Фото. И. Г. Лукомский с 1926 по 1952 год руководил кафедрой стоматологии i молми имени И. М. Сеченова
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
II. Осмотр Общий осмотр Визуальная оценка физического и психоэмоционального состояния. При измененном физическом статусе – измерение давления, пульса, температуры и др. Определение конституции, уравновешенности психики (состояние спокойное, тревожное, безразличное) Внешний осмотр ЧЛО Конфигурация лица Визуальная оценка верхнего, среднего и нижнего отделов лица. В норме лицо симметричное, пропорциональное. Вид кожных покровов В норме – бледно-розового цвета, чистые, легко собираются в складку, умеренно увлажнены. Степень выраженности носогубных, подбородочных и шейных складок В норме – умеренно выражены, симметричны Состояние красной каймы губ, видимых слизистых Оценивают характер смыкания губ, контур, образование чешуек, корок. В норме губы нормального размера и формы, ярко-красного цвета, без нарушения целостности. Видимые слизистые умеренно влажные, розового цвета, без нарушения целостности. Открывание рта В норме – свободное, на ширину указательного, среднего и безымянного пальцев. Состояние ВНЧС Указательные пальцы прижимаем к козелку уха, пациент открывает и закрывает рот. В норме – отсутствие болезненности, хруста, щелканья, движения сустава плавные, бесшумные. Исследование костей лицевого скелета Начинают с области лба, спускаясь вниз. Исследуют «симптом нагрузки», надавливая на отдельные участки костей, их сочленения, обращают внимание на нетипичные неровности, болевые ощущения, западения, подвижность. Исследование выхода ветвей тройничного нерва в точках Валле 1ая ветвь – 0,5см выше и кнаружи от желобка, расположенного по верхнему краю глазницы. 2ая ветвь – 0,5-0,75 см книзу от желобка, расположенного по нижнему краю орбиты. 3ая ветвь – в проекции подбородочного отверстия. В норме точки слегка чувствительны, безболезненны. Исследование лимфатических узлов В норме – не пальпируются, безболезненны. Порядок: затылочные, заушные, передние ушные, щечные, задние шейные, передние шейные, поднижнечелюстные, подбородочные, над и подключичные(если необходимо) Осмотр ПР Осмотр преддверия ПР Определение глубины преддверия полости Измерение расстояния от шейки зуба до переходной складки. Преддверие нормальное(1,5см), мелкое или глубокое Определение уровня прикрепления уздечек верхней и нижней губы, выраженности тяжей слизистой оболочки Нормальное прикрепление уздечек – 0,5-0,8см от свободной десны. Появление ишемизации говорит об укорочении уздечек и тяжей. Определение состояния слизистой оболочки преддверия полости рта(щек, внутренней поверхности губ) СОПР в норме бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, рельеф не изменен, без видимых патологических изменений. В заднем отделе преддверия ПР могут располагаться сальные железы(бледно-желтоватого цвета узелки 1-2мм, не возвышающиеся над слизистой. На уровне верхних первых, вторых моляров имеются сосочки, в области которых открываются протоки околоушных слюнных желез. Секрет из них выделяется свободно, по характеру слюна – прозрачная, умеренной вязкости, без видимых патологических включений. Определение состояния десны (свободной, прикрепленной, переходной складки) В норме десна бледно-розового цвета, влажная, рельеф не изменен, без видимых патологических изменений; десневые сосочки бледно-розового цвета, располагаются в межзубных промежутках, в области резцов имеют треугольную форму, в области жевательных зубов – трапециевидную, безболезненны. Определение прикуса В норме – плотный фиссурно-бугорковый контакт зубов-антагонистов. Виды физиологического прикуса: ортогнатический, прямой, прогенический, бипрогнатический. Виды аномального прикуса: глубокий, открытый, перекрестный, патологический(потеря одного и более зубов с развитием патологии твердых и мягких тканей) Осмотр собственно ПР Определение состояния СОПР(языка, дна ПР, твердого и мягкого неба) В норме – бледно-розового цвета, влажная, рельеф не изменен, пальпация безболезненна, без видимых патологических изменений. Осмотр языка Фиксируют большим и указательным пальцем. Обратной стороной пинцета проводят по спинке языка, определяя наличие и количество налета. Осматривают поверхности: спинку, нижнюю, боковые, кончик, тело и корень, подвижность, выраженности уздечки при широко открытом рте. Отмечают наличие и состояние сосочков языка: нитевидных, грибовидных, листовидных и желобовидных(окруженных валом). В норме – язык подвижен, уздечка выражена, кончик языка достает до верхних фронтальных зубов, на спинке языка пальпируется продольная борозда. Осмотр слизистой дна ПР От уздечки по обе стороны пальпируются валики с расположенными в них протоками подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез и выводными точечными отверстиями протоков. При пальпации желез в норме образуется «слюнная лужица». Оценивается количество слюны (скудное, обильной, отсутствует), прозрачность (прозрачная, мутная с включениями), консистенция (жидкая, вязкая). Осмотр твердого и мягкого неба По средней линии пальпируется костное возвышение – небный валик(торус); в переднем отделе – резцовый сосочек. В области мягкого неба – большое количество слизистых желез с точечными отверстиями и выделением секрета. Обследование зубных рядов Оценка зубных рядов В норме зубной ряд ВЧ имеет форму полуэллипса, НЧ – параболы. Зубы имеют окклюзионные и межзубные контакты. Определяют дефекты по Кеннеди. При потере антагонистов развивается феномен Попова-Годона. Обследование зубов Осмотр зубов Норма: зубы белого цвета с различными оттенками, имеют характерную прозрачность, анатомическая форма и целостность сохранена, количество 28-32. Мало зубов – гиподентия, отсутствие зубов – адентия. III. Зондирование Проводится острым угловым зондом. Определяется: • дефект эмали; • размягченный дентин; • глубину кариозной полости; • плотность эмали и дентина; • нависающие края эмали; • сообщение кариозной полости с полостью зуба; • расположение устьев каналов; • наличие пульпы в корневых каналах (болезненность устьев каналов при зондировании); • глубину пародонтального кармана (пуговчатым зондом). IV. Перкуссия - постукивание по зубу - используется для определения состояния периодонта. Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба (вертикальная перкуссия) либо по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если в периодонте отсутствует воспаление, перкуссия безболезненна, при наличии воспаления возникает боль. Перкуссию начинают с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать больному сравнить свои ощущения в здоровом и больном зубе. V. Пальпация - ощупывание - используется для определения припухлости, опухоли, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Пальпация зависит от размера и локализации очага поражения. Ее рекомендуют начинать с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к очагу поражения для более точного определения границы болезненности, уплотнения. 4. Дополнительные методы обследования больного со стоматологическими заболеваниями (электроодонтодиагностика, рентгенография, температурная диагностика, метод витального окрашивания) Цель обследования больного - установление диагноза на основании тщательного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования. Электроодонтодиагностика- позволяет получить полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Определение минимальной силы тока, на которую реагирует пульпа или ткани пародонта (возникает слабое болевое ощущение). Здоровые зубы реагируют на токи 2 - 6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не изменяется. Однако уже при среднем кариесе, и особенно при глубоком, возбудимость пульпы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20 -40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Реакция пульпы на ток 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. Если же наступает некроз и корневой пульпы, то зуб реагирует на ток 100 мкА и выше. Нормальный периодонт чувствителен к токам 100 -200 мкА. При выраженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА. Температурная диагностика Определение реакции зуба на температурные раздражители (тепло, холод), широко применяется для определения состояния пульпы. Наиболее простой способ — орошение зубов водой из шприца или пустера(пистолета) , иногда трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба. Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют. Рентгенография Метод является ведущим в повседневной стоматологической практике как для диагностики заболеваний. Существует множество рентгенологических методик: внутриротовые и внеротовые снимки, томограммы, панорамные рентгенограммы, радиовизиограммы, компьютерные томограммы. Внеротовую рентгенографию используют для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, верхнечелюстной пазухи, травматических повреждений челюстей, опухолей. Существует четыре основных внутриротовых способа исследования зубов: 1) интерпроксимальный или в прикусной кассете, bite-wing), 2) параллельный или прямоугольный, или длиннофокусный, 3) изометрический или биссектрисны 4)окклюзионная техника выполняется с пленкой большого размера (не менее 5,7×7,6 см) и решает специальные, как правило, не эндодонтические задачи, а поэтому применяется редко. Позволяет обнаружить следующие заболевания: скрытое кариозное поражение; пульпит (воспаление нервно-сосудистого пучка зуба); киста у корней зубов; периодонтит (гнойное воспаление тканей между корнем зуба и лункой, в которой он находится); заболевание десен, при котором атрофируется костная ткань (пародонтит, пародонтоз); новообразование. Томография - послойное исследование, позволяет получить рентгеновское изображение определенного слоя кости, расположенного в глубине ткани. Метод применяют для выявления очагов поражения органических размеров, расположенных в глубоких слоях. Ортопантомография- позволяет получить увеличенное изображение изогнутых верхней и нижней челюстей на одной пленке, что дает возможность сравнить состояние костной ткани на различных участках. При помощи радиовизеографа получают рентгеновский снимок зубов менее чем за 1 с на экране монитора, геометрически неискаженное изображение исследуемого объекта, которое можно изучать тотчас или в динамике лечения, вызывая информацию из архива компьютера. При использовании системы радиовизеографии не нужна рентгеновская пленка, доза облучения уменьшается на 90% по сравнению с дентальной рентгенографией. Метод витального окрашивания Витальное окрашивание используют для дифференциальной диагностики кариеса в стадии пятна с некариозными поражениями, оценки качества краевого прилегания пломб. При поражении твёрдых тканей зуба краситель (метиленовый синий 2%, метиленовый красный 0,1%, кармин, конгорет, тропеолин) наносят на очищенную от налёта поверхность зуба. Оценку проводят по интенсивности окрашивания очага поражения. 5. Лабораторные методы обследования пациентов. Лабораторные методы обследования пациентов относится к дополнительным методам исследования. Лабораторная диагностика обеспечивается применением как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов. В стоматологии широко применяют микроскопические и серологические исследования, а также общеклинические (клинический анализ крови, мочи и др.) методы. Микроскопические методы исследования. В стоматологии их используют для определения клеточного состава раневой поверхности, качественных изменений клеток слизистой оболочки, бактериального состава поверхности слизистой оболочки полости рта, раны или пародонтального кармана. В зависимости от цели различают цитологический метод, гистологическое исследование биоптата и бактериологическое исследование. 1. Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Материал для цитологического исследования: - мазок-отпечаток, - мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, осадок промывной жидкости, использованной для полоскания рта, и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях. • Мазок-отпечаток с раневой поверхности получают двумя способами. Первый способ: хорошо обезжиренное стекло прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ в доступных участках. Второй способ: стерильную резинку с поперечным размером 5x5 мм прикладывают к раневой поверхности, затем делают отпечатки на обезжиренном стекле. Недостаток метода - отсутствие возможности получить достаточное количество материала. • Мазок-соскоб получают следующим образом: с исследуемого участка удаляют некротические массы, затем стоматологическим шпателем или гладилкой производят соскоб. Кюретажную ложечку используют для получения материала из свищевых ходов, с уплотненных краев язв, при этом следует избегать попадания крови на предметное стекло. Пункцию используют при необходимости получить материал из участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов и др. Ее выполняют шприцем объемом 5-10 мл и инъекционной иглой 6-8 см. Путь инъекционной иглы выбирают наиболее короткий и безопасный. Одной-двух капель полученного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава исследуемого участка. Полученный материал высушивают, фиксируют, окрашивают, исследуют под микроскопом. При диагностике руководствуются не только результатами цитологического исследования, но и клиническими данными; при направлении материала на цитологическое исследование необходимо указывать клинический диагноз. Несовпадение клинического и цитологического диагнозов при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (пузырчатке) - показание к повторному цитологическому исследованию. Объекты исследования в стоматологии - эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам, трещинам с длительным течением и признаками гиперкератоза по периферии. 2. Биопсия – прижизненное иссечение тканей для микроскопического (гистологического) исследования с диагностической целью. Она позволяет с большой точностью диагностировать заболевание; в материале, предназначенном для исследования, при его правильной фиксации не происходит изменений, связанных с аутолизом. Биопсию выполняют в случаях, когда установить диагноз другими методами не удается и при необходимости подтверждения клинических предположений. 3. Бактериологическое исследование - бактериоскопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки полости рта, язв, эрозий. Его используют во всех случаях, когда необходимо уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойном воспалении, для определения бациллоносительства. Часто установить причину инфекционного поражения не удается из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Возбудителей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гонорея, актиномикоз, лепра, грибковые заболевания) определяют с помощью бактериологических исследований. Материал для исследования берут утром натощак до чистки зубов или через 3-4 ч после приема пищи и полоскания. При получении материала для бактериологических исследований соблюдают определенный порядок: 1) до взятия мазков не следует применять никаких лекарственных полосканий; 2) перед взятием мазков больному рекомендуют прополоскать рот теплой водой; 3) поверхность язвы очищают стерильным марлевым тампоном; 4) материал берут из глубины язвы; 5) полученный материал немедленно направляют в лабораторию; 6) посев на специальные среды может быть произведен непосредственно в кабинете. Несоблюдение этого порядка может привести к ложноотрицательному заключению. Серологическое исследование - методы изучения определенных антител и антигенов в сыворотке крови больного, выявление антигенов микроорганизмов или тканей для их идентификации, основанные на реакциях иммунитета. Серологическими пробами выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Диагностика лекарственной аллергии. Условно можно выделить следующие основные методы диагностики лекарственной аллергии: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в том числе неспецифических (увелич-е эозинофилов и глобулинов) и специфических тестов (к группе этих методов относятся реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения миграции макрофагов (РТММ), и т.д). В стоматологической практике используют следующие провокационные пробы: • подъязычную: аллерген вводят под язык и учитывают развитие воспаления слизистой оболочки рта; • лейкопеническую: до и через 20—40 мин после введения аллергена подсчитывают число лейкоцитов. Уменьшение его более чем на 1000 клеток в 1 мм 3 является показателем сенсибилизации к данному аллергену; •тромбоцитопенический индекс, основанный на агглютинации тромбоцитов в периферической крови комплексами антиген—антитело и уменьшении их количества после введения аллергена. ВАЖНО помнить, что аллергические реакции дозанезависимые, поэтому провокационные пробы являются небезопасными! И все различные аллергопробы делают аллергологи, поэтому при подозрении на аллергию консультация аллерголога. Общий клинический анализ крови. Анализ включает определение количества гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветового показателя, подсчет лейкоцитарной формулы. Абсолютными показаниями к проведению анализа являются наличие в полости рта участка некроза слизистой оболочки, длительно не заживающих язв, а также возникновение подозрения на заболевание органов кроветворения. Опыт показывает, что нередко больные с заболеваниями крови в первую очередь обращаются к стоматологу, так как изменения могут проявляться прежде всего на слизистой оболочке рта. ВАЖНО! СОЭ — скорость оседания эритроцитов — не является показателем, специфическим для какого-либо определенного заболевания, однако увеличение СОЭ всегда указывает на наличие патологического процесса. Микробиологические исследования предполагают изучение количественного и видового состава микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Количественный состав микрофлоры определяют несколькими методами. Наиболее быстрый и доступный - метод фазово-контрастной микроскопии. Методы молекулярно-биологической диагностики позволяют выявить типы патогенных микроорганизмов, которые значительно влияют на характер и течение воспалительных заболеваний пародонта. В последние годы используют метод обнаружения микроорганизмов на основе анализа полимеразноцепной реакции (ПЦР): выявляют не живые бактерии, а их нуклеиновые кислоты. Ее преимущества - высокая специфичность, быстрота (несколько часов), необязательное присутствие живых микроорганизмов, т.е. не требуется специальных условий для транспортировки. Для молекулярно-биологического метода на одном или нескольких местах взятия проб бумажные штифты пинцетом вводят в пародонтальные карманы и оставляют на 20 с. Затем бумажные штифты отправляют в микробиологическую лабораторию. Молекулярная биологическая диагностика на основе ПЦР позволяет, кроме оценки тяжести пародонтальной инфекции, дать индивидуальные рекомендации местного и (или) системного антибактериального лечения. Биохимическое исследование крови, мочи и др. Исследование на содержание глюкозы проводят при клиническом подозрении на сахарный диабет (сухость во рту, хронический рецидивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.). 6. Диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз. Планирование лечения. Диагноз — заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. После изложения в истории болезни результатов основных и дополнительных методов исследования формулируют диагноз заболевания. Диагноз пишут на русском языке в соответствии с принятой классификацией клинической или Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Заболевание диагностируют на основании: • жалоб больного; • данных анамнеза; • данных объективного исследования; • данных дополнительных методов исследования. В диагнозе выделяют: Основные симптомы и болезни Сопутствующие заболевания Наличие осложнений Сочетание заболеваний Формулировка диагноза 1. Развернутый диагноз основного заболевания: Название заболевания; Клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма; Характер течения заболевания; Стадии, фазы, степени активности процесса; Степень (стадию) функциональных расстройств или тяжести заболевания. 2. Диагноз осложнений основного заболевания 3. Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний. Дифференциальный диагноз - способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счёте должно свести диагноз к единственно вероятной болезни. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, имеющими общие симптомы с заболеванием больного. Необходимо выяснить похожие и отличительные признаки заболеваний, учитывая последовательность обследования больного. Планирование лечения – это определение оптимальных, заранее намеченных, объединенных общей целью медицинских лечебно-профилактических мероприятий у конкретного индивидуума на данный промежуток времени. Пациента знакомят с предложенным планом лечения. Необходимое предварительное условие медицинского вмешательства - информированное добровольное согласие гражданина . План лечения включает: – общий план лечения; – определение приоритетного направления при первичном обращении пациента; – детальное планирование лечения каждой нозологической формы при последующих посещениях; – проведение профилактики; – динамическое наблюдение (диспансеризацию)за пациентом (поддерживающее лечение) 7. Медицинская карта стоматологического больного. Правила ее заполнения. Медицинская карта, как медицинский и юридический документ. Листок ежедневного учета работы врача. Информированное добровольное согласие больного на медицинское вмешательство Медицинская карта стоматологического больного — это документ, для идентификации пациента. Медкарта описывает особенности состояния и изменения его здоровья.По записи можно судить об эффективности и правильности лечения. Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела. Первый раздел — паспортная часть. Он включает в себя: номер карты; дату ее оформления; фамилию, имя и отчество пациента; возраст пациента; пол пациента; адрес (место регистрации и место постоянного проживания); профессию; диагноз при первичном обращении; сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания. Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста. Второй раздел — данные объективного исследования. Он содержит: данные внешнего осмотра; данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И); описание прикуса; описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба; данные рентгеновских и лабораторных исследований. Третий раздел — общая часть. Он состоит из: плана обследования; плана лечения; особенностей лечения; записей консультаций, консилиумов; уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п. Некоторые особенности медицинской карты Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра. Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача. Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены): результаты анализов (если они проводились) — оригиналы либо копии; выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике; медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике; сведения о проведении онкоосмотров; сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований; рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике. При обследовании стоматологического больного обязательным этапом является заполнение зубной формулы, отражающей состояние твердых тканей зубов, целостность зубных рядов. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следующая запись формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каждая половина верхней и нижней челюсти, причем возрастание числового значения идет по часовой стрелке. 1 2 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 Медицинская карта стоматологического больного является основным медицинским документом. Работа с ней начинается с момента обращения пациента к специалисту-стоматологу и отражает обоснованность всех этапов диагностики, лечения и профилактических мероприятий, дает возможность оценить течение патологического процесса и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Кроме лечебно-диагностического и научно-практического значения медицинская карта стоматологического больного имеет важное юридическое значение. Это - медицинский документ, а любой медицинский документ является, прежде всего, юридическим документом, то есть он в любую минуту может стать предметом следственного и судебного разбирательства. Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив. «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" ежедневно заполняется врачами - стоматологами, ведущими амбулаторный терапевтический, хирургический и смешанный прием в лечебно - профилактических учреждениях всех типов, оказывающих стоматологическую помощь взрослым, подросткам и детям. "Листок" служит для учета работы, проводимой врачами - стоматологами и зубными врачами за один день. "Листок" заполняется следующим образом: В графе 1 отмечается порядковый номер пациента (больного или здорового, обратившегося за консультацией, для профилактического осмотра и пр.). Данные этой графы используются для учета общего числа принятых больных за смену. В графе 2указывается время, на которое пациент назначается врачом, или время приема больного, направленного из регистратуры или же смотрового кабинета. При проведении профилактических осмотров врач в графе 2 указывает время начала проведения осмотра и время их окончания. В графе 3 - указывается фамилия, имя, отчество пациента. В графе 4 - отмечается год рождения пациента. В графе 5 - указывают адрес как местожительство пациента. В лечебных учреждениях, где ведется нумерация "Медицинской карты стоматологического больного" (форма N 043/у) в графу 5 врачи вносят номер карты. В графе 6 отмечаются все первичные пациенты (взрослые и дети). В графе 7 делается отметка о первично принятых детях (возраст до 14 лет 11 мес. 29 дней). В графе 8 - выставляется диагноз путем сокращения записей. Например: К 6 (кариес 6 зуба). В графе 9 - в этой графе врач путем сокращенных, но разборчивых записей отмечает фактически выполненный им объем работы. В этой графе врач указывает все лечебно - профилактические мероприятия, проводимые им в период профилактических осмотров: лечение зубов, снятие зубных отложений, реминерализующую терапию и т.п., а также делает отметки: "ранее санирован", "зубы интактны", "нуждается в санации". В случае неявки больного на запланированное время врач в графе 9 делает отметку "не явился". В графе 10 - регистрируются все санированные как в порядке плановой работы, так и по обращаемости. В графе 11 - отмечаются пациенты, которым проведена санация в плановом порядке. В графе 12 - против каждого принятого пациента врач указывает количество условных единиц трудоемкости, выработанных им при приеме каждого из пациентов. Информированное добровольное согласие – это важное и необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. Иными словами, по законодательству медицинское вмешательство не может производиться без предварительного получения ИДС. Это требование обязательно для исполнения как государственными, муниципальными, так и частными медицинскими организациями. Между тем, на практике это требование не всегда соблюдается, а если соблюдается, то формально с существенными нарушениями. Относится к основным правам пациента. Такое согласие представляет собой необходимое предварительное условие для проведения предложенного врачом медицинского вмешательства для целей обследования или лечения. Согласие должно быть получено у пациента или его законного представителя. Оно должно быть добровольным, добровольность в данном случае определяется как отсутствие принуждения в таких формах, как угрозы, авторитарное навязывание стороннего мнения, подтасовка информации. Согласие должно основываться на предоставленной в доступной форме обстоятельной информации о предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и условий их оказания. Информированное добровольное согласие выступает механизмом защиты прав как пациента, так и врача. Согласно требованиям законодательства РФ, содержание этого документа всегда должна составлять полная и достоверная информация: о целях медицинской помощи; о методах оказания медицинской помощи; о риске, связанном с методами оказания медицинской помощи; о возможных вариантах медицинского вмешательства; о возможных последствиях медицинского вмешательства; о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 8.Кариес зубов: определение, распространенность у различных групп населения. Учет заболеваемости кариесом (показатели распространенности в %, показатель интенсивности - прирост интенсивности, индексы КПУз и КПУ). Кариес- патологический процесс, который проявляется деминерализацией и прогрессирующей деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости. Критериями для оценки состояния твердых тканей зубов в популяции являются распространенность и интенсивность кариеса временных и постоянных зубов. Распространенность кариеса зубов - это отношение количества лиц, имеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, пломбированные или удаленные зубы), к общему количеству обследованных, выраженное в процентах. Оценочные критерии ВОЗ распространенности кариеса зубов у 12-летних детей. Уровень распространенности кариеса зубов у 12-летних (критерии ВОЗ): низкий 0-30%; средний 31-80%; высокий 81-100%.  Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения (кариозные, пломбированные и удаленные зубы), рассчитанная индивидуально для одного пациента или группы обследованных. Для оценки интенсивности кариеса временных зубов используют индексы: • КПУ (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка; • КПУ (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных у одного обследованного ребенка. Примечание. При определении количества удаленных зубов или поверхностей считают лишь те, которые удалены преждевременно, до физиологического рассасывания корней. Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют индексы: • КПУ (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов у одного обследованного; • КПУ (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса у одного обследованного. 9. Современные представления о причинах возникновения и механизме развития кариеса. Роль общих и местных факторов. Своеобразным графическим символом современного представления причин возникновения кариеса зубов может служить известный «трилистник Кейза», который представляет собой три взаимно перекрывающиеся в центре окружности. Эти окружности наглядно демонстрируют представление о том, что кариес возникает только при совпадении трех условий: кариесогенной флоры, легкоусвояемых углеводов и низкой резистентности эмали. При этом под резистентностью понимают структурные и физико-химические свойства ткани. (учебник по терапии Максимовского) Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твердых тканей зубов под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов. Возникновение кариеса обусловлено сочетанными экзогенными и эндогенными воздействиями: Экзогенные факторы: алиментарные: дефицит белков, витаминов В и Д минеральных солей (Са, Р), ряда микроэлементов (селен, магний, кадмий), избыточное потребление углеводов, жиров (несбалансированное питание), микрофлора полости рта (зубного налета), патология слюнных желез. (снижение скорости слюноотделения и изменения состава слюны) Эндогенные факторы: генетические (наследственно-конституционные) факторы, дисгормональные расстройства, гиподинамия и снижение жевательной нагрузки. Патогенез его определяется взаимодействием общих и местных факторов. Общие факторы: 1. Неполноценная диета и питьевая вода (состав пищи, продолжительность и частота приема пищи) 2. Соматические заболевания, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба 3. Экстремальные воздействия на организм 4. Наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба. Неблагоприятный генетический код. Местные факторы: 1. Зубная бляшка и зубной налет, населенные микроорганизмами 2. Нарушение состава и свойств ротовой жидкости, являющейся индикатором состояния организма в целом (скорость секреции слюны и состав слюны, показатель рН, буферная емкость 3. Углеводистые липкие пищевые остатки в полости рта 4. Резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и химическим составом твердых тканей зуба 5. Отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба 6. Состояние пульпы зуба 7. Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания зубов Кариесогенная ситуация создается тогда, когда любой кариесогенный фактор или группа их, действуя на зуб, делают его восприимчивым к воздействию кислот. Конечно, пусковым механизмом является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте этих двух факторов с тканями зуба. В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее. Клинически в полости рта кариесогенная ситуация проявляется следующими симптомами: • Плохое состояние гигиены полости рта • Обильный зубной налет и зубной камень • Наличие множественных меловидных кариозных пятен • Кровоточивость десен Патогенез Ведущим звеном в патогенезе кариеса зубов является нарушение процессов реминерализации эмали зуба. Белковые матриксы эмалевых призм являются своеобразными нуклеаторами, на которые ориентируются кристаллы гидроксиапатита, основные минеральные компоненты которых – кальций и фосфор – находятся в прямой химической связи с белками эмали. Эти составляющие обеспечивают реминерализацию, гомеостаз и резистентностьэмали зуба. При кариесе нарушается прямая химическая связь между указанными компонентами. Процессы реминеризации возможны только при сохранении функции белковых матриксов эмалевых призм. 1. При определенных условиях (избыток сахара в питании, негигиеническое содержание полости рта и др.) на ограниченном участке поверхности или в складках эмали зуба в зубном налете суточной или большей давности рН снижается до критического уровня, который поддерживается длительное время. Микроорганизмы зубного налета(стрептококки, в частности Str.mutans, Str.sanguis, Str.salivarius) прочно оседают на поверхности зуба и в результате ферментативных процессов лизируют защитную органическую оболочку зуба – пелликулу. Таким образом, создается возможность непосредственного контакта кислот, образующихся в зубном налете, с минеральными веществами эмали. 2.При употреблении липкой пищи остатки ее застревают в ретенционных пунктах зубов и подвергаются брожению и гниению. На образование зубного налета влияют: Анатомическое строение зуба и взаимоотношение его с окружающими тканями Структура поверхности зуба Пищевой рацион и интенсивность жевания Слюна и десневая жидкость Гигиена полости рта Наличие пломб и протезов в полости рта Зубо-челюстные аномалии 3.Мягкий зубной налет имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение внутрь слюны и жидких компонентов пищи. 4.. В зубном налете содержатся стрептококки, в частности Str.mutans, Str.sanguis, Str.salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в основном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий – аминокислоты. Микроорганизмы зубного налета способны фиксироваться, расти на твердых тканях зуба, металле, пластмассе и продуцировать гетерополисахариды, содержащие различные углеводы – гликаны, леваны, декстраны. 5.Накопление в налете конечных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей способствует устранению пористости зубной налета и образуется зубная бляшка, которая не удаляется при ежедневной чистке. На образование бляшки влияет состав пищи, ее консистенция. Мягкая пища ускоряет ее образование так же, как и содержание большого количества сахаров. Зубная бляшка — структурированный липкий налет на зубах, который содержит плотно фиксированные на матрице скопления микроорганизмов различных типов, компоненты слюны, остатки пищи и бактериальные продукты обмена веществ. Зубная бляшка первоначально локализуется на недоступных для чистки местах (место преобладающей локализации кариеса). К ним относят фиссуры и углубления на зубах, жевательные поверхности зубов, пришеечную треть видимой коронки зуба, открытые поверхности корня. Зубная бляшка начинает накапливаться уже через 2 ч после чистки зубов 6.Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот – молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и т.д. Последние являются продуктами брожения сахаров большинством бактерий в процессе их роста. Именно этим кислотам принадлежит основная роль в появлении на ограниченном участке эмали деминерализованного участка. Нейтрализация этих кислот не происходит, так как наблюдается ограничение диффузии как в зубной налет, так и из него. Как происходит процесс деминерализации? Ионы Н+ в зоне длительного источника кислотообразования, соприкасаясь с апатитами, вызывают их растворение, которое может быть равномерным, если кислотообразование на поверхности эмали происходит достаточно активно, или неравномерным, если образовавшиеся кислоты частично нейтрализуются компонентами слюны. В силу того, что поверхностный слой эмали трудно поддается растворению (в нем больше фторапатитов), ионы Н+ по межкристаллическим пространствам попадают в подповерхностный слой, где вызывают деминерализацию. Проникновение ионов Н+ возможно в те участки подповерхностного слоя эмали, где призмы доходят до поверхности, и невозможно там, где поверхность эмали образована беспризменным слоем. В последнем случае деминерализация происходит по типу равномерного очагового растворения поверхностного слоя эмали. 10. Теории возникновения кариеса Химико-паразитарная теория кариеса (Миллер). Согласно теории, кариозное разрушение проходит из-за деминерализации твердых тканей зуба. Образующаяся в полости молочная кислота под действием микроорганизмов в результате молочнокислого брожения углеводистых остатков пищи растворяет неорганические вещества эмали и дентина. Указывается также роль количества и качества слюны, фактора питания, питьевой воды, подчеркивается значение наследственного фактора и условий формирования эмали. Физико-химическая теория (Д. А. Энтин). Теория предполагает, что ткани зуба являются полупроницаемой мембраной, через которую проходят осмотические токи, обусловленные разностью осмотических давлений двух сред, контактирующих с зубом: крови изнутри и слюны снаружи. При благоприятных условиях осмотические токи имеют центробежное направление и обеспечивают нормальные условия питания дентина и эмали, препятствуют воздействию на эмаль внешних неблагоприятных факторов. При неблагоприятных условиях центробежное направление осмотических токов ослабляется и приобретает центростремительное направление, что нарушает питание эмали и облегчает воздействие на нее внешних вредных агентов, вызывая кариес. Биологическая теория кариеса (И. Г. Лукомский) Автор теории считал, что недостаток витаминов Д, В1, а также недостаток и неправильное соотношение солей кальция, фосфора, фтора в пище, отсутствие или недостаток ультрафиолетовых лучей нарушают минеральный и белковый обмен. Следствием этих нарушений является поражение одонтобластов, что приводит к нарушению обмена веществ в эмали и дентине. Теория А. Э. Шарпенака. Причина возникновения кариеса зуба — обеднение эмали белками в результате их ускоренного распада и замедления ресинтеза, обусловленное отсутствием или низким содержанием таких аминокислот, как лизин и аргинин. Причины: высокая температура окружающего воздуха, гипертиреоз, нервное возбуждение, беременность, туберкулез, пневмония, накопление кислот в тканях организма, что приводит к усилению распада белка. Согласно современным взглядам, кариес возникает в результате патогенного воздействия микробной «зубной бляшки» на эмаль зуба. В зубной бляшке pH локально может достигать критического уровня (4,5 - 5,0), при котором происходит процесс деминерализации эмали. В возникновении кариозного процесса принимает участие множество этиологических факторов, что позволяет считать кариес полиэтиологическимзаболеванием. Основными этиологическими факторами являются: - микрофлора полости рта; - характер и режим питания, содержание фтора в воде; - количество и качество слюноотделения; ссылка - общее состояние организма; - экстремальные воздействия на организм. · Все вышеперечисленные факторы были названы кариесогенными и подразделены на общие и местные, играющие важную роль в возникновении кариеса. Общие факторы: 1. Неполноценная диета и питьевая вода. 2. Соматические заболевания, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба. 3. Экстремальные воздействия на организм. 4. Наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба. Неблагоприятный генетический код. Местные факторы: 1. Зубная бляшка и зубной налет, изобилующие микроорганизмами. 2. Нарушение состава и свойств ротовой жидкости, являющейся индикатором состояния организма в целом. 3. Углеводистые липкие пищевые остатки в полости рта. 4. Резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и химическим составом твердых тканей зуба. 5. Отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба. 6. Состояние пульпы зуба. 7. Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания зубов. 11) Классификация кариеса ( МКБ-10, Боровского Е.В.- Леуса П.А.; клинико- топографическая). МКБ-10( международная кл болезней) К02.0. Кариес эмали. Стадия белого (меловидного) пятна (начальный кариес). К02.1. Кариес дентина. К02.2. Кариес цемента. К02.3. Приостановившийся кариес зубов. К02.4. Одонтоклазия. Детская меланодентия. Меланодонтоклазия. (*Одонтоклазия – это патологический процесс в твердых тканях зуба, который характеризуется деминерализацией участков эмали и сопровождается образованием кариозной полости. Одонтоклазия является одной из разновидностей кариозных поражений и локализуется в пришеечной зоне вестибулярных поверхностей передней группы зубов. Выделяют детскую меланодентию – разновидность одонтоклазии. Это патологическое рассасывание корней молочных зубов. В норме корни молочных зубов рассасываются, когда наступает время прорезывания зубов постоянных. За этот процесс отвечают остеокласты – гигантские многоядерные клетки, разрушающие корни путем растворения минерального компонента. Временный зуб расшатывается и выпадает. Начинается смена молочного прикуса на постоянный в возрасте 7 лет.) К02.8. Другой уточненный кариес зубов. К02.9. Кариес зубов неуточненный. Классификация кариеса зубов по Е.В. Боровскому и П.А. Леусу, 1979 I. Клинические формы 1. Стадия пятна (кариозная деминерализация): • прогрессирующая (белые или светло-желтые пятна); • интермиттирующая (коричневые пятна); • приостановившаяся (коричневые пятна). 2. Кариозный дефект (дезинтеграция): • кариес эмали (видимый дефект в пределах эмали); • кариес дентина: - средней глубины; - глубокий; • кариес цемента II. По локализации • Фиссурный кариес. • Кариес соприкасающихся поверхностей. • Кариес пришеечной области III. По течению • Быстротекущий кариес. • Медленно текущий кариес. • Стабилизированный кариес IV. По интенсивности поражения • Единичные поражения. • Множественные поражения. • Системное поражение Клинико-топографическая классификация Кариес в стадии пятна( macula cariosa) (*ПО клиническому проявлению различают белое и пигментированное пятно. Очаговая деминерализация может протекать интенсивно( белое пятно) и медленно (коричневое) Поверхностный кариес (caries superficialis) Средний кариес (caries media) Глубокий кариес ( caries profunda) |