Общие вопросы, нарушения чувствительности и движений
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
ТЕМА: Травмы позвоночника и спинного мозга Спинальные травмы составляют примерно 1% от всех травм организма, и потому имеют большое социальное значение (в большинстве случаев их получают люди молодого возраста). В первую мировую войну смертность при таких травмах составляла 60-80%, во вторую – 52% (огнестрельные инфицированные раны). В мирное время в основном встречаются закрытые травмы. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА:
Если эти травмы не осложняются повреждением спинного мозга или его корешков, говорят о несложной травме позвоночника (встречается в 66%). В 33% травм присоединяется повреждение спинного мозга, спинных корешков или сосудов, питающих спинной мозг – это осложненные травмы. По характеру повреждения спинного мозга (как и головного) делят на:
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ повреждения спинного мозга. Вследствие воздействия механической силы на спинной мозг возникает нарушение нервных элементов, которое ведет к развитию парабиоза нервных клеток сегментарного аппарата спинного мозга. Это называется спинальным шоком, он связан с обратимым угнетением спинальных мотонейронов, интернейронов и клеток задних рогов (ядра Кларка), что дает функциональный блок прохождению нервных импульсов на уровне повреждения мозга. Спинальный шок – обратимое явление, он проходит через 2-4 недели, если создать благоприятные условия: устранить сдааление, восстановить в этом участке кровоснабжение. Особенно часто спинальный шок возникает при вовлечении не столько двигательных, сколько афферентных путей (это вызывает нарушение афферентации головного мозга, т.е. поступление информации от нижних отделов туловища и конечностей). Другой механизм спинальной травмы: дисциркуляторные нарушения и отек, вызывающий сдавление мозга в позвоночном канале и его ущемление, что приводит к вторичному нарушению кровоснабжения (и повышению внутрисосудистого сопротивления), при этом возможны инфаркты. Третий механизм спинальной травмы: возникновение аутоиммунного процесса вследствие распада вещества спинного мозга. Этот механизм усиливает повреждение: сосуды, контактирующие с местом повреждения лишаются гематоэнцефалического барьера. Повреждение спинного мозга и вегетативных центров ведет к: нарушению деятельности внутренних органов – нарушение иннервации сердца, дыхания, деятельности кишечника, мочевыделительной системы (это связано с нарушением спинальных центров). После выхода из состояния спинального шока могут появиться симптомы разобщения, когда импульсы от головного мозга не проходят ч/з очаг повреждения к нижним сегментам и происходит высвобождение этих сегментов - явления спинального автоматизма (сохранена рефлекторная деятельность мышц нижних конечностей, мочевого пузыря). МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМЕ. Существуют различные виды повреждающих воздействий:
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ при травмах позвоночника и спинного мозга. Больные обязательно осматриваются лежа, т.к. при разрыве связок позвоночника может произойти дополнительное смещение тел позвонков, ведущее к дополнительным повреждениям. Осмотр: осторожная пальпация остистых отростков, поперечных отростков позвонков, исследование тонуса мышц спины, локальной болезненности и припухлости. Метод перкуссии используют для выявления рефлекторной болезненности. Основной метод диагностики – рентгенография, проводимая в прямой, боковой и двух косых проекциях. Чтобы судить о повреждении спинного мозга, смотрят ликвор. Если в нем имеется кровь – это грубое повреждение спинного мозга (ушиб). При отеке и сдавлении спинного мозга блокируется проходимость ликвора по спинномозговому каналу, это – показание к срочной операции. Для определения блокады проводят пробу Квиккенштедта – сдавление v. jugularis на шее в норме приводит к повышению внутричерепного давления, давления ликвора в канале спинного мозга и ускорению течения ликвора из иглы, или повышение давления в манометре более чем в 2 раза. Другой метод исследования – миелография (часто проводится в хронической стадии, при подозрении на сохраняющееся сдааление спинного мозга): больной пунктируется и через иглу вводится контраст – в субарахноидальное пространство, где может обнаружиться блок лнквору, смещение межпозвоночного диска при травматическом разрыве фиброзного кольца. Более эффективный метод – ЯМР (ядерно-магнитный резонанс) – снимки во всю длину спинного мозга. Для выявления нарушений иннервации внутренних органов исследуют функцию мочевого пузыря, мочевыводящих путей, кишечника, сердца, используя специальные методы: цистоскопия, цистометрия (определение давления, при котором наступает опорожнение мочевого пузыря, исследование остаточной мочи). ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ. Производится осторожно, чтобы исключить вторичную травматизацию, что особенно важно при травмах шейного отдела (остановка дыхания и моментальная смерть происходит при травме зубовидного отростка и вклинения его в головной мозг). Для предотвращения этого фиксируют голову: мешки с песком вокруг головы, воротник Шанца, крестообразная шина (на крест крепят руки и плечи, а на длинную часть – ноги и голову), транспортировка на щите. Транспортируют на животе что более выгодно, или на спине. ЛЕЧЕНИЕ больных со спинальной травмой. Оптимально, если больные направляются в травматическое спинальное отделение, т.к. эти больные тяжелые, требующие ухода со стороны специально обученного персонала и специальных приспособлений, которых нет в обычной лечебной сети (на область – одно спинальное отделение). Персонал получает дополнительную плату за труд. В Кировской области и некоторых других областях таких отделений нет, больные госпитализируются в местные ЦРБ. Симптомы спинальной травмы:
При повреждениях спинного мозга существует опасность инфицировання мочевыводящих путей, нарушается дистрофическое изменение слизистой из-за диапедезных кровоизлияний, застоя мочи, ее загнивания, что способствует возникновению цистита (язвенного, некротического), инфекция проникает выше – возникают пиелит, пиелонефрнт. уросспсис. Возможно образование камней в почках, вследствие задержки отделения мочи При повреждении прямокишечных центров возникает: задержка каловых масс (стабильный запор) по причине неэффективной функции кишки –сифонные клизмы не помогают, используют механическое опорожнение. Если уже повреждены парасимпатические центры прямой кишки, то вследствие паралича мышц наступает недержание газов и кала. При нарушении корково-спинальных путей наблюдают растормаживание половых центров – рефлекторную эрекцию на различные раздражители. При повреждении S3-S2 сегментов (ПНС центры) эрекция невозможна, как и эякуляция. Повреждение ПНС в шейных, грудных отделах дает ваготонию – теденция к брадикардии, нарушение внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, снижение сократительной способности миокарда. Нарушение дыхательной функции связано с повреждением центров верхнего шейного отдела (ДЦ). Травма С4, где лежит центр движения диафрагмы обуславливает появление одышки, икоты, а травма грудного отдела мозга – парез дыхательных мышц. Признаки анатомичского прерывания спинного мозга. От того органическое или функциональное нарушение спинного мозга, зависит и дальнейшее ведение больного и прогноз. При анатомическом нарушении целостности спинного мозга симптомы сохраняются на всю жизнь. Признаки сохранения целостности спинного мозга:
Определенное значение в определении целостности нервных корешков имеет метод их прозванивания. ЛЕЧЕНИЕ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО. Лечение соответствует тяжести состояния, которое зависит от:
Обязательно используют антибиотики, т.к. имеется иммунопарез при травме мозга в острую ее стадию. Использование антибиотиков предотвращает инфицирование пролежней и сепсис. Ликвидируют отек мозга, возникающий после травмы: проводят дегидрационную терапию (маннитол, лазикс, гормоны). Если имеются признаки сдавления спинного мозга с блоком ликворных путей, производят срочную ляминэктомию, которая позволяет раскрыть костное вместилище спинного мозга и т.о. улучшить его перфузню и снизить отек (часть спинного мозга повреждается вторично именно из-за дисгемических нарушений). Для ускорения ликвидации спинномозгового шока используют сосудистые препараты: эуфиллин, кавинтон, сермион, дезагреггнты, антиагреганты; ноотропы: ноотропил, пирацетам, церебролизин, устраняют рвоту. Следующий момент в лечении – восстановление функции спинного мозга после острой стадии травмы. Это достигается улучшением кровообращения в месте повреждения: используют физиотерапию (местный электрофорез, импульсные токи, что усиливает аутоиммунное рассасывание распавшихся тканей). Важно устранить продолжающееся сдавление головного мозга (вследствие подвывихов, отломков, смещений дисков) – это ускоряет восстановительные процессы. Большое значение имеет массаж, гимнастика, обучающая ходьба, ортопедическое лечение с использованием специальных аппаратов. Восстановительное лечение функции конечности проводят в зависимости от наличия вялого паралича или спастического (центрального) паралича. Для преодоления вялого тонуса конечность укрепляют в туторах, жестких конструкциях, а при спастической параплегии ноги несут функцию костылей; или переводят спастический паралич в вялый. Кроме непосредственного лечения необходима поддержка психологического уровня больного (они в отчаянии), это достигается двигательной активностью, участием в труде, общественной жизни. Для этого во всех странах используют психотерапию, организуют общества инвалидов, соревнования инвалидов, (футбол, бег). В США во всех видах общественного транспорта есть дверь с автоподъемником для инвалидов, туалет. Кроме стационарных учреждений, где оказывается травматологическая помощь, существуют специальные спинномозговые центры. У нас они чаще организованны в районах шахт (Донецк, Донбасс, Кузбасс), т.к. там спинномозговая травма – профессиональная. Здесь осуществляется восстановление утраченных функций, путевка длится дольше, чем обычно – 3 месяца. До сих пор регенерация спинного мозга не осуществима. Есть попытки имплантации эмбриональных тканей в область дефекта спинного мозга, по последним данным это дает некоторое улучшение состояния. ЛЕКЦИЯ №18. ТЕМА: Опухоли головного мозга. Теории происхождения опухолей:
а). Выключение генов-протекторов (тормозящих опухолевый рост); б). Активность киллеров.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ: I. 1. Экстрацеребральные (внемозговые) опухоли. Оказывают в основном механическое воздействие на головной мозг, растут медленно, доброкачественные, их можно радикально удалить. 2. Интрацеребральные (внутримозговые), они чаще злокачественны, редко метастазируют, инфильтрируют тяжами мозговую ткань, растут быстро, удаляются частично. II. (Классификация Кушинга). 1. Субтенториальные (опухоли задней черепной ямки) – ниже намета мозжечка. 2. Надтенториальные – в больших полушариях. 3. Опухоли турецкого седла (аденома гипофиза): а) гормонопродуцирующие б)гормононепродуцирующие. III. Гистологическая классификация: А. Нейроэктодермальные опухоли ЦНС. Происходящие из эктодермы: Глиомы: из различных видов глии: а). Астроцитомы; б). Олигодендроглиомы; в). Эпендимома (из эпендимы, выстилающей дно желудочков) IV. По злокачественности глиомы делят: 1. Первая степень – дифференцированные или зрелые глиомы с продолжительностью жизни больного 5 лет. 2. Вторая степень – недифференцированные или незрелые – длительность жизни 1-2 года. 3. Третья степень – мультиформная глиобластома (живут 6 месяцев) – компенсированные, субкомпенсированиые и декомпенсированные. г) Невриномы (шванномы) – из оболочек нервного волокна – доброкачественная опухоль, растет медленно, удаляется радикально. Б. Менинговаскулярные опухоли – из оболочек мозга (менингиомы) и из стенок сосудов (мезодермального происхождения):
2. Ангиоретикулома – из стенок сосудов: а) опухоль мозжечка; б) опухоль больших полушарий. 3 Множественный ангиоматоз (системный ангиоматоз Гипелечева). В. Аденомы гипофиза: растут из полости турецкого седла, вызывая его расширение: а) гормонопродуцирующие; б) негормональные. Первые бывают соматотропная аденома (возникает гигантизм или акромегалия), базофильная аденома (повышен синтез АКТГ. Возникает болезнь Иценко-Кушинга), пролактинсекретирующая аденома (аменорея, бесплодие, галакторея). Из вторых встречаются: хромофобные аденомы (сдавливают активные клетки гипофиза, вовзникает синдром гипопитуитаризма: у мужчин - импотенция, волосы не растут) – они сдавливают зрительные нервы над турецким седлом, возникает битемпоральная гемианопсия или слепота. По мере роста опухоли она воздействует на гипоталамическую область, наступают эндокринные расстройства. Г. Опухоли эпифиза – пениоломы. Эпифиз регулирует выделение меланотропногогормона, который формирует цвет кожи, регулирует половые признаки. Он расположен над пластинкой четверохолмия и ножками мозга (составляет крышу сильвиева водопровода). При опухолях эпифизах развивается синдром преждевременного полового созревания, глазодвигательные расстройства за счет воздействия на ножки мозга, где лежат ядра III и IV пары ЧМН. Сдавливается сильвиев водопровод, нарушается отток ликвора. Д. Тератомы: развиваются из эктопированных тканей – эпидермальная киста (внедрение в мозговую ткань зачатка кожи). V. Вторичные опухоли – метастазы рака, саркомы, лимфомы, врастающие костные опухоли из костей черепа (остеомы). МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ОПУХОЛИ НА ГОЛОВНОЙ МОЗГ:
КЛИНИКА: группа:
Первая группа. Очаговые симптомы зависят от исхода роста опухоли и проявляются симптомами раздражения или выпадения функции: Опухоли лобной доли. Возникают эпилептические припадки, джексоновские припадки, связанные с раздражением определенных частей лобной передней центральной извилины, соматомоторные судороги. При поражении средней лобной извилины – адверсивные припадки (периодический поворот головы и глаз в противоположные стороны). Раздражение коры полюса лобной доли вызывает генерализованные припадки. Раздражение медиальных отделов коры – поворот головы, поднимание руки. Развивается лобный психопатический синдром: эйфория, некритичность, веселость, неадекватное поведение, апатический синдром (адинамия, отсутствие побуждений к действию). Под лобными долями проходит обонятельный тракт – возникает гипосмия (нарушение восприятия запахов с одной стороны). Давление опухоли на зрительные нервы вызывает одностороннюю атрофию зрительных нервов. Опухоли теменной доли. Наблюдаются сомато-сенсорные припадки на противоположной стороне, в дальнейшем – контрлатеральная моногипестезия, гетерогноз, апраксия, агнозия, анальгезия, нарушение схемы тела. При повреждении правой теменной доли – нарушение ориентации. Повреждение зрительной доли (затылочной) – гемианопсия, приступы галлюцинаций. Опухоли височной доли – обонятельные галлюцинации, вкусовые и вестибулярные. Повреждение правой височной доли дает дереализацию, деперсонализацию, а левой височной доли – сенсорную афазию, нарушение контроля за собственной речью. Опухоль на стыке височной и затылочной доли дает амнестическую афазию. Опухоли мозжечка – гемиатаксия на стороне поражения. Опухоли ствола мозга. Часто повреждается одна половина ствола, в связи с наличием шва в центре ствола. Опухоль растет вдоль ствола, вовлекаются ядра, пирамидные пути. Вторая группа: Общемозговые симптомы связаны с повышением внутричерепного давления: а) Головная боль вследствие растяжения мозговых оболочек и раздражения их нервных окончаний – это стабильная, распирающая, упорная головная боль. С течением времени интенсивность ее нарастает. Боль усиливается в ночное и утреннее время. Головная боль облегчается в определенном положении. Для опухолей задней черепной ямки – при приведении головы к груди. При опухоли сильвиевого водопровода – при откидывании головы назад. При закупорке отверстия Монро на одной стороне, боль облегчается в положении на здоровой стороне. Головная боль усиливается при натуживании, спя в горизонтальном положении, кашле, смехе. б) Мозговая рвота возникает вне связи с приемом пищи на высоте головной боли, и не сопровождается другими диспептическими расстройствами. Не приносит облегчения. в) Головокружение – связано с нарушением венозного оттока, застоем эндолимфы во внутреннем ухе. г) Общесудорожные, генерализованные припадки. д) Нарушение сознания (заторможенность, сонливость, далее – сопор и кома). е) Застойные диски зрительных нервов (расширение площади диска, нечеткость контуров, выстояние диска в стекловидное тело, ложный прерыв сосудов). ж) Менингиальные симптомы – миотоническая реакция (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Третья группа: Дислокационные симптомы – результат крайне высокого внутричерепного давления.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ. При острой гидроцефалии, гипертензивном кризе (часто при внутрижелудочковых опухолях) резко усиливается головная боль, рвота, сонливость, брадикардия, затем тахикардия и остановка сердца. Срочно проводится дегидратации: введение больших доз противоотечных препаратов (маннитол, маннит, мочевина – 1 г/кг, глицерол = 5 г глицерина + 50 г воды + аскорбиновая кислота; лазикс 80-100 мг в/в). Гипертонические растворы: сернокислая магнезия 25%-10мл в/в, 40% глюкоза + инсулин (1 ЕД на 4 г сахара), 10% хлорид натрия. Гипертонические растворы можно использовать только временно, т.к. ч/з некоторое время от них может быть обратный эффект. Пункция желудочков, декомпрессирная трепанация, Гормонотерапия: АКТГ, гидрокортизон, преднизолон. Дополнение: Атака Брунса – нарастание тошноты и головной боли и на высоте головной боли – рвота – спадение симптоматики. ЛЕКЦИЯ №19. |