Общие вопросы, нарушения чувствительности и движений
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
ТЕМА: Продолжение размышлений об абсцессе. Небольшое повторение пройденного: 1 стадия – первично инфицированный очаг вне мозга (гнойник на коже, паранефрит, хроническое гнойное воспаление легких – хроническая пневмония, бронхоэктазы, эмпиема плевры; септический эндокардит, злокачественный карбункул на лице). 2 стадия – на фоне затихания первичного очага – гнойный флебит сосудов головного мозга (занос инфекции в мозг). Далее – перифокалъное воспаление и очаговый гнойный энцефалит (эта стадия часто пропускается больным) – появляется незначительная головная боль, субфибрилитет и интоксикация, которые быстро проходят, т.к. гнойник окружается грануляционным валом, через 1-2 недели и капсулой, а еще через 1 неделю при благоприятном течении возможно уплощение капсулы и исчезновение отека. Дальнейшее течение может привести к формированию абсцесса разного вида: Чаще формируется псевдотуморозиый абсцесс – объемное образование, увеличивающееся по мере расплавления капсулы и вовлечение новых участков – периферический рост абсцесса, оказывающего давящее действие на окружающие ткани (своим ростом и отеком), сдавливает желудочки мозга, ликвор в них скапливается, переполняет их, повышается внутричерепное давление. В этой стадии появляется упорная постоянная, распирающая головная боль с брадикардией, рвотой на высоте боли (из-за раздражения V и Х ЧМН). Сдавливание мозга ведет к неясности сознания, замедлению реакций, оглушенности, сонливости, односложным ответам, быстрой усталости и истощению, но речевой контакт имеется. Если сознание угнетается еще больше – возникает сопор, когда до больного можно лишь достучаться, он откроет глаза, но речь отсутствует, еще большее угнетение сознания – кома (ступор) – больной не будится. Кроме общих симптомов (головная боль, рвота, изменение сознания) есть и очаговые симптомы, зависящие от локализации абсцесса – симптомы раздражения или выпадения функции. При лобной локализации абсцесса: бывает моно- или гемипарез руки или(и) ноги. Раздражение адверсивного центра в передней центральной извилине дает очаговые (парциальные припадки) или джексоновскую эпилепсию (из одного очага возбуждение распространяется на всю извилину), адверсивные припадки – с поворотом головы и глаз в одну сторону. Повреждение левой половины лобной доли дает афазию, аграфию. Повреждение височной доли – сенсорную афазию (повреждение центра Вернике), амнестическую афазию, галлюцинации: вкусовые, слуховые, вестибулярные. Абсцесс мозжечка вызывает нарушение равновесия (атаксию), дискоординацию движений, мышечную гипотонию. Диагностика абсцесса трудна, течение его напоминает рост опухоли, однако в анамнезе имеется острое или хроническое гнойное заболевание, в анализах – ускорение СОЭ. Дополнительную помощь несет исследование глазного дна: виден застойный диск зрительного нерва, выбухающий в стекловидное тело (вследствие повышенного внутричерепного давления), за счет этой проминенции сосуды зрительного нерва (идущие к сетчатке) перегибаются и этот обрыв виден на глазном дне. Сосок зрительного нерва нечеткий – застойный. Компьютерная томография головного мозга: виден очаг низкой плотности, окруженный венчиком тонкой капсулы. Этим методом можно не только локализировать процесс, но и определить их число. ЛЕЧЕНИЕ: абсцесс требует ургентной терапии, это связано с тем, что при своем развитии он все время размягчает, лизирует капсулу и может прорваться в желудочки мозга (перфоративный вентрикулярный гнойник), это опасно для жизни: возникает внезапная нестерпимая боль, рвота, покраснение лица, расширение зрачков, потливость, тахикардия, тахипноэ, двигательное возбуждение, это состояние быстро переходит в кому. Температура 39-41°С, на фоне комы возникают тонические судороги, смерть наступает через 12-24 часа. Другое осложнение абсцесса – гнойный менингит, когда абсцесс распространяется на субарахноидальное пространство: резкое ухудшение состояния, сопор, температура до 39°С, присоединяются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и др.), при пункции ликвор желто-зеленый, вязкий и густой, истекает под высоким давлением, при его микроскопии обнаруживают десятки тысяч нейтрофилов при умеренном повышении белка (до 1 г/л). ЛЕЧЕНИЕ: хирургическим путем – направление в нейрохирургическое отделение. Возможно проведение 3 видов операции:
После операции назначают антибиотики, дегидрационную терапию для снижения перифокального отека, если имелись эпилептические припадки – противосудорожные: люминал, бензонал, финлепсин, дифенин. Неврологические проявления сифилиса и СПИДа. Сифилитическая трепонема погибает на воздухе через 2 минуты. Природный ареал сифилиса располагается в половых путях американских верблюдов (лам). Протестантские монахи приручили лам и занялись скотоложством, в результате чего заразились сифилисом, а с испанскими каравеллами сифилис проник и в Европу. В итальянских войнах (Карл V) – войска сопровождались большим количеством женщин, солдатских жен, тогда много людей пало от сифилиса. В эру антибиотиков течение этой болезни стало более благоприятным. В последнее же время частота сифилиса увеличилась: до перестройки заболевало 5-40 чел на 100000 населения, сейчас в 8 раз больше. Группу риска составляют дети 21-25 лет и моложе 16 лет, болеют в основном неработающие (челноки, мигранты и др.), офицеры и парикмахеры. У 0,5% от числа всех больных поражаются внутренние органы и нервная система. Заражение сифилисом происходит через микродефекты кожи и слизистых. Первое проявление – твердый шанкр. Поражение нервной системы возможно со 2 стадии – стадии генерализации сифилиса. Классификация нейросифилиса. Не соответствует кожным проявлениям:
Патанатомия повреждений:
Клинические виды нейросифилиса:
СИМПТОМАТИКА: проявляется табическими кризисами – интенсивные стреляющие боли по ходу корешков (периодические приступы). Присутствуют и висцеральные кризы: боль распространяется на вегетативные висцеральные волокна напоминая острый живот (боль в желудке, кишечнике производят диагностическую лапаротомию). Бывает заднестолбовая атаксия, которая выражается тем, что при исключении зрения больной теряет равновесие при стоянии и ходьбе, т.к. не чувствует конечности в пространстве и положение своих суставов. У больного штампующая походка с широким расставлением ног, которое усиливается при исключении зрения и сумерках. Выражена гипотония мышц, т.к. выключаются рефлекторные дуги мностатических рефлексов (глубоких), исчезают и сухожильные рефлексы – ахиллов и коленный. Из-за снижения тонуса мышц наблюдается рифурвация суставов больной их переразгибает чтобы опереться на ноги (мышцы не держат), ноги напоминают костыли. Симптом Арджилла-Робертсона; трофические расстройства за счет нарушения вегетативных сегментарных центров и корешков – обезображивающие артропатин и др. вегетативные нарушения.
ЛЕЧЕНИЕ нейросифилиса: используют препараты йода – йодид калия, бийохинол; антибиотики: пенициллин. Полностью излечимы ранние формы нейросифилиса (менинго-васкулярные), поздние виды (паренхиматозные) не пролечиваются долгое время. Замечено, что Вагнер Яурех предложил пиротерапию – заражал больных возвратным тифом, однако часто наблюдались случаи гибели, хотя другая часть больных с тифозной лихорадкой выздоразливала. Этот метод лечения получил Нобелевскую премию. В настоящее время в этом методе применяют заражение малярией с назначением противомалярийных препаратов. Предупредить сифилис легче, чем лечить: всем больным в ранних стадиях сифилиса проводят курс лечения бицнллином, внушают нравственные нормы и библейские заповеди (не прелюбодействуй). НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПИДА. СПИД – мутировавший вирус зелёной африканской мартышки, которым местные аборигены заразились при разделке туш этих мартышек. Группы риска: наркоманы, гемофилики (которым постоянно вводят кровь от разных доноров – концентрированные препараты VIII, IX, Х факторов cвертывания), мигранты из Африки и в Африку, жрицы любви (профессионалки, подсчитали специалисты, имеют до 960 контактов в год), гомосексуалист. Бум СПИДа приходится на сексуальную революцию, т.е. наше время. В нашей стране зарегистрировано до тысячи инфицированных СПИДом. ВИЧ может поражать не только иммунную систему, но в 40% процентов случаев его дебют может начаться с поражения НС, до разгара синдрома иммунодефицита (т.е. симптомов кахексии, оппортунистических инфекций, лихорадки и нарушений стула). Классификация нейроСПИДа:
ПЕРВАЯ ГРУППА: у больных нарушается познавательные функции, психика, возникает вялость, апатия, снижение интересов, побуждение к действию, различные нарушения памяти , беспокойство, тревога , позже присоединяется мышечная слабость, тремор, глазодвигательные расстройства, атаксия. Дальнейшие двигательные нарушения ведут к мутализму (нарушению речи), параплегии, нарушению контроля тазовых органов. Т.о., начиная с легких психических расстройств, все кончается слабоумием и двигательными нарушениями. Ранние стадии этой формы улавливают психологические тесты. предъявляемые человеку тогда, когда у него пропадает интерес к делам фирмы, желание делать деньги, что вызывает тревогу и подозрение со стороны окружающих и вызов психолога. ВТОРАЯ ГРУППА: менингиты, энцефалиты, миелиты (воспаление оболочек и вещества головного и спинного мозга). Появляются менингиальные симптомы, воспалительные изменения ликвора, нарушение сознания (оглушенность, сопор), гемипарезы, афазии, мозжечковые нарушения чувствительности с определенного уровня, тазовые нарушения. ТРЕТЬЯ ГРУППА: составляют 88%. Наблюдаются парестезии в дистальных отделах, снижение сухожильных рефлексов, исчезновение болевой чувствительности по ходу нервных стволов, замедление проведения импульсов по быстрым чувствительным волокнам. Морфологически находят очаги демиелинизации и повреждения осевых цилиндров. ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА: вторичное поражение НС. Генерализуется оппортунистическая инфекция (для стран Африки это туберкулез, для европейских стран – токсоплазмоз, которым заражено 40% населения и он находится в латентной форме); герпес, грибковая инфекция. Все это повреждает в виде менингитов, энцефалитов, абсцессов головного мозга или полиочаговых энпефалопатай. На фоне иммунопареза в разгаре СПИДа возникают злокачественные опухоли, чаще лимфоидного ряда: злокачественная лимфома головного мозга, саркомы и др. они могут поражать НС первично или метастазами. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: быстропрогрессирующие (недели – месяцы) симптомы опухоли – оглушенность больных, деменция, спутанно сознания, головные боли, эпилептические припадки, соповождающиеся очаговыми симптомами поражения (от локализации опухоли): гемипарезы, афазии. При компьютерной томографии виден узел или несколько, смешение желудочков и перифокальный отек. В фазе разгара СПИДа часто бывают кровотечения в вещество головного и спинного мозга из-за тромбоцитопении, часто возникает ДВС-синдром. ЛЕЧЕНИЕ: ведется поиск противовирусных сывороток и препаратов, подавляющих размножение вируса, который все же ускользает от действия препаратов. Идет поиск препаратов по восстановлению нарушенного иммунитета, для лечения оппортунистических инфекций. В настоящее время обнаружены ингибиторы обратной транскриптазы (ревертазы), которая осуществляет репликацию РНК вируса на ДНК – это азидотимидин. Он проницает ГЭБ, всасывается по 5-10 мг/кг/сут, возникает обратимость нарушений НС под действием лечения. При оппортунистических инфекциях (герпес, цитомегаловирусы и др.) используют противовирусный препарат ацикловир по 20-30 мг/кг при токсоплазмозе – сульфаметадназин 500 мг/сут, лериметамин 50 мг/суггрибковых инфекциях – амфотерицин 0,3 мг/кг в/в. ЛЕКЦИЯ №13. ТЕМА: Остеохондрозы. Остеохондроз – это заболевание межпозвоночного диска, встречается только у человека как наказание за прямохождение. После 40 лет число больных остеохондрозом резко увеличивается. В настоящее время у каждого 5-го после 30 лет имеются проявления остеохондроза. Остеохондроз и вызываемые им нарушения стоят на первом месте по потере трудоспособности. 70-80% посещений в поликлинику из-за остеохондроза. Остеохондроз хорошо изучен Новокузнецкой школой (Папиллянский и др.). АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ПРОМЕЖУТКА. Имеется 23 межпозвонковых промежутка, образованных, каждый, двумя смежными позвонками, соединенными межпозвоночным лиском, который представляет пульпозное ядро из коллагена. Оно играет роль амортизатора между позвонками. Мякотное ядро удерживается за счет плотного фиброзного кольца между позвонками, а сверху и снизу – гиалиновыми пластинками. Свойства мякотного ядра связаны с содержанием в нем гликозаминогликанов, которые способны присоединять и отделять воду. При повышенном давлении на диск происходит связывание им воды и повышение упругости, при снижении давления – отдача воды, диск становится более плоским. После рождения сосуды, которые питают диски, запустевают, что изолирует мякотное ядро от кровеносной и иммунной систем. Иннервация межпозвоночных дисков осуществляется возвратными ветвями межпозвоночного нерва - нерв Люшко. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА. По мнению Веселовского имеются два фактора:
Первая причина связана со старением – связки и мякотное ядро теряют воду, становятся хрупкими, трескаются , мякотное ядро способно выдерживать уже меньшие нагрузки, в нем формируются микротравмы, далее – смещение межпозвоночного диска. Повреждение дисков может быть обусловлено и нарушением кровоснабжения позвоночника, связано с венозным застоем, возможно инфекционно-аллергическое повреждение (вследствие аутоиммунных реакций), дисгормональные нарушения. При остеохондрозе наблюдается остеопороз, изменение формы позвонков. Вторая причина. Наибольшую нагрузку несут нижние полюсы дисков, она максимальна в положении сидя. Перегрузка чаще возникает в переходных зонах, которые менее всего защищены вследствие: переход от черепа к позвоночнику, из шейного в грудной отдел, из грудного в поясничный. Возможны и врождённые аномалии между L5 и S1: в виде незаращения дужек позвонков, недостаточной конгруэнтности суставных поверхностей, асимметрии в строении позвонков. Перегрузка может быть связана с физической работой – если поднимать тяжести впереди себя, то нагрузка на позвоночник может достигать 1 тонны, при поднятии веса 50 кг уже наблюдаются надрывы, трещины связок, смещение дисков. Остеохондроз считают профессиональным заболеванием для водителей автомобилей, машинистов. ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОХОНДРОЗА. Есть несколько факторов, которые приводят к раздражению нервных элементов (окклюзии нерва Люшко или нервного корешка), возможно воздействие окклюзии и на спинной мозг. Несколько механизмов:
Раздражение нервных элементов вызывает реакцию, заключающуюся в иммобилизации поврежденного сегмента: происходит спазм мышц, в результате иммобилизуются два смежных позвонка, однако эта реакция генерализуется и захватывает все мышцы спины, шеи и приводит к тому, что любое движение вызывает боли в спине. В патогенезе остеохондроза участвуют ряд факторов, поэтому у каждого больного имеется не один патогенетической механизм, однако необходимо выделить ведущий фактор и воздействовать на него. КЛИНИКА ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕХОНДРОЗА: грудной отдел очень редко поражается, патология чаще в поясничном и шейном отделах, в шейном реже. Одной из форм остеохондроза является люмбаго или поясничный прострел Люмбаго возникает в результате ущемления межпозвоночного диска в трещинах фиброзного кольца. Возникают резкие боли по типу прострелов (если боли носят хронический характер, говорят о люмбалгии). Характерные признаки:
Необходимо лечение:
КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ: спинальный корешок сдавливается чаще в межпозвоночном отверстии за счет различных факторов: холодовой отек самого корешка; разрыв фиброзного кольца и смещение самого диска; воспалительный процесс с образованием спаек; венозный стаз. Клиника:
РЕНТГЕН-ИССЛЕДОВАНИЕ. Наблюдается: сужение межпозвоночного промежутка (в связи с утратой воды межпозвоночным диском); уплотнение замыкательных пластинок выше и ниже дисков; изменение формы межпозвоночного промежутка – клиновидная форма (симптом распорки; симптом патлового (?) стекла; могут быть явления нестабильности, смещение тел позвонков, что видно на снимках как ступеньки между соседними позвонками). Для подтверждения смещения проводятся компьютерная томография, ядерный магнитный резонанс, контрастная миелография. СРЕДИHHAЯ И MEДИAЛЬHAЯ ГРЫЖA ДИCKOB. Чаще диск смещается в сторону межпозвоночного отверстия, но иногда смещается кзади по средней линии, воздействует на корешки конского хвоста (срединная грыжа диска) Симптомы:
ЛЕЧЕНИЕ КОРЕШКОВОГО СИНДРОМА – консервативное: покой, сухое вытяжение (больному придают наклонное положение поднятием ножного конца) и подводное вытяжение (больного помещают на щите в теплую ванну, верхнюю часть тела фиксируют, к ногам подвешивают груз. Вытяжение может проводиться и вертикально в специальных бассейнах). Применяют анальгетикн, Vit В12, новокаиновые блокады перидуральные, эпидуральные и др., физиотерапия: импульсные токи, УЗ, в острой стадии тепловые процедуры противопоказаны. Через два месяца, если нет эффекта от лечения, показано хирургическое лечение – подходят к межпозвоночному промежутку и удаляют фрагмент. При медиальной грыже операцию проводят в первые часы, максимум – сутки, т.к. это ургентное состояние. ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНРОЗ. В позвоночном канале проходит спинной мозг и спинальные артерии. Клиника их поражений разнообразна. Тут же идут и позвоночные артерии. Симптомы:
Лечение аналогично лечению люмбаго: фиксация шейного отдела, анальгетики, Vit B6, В12, физиотерапия, отвлекающая терапия, сухое тепло. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ: чаще вовлекаются корешки между 5-6 и 6-7 шейными позвонками. Эти корешки иннервирукгг верхние конечности, при синдроме возникают парастезии, гипосгезии, явление периферического пареза. В шейном отделе наибольшее значение имеет нестабильность тел позвонков. СИНДРОМ ШЕЙНОЙ МИЕЛОПАТИИ: связан с медиальным и тыльным смещением диска, механическим воздействием на переднюю поверхность спинного мозга и сдавлением a. spinalis anterior. Поражаются сегменты шейного утолщения и пирамидные пути в боковых канатиках спинного мозга. В передних же рогах лежат мотонейроны, поражение которых вызывает атрофию мышц, снижение рефлексов, а поражение пирамидных путей вызывает патологические рефлексы, повышение тонуса мышц. Грыжа диска воздействует на боковые отделы позвоночного канала путем прорастания остеофитов в сторону канала позвоночной артерии, могут сужать этот канал. Воздействие на позвоночные артерии вызывает их спазм и нарушение кровоснабжения ствола мозга, затылочной доли мозжечка. При поражении шейного отдела могут наблюдаться и другие синдромы: плечелопаточный периартроз, возникает вследствие нервной импульсацин к мышцам, удерживающим плечевой сустав, возникает фиксация плеча в плечевом суставе, ограничение свободных движений. Могут повреждаться корешки, которые образуют затылочные нервы, возникают головные боли в затылке и спазм затылочных мышц. ЛЕКЦИЯ №14. |