Общие вопросы, нарушения чувствительности и движений
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
ЛЕКЦИЯ №1. ТЕМА: Общие вопросы, нарушения чувствительности и движений. Нервная система состоит из ЦНС (головной и спинной мозг), ПНС (нервные корешки, сплетения, нервы) и ВНС (вегетативная нервная система). НС образована нервными клетками (нейронами) и глией. Нейроны осуществляют восприятие, обработку и передачу информации, нейрон имеет дендриты и аксон. Каждая клетка имеет несколько тысяч контактов – синапсов, содержащих различные медиаторы: ацетилхолин, адреналин, дофамин, т.е. имеются возбуждающие и тормозящие синапсы, формирующие моментальный образ информации для нейрона. Двигательные нейроны (клетки Беца) находятся в передней центральной извилине, но часть их рассыпана по всей коре. Чувствительные нейроны расположены в задней центральной извилине и верхней теменной дольке (центры чувствительного анализатора). После рождения нейроны прекращают делится, а с годами происходит их отмирание, атрофия мозга: между мозгом и его оболочками формируется пространство (субдуральное) в 5 мм и более. Болезни и травмы – это процесс атрофии мозга. Глия – это прослойка между нервными клетками и сосудами, т.к. нейроны с сосудами непосредственно не связаны – образуется ГЭБ (гематоэнцефалический барьер). Кроме того глия заполняет пустоты в веществе мозга, формирует рубцы, играет каркасную и иммунную роль (автономная иммунная система) - глия имеет специальные рецепторы, на которых адсорбируются вирусы, токсины, бактерии. Глия обладает фагоцитирующей и миелинообразующей функцией. В глии образуются различные клетки:
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС: нарушения сознания, движений (параличи, судороги, парезы, насильственные движения), нарушения чувствительности (боли, анестезия, гипестезия), нарушения равновесия, походки, нарушения речи. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ: нарушение зрения, слуха, работы эндокринной системы (при повреждении гипоталамуса, гипофиза), нарушения психики (пограничные с психиатрией состояния). Выделяют 3 группы симптомов:
К первой группе принадлежат: из двигательных нарушений – судороги, гиперкинезы, подергивания мышц (фибриляции), из чувствительных – боль, парестезии. Ко второй группе относятся: из двигательных расстройств – параличи или параплегии, парезы (частичное нарушение движений) из чувствительных – гипестезии, анестезии. К третьей группе принадлежат симптомы спинального автоматизма (например, при декапитации лягушки). При нарушении периферической НС встречаются: монопарезы, моноплегии (т.е. для одной конечности), парапарезы и параплегии (обе одноименные конечности), тетраплегии и тетрапарезы. При повреждении же головного мозга страдает правая, или левая половина тела: гемиплегия и гемипарез. Бывают моноанестезии, параанестезии, гемианестезии. Ход чувствительных волокон: восприятие чувства начинается с рецепторов, которые дифференцированы по чувствительностям: чувство прикосновения (осязание, тактильное чувство), чувство давления, температуры, боли и т.д. Первый чувствительный нейрон находится в спинном межпозвонковом ганглии, центральные отростки нейрона формируют задний корешок, который идет в спинной мозг, передавая все виды чувствительности, а далее ход различных видов чувствительности разный. Болевая и температурная чувствительность переключаются на второй нейрон в задних рогах, переходя потом на противоположную сторону и идут по спиноталамическим путям до ствола мозга и переключаются в вентролатеральном ядре таламуса на третий нейрон. Мышечно-суставное и тактильное чувство: проводится путями Голя и Бурдаха (первый нейрон), второй нейрон лежит в продолговатом мозге (в одноименных ядрах), далее происходит перекрест пкутей в продолговатом мозге и они заканчиваются в вентролатеральном ядре таламуса (третий нейрон), далее идут через внутреннюю капсулу в заднюю центральную извилину и верхнюю теменную дольку. Виды нарушений чувствительности при поражении путей на различных уровнях. Особенностью НС является ее протяженность. Выяснение уровня поражения называется топической диагностикой. Мионеврический тип расстройств чувствительности. Повреждается один периферический нерв, в котором проходят все виды чувствительности от определенной части тела и т.о. чувствительность нарушается только в зоне иннервации данного нерва, причем нарушение тотальное. Если повреждено множество нервов (часто при интоксикации тяжелыми металлами: свинцом, ртутью, мышьяком), то характерен полиневрический тип нарушений чувствительности – дистальные нарушения в кистях и стопах по типу «перчаток и носков», чувствительность нарушается в различной степени: гипостезии, раздражения нервов (парастезии, боль) и т.д. Корешковый тип расстройств чувтвительности (радикулярный) – страдает один спинной корешок, например, сдавливается при выходе из спинномозгового канала, при этом чувствительность выпадает узкой лентой: вертикальной (лампасной) на конечностях и кольцевидноопоясывающей – на туловище. При воздействии на корешок проявляются симптомы его раздражения (при радикулите) – боли иррадиируют в виде лампасной полоски. Топика: L5 корешок соответствует наружной поверхности ноги, задней поверхности – S1, внутренней поверхности – L4. Сегментарныйтипнарушения чувствительности: повреждается серое вещество одного или нескольких сегментов спинного мозга – в нем проходят пути болевой и температурной чувствительности, поэтому при повреждении серого вещества изолированно выпадают болевое и температурное чувство, но сохраняются тактильное и мышечносуставное. Такое неравномерное выпадение чувствительности называется диссоциированным. Другой признак – чувствительность выпадает в зоне иннервации поврежденного сегмента. Такой тип нарушений встречается, когда патологический процесс локализован внутри спинного мозга (опухоль, сирингомиелия – протяженный процесс). При поперечном перерыве спинного мозга страдает и белое вещество – проводниковый тип нарушения чувствительности (НЧ) – полная потеря чувствительности по горизонтальной границе ниже места перерезки мозга. При повреждениях головного мозга (половинном), чувствительность страдает на противоположной стороне, т.к. уже произошел перекрест путей (например, наблюдается гемигипостезия). При повреждении коры ГМ, где волокна разошлись вдоль задней центральной извилины (тело спроецировано вниз головой) возникает моногипостезия, а при раздражении задней центральной извилины – парестезии в соответствующих участках тела. Двигательная система. Образована пирамидной (осуществление волевых движений) и экзстрапирамидной системы (формирование автоматических движений без внимания и усиления воли). Двигательные клетки Беца составляют центральный отдел пирамидной системы, расположены в 5-ом слое ГМ передней центральной извилине. От них идет пирамидный пучок через внутреннюю капсулу, ствол мозга и проходит через перекрест между продолговатым и спинным мозгом в боковые канатики – это центральный отдел. Периферический отдел начинается со второго нейрона – мотонейрона передних рогов серого вещества спинного мозга, аксон которых образует двигательный нерв. При повреждении двигательной системы возникают симптомы выпадения и раздражения. При повреждении центральной части двигательной системы образуются центральные параличи, их симптомы: волевой паралич мышц, из-за высвобождения сигнальных мотонейронов от влияния коры усиливаются рефлексы – гиперрефлексия, повышается тонус мышц (мышечная гипертония), появляются явления спинального автоматизма (отдергивание конечности при уколе), растормаживаются древние рефлексы, но угнетаются брюшные рефлексы. При однократном раздражении можно получить серию ответов сокращения мышц – клонус. Если поврежден периферический отдел НС, наступают периферические параличи, проявляющиеся: арефлексией, атонией (отсутсвие мышечного тонуса) – мышца дряблая, нарушается питание мышцы – возникает ее атрофия, мышечные волокна постепенно замещаются рубцом, т.к. периферические нервы, вырабатывая адреналин, поддерживают обмен веществ на должном уровне, в мышце наступает реакция перерождения: при электрическом раздражении в норме должно происходить сокращение мышцы, а тут – извращается ответ или его нет. При повреждении периферического отдела возможны фибриллярные подергивания (это указывает на повреждение именно спинномозговых нейронов, т.к. они повреждаются не полностью, часть нервных волокон находится в состояние раздражения, это приводит к спонтанным сокращениям отдельных мышечных волокон - у больного все время присутствует это сокращение в общем объеме мышц. ЛЕКЦИЯ №2. ТЕМА: Экстрапирамидная система (ЭПС). В ЭПС входят подкорковые образования: бледный шар . хвостатое ядро, льюнсово тело, черная субстанция, мозжечок, связи между ними и проводящие пути, соединяющие ЭПС с мотонейронами спинного мозга. Основные среди проводящих путей:
Для передачи импульсов в ЭПС используются медиаторы: основной – дофамин (допамин) и ацетилхолин. Соотношение их важно в формировании двигательных расстройств. Функции ЭПС:
При повреждении ЭПС возникают следующие синдромы: Гиперкинезы. Это насильственные движения (совершаются помимо воли), в отличии от навязчивых движений, возникающих при обращении внимания на них. Гиперкинезы имеют индивидуальный характер. Быстрые гиперкинезы:
Медленные гиперкинезы. Связаны с переливанием мышечного тонуса - переходом напряжения и расслабления от одних мышц к другим. При этом такое напряжение мышц сопровождается постоянным гипертонусом (ригидностью), что ведет к изменению положения конечностей;
В основе гиперкинезов лежит нарушение равновесия нейротрансмитгеров (медиаторов), отмечается повышенное содержание дофамина. Если же будет дефицит дофамина в хвостатом ядре и черной субстанции, где и сконцентрированы нейроны богатые дофамином, то разовьется синдром Парккисона (например, вследствие энцефалита, травмы, отравления марганцем, аминазином или наследственного происхождения). Он включает повышение тонyca как сгибателей, так и разгибателей, т. е. ригидность мышц – больной застывает в полусогнутом положении; при движении она не снижается, возникает акинезия. Чтобы начать движение, больной долго готовится, имеет свой "заговор". Походка шаркающая, мелкими шагами, инерционная – идет, пока не упрется в преграду. Имеется феномен пропульсии. Движения больных теряют выразительность, лицо маскообразно, голос монотонный, тихий, как у пономаря, отсутствует эмоциональная окраска. Присутствует тремор конечностей (6-8 раз/сек), при этом движение пальцев подобно счету монет или скатыванию пилюль. Выявляются синдром подушки и складного ножа. Повреждается и ВНС, что проявляется сальностью лица, бессонницей, гкперсаливацией, шелушением кожи. Больные иногда пристают по мелочам – акайрия. Лечение проводится препаратами дофамина: L-дофа, вживлением эмбриональной ткани мозга, содержащей дофаминергкческие нейроны и др. Патология мозжечка. Его структура: полушария и червь (древнее образование). Функции мозжечка:
Каждое полушарие мозжечка связано со своей половиной тела (в отличие от коры головного мозга, где с противоположной). Червь связан с обеими половинами тела. Патологией червя является диффузная гипотония мышц и двусторонне нарушение равновесия. Для исследования равновесия применяют:
Если повреждено одно полушарие мозжечка, то это проявляется гипотонией мышц конечностей той же стороны тела, расстраивается равновесие – падение в сторону поврежденного полушария,. Нарушается координация движений в конечностях соответствующей стороны, что проверяется пробами: пальце-носовой и коленно-пяточной. Ретикулярная формация. К ней поступают по коллатералям импульсы от сенсорных систем, т.о. ретикулярная формация (РФ) получает энергию от всех раздражителей и создает неспецифическую импульсацию к коре (восходящее влияние РФ) и нисходящее воздействие на спинальные мотонейроны. При этом влияние РФ поддерживает работоспособность этих структур на определенном энергетическом уровне. Функции РФ: 1. Регуляция мышечного тонуса по системе ретикулоспинального пути. 2. Участие в работе биологических часов: сон – бодрствование. 3. Поддержание ясного сознания за счет восходящего влияния на КГМ. При повреждениях РФ устраняется восходящее влияние и происходит:
При выключении нисходящих влияний происходит внезапное исчезновение мышечного тонуса - внезапное падение, неожиданное для больного. При разобщении КГМ и ствола головного мозга (РФ) повышается возбудимость РФ и усиливаются нисходящие влияния, это приводит к увеличению мышечного тонуса – децеребрационной ригидности, проявляющейся экстензионной позой с разогнутыми конечностями. Это может проявляться не постоянно, а провоцироваться раздражителями: звук, касание и др., тогда говорят о разгибательном спазме или горянтопическнх судорогах (характерны для травмы ствола, когда пациент находится в коме). Лимбическая система (обонятельный центр). Лимбическая система тесно связана, с обонятельной системой В нее входят поясная извилина, гиппокамп, миндалевидное ядро, мамиллярные тела, гипоталямус и их связи друг с другом. Имеет важное значение – играет роль инициатора движений, мотивации движений Лимбическая система имеет связь с важными для жизни инстинктами: половым, ориентировочным, пищевыми рефлексами и оборонительными реакциями; участвует в эмоциональных реакциях. Она имеет отношение к механизмам краткосрочной памяти и связана (через гипоталямус) с висцеральными функциями, регуляцией внутренней среды организма. Итак: мотивации, инстинкты, краткосрочная память, эмоции, регуляция внутренней среды. Симптомы повреждения лимбической системы: изменение влечений и потребностей больных, например, анорексия или булимия, жажда, развитие гиперсексуальности или отвращения к сексу – фригидность. Изменение поведения в виде агрессивности или покорности. Нарушение эмоционального тона с возникновением немотивированной веселости, эйфории до степени эмоционального взрыва, маниакальности; или может быть снижение эмоционального тона – хандра, депрессия, причем эти смены настроений ничем не мотивированы. Расстройство памяти при повреждении лимбической системы возникает воспроизведение (редупликация) следов памяти, воспоминания прошлого, что выражается в стереотипности мышления (это симптом раздражения лимбической системы). Или наоборот, вследствие распада ассоциативных связей, больной не может вспомнить, что было минуту назад – Корсаковский сидром, который включает и особенности поведения таких больных: попытки скрыть свою забывчивость путем выдумывания, измышления (конфабуляции). Висцеральные нарушения – нарушения в регуляции внутренних органов бывают в виде ощущения отклонений в работе органа: чувство сердцебиения или остановки сердца, гиперперистальтики, тошноты, отрыжки и т.д. Структура и функции коры головного мозга (плащ раllidum). КГМ состоит из 6 слоев. В зависимости от выраженности того или иного слоя, КГМ делится на архитектонические поля. Лобная доля. В нее входят передняя центральная извилина, спереди от нее - премоторная кора и далее лобный полюс. В передней центральной извилине расположены: верхний отдел – центр движения ноги, средний – центр движения руки, нижний – мышц лица протнвоположной половины. Раздражение определенного участка вызывает локальные судороги (открыл Пенфил Билтон, раздражая КГМ стрихнином на операции под местным обезболиванием, это вызывало клонические судороги). Если раздражать всю извилину, судороги распространятся на половину тела – джексоновский марш. Симптомами же выпадения функции при гибели нейронов передней центральной извилины будут параличи и парезы. В обеих лобных долях есть центры сочетакного поворота глаз, при раздражении одного из них возникает адверсивный припадок – насильственный поворот головы и глаз, если же центр поврежден, то в функции поворота перевешивает другой центр – голова поворачивается в сторону очага поражения. Лобная доля является вместилищем интеллекта, критики и при патологии развивается лобная психика, синдром включает:
Теменная доля. Включает заднюю центральную извилину - центр чувствительности. Она имеет то же строение, что и передняя извилина, т.е. в верхней ее части воспринимается чувствительность от ноги, в средней – от руки, в нижней от лица. Раздражение извилины в какой-либо точке вызывает парастезию в соответствующем участке тела. Моногипостезия появляется при разрушении задней центральной извилины. В верхней теменной дольке темной доли есть центр распознавания предмета на ощупь (центр стереогноза), это чувство основано на анализе комплекса ощущений: температуры, массы, консистенции. размеров, гладкости предмета и создание его синтетического образа. При повреждении этой дольки возникает астереогноз. В нижней темной дольке лежит центр гнозиса (узнавания), он расположен на границе затылочной (центры зрения) и височной (центр суха) долей, т.о. гнозис происходит за счет этих двух чувств: образа и голоса говорящего. Повреждение центра ведет к агнозии – не узнавания знакомого. Рядом же находится центр праксиза (навыков) – он осуществляет ту последовательность действий, которая необходима для совершения определенного двигательного акта (динамического стереотипа), при апраксии человек этого делать не может: он не знает как поступить со спичкой, папиросой, и т.д., апраксия бывает конструктивная – действие может быть совершено, но больной не может спланировать и сказать о нем словами; и идеомоторная апраксия – нарушено выполнение и самого навыка. Затылочная доля. Это центр зрения, при его нарушении возникают зрительные расстройства: при раздражения – мелькание мушек в глазах (фссфены, фотопсии), раздражение более высших отделов – зрительные галлюцинации, видения. При разрушении одной затылочной доли выпадают половины полей зрения с обеих сторон. Височная доля. Тут расположены центр слуха, обоняния, вкуса, равновесия. Каждый центр получает импульсы от соответствующих рецепторов с обеих сторон (обоих ушей, носа, языка) и значит повреждение одного центра не даст нарушения чувствительности, а раздражение центров вызывает соответствующие галлюцинации: простые и сложные. Простые слуховые галлюцинации - звуки (ахоазмы), сложные – мелодии, голоса, так же и с запахами, вкусом, которые чаше не приятны; вестибулярные галлюцинации - раздражительность, неустойчивость, головокружение. Вторая сигнальная система (речь). Речевой центр дает возможность абстрактного мышления. Речь – сложная, специфически организованная форма сознательней деятельность, предназначенная для общения. Речевые центры делятся на центры воспроизведения речи (экспрессивные) и центры восприятия речи (сенсорные), существует и центр называния предметов именем существительным. Центр моторной речи (Брока), открытый при огнестрельных ранениях, лежит в нижней лобной дольке и примыкает к двигательному центру лица в передней центральной извилине. Центр суммирует фонемы, речевые символы, слова, фразы, предложения. Его повреждение ведет к моторной афазии – невозможности говорить, хотя больной все понимает. В верху височной доли есть центр восприятия речи (Вернике), рядом с извилиной Гешля (центром слуха). С помощью центра Вернике человек расшифровывает звуковые сигналы во внутреннюю речь и распознает ее. Повреждение ведет к:
ЛЕКЦИЯ №3. |