трети. Форма почки бобовидная. Длина — 10—12 см, ширина — 5—6 см, толщина — 3—4 см. Вогнутый край ее обращен внутрь ив средней части имеет углубление — почечную пазуху, ограниченную почечными воротами, где располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника. Ткань почки включает корковое и мозговое вещество, состоящее из почечных пирамид. Вершины пирамид обращены в полости малых почечных чашечек, которые, сливаясь, образуют большие чашечки, открывающиеся в почечную лоханку 494 УКЛАДКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Рентгенологическое исследование живота имеет ряд особенностей, которые связаны с отсутствием условий для естественного контрастирова ния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому наиболее полную информацию о состоянии этих органов, особенно желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и почек, получают путем искусственного контрастирования. Так, в частности, контрастное вещество вводят в различные разделы пищеварительного канала. Затем осуществляют многопроекционное просвечивание, серийную прицельную и обзорную рентгенографию. Такое исследование входит в компетенцию врача и здесь рассматриваться не будет. Однако следует подчеркнуть, что при некоторых патологических состояниях, прежде всего повреждениях и острых заболеваниях органов живота (ранения полых органов, внутрибрюшные кровотечения, перфора тивные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повреждения почек и др, весьма ценные данные могут быть получены при обзорной рентгенографии живота в условиях естественной контрастности при различных положениях больного. Кроме того, обзорная рентгенография (электрорентгенография) должна предшествовать любому рентгенологическому исследованию с применением контрастных веществ. Эффективность рентгенологического исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства во многом зависит от правильного выбора технических параметров съемки и подготовки больных. Обычно рентгенографию живота осуществляют жестким рентгеновским излучением, при максимально возможном уменьшении выдержки и с обязательным использованием отсеивающих растров. Методика исследования в каждом случае должна проводиться сугубо индивидуально, с учетом предполагаемой патологии и функционального состояния желудочно кишечного тракта. Так, при острых заболеваниях (перфорация полого органа, кровотечение, острая кишечная непроходимость и др) и травмах живота неотложное рентгенологическое исследование проводится без всякой предварительной подготовки. Лицам с нормальной функцией желудочнокишечного тракта также исследование может быть выполнено без специальной подготовки. Достаточно, чтобы они прибыли в рентгенологический кабинет натощак. Вместе стем при выраженном газообразовании следует за несколько дней до исследования перевести больного на диету с резким ограничением углеводов. При запорах прибегают к масляным слабительным, которые назначают на протяжении 3—4 дней, предшествующих исследованию. Кроме того, вечером накануне и утром, зач до выполнения снимков, прибегают к высоким промывным клизмам живот 495 БЕСКОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЖИВОТА ОБЗОРНЫЙ СНИМОК ЖИВОТА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО СТОЯ Назначение снимка—получение общего представления о положении, форме и размерах органов живота, а также выявление свободного газа в брюшной полости, уровней жидкости в раздутых газом петлях кишок (чаши Клойбера), обызвествлений и конкрементов в проекции желчного пузыря и почек, металлических инородных тел в брюшной полости или брюшной стенке. Кроме того, в отдельных случаях к обзорной рентгенографии живота прибегают в акушерской практике с целью определения числа, положения, величины, а также антенатальных уродств плодов, ф Укладка больного для выполнения снимке. Снимок выполняют у вертикальной стойки. Больной прижимается к кассете брюшной стенкой. Рис. 537. Укладка для обзорной рентгенографии живота в прямой передней проекции в положении больной стоя. Рис. 538. Обзорный снимок (электрорентгенограмма) живота, выполненный в положении больной стоя. Норма 496 УКЛАДКИ Рис. 539. Обзорный снимок (электрорентгенограмма) живота, выполненный в положении больного стоя. Острая кишечная непроходимость. Хорошо видны раздутые газом петли кишечника суров нями жидкости. Голова расположена прямо, руки опущены. Фокусное расстояние — 100—120 см. Размеры кассеты — 30X40 или 35X35 см. Верхний край ее располагается на уровне IX грудного позвонка. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на линию остистых отростков, на 1—2 см выше гребней подвздошных костей, в центр кассеты. Съемку осуществляют при задержанном дыхании, после форсированного выдоха и втягивания живота (рис. 537). • Информативность снимка. На обзорной рентгенограмме (электрорентгенограмме) живота отображаются очертания печени, почек, больших поясничных мышц, желудка и кишечника (при наличии в них газа, а также диафрагма, вход в малый таз и боковые каналы брюшной полости (рис. На обзорных снимках живота, выполненных в положении больного стоя или сидя, хорошо видны раздутые газом кишечные петли с уровнями жидкости при кишечной непроходимости рис. 539), свободный газ (пневмо перитонеум), который при повреждениях полых органов скапливается под диафрагмой Критерий правильности технических условий съемки и укладки. На правильно выполненном снимке должны быть хорошо видны очертания паренхиматозных органов живота, диафрагма, нижние ребра, проксимальные отделы подвздошных костей и боковые отделы брюшной полости. Позвоночник при симметричной укладке и отсутствии сколиоза располагается по средней линии снимка Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неправильное положение (смещение кверху, книзу или вбок) кассеты или неправильное направление центрального пучка излучения, в результате чего на снимке отсутствует изображение диафрагмы, подвздошных костей или боковых отделов живота. ОБЗОРНЫЙ СНИМОК ЖИВОТА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО ЛЕЖА Назначение снимка в основном такое же, как при съемке в положении стоя. Снимки, произведенные в положении больного лежа на спине оптимальны для выявления свободной жидкости в брюшной полости живот 497 Рис. 540. Укладка для обзорной рентгенографии живота в прямой проекции в положении больной лежа на спи не. Рис. 541. Обзорный снимок живота, выполненный в положении больного на спине. Проникающее огнестрельное ранение брюшной полости. Хорошо видны жидкость в боковых каналах живота (стрелки), свободная кровь в брюшной полости (двойные стрелки) и металлические инородные тела (тройные стрелки Укладка больного для выполнения снимка. Больного укладывают на спину или на живот. Руки вытянуты вдоль туловища. Расположение кассеты и направление пучка рентгеновского излучения такое же, как и при съемке в положении стоя рис. 540). • Информативность снимка, критерии правильности технических условий при его выполнении и наиболее частые ошибки такие же, как и при рентгенографии в положении больного стоя. Однако на снимках, выполненных в горизонтальном положении, не удается выявить свободный газ в брюшной полости и уровни жидкости в кишечнике. Вместе стемна снимках, сделанных в положении больного лежа на спине, наиболее отчетливо отображается свободная жидкость в боковых каналах живота (рис. 541). 498 УКЛАДКИ СНИМОК ЖИВОТА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА ЛЕВОМ БОКУ (ЛАТЕРОГРАФИЯ) • Назначение снимка. Снимок предназначен главным образом для выявления свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишок, а также свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. К съемке в этой проекции прибегают в тех случаях, когда нельзя выполнить снимок в положении больного стоя Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на левом боку. Руки вытянуты кверху и заложены за голову. Кассета размером ЗОХ40 см длинным ребром упирается в поверхность стола и прилежит к пояснице. Верхний край ее соответствует VIII грудному позвонку. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, на 2—3 см выше срединной линии (рис. 542). • Информативность снимке. На латерограмме отображаются преимущественно правая половина живота и расположенные здесь органы. Особенно отчетливо при этом виден свободный газ в брюшной полости (рис. Рис. 542. Укладка для латеро графии живота в положении больной на левом боку. Рис. 543. Латерограмма жи вота. Свободный газ в брюшной полости хорошо виден над тенью печени живот 499 ОБЗОРНЫЙ СНИМОК ЖИВОТА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Назначение снимка — топографоанатомическая ориентация обызвест влений, конкрементов и металлических инородных тел, выявленных на прямых снимках. Эта укладка (при съемке больного в положении на спине) может быть также использована и для выявления свободного газа в брюшной полости Укладки больного для выполнения снимка. Исследование может быть проведено в положении больного стоя у стойки или лежа на спине. В первом случае больного устанавливают также, как и при рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции (см. рис. 250); во втором больной лежит на спине, руки заложены за голову, кассета расположена вертикально на длинном ребре вдоль боковой поверхности живота. Съемка осуществляется горизонтальным пучком рентгеновского излучения (рис. 544). • Информативность снимка. На рентгенограмме живота в боковой проекции можно определить местоположение металлических инородных тел и обызвествлений. На снимке, выполненном в положении больного на спине, при перфорации полого органа под передней брюшной стенкой определяется свободный газ (рис. Рис. 544. Укладка для рентгенографии живота в боковой проекции в положении больной лежа на спине. Рис. 545. Электрорентгенограмма живота в боковой проекции, выполненная в положении больного на спине горизонтальным пучком рентгеновского излучения. Вульнерография. Проникающее ранение брюшной полости. Под передней стенкой живота хорошо виден свободный газ 500 УКЛАДКИ КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Холецистография — методика рентгенологического исследования желчного пузыря, основанная на способности печеночных клеток поглощать из крови некоторые йодсодержащие вещества и выделять их с желчью в желчный пузырь, который обладает способностью концентрировать свое содержимое. Показанием к холецистографии является подозрение на наличие холецистита и камней в желчном пузыре. Исследование осуществляют путем однократного (зач) или фракционного (метод насыще Рис. 546. Укладка для холецистографии в положении больной на спине. Рис. 547. Холецистограмма здорового человека. 1—дно пузыря тело пузыря 3— шейка пузыря живот 501 Рис, 548. Холецистограмма больного, страдающего холе литиааом. Хорошо видны дефекты в тени контрастного вещества, обусловленные камнями. Благодаря контрастированию желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки видны их взаимоотношения с желчным пузырем. Рис. 549. Прицельные холе цистограммы, сделанные до (а) и после (6) дачи желчегонного завтрака 502 УКЛАДКИ ния) приема внутрь ди или трийодированных контрастных веществ (били траст, билиграфин, йопагност, холевид) и последующей рентгенографии в положении больного стоя за экраном и лежа на животе. Рекомендуется делать 4 снимка два — в прямой передней проекции в положении больного стоя (один — без компрессии, второй — с компрессией, третий снимок также в положении больного стоя в левой косой проекции и последний — в положении больного лежа на спине. Первые три снимка обычно выполняют за экраном рентгеновского аппарата под контролем просвечивания, последний — на снимочном столе (рис. 546). Кассету размером 24X30 см устанавливают под правую половину живота с таким расчетом, чтобы центр ее находился на середине расстояния между нижними ребрами и гребнем правой подвздошной кости. Сюда же направляют центральный пучок рентгеновского излучения. У здоровых людей на холецистограммах определяется интенсивная однородная тень желчного пузыря с четкими контурами (рис. При калькулезных холециститах тень пузыря менее интенсивна, в проекции пузыря определяются дефекты наполнения, образованные камнями (рис. Для оценки сократительной и эвакуационной функции желчного пузыря после выполнения снимков (при наличии на них отображения тени желчного пузыря) больному дают желчегонный завтрак (сырые желтки, сливочное масло, сорбит) и спустя 20 и 50 мин делают прицельные снимки (рис. 549). • Выделительная холеграфия (холецистохолангиография) осуществляется путем внутривенного введения 20—40 мл 50—70% трийодированного контрастного вещества. Эта методика позволяет изучить состояние не только желчного пузыря, но и желчных ходов. Желчные протоки оптимально контрастируются в течение первых 30 мина желчный пузырь — через 1 'г ч. При выделительной холецистохолангиографии на снимках отчетливо видны печеночные протоки, общий желчный проток, пузырный протока также желчный пузырь (рис. 550). Интенсивность выделения препарата печенью характеризует и ее выделительную функцию. Усиление интенсивности тени контрастной желчи, перемешивание ее с оставшейся в пузыре неконтрастной желчью.свидетельствует о хорошей концентрационной способности пузыря. Последующий прием внутрь яичного желтка (яйца) позволяет изучить функцию сфинктера Одди, а также двигательную способность желчного пузыря. Выделительная холеграфия дает возможность выявить холестериновые камни как желчного пузыря, таки расположенных в желчных протоках, а также исследовать желчные пути после холецистэктомии (рис. Для изучения состояния общего желчного и печеночных протоков применяют интраоперационную холангиографию. При этом хирург вводит водорастворимое контрастное вещество непосредственно в желчные пути посредством пункции. Чаще всего пунктируют пузырный или общий желчный проток в терминальном отделе. После измерения давления в желчных путях из них отсасывают некоторое количество содержимого и осторожно, под небольшим давлением, вводят 10—20 мл контрастного вещества. Не удаляя иглы с помощью переносного или палатного аппарата производят рентгеновский снимок (кассету подкладывают под больного заранее) и подвергают его срочной фотообработке. Перед рентгенографией хирургические инструменты стремятся расположить вне проекции желчных путей (рис. 552). живот 503 Рис. 550. Внутривенная холе грамма здорового человека. Контрастированы желчный пузырь и желчные протоки. 1, правый и левый печеночные протоки 3— общий печеночный проток желчный пузырь желчный проток. Рис. 551. Внутривенная холе грамма больного, страдающего хроническим холецис титом. Хорошо видны два конкремента в желчном пузыре. Желчные ходы не изменены 504 УКЛАДКИ Рис. 552. Интраоперационная холантиограмма. Хорошо видны конкременты в терминальном отделе желчного протока. Общий печеночный и желчный протоки резко расши рены. КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Выделительная экскреторная) урография — наиболее распространенная методика, позволяющая получить ценную информацию о морфологическом и функциональном состоянии почек, мочеточников и мочевого пузыря. Эта методика основана на способности почек поглощать, концентрировать и выделять в мочевой пузырь введенное внутривенно йодсодер жащее контрастное вещество. Исследование должно проводиться, по существу, всем больным при подозрении на любое органическое заболевание и повреждение почек (за исключением лиц, страдающих тяжелыми де компенсированными заболеваниями, а также с индивидуальной непереносимостью йодистых препаратов). Подготовка к урографии такая же. как и к обзорной рентгенографии живота. Необходимо также проверить чувствительность организма к йод живот 505 содержащему препарату, путем заблаговременного внутривенного введения 1 мл того контрастного вещества, с помощью которого планируется проведение исследования. Обычно для урографии применяют урографин, трийотраст, гипак и другие 35—50% трийодированные препараты. Взрослому человеку обычно вводят 20—40 мл. Как правило, исследование начинают с обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей в условиях естественной контрастности. Съемку осуществляют в горизонтальном положении больного на спине. Руки вытянуты вдоль туловища. С целью уменьшения поясничного лордоза обследуемому предлагают согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. Очень важно получить на снимке изображение всего мочевого тракта. Для этого используют кассету размером 30X40 см, которую располагают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом, чтобы ее нижний край располагался на уровне лобкового сращения. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты (рис. 553). После введения контрастного вещества снимки обычно выполняют спустя 7, 15 и 25 мин, однако при пониженной функции почек целесообразно производить рентгенографию в значительно более поздние сроки после введения контрастного вещества — через 1, Д и даже Зч (поздняя урография). При нормальной функции почек на урограммах отчетливо отображается полостная система почек. Хорошо также видны контуры почек и мочеточников (рис. Для лучшего выявления чашечнолоханочной системы, особенно у полных людей, а также при снижении функции почек и низком артериальном давлении прибегают к инфузионной урографии. Последняя осуществляется следующим образом 60—90 мл (1 мл на 1 кг массы больного трийодированного водорастворимого контрастного вещества в смеси с 5% раствором глюкозы или физиологического раствора (общее количество препарата 25% концентрации около 300 мл) вводят в вену локтевого сгиба капельным способом с помощью системы для парентеральных инфузий. Снимки делают сразу же после окончания иъекции и спустя, 20 и 30 мин. На инфузионных урограммах мочевыводящие пути и изменения в них отображаются значительно более отчетливо, чем при обычной урографии Ретроградная пиелография. Для детального изучения анатомического строения верхних мочевых путей (чашечек, лсханок, мочеточников) прибегают к их тугому заполнению 20—30% водорастворимым контрастным веществом, которое вводят путем катетеризации мочеточников. Противопоказанием к исследованию служат острые воспалительные процессы и крайне тяжелое состояние больного. Сразу же после введения контрастного вещества выполняют снимки в прямой задней проекции. В отдельных случаях с целью локализации и определения распространенности патологических изменений прибегают также к съемке в косых и боковых проекциях. Кроме того, для более отчетливого отображения нижней группы чашечек один из снимков осуществляют в положении больного на животе. На ретроградных пиелограммах наиболее отчетливо отображается вся полостная система почек (рис. 555). • Томография почек. Томографию почек применяют для детального изучения их формы, контуров, положения и особенностей анатомического строения. Исследование может проводиться в условиях естественной контрастности, однако более эффективно сочетание томографии с искусствен 506 УКЛАДКИ Рис. 553. Укладка для рентгенографии почек. Рис. 554. Экскреторная уро грамма здорового человека тень почки 2— лоханка мочеточник 4— мочевой пузырь живот, Рис. 555. Ретроградная пиело грамма. Норма чашки 2— лоханка 3— катетер, введенный в мочеточник. Рис. 556. Нефротомограмма, Норма. 1— паренхима почки 2— чашки лоханка мочеточник 508 УКЛАДКИ ным контрастированием почек, в частности с обычной или инфузионной урографией (рис. Исследование выполняют в положении больного лежа на спине. Оптимальные срезы выбирают при анализе урограмм, сделанных в боковой проекции. В норме почки располагаются на глубине 5—10 см от поверхности спины. При значительном увеличении размеров почек производят дополнительные срезы. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА • Общие показания КТ является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний и повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Вместе стем диагностические возможности этой методики при патологии полых органов живота (желудок, кишечник) ограничены Укладка. 8 основном используется стандартная укладка. Больной лежит на спине, под голову подложена небольшая подушка или подголовник. Руки заведены за голову. Осевой оптический центратор расположен на срединной линии тела. Иногда для определения подвижности органа или патологического образования требуется повернуть больного набок или на живот. При этом целесообразно отмечать на коже туловища пациента плоскость требуемого томографического среза рис. 557). Ряд исследователей предлагают для более полной визуализации поджелудочной железы наклонять штатив на 10° каудально. Однако это справедливо лишь в тех случаях, когда толщина томографического слоя превышает 8 мм. Во всех других случаях исследование должно проводиться в стандартной укладке. ф Программа для исследования органов живота 1. Напряжение генерирования рентгеновского излучения и экспозицию выбирают исходя из типа имеющейся КТустановки. Технические условия должны обеспечивать минимально возможное время сканирования. 2. Толщина среза — 4—8 см. При исследовании надпочечников — не более 4 мм при шаге стола 2 мм. Рис. 557. Укладки для компьютерной томографии жи вота. а — на спине б — на животе живот 509 Рис. 558. Компьютерная томограмма живота больного, страдающего раком прямой кишки. Обширный метастаз, занимающий почти всю правую долю печени (звездочка). Рис. 559. Компьютерная томограмма живота больного, страдающего поликистозом печени. Множественные различной величины кисты в обеих долях печени. Рис. 560. Компьютерная томограмма живота больного, страдающего холелитиазом. Хорошо видны множественные конкременты в желчном пузыре (стрелка). Рис. 561 Компьютерная томограмма живота больного, страдающего хроническим панкреатитом. Хорошо видна значительно увеличенная поджелудочная железа с наличием кист (стрелки). Рис. 562. Компьютерная томограмма больного с поли кистозом почек. Отчетливо видны конкременты (1) и множественные кисты (2) в левой почке. Рис. 563, Компьютерная томограмма больного с опухолью левого надпочечника. Опухоль помечена звездочкой УКЛАДКИ. Количество срезов зависит от телосложения пациента и задач исследования. В среднем для исследования органов живота требуется 12—15 томографических срезов. 4. Исходный уровень выбирается по обзорной цифровой рентгенограмме в прямой проекции. Для печени, поджелудочной железы и селезенки — это средняя треть грудины, для почек — уровень мечевидного отростка. 5. Контрастирование: при КТ применяют водорастворимые контрастные вещества, которые вводят через рот или внутривенно. Применять для этих целей барий не разрешается ввиду возможного возникновения плоскостных артефактов. Прием контрастных веществ через рот позволяет контрастировать полые органы (желудок, петли кишечника. Внутривенное введение 40 мл 75% водного раствора уротраста, урографина или верографина позволяет изучать накопление препарата в ткани паренхиматозных органов и патологических образований, а также экскрецию его с мочой. При пероральном контрастировании больному дают водорастворимое контрастное вещество по 50 мл 10% раствора дважды зач и за 20 мин до начала исследования. 6. Программное обеспечение обычное. При исследовании надпочечников можно использовать реконструкцию этой области с увеличением Информативность срезов. На компьютерных томограммах органов живота отчетливо отображаются паренхиматозные органы печень, почки, селезенка, поджелудочная железа, надпочечники, желчный пузырь, крупные сосуды брюшной полости (аорта и ее стволы, нижняя полая вена, воротная вена, мягкие ткани забрюшинного пространства, а также различные развивающиеся здесь патологические процессы первичные и метастатические опухоли, кисты, конкременты, абсцессы и др. рис. 558—563). |