Фото. И. Г. Лукомский с 1926 по 1952 год руководил кафедрой стоматологии i молми имени И. М. Сеченова
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
19. Лечение начального кариеса. Реминерализирующая терапия. Препараты для реминерализации эмали. Методика проведения. Лечение начального кариеса в стадии пятна направлено на повышение резистентности твердых тканей зуба, осуществляемой путем применения реминерализующих препаратов. Реминерализирующая терапия – возмещение потерь минеральных компонентов эмали вследствие деминерализации. Рем.терапия проводится путем аппликации лекарственных веществ на поверхности зубов или их введения физиотерапевтическими методами. Для реминерализующей терапии используют следующие препараты, содержащие кальций, фосфаты, другие микроэлементы: 1. 10% раствор кальция глюконата, 2. 5 - 10% раствор подкисленного фосфата кальция, 3. 2,5 - 10% раствор глицерофосфата кальция, 4. 5 - 10% раствор лактата кальция, 5. 3% раствор ремодента (водный)применяется в виде полосканий, аппликаций 6. кальций-фосфат содержащие гели. Этапы проведения: Тщательное очищение поверхности зуба с помощью щетки и абразивных паст; Обработка поверхности зубов ватными тампонами с 3% раствором перекиси водорода; Высушивание поверхности зубов воздухом или ватным тампоном; Аппликация реминерализирующего раствора на 15-20 минут (через каждые 5 минут тампон с раствором обновляют) Высушивание поверхности зубов и наложение ватных тампонов, пропитанных 2-4% раствором фторида натрия на 2-3 минуты (либо нанести кисточкой фторсодержащие препараты, напр. Fluocal-gel) Курс состоит из 10-30 аппликаций (в зависимости от активности процесса деминерализации). Результат лечения оценивают с помощью витального окрашивания Методики проведения: Е.В.Боровский и П.А.Леус (1972) предложили метод профилактики и лечения начальных проявлений кариеса зубов путем использования глюконата кальция и фторида натрия. Методика Леуса П.А. (1997): а) электрофорез с 10% раствором глюконата кальция 3 - 5 мин; б) аппликация с 2% раствором натрия фторида 1 - 2 мин. Курс: 3 раза через неделю. Методика Боровского-Волкова – используется двухкомпонентный раствор, состоящий из 10% натрия кальция и 10% раствора кислого фосфата аммония. Рем.терапию можно проводить путем втирания 75% фтористой пасты Лукомского в участках поражения. Рекоммендации: Не полоскать рот, не пить, не есть в течение 2х часов после процедуры Соблюдать правильную и качественную гигиену полости рта, применяя фторсодержащие зубные пасты Исключить из рациона высокоуглеводные продукты Включить в рацион питания молочно-растительную пищу, богатую микроэлементами, особенно Са, Р, F Провести повторный курс лечения через 6 месяцев 20.Лечение кариеса эмали. Минимально-инвазивные методики лечения кариеса (химико- механический способ, воздушно-абразивный, ультразвуковой, лазерный способ, озонотерапия). Методы реминерализующего лечения кариеса в стадии пятна
Озонотерапия. Под воздействием озона наблюдается полное разрушение болезнетворных бактерий. Во время данной лечебной терапии применяется специальный прибор, который преобразует кислород в озон. Как проводится Во время лечебной терапии с применением озона не требуется использования препарирования и очищения поврежденных тканей бормашиной. Процедура восстановления зуба озоном проводится по следующей схеме: Первым делом проводится очищение и подготовка зуба. Во время этого процесса используются специальные антисептические препараты; На зуб одевается прокладка из силиконовой основы. Она должна плотно прилегать к поверхности зуба; После этого при помощи специального аппарата из-под прокладки производится откачивание воздуха, это обеспечит еще более плотное фиксирование; Примерно на полминуты внутрь поступает озон. В результате этого процесса полностью погибают все патогенные микроорганизмы. Воздушно-абразивная обработка Лечение кариеса воздушно-абразивным аппаратом – это очищение пораженных кариесом полостей направленной на зубы струей абразивных частиц и воздуха через специальный наконечник. Частички коррозийной ткани отсасываются с помощью специального устройства. При подаче сильного воздушного потока наблюдает полное удаление пораженных слоев с мелкими частицами. Во время этого процесса используется специальный стоматологический пескоструйный прибор, а в качестве абразива применяется оксид алюминия. Мощность этого прибора рассчитана так, что при обработке происходит вымывание пораженных тканей под воздействием воздушно-абразивной обработки. Но при этом твердые здоровые ткани не затрагиваются. Рабочий процесс этого аппарата осуществляется в импульсивном режиме с интервалами 5-10 секунд. Лазерный метод. Лазерное лечение зубов – новый способ, который отличается безболезненностью и минимальной травматичностью. Лазер работает в инфракрасном спектре, безвреден, не повреждает здорового дентина, благодаря этому пломба будет держаться дольше, чем при традиционном методе лечения. Лазер обладает высокими антибактериальными свойствами, позволяет ускорить заживление при лечении зубов, происходит дополнительная стерилизация поверхности и биостимуляции тканей зуба. Лечение осуществляется в несколько этапов: Если кариес глубокий, перед процедурой производится обезболивание с помощью современных лекарственных препаратов. Средний и начальный кариес анестезии перед лазерной обработкой не требуют. Поверхность зуба очищается от налета и размягченных тканей в области дефекта. Для этой процедуры применяется ультразвук или воздушно-абразивная смесь, нанесенная под давлением. Стоматолог приступает к очищению кариозной полости с применением лазерной установки. В зависимости от глубины обработки, врач регулирует мощность воздействия лучей лазера. Это связано с разной плотностью тканей зуба. Полость зуба, зачищенная лазером, обрабатывается веществом, подготавливающим поверхность к нанесению пломбирующего состава. Затем происходит постановка пломбы по традиционной методике, коррекция и завершающая полировка зуба. Ультразвуковой метод. Для удаления зубных отложений используется универсальный аппарат-скалер, который воздействуя на поверхность зуба, с помощью ультразвуковой вибрации, удаляет наддесневые и поддесневые твердые частицы, путём их отслаивания. При этом уничтожаются различные бактерии, делая полость рта стерильной, а также на несколько тонов отбеливается зубная эмаль. Прибор-скалер рассчитан на функциональное воздействие ультразвуковых колебаний и чистку ротовой полости при помощи водного режима. Очищение занимает около одного часа, на протяжении которого обрабатываются корневые каналы, устраняется зубной налёт, удаляется зубной камень, и промываются пародонтальные каналы. Начинается процедура с удаления отложений при помощи ультразвука, струи воздуха или воды, а также специального вещества порошкообразной консистенции, в основу которого входит сода. В завершении чистки производится полировка зубной эмали, которая защищает зубную поверхность от появления повторных отложений. Схема лечения кариеса в стадии белого кариозного пятна
Ориентировочная схема лечения кариеса в стадии пигментированного (коричневого или черного) кариозного пятна
21. Лечение кариеса дентина. Изолирующие и лечебные прокладки. Показания к их применению. Кариес – это инфекционный патологический процесс, который развивается после прорезывания зубов, характеризуется деминерализацией твердых тканей и образованием дефектов в виде полости. Согласно международной классификации болезней (МБК-10): К02.1 кариес дентина. Стадия кариес дентина характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной границы,однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без признаков гиперемии. Лечение: Очистить зуб от налета абразивной пастой и щеткой. Подобрать цвет пломбировочного материала для реставрации зуба. Провести препарирование кариозной полости шаровидным алмазным бором. Формирование полости, создание фальца пиковидным твердосплавным бором. Проверить кариес-маркером наличие оставшихся некротизированных участков. Просушить, нанести гель для протравливания на основе ортофосфорной кислоты на 15 секунд (для удаления смазанного слоя дентина, создания микрорельефа) Смыть водой, просушить (в течении 10 секунд). Нанести адгезив в 2 слоя, (OptibondSolo (Kerr) ) (обеспечивает связь гидрофобного композиционного материала с протравленной поверхностью), просушить, засветить . Нанести изолирующую прокладку (ionoseal (voco) – светоотверждаемыйсиц), засветить. Нанести композитный материал (filtek), засветить . Провести шлифовку, полировку пломбы дисками, резинками, с учетом окклюзии. Лечебные прокладки (Максимовский) В ряде клинических ситуаций необходимо оздоравливающее фармакологическое воздействие на пульпу, которое, купировав воспалительный процесс, предотвратило бы его дальнейшее распространение, стимулировало репаративные процессы. Эти задачи решают лечебные прокладки, в состав которых входят активные вещества различного целевого назначения. Требования: противовоспалительный и одонтотропный (образование здоровых клеток зуба) эффекты; плотно запечатать дентин; высокая адгезия с временной и постоянной пломбой, изолирующей прокладкой; инертность к пульпе (не раздражать); сходные свойства с постоянными пломбами (одинаковая усадка, устойчивость к температурам, внешней среде). Классификация: На основе гидроокиси кальция Цинк - эвгенольный цементы Комбинированные средства 1.Для оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции одонтобластов по усилению минерализации дентинного покрытия пульпы и отложения заместительного дентина используют препараты, содержащие гидроксид кальция Са(ОН)2. Они применяются наиболее часто. В результате снижения рН за счет выраженной щелочной реакции препарата нормализуется кровоснабжение пульпы. Кроме того, происходит интенсивное отложение заместительного дентина. Положительные свойства материалов, содержащих гидроксид кальция : лечебноеодонтотропное действие способность препятствовать проникновению микроорганизмов в пульпу зуба быстрое отверждение, в том числе и в присутствии жидкости, выделяющейся из дентинных канальцев. Однако прочность этих содержащих гидроксид кальция материалов на сжатие в 10—15 раз меньше, чем фосфат-цемента, устойчивость воздействию ротовой жидкости недостаточная. С учетом того, что лечебная прокладка из такого материала не обладает адгезией к дентину, ее следует наносить только очень тонким слоем на участки дентина, ближайшие к пульпе (опосредованное покрытие), или на вскрытый рог пульпы (непосредственное покрытие), а сверху покрывать слоем более прочного материала, например стеклоиономерным цементом, и производить пломбирование по показанию. 2.Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ) используют в терапевтической стоматологии в качестве лечебной прокладки или временной пломбы. Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70 % гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10—12 ч. В основе отверждения лежит химическая реакция образования эвгенолата цинка. 3. Комбинированные пасты. Как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Их рекомендуется применять как временный материал с последующей заменой на цинк-эвгенольный цемент или твердеющий материал на основе гидроксида кальция Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст: одонтотропные средства; противовоспалительные средства антимикробные вещества прочие средства: гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, лидокаин и различные масла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и Др.). Показания к применению : Начальный пульпит (глубокий кариес); Вскрытие полости зуба при препарировании, травме. Изолирующие прокладки Изолирующая прокладка– это прокладка, располагающаяся между пломбой и дентином полости. Требования Защита дентина в течение длительного срока от воздействия температурных, химических раздражителей; Выдерживать агрессивное воздействие слюны при нарушении целостности пломбы; Легко вводиться; Выдерживать механическую нагрузку при жевании; Связываться с зубом крепче, чем с пломбой Не влиять на пульпу. Классификация 1.Базовые (это слой более 1 мм подкладочного материала, который защищает пульпу от термических и химических раздражителей, создает или сохраняет оптимальной геометрию кариозной полости, а также значительно снижает расход постоянного пломбировочного материала): Цинк-фосфатные цементы (унифас) Поликарбоксилатные цементы (Цемент поликарбоксилатный (Медполимер)) Стеклоиономерныецементы. (Ionoscell (Septodont), Vitrebond, Vitremer (3M)) 2.Тонкослойные (лайнерные) (изолирует пульпу от химических раздражителей и обеспечивает связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом): Изолирующиелаки («Silcot», «Contrasil» (Septodont)) Показания к применению Изоляция пульпы от воздействия термических, химических и гальванических раздражителей; Изоляция лечебных прокладок; Изоляция корневых каналов, если они запломбированы эвгенол-содержащей пастой. 22. Критерии выбора пломбировочного материала в зависимости от локализации кариозной полости. Современные композиционные материалы. Заключительным этапом лечения кариеса зубов после препарирования является пломбирование. С наложением пломбы восстанавливаются анатомическая форма и функция зуба. • Кариозные полости в премолярах и молярах пломбируют наиболее прочными, устойчивыми к механической нагрузке материалами - амальгамой или композитами. Цементы применяются при наличии противопоказаний использования амальгам и композитов. • Для кариозных полостей в резцах и клыках предпочтительно использовать композиты, так как они удовлетворяют требованиям косметики и более прочные, чем цементы. Цементы используются при наличии противопоказаний применения композитов. Основные показания выбора пломбировочных материалов для пломбирования кариозных полостей I -V классов по Блеку. Пломбирование кариозных полостей I класса (Кариозное поражение в области естественных фиссур и слепых ямок) • В полостях I класса небольшого размера с небольшой окклюзионной нагрузкой применяются: - силикофосфатные цементы; - стеклоиономерные цементы (СИЦ) реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; - компомеры. • В полостях I класса значительного размера с большой окклюзионной нагрузкой применяются: - амальгамы; - композиты химического отверждения и светоотверждаемые гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые; - ормокеры. Пломбирование кариозныхполостей II класса (Кариозное поражение контактных поверхностей моляров и премоляров) • В полостях II класса небольшого размера без выхода на окклюзионную поверхность применяются: - силикофосфатные цементы; - СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; - компомеры. • В полостях II класса значительного размера, с выходом на окклюзионную поверхность, с дополнительной площадкой, МОД-полостях применяются: - амальгамы; - композиты химического отверждения и светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые; - ормокеры. Пломбирование кариозных полостей III класса (Кариозное поражение контактных поверхностей клыков и резцов без нарушения целостности режущего края) • В полостях III класса небольшого размера с небной, язычной или контактной поверхности без выхода на вестибулярную поверхность применяются: - силикатные цементы; - СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; - компомеры; - текучие композиты. • В полостях III класса значительного размера с выходом на вестибулярную поверхность, с дополнительной площадкой применяются: - композиты химического отверждения и светоотверждаемые, микрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые; - ормокеры; Пломбирование кариозных полостей IV класса (Кариозное поражение контактных поверхностей клыков и резцов с нарушением целостности режущего края) • В полостях IV класса небольшого размера применяются: - компомеры; - текучие композиты. • В полостях IV класса значительного размера с дополнительной площадкой на оральной поверхности и режущем крае применяются: - композиты светоотверждаемые, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты; - комбинация СИЦ, композитов микрофильных, гибридных, микрогибридных (техника слоеной реставрации); - ормокеры. Пломбирование кариозных полостей V класса (Кариозное поражение вестибулярных поверхностей всех групп зубов) • В полостях V класса небольшого размера применяются: - силикатные, силикофосфатные цементы; - СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; - компомеры; - текучие композиты. • В полостях V класса значительного размера применяют: -композиты химического отверждения, -светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, -микрогибридные, нанокомпозиты; - сочетание СИЦ композитов, текучих, гибридных, микрогибридных, нанокомпозитов; - СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; - компомеры. Современные композиционные материалы Композиты – полимерные пломбировочные материалы, состоящие из трех компонентов: • органической матрицы (акриловые и эпоксидные смолы), • неорганического наполнителя – не менее 50% по массе и • поверхностно активного вещества – силана. Классификация композиционных материалов 1. По размеру частиц наполнителя композиты: • макронаполненные (размер частиц – 8-12 мкм и более); • мининаполненные (размер частиц – 1-5 мкм); • микронаполненные (размер частиц – 0,04- 0,4мкм); • макрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 8-12 мкм); • микрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 1-5 мкм); • гибридные тотально выполненные композиты (смесь частиц различного размера: 8-5 мкм; 1-5 мкм; 0,01-0,1 мкм); • наногибридные (смесь частиц размером от 0,004 до 3 мкм). 2. По составу частиц композиты • однородные (макрофильные, микрофильные); • неоднородные (микрофильные, гибридные, микрогибридные). 3. По степени наполнения неорганическим наполнителем композиты • сильнонаполненные (более 70% по весу); • средненаполненные (66-75% по весу); • слабонаполненные (66% и меньше) 4. По способу отверждения выделяют композиты: • химического отверждения; • светового отверждения; • двойного отверждения (химического и светового). 5. По консистенции композиты бывают: • обычной консистенции; • текучие; • пакуемые (конденсируемые). 6. По назначению производятся композиты: • для пломбирования жевательной группы зубов; • для пломбирования фронтальной группы зубов; • универсальные композиты. Свойства композиционных материалов Композиционные материалы химического отверждения Положительные 1. равномерность полимеризации; 2. простота применения; 3. высокая скорость изготовления реставрации; 4. экономичность (низкая стоимость). Отрицательные • 1. требуют смешивания компонентов, вследствие этого возможна пористость материала; 2. сложны в приготовлении и в работе – сложно рассчитать количество материала, необходимое на реставрацию, меняют вязкость в процессе работы; 3. реставрация с течением времени темнеет («аминовое окрашивание» из-за остающихся в материале непрореагировавших активаторов); 4. низкая износостойкость; 5. невысокие эстетические качества. Композиционные материалы светового отверждения Положительные • 1. высокая степень готовности к использованию, не требуют замешивания; 2. хорошие рабочие характеристики: • не меняют вязкости в процессе работы; • возможность послойного внесения пломбировочного материала и моделирования пломбы длительное время; • контролируемое отверждение; • надежная полимеризация; 3. более прочные и эстетичные по сравнению с композитами химического отверждения; 4. высокая цветостабильность (на характеристику влияет качество полирования). Отрицательные • 1. увеличение времени реставрации; 2. при недостаточной плотности мощности светового потока фотополимеризатора возможность увеличения полимеризационной усадки пломбировочного материала, возникновение полимеризационного стресса – появление напряжений на границе пломбы с зубом в процессе полимеризации, возникновения эффекта «дебондинга» (нарушения связи между пломбой и зубом); 3. высокая стоимость пломбировочного материала и фотополимеризационных устройств. Макронаполненные Положительные • 1. достаточная механическая прочность; 2. рентгеноконтрастность; 3. удовлетворительные эстетические свойства. Отрицательные • 1. плохая цветостойкость; 2. высокая шероховатость поверхности из-за плохой полируемости и возможность быстрого накопления зубного налета; 3. невысокая абразивная износостойкость (стирание как антагониста, так и самой пломбы). Микронаполненные Положительные • 1. хорошая полируемость; 2. хорошие эстетические свойства; 3. абразивная износостойкость; 4. цветостабильность. Отрицательные 1. недостаточная механическая прочность; 2. высокий коэффициент термического расширения; 3. сорбция влаги. Гибридные • Сочетают положительные и отрицательные свойства макро- и микронаполненных композиционных материалов. Свойства зависят от размера введенных в состав микронаполненного композита частиц: большого размера – 8-12 мкм (макрогибридные композиты), малого размера – 1-5 мкм (микрогибридные композиты), одновременного большого и малого размера (тотально выполненные композиты), сверхмалого размера – до 0,0004 мкм (наногибридные). Введение в материал частиц большого размера повышает его механическую прочность, абразивную износостойкость, приближает его коэффициент термического расширения к значениям коэффициента термического расширения твердых тканей зубов. Ведение частиц сверхмало размера улучшает эстетические качества материала (в том числе его полируемость) при сохранении хороших прочностных характеристик. - Гибридные композиты выделяются хорошими оптическими и физическими свойствами, высокой рентгеноконтрастностью, удобной консистенцией и незначительной стираемостью пломбы и антагониста. Особенностью этой группы материалов является универсальное применение для фронтальных и жевательных зубов. Требования предъявляемые к композиционным материалам • Универсальность • Низкая величина усадки при полимеризации. • Хорошее краевое прилегание. • Совместимость композита с адгезивными материалами. • Низкая чувствительность к дневному свету. • Стабильность формы. • Тиксотропность. • Отсутствие постоперационной гиперчувствительности зубов. • Хорошая полируемость. • Рентгеноконтрастность. • Прозрачность 23). Особенности лечения кариеса апроксимальных поверхностей. Контактный пункт, способы восстановления. Выбор пломбировочного материала. Контактный пункт — важное анатомическое образование, место контакта апроксимальных поверхностей двух соседних зубов. У пациентов молодого возраста контактный пункт в большинстве случаев точечный, старшего возраста – плоскостной, что объясняется физиологической подвижностью зубов и стиранием твердых тканей. На верхней челюсти он имеет буккальное смещение, на нижней — расположен по центральной линии [5]. Роль контактного пункта: Обеспечивает устойчивое положение зубов относительно друг друга и в зубной дуге; Способствует равномерному распределению жевательного давления; Предохраняет десневой сосочек от повреждения. Инструменты для восстановления контактного пункта условно можно разделить на 2 группы: основные - матрицы и матричные системы, матрицедержатели и упругие металлические кольца, клинья; дополнительные - светопроводящие насадки и специальные инструменты для формирования пломбировочного материала в придесневой области . Матрица служит границей для пломбировочного материала и предотвращает его избыточное наслоение, выходящее за пределы анатомического контура зуба; обеспечиваются условия для его конденсации, а также защиты зубодесневого сосочка от давления материала. Тактика (лечение кариеса 2 класс по Блэку): 1. Препарирование кариозной полости . Существует несколько видов доступа при препарировании полостей II класса: ⁻ окклюзионный доступ с нарушением краевого гребня (применяется при обширных кариозных поражениях); ⁻ окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня (применяется только в случае локализации кариозной полости в области экватора или несколько ниже); ⁻ щечный или язычный доступ с сохранением краевого гребня (применяется при обнаружении небольшой кариозной полости с локализацией в зоне экватора или ниже); ⁻ прямой доступ, если отсутствует соседний зуб или препарирование можно провести непосредственно через кариозную полость в соседнем зубе [10]. -Десневой доступ применяют при смещении зубов, обнажении их шеек, когда контактная кариозная полость становится доступной для обработки со стороны десневого края -Туннельный доступ(туннельное препарирование) является разновидностью окклюзионного доступа, при котором маргинальный гребень сохраняют. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступя 2-2,5 мм от края зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба делают туннель, направленный к контактной кариозной полости (рис. 128). Его называют окклюзионно-апроксимальным туннелем. Таким образом, полость раскрывают, не повреждая маргинальный гребень. Туннельное препарирование применяется при небольших кариозных поражениях, локализующихся преимущественно с области экватора или несколько ниже (между контактным пунктом и шейкой зуба). Недостатком этого метода является невозможность визуального контроля качества некрэктомии, а также достаточно большой риск вскрытия полости зуба, особенно у пациентов молодого возраста. По данным литературы, самыми распространенными являются ятрогенные повреждения соседнего зуба при оперативных вмешательствах на апроксимальных поражениях. Еще Black отмечал, что при раскрытии и проведении механической обработки полостей II класса вращающимися инструментами, есть опасность повредить интактную поверхность рядом стоящего зуба. Зарубежные авторы рекомендуют во избежание этого осложнения, проводить, так называемое «предварительное расклинивание». До заключительной экскавации дентина и после наложения коффердама в межзубной промежуток вводится деревянный клин, а когда обработка завершена, клинышки вынимают и возвращают на место после установки матрицы [10].  Правильно сформированная полость II класса (схема): а — вид со стороны мезиальной поверхности; б — стенки полости II класса: 1 — аксиальная (осевая); 2 — пульпарная (дно полости); 3 — дистальная; 4 — десневая; 5 — вестибулярная; 6 — язычная; в — вид со стороны окклюзионной поверхности: касательные, проведенные к зубу, перпендикулярны вестибулярной и язычной стенкам полости. 2. Изоляция рабочего поля. 3. Подбор матриц 4. Введение контурной матрицы, ее фиксация и расклинивание зубов. 5. Медикаментозная обработка полости с помощью 2% хлоргексидина биглюконата. *? 6. Адаптация матрицы к соседнему зубу. 7. Травление и нанесение aдгезивной системы. Травление эмали - 30 секунд, дентина – 15 секунд. Смываем в течение 30 секунд. Высушиваем полость маленькой губкой во избежание пересушивания дентина (Pele Tim (Пеле Тим) - поролоновые тампончики) . Затем наносим 2 слоя адгезивной системы . Осторожно продуваем мягкой струей воздуха в течение 5 секунд. Фотополимеризуем в течение 10 секунд. 8. Нанесение адаптивного слоя и создание придесневой стенки. 9. Послойная реставрация композитом. 10. Удаление клина и матрицы из межзубного промежутка. 11. Финишная полимеризация. 12. Окончательное контурирование реставрации. 13. Проверка краевого прилегания и качества контактного пункта. С помощью флосса проверяем сформированный контактный пункт: флосс вводится с трудом, при его выведении из межзубного промежутка слышен «щелчок». Существует несколько способов восстановления контактного пункта. 1. Sandwich-техника: • closed sandwich – «закрытый сэндвич» - контактный пункт создается из композиционного материала, а стеклоиономерным цементом заполняют полость до эмалево-дентинной границы. • open sandwich – «открытый сэндвич» - СИЦ восстанавливают часть полости до контактного пункта, остальное – композитом. Данная техника предпочтительна в следующих клинических ситуациях: – наличие глубокой кариозной полости; – неудовлетворительная гигиена полости рта; – пониженная кариесрезистентность пациента; – наличие сопутствующих заболеваний, особенно эндокринопатий . *другими словами- А) «Закрытый» сандвич – прокладка(СИЦ) не доходит до краев полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта. Б) «Открытый» сандвич – прокладка перекрывает какую-либо стенку полости, контактируя со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей 2 класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом. 2. Использование текучего композита в качестве адаптивного слоя: Активная» и «пассивная» методики воссоздания контактного пункта с использованием жидкотекучего композита в качестве адаптивного слоя являются самыми распространенными. • Пассивная методика (без давления) - текучий композит слоем до 1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, светоотверждается. Сначала послойно восстанавливается придесневая стенка композитом обычной или пакуемой консистенции. Основная полость заполняется послойно до бугров. Опорные бугры (на верхних зубах - нёбные, на нижних - щечные) реставрируются более мощными, круглыми, восстанавливаются только фиссуры первого порядка. Направляющие бугры (на верхних зубах - щечные, на нижних - язычные) восстанавливаются более острыми, с выраженными фиссурами первого и второго порядка [3]. • Активная методика - используется при наличии узкой щели между придесневой стенкой и матрицей. Первая порция текучего композита слоем до 1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, за исключением десневой стенки, и светоотверждается. Вторая порция текучего композита наносится на десневую стенку и не полимеризуется; сверху наносится небольшая порция композита обычной или пакуемой консистенции и распределяется штопфером по придесневой и боковым стенкам. Текучий композит под давлением заполняет узкое пространство между зубом и матрицей, затем полость восстанавливают как обычно [3]. Для достижения плотного межзубного контакта кроме расклинивания зубов необходимо удерживать матрицу в нужном положении во время полимеризации композита. 3. Техника Бертолотти. После полимеризации адгезива в полость вносят композит химического отверждения на 2/3 ее объема. Усадка данного композита будет направлена в сторону пульпы и в сторону мягких тканей в области придесневой стенки, т.к. эти участки имеют более высокую температуру. Не дожидаясь отверждения материала, оставшуюся треть полости заполняют светоотверждаемым композитом и полимеризуют его [2]. 4. Техника Camus - на кончике гладилки полимеризуют небольшое количество композита и вносят его в полость, наполненную неотвержденным композитом. В то время как врач прижимает этот кусочек к матрице в направлении соседнего зуба, ассистент фотополимеризует весь материал [2]. Исходя из собственных наблюдений, следует отметить, что врачи-стоматологи в своей практике чаще используют: контурные матрицы - секционные металлические и лавсановые с фиксирующим устройством; клинья - деревянные и светопроводящие; упругие металлические кольца. А наиболее популярными, в свою очередь, являются «активная» и «пассивная» методики восстановления контактного пункта с использованием жидкотекучего композита в качестве адаптивного слоя [11; 16-19]. Поэтому именно на них будет сделан акцент в практической части. Используемые материалы: 1) контурные матрицы - металлические секционные (TOP BM) и лавсановые c интегрированным устройством натяжения («Blue Lucifix® Molar Matries», Kerr); 2) клинья - деревянные и светопроводящие (TOP BM); 3) хлоргексидина биглюконат 2% (TehnoDent); 4) гель для травления эмали и дентина «Травекс-37» (Омега-Дент); 5) адгезивная система V поколения «Adper™ Single Bond 2» (3M ESPE); 6) наногибридный композиционный материал «Filtek™ Ultimate» и «Filtek™ Ultimate Flowable » (3M ESPE) [7]. Лечение 3 класс по БЛэку Кклассу IIIотносится полости на контактных (апроксимальпых) поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края или угла коронки 1. Раскрытие полости. А. Прямой доступ Раскрытие полости при прямом доступе осуществляют алмазным или твердосплавным шаровидным бором небольшого размера. При этом удаляют подрытые края эмали, стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении. Б. Язычный доступ является наиболее рациональным с точки зрения последующею эстетического восстановления зуба Раскрытие полости приданном виде доступа начинается в области проекции очага кариозного поражения, отступя от края зуба па 0,5—1 мм. При этом используют шаровидный или грушевидный алмазный бор маленького размера, располагая его перпендикулярно поверхности зуба (см. рис. 147). По возможности трепанационное отверстие смещают в направлении десны, чтобы избежать иссечения резцовой части кон гак гною пункта. После «проваливания» бора в кариозную полость производят иссечение контактной стенки. Эту операцию можно провести грушевидным или шаровидным алмазным бором, предварительно защитив соседний зуб металлической матричной полоской. Другим вариантом является иссечение нависающей эмали с контактной стенки эмалевым ножом. В. Вестибулярный доступ, хотя и более прост технически, является нежелательным с точки зрения дальнейшего эстетического восстановления зуба. При этом виде доступа раскрытие полости производят через дефект эмали па вестибулярной поверхности. Иссекается только пораженная, деминерализованная эмаль. Внешне неизмененная эмаль, даже не имеющая под собой дентина, максимально сохраняется. 2. Профилактическое расширение. Профилактическое расширение полостей III класса, как правило, проводят в минимальном объеме. - при препарировании полости широкое профилактическое иссечение тканей не показано. У пациентов с легкой и средней степенями тяжести течения кариеса профилактическое расширение либо не проводится вообще, либо проводится в минимальном объеме; - с профилактической целью иссекаются ткани зуба в точке контакта десневого края полости с соседним зубом. Резцовая часть контактного пункта, по возможности, сохраняется. Следует также максимально ограничить расширение полости в сторону режущего края, чтобы не уменьшать прочность коронки зуба; - если на язычной поверхности зуба имеется слепая ямка, «сомнительная» с точки зрения возникновения кариеса (глубокая, пигментированная), и если между ней и контактной полостью остается менее 1 мм непораженных тканей зуба, то производится расширение контактной полости и включение в нее области слепой ямки. В этом случае полость на язычной поверхности будет выполнять роль дополнительной площадки; - не производится расширение полости в вестибулярном направлении. Оптимальное расположение вестибулярной границы полости — в межзубном промежутке без выхода на вестибулярную поверхность зуба. 3. Некрэктомия. - производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей — деминерализованной эмали и кариозно измененного дентина; - в отличие от проведения некрэктомии на жевательных зубах, в данном случае удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин. Это диктуется необходимостью последующего эстетического восстановления зуба; - некрэктомию, особенно в области пульпарной стенки (дна) полости следует проводить очень осторожно, лучше ручными инструментами. Это связано с близостью пульпы и опасностью случайного вскрытия полости зуба при работе слишком агрессивными инструментами (например, турбинным наконечником). 4. Формирование полости. Если полость препарировалась прямым доступом, на язычную или вестибулярную поверхности она не выводится и имеет форму треугольника, основанием обращенного к десневому краю (рис. 150). Если полость препарировалась с язычным или вестибулярным доступом, она имеет более сложную конфигурацию. Основные правила формирования полости в таких ситуациях следующие: аксиальная (пульпарная) стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках; в процессе формирования полости следует максимально сохранять ткани зуба с вестибулярной поверхности и со стороны режущего края; вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, максимально сохраняется. Эмаль с вестибулярной стенки удаляется, если она имеет признаки деминерализации или трещины; окончательные контуры отпрепарированной полости III класса (см. рис. 151) могут быть округлыми или изогнутыми в лабиальном, резцовом или десневом направлениях;   если по режущему краю после некрэктомии остается только тонкая полоска эмали, лишенная подлежащего дентина, то ее удаляют, переводя полость в класс IV; при пломбировании композитами полостей III класса необходимости в формировании дополнительных ретенционных пунктов нет. Тем не менее, для усиления макро-механической ретенции пломбы рекомендуется делать ретенционные подрезки. Наиболее часто ретенционный пункт формируется на границе пульпарной и придесневой стенок. Он имеет вид желобка, идущего от вестибулярной поверхности к язычной. Для создания его используют маленький шаровидный или фиссурный бор (рис. 152, а). Другой вариант — формирование ретенционного пункта на резцовой стенке полости (рис. 152, б). При этом маленьким шаровидным бором создается точечное углубление в месте перехода резцовой стенки в аксиальную. При истончении режущего края этот ретенционный пункт создавать противопоказано;  если врачом было принято решение об иссечении слепой ямки и соединении ее с контактной полостью, формируется дополнительная опорная площадку. При ее создании следует придерживаться определенных правил (рис. 153). Придесневая стенка опорной площадки должна быть расположена на расстоянии 1 — 1,5 мм от края десны, перпендикулярно продольной оси зуба и переходить в придесневую стенку контактной полости без уступов и ступенек. Дополнительная площадка делается шириной 1,5-2 мм, глубиной - 1 — 1,5 мм. Она должна располагаться как можно дальше от режущего края, чтобы не ослаблять ткани зуба. При препарировании следует максимально сохранить придесневой эмалевый валик на небной поверхности зуба; при язычном расположении полости, на оральной стенке делается равномерный скос эмали под углом 40—45°. Ширина скоса — 0,2-0,5 мм (см. рис. 154, а). Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают путем обработки шлифовальными полосками (штрипсами) с алмазным покрытием или эмалевыми ножами. Точку контакта резцовой стенки с соседним зубом максимально сохраняют, скос на этом участке не делают; при вестибулярном расположении полости, на передней поверхности зуба делается широкий, пологий скос эмали шириной не менее 2 мм. В придесневой области он делается глубоким, на всю толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего эстетического результата контуры скоса делаются волнистыми (рис. 154, б). Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают эмалевыми ножами или штрипсами; при больших размерах кариозного поражения и разрушении эмали как с язычной, так и с вестибулярной поверхности формируется «сквозная» полость с максимальным сохранением вестибулярной эмали (рис. 155). Скосы эмали на язычной и вестибулярной стенках делаются в соответствии с рекомендациями, описанными выше. Дно такой полости, во избежание вскрытия полости зуба, делается валикообразным.  Финирование краев эмали. Этому этапу при препарировании полостей во фронтальных зубах уделяется большое внимание. Отказ от финишной обработки или грубая, травматичная работа приводят к ухудшению эстетического результата реставрации («белая линия») и нарушению краевого прилегания пломбы («течь шва» — краевое прокрашивание). Особенно важно финирование краев эмали на вестибулярной стенке. Финишную обработку скоса эмали на видимых участках зуба рекомендуется проводить по типу полирования. Мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20—32-гранными финирами не только сошлифовывают верхний слой эмали, но и добиваются гладкости поверхности. Считается, что такая обработка улучшает краевое прилегание пломбы, а также оптимизирует процессы преломления и отражения света на границе композита с тканями зуба. Это позволяет сохранить естественную прозрачность тканей зуба и сделать границу композит / эмаль невидимой Пломбирование.При пломбировании полостей III класса необходимо стремиться к правильному восстановлению контактного пункта, что возможно только при использовании контурных матриц, изогнутых по плоскости, и межзубных клиньев. Выбирая материал для пломбирования полостей III класса, следует учитывать: расположение зуба и его «участие» в улыбке, размеры и локализацию кариозной полости, эстетические требования пациента и его экономические возможности. Для пломбирования полостей III класса можно использовать композиты, компомеры. Композитные материалы(класса макрофилов, микрофилов и гибридов, низкомодульные материалы), компомерыи ормокерыпозволяют обеспечить наиболее эстетичный результат;стеклоиономерные цементыследует применять или в случаях, когда невозможно протравливание тканей зуба, или по экономическим соображениям. Филтек Флоу (Filtek Flow). Жидкотекучий светоотверждаемый композит Филтек Суприм (Filtek Supreme). Светотверждаемый нанокомпозитный материал. Наполнитель (силикат циркония) представлен в виде наночастиц (размером 0,02-0,75 мкм) и нанокластеров. Технология позволяет управлять размерами нанокластеров (создавать заданной величины) и этим способом влиять на прочность, полируемость и полимеризационную усадку материала. Универсальный реставрационный (пломбировочный) материал, сочетающий механические свойства микрогибридов и эстетику микрофилов. |