учебник. Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. И его свойства формирование рентгеновского
 Скачать 7.22 Mb.
|
|
Глава 4 ПОЗВОНОЧНИК КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Позвоночник — основа скелета туловища, служит органом опоры и движения, вместилищем спинного мозга. Позвоночник состоит из 32—33 позвонков, включает шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы. Позвонки соединяются друг с другом с помощью прерывных и непрерывных соединений, что обеспечивает позвоночнику большую стабильность и достаточную подвижность. Каждый позвонок, кроме I шейного позвонка, состоит из тела, дуги и отростков остистого, двух поперечных и четырех суставных (двух верхних и двух нижних. Относительная величина и положение составных частей позвонков неодинаковы в различных отделах. Некоторые позвонки существенно отличаются в строении от всех остальных позвонков. Так шейный позвонок не имеет тела, состоит из передней и задней дуг, соединенных боковыми массами. Отличием 11 шейного позвонка является сросшийся с телом отросток — зуб, обращенный вверх для сочленения с передней дугой I шейного позвонка. Верхние суставные отростки расположены на теле этого позвонка, по бокам от зуба. Остальные шейные позвонки имеют небольшое тело, раздваивающиеся на концах остистые отростки (наиболее длинный остистый отросток имеет VII шейный позвонок), поперечные отростки, пронизанные отверстиями для прохождения позвоночной артерии, расположенные почти горизонтально суставные отростки. Грудные позвонки имеют более крупные тела, наклоненные вниз, черепицеобразно накладывающиеся друг на друга остистые отростки, расположенные во фронтальной плоскости суставные отростки. На боковых поверхностях тел они имеют реберные ямки для соединения с головками ребер и на поперечных отростках — реберные ямки для соединения с бугорками ребер. Поясничные позвонки отличаются массивными телами, горизонтально расположенными крупными остистыми отростками. Суставные отростки поясничных позвонков ориентированы в сагиттальной или близкой к сагиттальной плоскости. Крестцовые позвонки составляют единую кость — крестец. Он имеет форму уплощенной спереди назад и изогнутой кзади пирамиды, основанием обращенной вверх. Вместе соединения V поясничного и I крестцового позвонков на границе поясничного лордоза и крестцового кифоза определяется обращенный кпереди выступ — мыс (Передняя поверхность крестца вогнута и имеет четыре пары отверстий. Задняя поверхность выпуклая, с неровностями рельефа в виде гребней, возникших от слияния отростков крестцовых позвонков, и также имеет четыре пары отверстий. Копчик образован слиянием 5 позвонков, имеет форму пирамидки, основанием обращенной вверх. Позвоночник выдерживает большую статическую и динамическую нагрузку, что отражается на его строении. Массивность тел позвонков увеличивается от шейных к поясничным, наиболее массивен V поясничный позвонок. В центре позвонка между телом и дугой находится позвоночное отверстие. На целом позвоночнике эти отверстия, продолжаясь одно в другое, образуют позвоночный канал. В нем располагается спинной мозг с оболочками. Между двумя смежными позвонками образуются межпозвоночные отверстия, служащие местом выхода корешков спинномозговых нервов. Позвонки соединяются друг с другом с помощью разного рода соединений хрящевых межпозвоночные диски между телами позвонков соединительнотканных—желтые связки между дугами, связки между отростками костных — синостозы в сросшемся крестце и копчике истинных суставов — между суставными отростками. Костные стенки позвоночного канала образованы в переднем отделе задними поверхностями тел позвонков и задними отделами межпозвоночных дисков со стелющейся вдоль 226 УКЛАДКИ них задней продольной связкой в боковых и задних отделах — дугами позвонков с натянутыми между ними желтыми связками. Передняя стенка позвоночного канала представляется не совсем ровной в связи с выступанием кзади на 1—2 мм по отношению к задним поверхностям тел позвонков межпозвоночных дисков. Межпозвоночные диски выполняют амортизирующую функцию, состоят из студенистого ядра, окружающего его фиброзного кольца и гиалиновых пластинок, прикрывающих поверхности тел позвонков. Различные виды соединений обеспечивают позвоночнику устойчивость и подвижность. Подвижными отделами позвоночника являются шейный и поясничный. К моменту рождения позвоночник имеет равномерную и незначительную дорсальную изогнутость. Изменение формы позвоночника после рождения связано с развитием моторики. К концу первого года обозначаются все четыре изгиба позвоночника в сагиттальной плоскости. Наличие изгибов значительно повышает прочность позвоночника, так как обусловливает его рессорные свойства. Процесс окостенения позвоночника идет в определенном порядке. Он начинается в конце первого — начале второго месяца внутриутробного развития. В каждом хрящевом позвонке появляются три основных центра окостенения — по одному в каждой половине дуги и один в теле. К моменту рождения три костных центра еще разделены хрящевыми прослойками. На протяжении первого и второго года жизни ребенка окостеневает каждая полудуга, формируются поперечные и суставные отростки. К 3 годам полудуги сливаются и образуются остистые отростки. Дуги V поясничного позвонка и крестцовых позвонков сливаются только к 10—14 годам. К 16—17 годам неокостеневшими остаются только небольшие участки тела позвонков по краям верхней и нижней поверхности в них появляются добавочные центры окостенения, которые сливаются с позвонками влети позже. Рост тела позвонка идет в длину в обе стороны за счет прилежащих слоев межпозвоночного хряща. По окончании роста на верхней и нижней площадке тела позвонка формируются замыкающие пластинки, а межпозвоночный хрящ превращается в сложный по своему строению межпозвоночный диск. Изменение позвоночника при старении проявляется увеличением кривизны верхнегруд ного отдела, приводящим к сутулости. Дегенеративные изменения постепенно начинают развиваться в позвоночнике после 20 лет, в то время, когда формирование его еще только заканчивается. Ослабляется связочный аппарат, возникают разрывы фиброзного кольца, обызвествляются места прикрепления волокон передней продольной связки, что ведет кобра зованию остеофитов. Ввиду сложности и многоэтапности развития и формирования позвоночника возникают многочисленные отклонения и нарушения его строения. Отклонения от нормы варьируют от едва выраженных изменений до тяжелых уродств, приводящих к полной инвалидности. Онтогенетические отклонения связаны с нарушениями процессов эмбрионального развития. К онтогенетическим отклонениям относятся недоразвитие тел позвонков, образование бабочковидных и клиновидных позвонков(боковых и задних, блоки позвонков (слияние двух и трех позвонков с недоразвитием дисков между ними, щели в дугах позвонков и др. Отклонения филогенетического характера связаны с эволюцией вида и носят в основном численный характер. Изменяется число позвонков в соответствующем отделе позвоночника; позвонок одного отдела полностью или частично уподобляется позвонку соседнего отдела. Так, например, последний шейный позвонок в таких случаях имеет добавочные ребра. Добавочные ребра могут возникнуть и у I поясничного позвонка, ион становится сходным с грудными позвонками. Уподобление I поясничного позвонка крестцовому встречается почтив случаев. При этом наблюдается увеличение одного или обоих поперечных отростков, которые либо сливаются с крестцом (костная сакрализация, либо образуют с крестцом добавочный сустав (суставная сакрализация). В позвоночном канале располагается спинной мозг, покрытый мозговыми оболочками. Твердая оболочка в верхнем отделе срастается с краями большого затылочного отверстия, а вниз простирается до уровня II или III крестцовых позвонков, окутывая наподобие мешка спинной мозг сего оболочками и корешками. На уровне I крестцового позвонка дуральный мешок конусообразно суживается, переходит в нить, которая прикрепляется к копчику. Твердая оболочка не соприкасается непосредственно со стенками позвоночного канала; между ними находится эпидуральное пространство, заполненное жировой клетчаткой, в которой располагаются венозные сплетения, собирающие венозную кровь из спинного мозга и позвонков. К внутренней поверхности твердой оболочки прилежит паутинная оболочка, имеющая вид тонкого прозрачного бессосудистого листка. Между твердой и паутинной оболочками расположено субдуральное пространство, пронизанное тонкими соединительнотканными тяжами. Между паутинной оболочкой и непосредственно покрывающей спинной мозг мягкой оболочкой находится подпаутинное пространство, в котором располагаются спинной мозги нервные корешки, окруженные большим количеством спинномозговой жидкости.^По боковым поверхностям во фронтальной плоскости между передними и задними корешками располагается зубовидная связка, фиксирующая спинной мозг в определенном положении позвоночник 227 Зубовидная связка делит подпаутинное пространство на передний и задний отделы. Ширина передних и задних подпаутинных пространств более или менее равномерная на всем протяжении спинного мозга, за исключением верхнего шейного отдела, где на уровне И шейного позвонка заднее подпаутинное пространство расширяется, переходя в экстрацеребральную часть большой цистерны основания. Спинной мозг, хотя и фиксирован зубовидной связкой, все же при перемене положения тела несколько смещается. В нижних отделах он суживается, образует конус спинного мозга, заканчивающийся на уровне нижнего края II или верхнего края III поясничного позвонка. Ниже этого уровня дуральный мешок содержит одни только нервные корешки — конский хвост. Корешки спинного мозга прободают оболочки мозга и выходят из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия, ноне на уровне того сегмента, от которого они отходят, а ниже на 1—2 или даже несколько сегментов в зависимости от уровня. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Основной методикой рентгенологического исследования позвоночника является рентгенография. Показанием к рентгенографии являются все заболевания позвоночника, его повреждения и аномалии развития. Противопоказания ограничиваются случаями крайне тяжелого состояния больных. Специальная подготовка к рентгенологическому исследованию требуется только в случаях рентгенографии поясничнокресщового отдела у больных с выраженными запорами и метеоризмом. В таких случаях за дня до исследования назначают слабительное (лучше касторовое масло) и диету, направленную на уменьшение газообразования (ограничение картофеля, молока, фруктов, черного хлеба. Накануне и за 1 г ч до рентгенографии делают очистительную клизму. Рентгенографию позвоночника обязательно выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях прямой задней и боковой. Кроме того, для отображения некоторых анатомических образований, таких как межпозвоночные суставы, межпозвоночные отверстия, прибегают к съемке в косых проекциях. Для определения изменений межпозвоночных дисков и изучения двигательной функции шейного и поясничного отделов позвоночника осуществляют функциональное исследование. Снимки позвоночника должны удовлетворять определенным требованиям, к которым относятся 1) симметричность изображения позвоночника на снимках в прямой проекции. Остистые отростки должны располагаться строго по средней линии, а изображения корней дуг — симметрично по отношению к средней линии позвоночника 2) на снимках в боковой проекции задняя поверхность тел позвонков должна быть одноконтурной; 3) тела позвонков и межпозвоночные диски должны отображаться раздельно, не накладываясь друг на друга как на снимках в прямой, таки боковой проекциях. Для выполнения этих требований ведущее значение имеет правильный выбор направления центрального пучка рентгеновского излучения. Оптимальным считается такое соотношение, при котором его направление совпадает с радиусом кривизны исследуемого отдела позвоночника 228 УКЛАДКИ В этих условиях центральный пучок излучения проходит через межпозвоночные пространства в плоскости, параллельной площадкам тел позвонков, что позволяет избежать проекционных искажений, обусловленных анатомофизиологическими особенностями строения позвоночного столба (наличием шейного и поясничного лордоза, грудного и крестцовокопчико вого кифоза). Углы наклона центрального пучка рентгеновского излучения при рентгенографии различных отделов позвоночников в прямой задней проекции, позволяющие у большинства больных в максимальной степени уменьшить проекционные искажения, показаны на рис. Так, при съемке шейного отдела позвоночника центральный пучок рентгеновского излучения направляют краниально под углом при съемке верхнегрудных позвонков — также краниально под углом нижних грудных и верхних поясничных — каудально под углом. Однако следует иметь ввиду, что угол наклона краниальных и каудальных поверхностей тел позвонков имеет значительные индивидуальные колебания. Поэтому приведенная схема имеет лишь ориентировочное значение. Для точного определения угла наклона рентгеновской трубки при рентгенографии в прямой проекции необходимо предварительно выполнить боковой снимок в положении обследуемого на спине при горизонтальном направлении пучка рентгеновского излучения и по нему установить углы наклона замыкающих пластинок тел исследуемых позвонков относительно стола рентгеновского аппарата. Но даже ив этих условиях оптимальные соотношения удается создать лишь для 4—5 смежных позвонков. Изображение же выше и нижележащих позвонков всегда искажается. Выраженность проекционных искажений зависит от удаленности позвонков от точки цен трации пучка рентгеновского излучения и степени изгиба позвоночника. Поэтому, помимо обзорных снимков позвоночника, целесообразно производить прицельные снимки одногодвух позвонков с центрацией пучка рентгеновского излучения точно на эти позвонки (риса, б. При выполнении прицельных снимков ориентируются на данные, полученные на обзорных снимках позвоночника, а также на локальную болезненность при давлении на остистые отростки позвонков. Для уверенности'в правильности произведенного снимка перед съемкой на уровне подлежащего детальному исследованию позвонка лейкопластырем прикрепляют к коже вырезанную из листового свинца или просвинцованной резины метку. Так как поверхностные ткани при изменениях положения тела заметно смещаются, маркировка должна производиться в том положении, в котором планируется выполнение снимка. При производстве прицельных снимков позвонков следует применять узкий тубус или максимально диафрагмировать поле облучения. При рентгенографии в боковой проекции искажение изображения позвоночника может быть вызвано образованием изгиба за счет его провисания. Для того чтобы избежать проекционных искажений, ориентацию позвоночника в отношении снимочного стола выравнивают, под бок больного подкладывая небольшие ватномарлевые подушечки, либо направляют центральный пучок рентгеновского излучения не перпендикулярно к пленке, а под небольшим углом (5—8°) краниально при съемке грудного и каудально — при съемке нижнепоясничного отдела позвоночника (рис. При патологических изгибах необходимо прибегать к прицельной съемке исследуемых позвонков. Так, при сколиозах рентгенография позвоночник 229 Рис. 204. Схема оптимальных углов наклона рентгеновской трубки при съемке различных отделов позвоночника в прямой задней проекции. Рис. 205. Прицельные электрорентгенограммы IV поясничного позвонка в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Оскольчатый перелом тела позвонка 230 УКЛАДКИ должна осуществляться на том боку, куда обращено выпуклостью искривление. Но так как обычно при выраженном сколиозе образуется двойное искривление позвоночника, из которых нижнее — компенсаторное обращено выпуклостью в противоположную сторону, то при исследовании позвоночника в боковой проекции рентгенографию следует производить отдельно верхнего и нижнего отделов на томи другом боку. На каждом из снимков при этом возможно правильное отображение всего лишь 3—4 позвонков (риса, б). Рентгенографию всех отделов позвоночного столба (кроме шейного) выполняют с отсеивающей решеткой. Для правильной центрации трубки при съемке обычно пользуются известными анатомическими ориентирами. При этом название отдельных позвонков обозначают первой буквой латинского наименования соответствующего отдела позвоночника (шейные позвонки — С, грудные — Th, поясничные — L, крестцовые — S, копчиковые — Со шейный позвонок (С — атлант) ориентировочно находится на уровне верхушек сосцевидных отростков шейный позвонок (Суп) имеет самый длинный остистый отросток, который обычно отчетливо выступает кзади на боковом снимке .111 грудной) в положении больного на спине находится на уровне яремной вырезки рукоятки грудины. Тело Th V n позвонка приопущенной руке больного на боковом снимке располагается на уровне нижнего угла лопатки тела h x — T h X i позвонков — на уровне мечевидного отростка грудины. Необходимо иметь ввиду, что в средней части грудного отдела позвоночника взрослого человека остистые отростки направлены книзу и прощупываются значительно ниже тела соответствующего позвонка. I l l поясничный позвонок (Lin) находится на уровне нижненаружного края реберной дуги (Liv) — соответствует по уровню наиболее высоким отделам гребешков подвздошной кости. Анализ структуры тел грудных позвонков на рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, часто затруднен изза наложения изображения легочного рисунка. Для уменьшения этого эффекта снимки грудного отдела позвоночного столба делают на высоте глубокого вдоха. В таких условиях происходит разрежение легочного рисунка, и отрицательное влияние его на изображение позвонков уменьшается. При исследовании поясничного отдела позвоночника для уменьшения объема мягких тканей живота, создающих рассеянное излучение, прибегают к специальному поясу. Для изучения состояния межпозвоночных дисков, выявления патологической подвижности между смежными позвонками применяют рентгенографию позвоночника в условиях выполнения функциональных проб. При этом производят обычный снимок в выпрямленном положении больного стоя или лежа и снимки при максимальном сгибании и разгибании, а также при максимальном отклонении вправо и влево. Функциональные исследования применяют для изучения дисков наиболее подвижных отделов позвоночника — шейного, нижнегрудного и поясничного. Ввиду сложности анатомического строения позвоночника не все его детали достаточно четко отображаются на снимках. Для уточнения характера и протяженности патологических изменений, выявленных в позвонках при обычной рентгенографии, а также в тех случаях, когда клинические данные позволяют заподозрить поражение позвонков, а на обзорных и прицельных снимках изменений не определяется в этих случаях широко применяют послойное исследование |