Главная страница
Навигация по странице:

  • Инкубационный период до 5 дней

  • 5дней . Выписка: клин. выздоровление; отр. посевы через 2дня отмены а/б: 3

  • Бактериальные пищевые отравления

  • Варианты течения: 1. Гастритический (тошнота, рвота, абдоминальн. дискомфорт, дегидратация I-II ст.) 2. гастроэнтеритический

  • Тяжесть течения: 1. Легкое

  • Инкубационный период: не > 1сут.

  • Гастроинтестинальная форма, варианты: - гастритический - гастроэнтеритический (типичный) -гастроэнтероколитический 2. Генерализованная

  • Выписка

  • Формы: 1. Острый шигеллез

  • Хронический шигеллез 3. Шигеллезное бактерионосительство Данными грам

  • Период реконвалесценции через 5-10 дней, морфо-репарация слизистой на 3-6 неделе

  • Энтерогеморрагические эшерихиозы (диарея путешественника)

  • Эпидемиология. I. Кишечные инфекции Нозология Этиология и эпидемиология


    Скачать 6.31 Mb.
    НазваниеI. Кишечные инфекции Нозология Этиология и эпидемиология
    АнкорЭпидемиология
    Дата28.11.2022
    Размер6.31 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файла2_5285200090883952642.pdf
    ТипДокументы
    #816276
    страница1 из 13
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

    Дифференциальный диагноз
    I.
    Кишечные инфекции
    Нозология
    Этиология и
    эпидемиология
    Патогенез и клиника
    Диагностика
    Лечение
    Холера
    - о. инфекционное заболевание, карантинная инфекция, быстро приводящая к дегидратации.
    Грам вибрионы
    ( 2 серогруппы
    О1 и О139) фекально- оральным механизмом попадают через воду, контактно- бытовым или пищевым путем.
    Сейчас преобладает холера биотипа
    El-Tor
    (субклинические формы, носительство, антибиотикорезисте нтность) и серовар
    О139 (Бенгал).
    Эпиданамнез:
    Пребывание в очагах, контакт с больными, потребление продуктов из очага.
    Предрасполагающ. фактор: кислотность желудного сока, поэтому профилактически рекомендуется употреблять кислое.
    Острое начало с обильной безболезненной диареи (по типу
    «рисового отвара», интоксикации нет), присоединение рвоты (без предшествующей тошноты) до обезвоживания IV степени (смерть в течение 1-2 сут.).
    Инкубационный период до
    5
    дней
    Колонизация энтероцитов тонкой кишки. Экзотоксин холероген + аденилатциклазу активная секреция в просвет кишки Na и Cl, развитие секреторной диареи; нейраминидаза – серотониновые рецепторы регургитационная рвота с развитием обезвоживания
    (до гиповолемического шока, гемоконцентрация, повышение вязкости крови, гипоксия, лактацидоз).
    Степень тяжести и прогноз обусловлены степенью обезвоживания по классификации В.И. Покровского, см.
    приложение 1
    (Iстепень
    – потеря массы тела до 3%, II – 4-6%, III – 7-9%, IV – 10 и >%)
    Симптомы: осиплость голоса, поза «гладиатора», руки прачки, с.
    «заходящего солнца» - полуприкрытые веки, холерная складка над ключицей, тонические судороги.
    Нехарактерное для XXI века течение – «сухая холера» (отек кишечника) с летальным исходом в течение нескольких часов без диареи и рвоты вследствие раннего пареза гладкой мускулатуры.
    Но! можно спровоцировать приемом лоперамида.
    Осложнения: холерный тифоид, о. почечная недостаточность, пневмония, холецистит, холангит, абсцессы, флегмоны.
    Прим.: Назначение энтеросорбентов нецелесообразно, т.к. тяжесть клин. картины обусловлена не эндотоксином, а молниеносно действующим холерогеном.
    Гемограмма: гемоконцентрация, лейкоцитоз с резким палочко-ядерным сдвигом (ПЯС).
    Бактериологическое исследование
    (
    кал на форму №30
    ):
    после подращивания на «голодной» пептонной воде или щелочном агаре
    (идентификация через
    24-36 часов).
    Экспресс-методы:
    Иммобилизация вибрионов и микроскопия на стекле
    (минуты), люминисцентный
    (ответ через 30мин -
    1ч).
    1. Госпитализация в бокс, минуя приемный покой.
    2. Регидратационная терапия полиионными растворами (Na, K, Cl) догоспитальных потерь в течение 2часов, затем коррекция соразмерна потерям. Пациент переводится на оральную регидратацию при:
    диурез>Vдиареи 12ч.
    «Оралит», «Регидрон»,
    «Трисоль», «Хлосоль».
    3. Этиотропная терапия: фторхинолоны
    (ципро 2р. по 0,5г), нитрофураны для детей и беременных
    (фуразолидон 4 по 0,1г), или доксициклин
    (1ые сут: 2x0.1г;
    2-5сут: 0.1г), 5дней.
    Выписка: клин. выздоровление; отр. посевы через 2дня отмены а/б: 3 (для декретированных 5), интервал - 2дня; 1 отр. посев желчи.
    Диспансерное наблюдение: посев
    1мес - каждые 10дн
    2-5 мес – 1р/мес
    6-12 мес – 1р / 3мес.

    Дифференциальный диагноз
    1
    Синдром – краткое обозначение далее «с.».
    2
    Госпитализация по клинико-эпидемическим показаниям: тяжелое течение, выраженные интоксикация, обезвоживание, коморбидность; для декретированного контингента (ДК)
    (работники пищеблоков, торговли, водопроводных станций, детских дошкольных учреждений), для больного, у которого отсутствуют условия для соблюдения противоэпидемического режима (проживает в общежитии, гостинице, интернате) и для проживающих с представителями ДК.
    3
    Противопоказания: ИБС, нарушение кровоснабжения ГМ, АГ, ЯБЖ и ДПК.
    Бактериальные пищевые
    отравления
    - о. кишечные инфекции, вызываемые условно- патогенными бактериями, связанные с потреблением продуктов питания, содержащих энтеротоксины.
    Варианты течения:
    1. Гастритический
    (тошнота, рвота, абдоминальн. дискомфорт, дегидратация I-II ст.)
    2. гастроэнтеритический
    (типичный: то же самое + боли в эпигастрии и параумбиликальной области, диарейный с.
    1
    , дегидратация III ст.)
    (Если гастроэнтероколит
    – это ОКИНЭ/
    идентифицированный
    возбудитель)
    Тяжесть течения:
    1. Легкое (стул до 3 раз, обезвоживание I степени)
    2. среднетяжелое
    (многократная рвота, стул до 10 раз, АД нестабильно, обезвоживание II степени)
    3. тяжелое (редко, стул до
    20 раз, судороги, олигоурия, декомпенсированное обезвоживание)
    Связь заболевания с пищевым фактором – в контаминированн ых продуктах накапливается
    энтеротоксин
    стрептококков,
    Staphyl. aureus, энтеробактера,
    B.cereus, клебсиелл,
    Cl. perfringens, протея; характерны вспышки.
    Острое начало с одновременного сочетания синдромов интоксикации, гастроэнтерита (абдоминальный дискомфорт или боли в эпигастрии, рвота, приносящая кратковременное облегчение, зеленоватые испражнения без патологических примесей) и дегидратации (жажда, гипотония, судороги).
    При БПО диарейный с. всегда более выражен, чем интоксикация.
    Инкубационный период: не > 1сут.
    Энтеротоксины стимулируют выработку воды и электролитов в просвет тонкой кишки.
    Особенности стафилококковой ПТИ: энтеротоксин - термостабильный суперантиген, инкубационный период короче
    (до 12ч), рвота>диарейного с., токсинемия – возможны пирексия и шоко-подобные реакции (АДсист=80-60 мм Hg).
    Осложнения, исход: коллапс, гиповолемический шок, ИТШ, быстрое выздоровление в течение 36-48 ч (редко 3ёх дней).
    Гемограмма:
    N /
    гемоконцентрация, нейтрофильный лейкоцитоз с ПЯС.
    Бактериологическое исследование рвотных масс, испражнений, промывных вод, продуктов питания
    (возможно обнаружение стафилококка, протея и т.д.)
    Исследование копрофильтрата на вирусные гастроэнтериты
    (реакция латекс- агглютинации).
    Стандарт: кал на БД
    (бактериальная дизентерия) и сальмонеллез.
    1. Госпит. по клин.-эпид. показаниям
    2
    или амбулаторное лечение
    2. Диета: в острый период стол №4 по Певзнеру, затем №13.
    3. Промывание желудка
    3
    (2% NaHCO3 или
    KMnO4) 3л 18-20С.
    4. Энтеросорбенты
    (активированный уголь, энтеродез, энтеросгель)
    4. Регидратация – см. общие принципы в приложении 1.
    Выписка: клиническое выздоровление.
    Примечание: диарея носит невоспалительный характер, поэтому показаний к назначению пробиотиков нет.

    Дифференциальный диагноз
    4
    Относительная брадикардия – снижение ЧСС при повышении температуры, физиологически должна наблюдаться тахикардия.
    Сальмонеллез
    - о. зооантропонозное инфекционное заболевание, характеризуется симптомами интоксикации, поражением ЖКТ в виде гастроэнтерита или гастроэнтероколита с обезвоживанием и риском генерализации.
    1. Гастроинтестинальная
    форма, варианты:
    - гастритический
    - гастроэнтеритический
    (типичный)
    -гастроэнтероколитический
    2. Генерализованная
    форма, варианты:
    - тифоподобный
    -септикопиемический
    3.Бактерионосительство:
    - острое (< 3 мес)
    - хроническое (> 3 мес)
    - транзиторное
    (однократный высев сальмонелл без клинических проявлений)
    Грам – подвижные палочки; фекально-орально заражение происходит через пищевой ПП – при потреблении продуктов от крупного рогатого скота, свиней, кур
    (сырые яйца), индеек.
    Сальмонелла
    попадает в желток
    через 25 дней
    хранения яиц, -
    нужно мыть
    скорлупу,
    прожаривать
    желток.
    Острое начало заболевания с интоксикации (озноб-жар, слабость, подъем температуры до 38-39С) и гастроэнтерита (тошнота, многократная рвота 2-3 дня, спастические боли в эпигастрии и параумбиликальной области, диарейный с. – стул по типу
    «болотной тины»); признаки дегидратации (бледность, головокружение, сухость, судороги, тахикардия).
    Адгезия сальмонелл на энтероцитах, приводит к активации аденилатциклазной системы энтеротоксином и, как следствие, секреторной диарее.
    Сальмонеллы транслоцируются через М-клетки в подслизистый слой, где подвергаются завершенному фагоцитозу, вследствие чего высвобождается эндотоксин (ЛПС), - причина экссудативной диареи и синдрома интоксикации (при попадании в кровь).
    Возможна колонизация толстой кишки в течение: на 3-4 день стул уменьшается в объеме, содержит слизь и кровь в виде «мясных помоев», слепая и сигмовидная болезненны, спазмированы.
    Если лимфатический барьер состоятелен, инфекционный процесс завершается гастроинтестинальной формой, если нет – происходит лимфогенная и гематогенная генерализация с полнокровием и дистрофией брыжеечных ЛУ, селезенки и печени: картина брюшного тифа (с 3-7 нед. – фебрильная неправильная лихорадка, расстройство сна, отсутствие стула, относительная брадикардия
    4
    , гепатоспленомегалия) или сепсиса (тахикардия, миалгия, пневмония, пиелонефрит, эндокардит и т.д.).
    Осложнения, исход: гиповолемический шок, ИТШ, дисбиоз кишечника, реактивные артриты - с. Фиссенже-Леруа; повторное заражение возможно.
    1.
    Бактериологическое исследование рвотных масс, испражнений, при генерализации – мочи, крови на твердые желчесодержащие среды, ответ – через 3
    дня,
    2.
    Титр АТ в парных сыворотках > 1:200 на
    6д., > 1:600 на 13д.
    3.
    РПГА
    с эритроцитарным диагностикумом
    4. Выявление АГ в
    РКА, РЛА или
    ИФА
    5
    . Гемограмма: лейкоцитоз с ПЯС,

    СОЭ. При тифоподобном – лейкопения с ПЯС, при септикопиемическом – лейкоцитоз с анэозинофилией.
    1. Госпит. по клин.-эпид. показаниям
    2. Диета №4 до уменьшения диареи, стол
    №13.
    3. Промывание желудка
    NaHCO3 2% или KMnO4
    -3л 20С.
    4. Регидратация – см. общие принципы
    5. Антибиотики по показаниям
    (генерализация, ИТШ, колит, иммунокомпрометация, коморбидность): ципрофлоксацин по
    0.5гх2раза 5-7дне или цефтриаксон 1-2г внутривенно.
    6. Ферменты: панзинорм, мезим, креон
    7.Пробиотики: коли-, лакто-, бифидобактерин, бактиспорин.
    Выписка после клин. выздоравления, 1(для всех)-2кратный (для ДК) отрицательный бак.посев кала.

    Дифференциальный диагноз
    Шигеллез
    (бактериальная дизентерия)
    - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella, протекает в острой и хронической формах, клинически проявляется спастическим гемоколитом и лихорадкой.
    Формы:
    1. Острый шигеллез, варианты:
    - колитический
    (типичный; степени тяжести см. в таблице)
    -гастроэнтероколитический
    - гастроэнтеритический
    2. Хронический шигеллез
    3. Шигеллезное
    бактерионосительство
    Данными грам
    -
    бактериями можно заразиться фекально- оральным механизмом передачи через пищевой Shigella
    Sonnei, водный
    Sh. Flexneri и
    Boydii и контактно- бытовой Sh.
    Dysenteriae пути
    (фактор передачи
    – мухи).
    Анамнез: невыполнение норм гигиены, контакт с источниками инфекции – больными, особенно важны со стертым и субклиническим течением.
    Типичное течение шигеллеза (колитический вариант): острое начало с интоксикации, присоединение спастического гемоколита.
    (схваткообразные боли слева, ложные позывы и тенезмы,
    спазмированная сигма
    ), стул по типу «ректального плевка»
    (кровь и слизь)
    Инкубационный период (6ч –
    7 дней
    )
    Часть шигелл погибает в желудке с высвобождением эндотоксина,
    - вызывает дистрофию и воспаление слизистой ЖКТ (даже ротовой полости) – предрасполагающий фактор для инвазии.
    Благодаря белкам-инвазинам шигеллы проникают через М-клетки в колоноциты, размножаются в них.
    Период разгара
    Лимфоциты синтезируют ИЛ-1 , ИЛ-8,
    TNF- , происходит миграция лейкоцитов – развивается экссудативное воспаление с язвенно-некротическими дефектами в слизистой дистальных отделов кишечника. Токсины всасываются в кровь, поражают сосуды и нервные сплетения – манифестация интоксикационного, затем спастического и болевого синдромов.
    Колитический вариант: синдромы интоксикации (38С) и диспепсии (частый жидкий, затем уменьшенный с примесями стул) проявляются типично (одновременно), гриппоподобно или
    по спастически болевому варианту.
    При гастроэнтероколитическом (толстая кишка интактна!-клиника гастроэнтерита) и гастроэнтеритическом вариантах характерно обезвоживание.
    Период реконвалесценции через 5-10 дней, морфо-репарация
    слизистой на 3-6 неделе, при несостоятельности иммунитета – хронизация и рецидивирование.
    Осложнения, исход: гиповолемический шок, ИТШ (вводить ГКС), перфорация с перитонитом, у детей – энцефалический синдром, выпадение прямой кишки, гемолитико-уремический синдром, активизация оппортунистов; острое – месяц /затяжное – 3 мес./хроническое бактерионосительство: СРК, дисбиоз,
    Диагноз возможен на основании клиники:
    «О.шигеллез_вариант_
    тяжесть течения».
    Гемограмма: нейтрофилез с ПЯС даже до миелоцитов,

    СОЭ
    Бактериологическая идентификация на твердых желчь- содержащих средах через 3 дня: Эндо,
    Плоскирева, Левина,
    Кауфмана, селенитовый бульон.
    Контроль титров с 5-7 дней в
    РПГА, РА
    Экспресс-диагностика первых часов:
    РКА
    на
    АГ в копрофильтрате.
    Копроцитоскопия
    : эритроциты, лейкоциты в кале.
    Инструментально
    : катаральн./катарально- геморрагический/эроз ивный/язвенный проктосигмоидит при ректоромано-
    /колоноскопии для дифференциации от
    ВЗК при длительном хроническом течении
    (о.гемоколит – противопоказание).
    1. Госпит. по клин.-эпид. показаниям (см.сноску
    1
    )
    2. Палатный режим.
    3. Стол №4-4к до купирования острых проявлений, через 3-5дн. переход на №2, затем 13, включая период морфологич.репарации.
    4. Этиотропная терапия при среднетяжелом и тяжелом течении (при колитическ. варианте)
    5-7 дней: фторхинолоны
    (ципро 2 по 0.5г), нитрофураны
    (фуразолидон), цефтриаксон, детям – налидиксовая кислота.
    5. Сложные порошки с висмутом
    6. Поражаются все отделы (желудок, тонкая кишка – переваривание, всасывание, моторика), поэтому патогенетическ. терапия:
    - дезинтоксикация (глк- солевые р-ры, Регидрон; реопиоглюкин на 5% глк в соответствии со степенью обезвоживания
    (см.табл.) и массой тела до болезни, в/венно кристаллоиды, затем коллоиды)
    - ферментозамещение
    (дигестал, холензим, ораза, фестал и т.д.)
    - пробиотики, эубиотики
    (бификол, биоспорин).
    8. Спазмолитики

    Дифференциальный диагноз окуло-уретро
    -синовиальный с. Фиссенже-
    Леруа.
    Выписка: при неподтвержденном шигеллезе – через 3дня нормального стула при отрицат. посеве после
    2ого дня отмены а/б, при подтвержденном – двух отриц. посевах с интервалом 1-2 дня.
    ДК наблюдается амбулаторно 3 мес.
    Энтерогеморрагические
    эшерихиозы
    (диарея путешественника)
    - группа бактериальных антропонозных инфекционных болезней, вызываемых патогенными
    (диареегенными) штаммами кишечной палочки, протекающих с симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ.
    По форме заболевания:
    1. гастроэнтеритическая;
    2. энтероколитическая;
    3. гастроэнтероколитич.;
    4. генерализованная (коли- сепсис, менингит, пиелонефрит, холецистит).
    По тяжести течения: лёгкое; средней тяжести; тяжёлое.
    Инфицирование
    E.coli O157:Н7 фекально- оральным механизмом
    (пищевым, водным и бытовым путями) от больных со стёртыми формами заболевания, носителей.
    Связь заболевания с мясными полуфабрикатами, употребление пищи в ресторанах быстрого питания.
    Эшерихиозы, вызванные ЭГКП, выявлены в
    Северной
    Америке, Европе среди взрослых и детей старше 1 года; характерна летне-осенняя сезонность.
    Острое или субклиническое начало с озноба, лихорадки, диареи.
    Через 1-2 дня примесь крови в стуле (гемоколит), усиление болей.
    ЭГКП выделяют цитотоксин (SLT — shiga-like toxin), который разрушает клетки эндотелия, выстилающего мелкие кровеносные сосуды кишечной стенки проксимальных отделов толстой кишки.
    Сгустки крови и фибрин препятствуют кровоснабжению кишки — в кале появляется кровь. Развивается ишемия кишечной стенки, вплоть до некроза. У некоторых больных наблюдают осложнения с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), ИТШ и ОПН.
    Заболевание проявляется синдромом общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки.
    Инкубационный период 1–7 дней. Заболевание начинается остро: с болей в животе, тошноты, рвоты. Температура тела субфебрильная или нормальная, стул жидкий, до 4–5 раз в день, без примеси крови. Состояние больных ухудшается на 2–4-й день болезни, когда стул учащается, появляются примесь крови, тенезмы. При эндоскопическом исследовании выявляют катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит.
    Более выраженные патоморфологические изменения обнаруживают в слепой кишке. Наиболее тяжело протекает заболевание, вызванное штаммом 0157:Н7. У 3–5% больных через
    6–8 дней от начала заболевания развивается гемолитико- уремический синдром (синдром Гассера), который проявляется гемолитической анемией, тромбоцитопенией, прогрессирующей
    ОПН и токсической энцефалопатией (судороги, парезы, сопор, кома), чаще регистрируют у детей до 5 лет. Летальность 3–7%.
    Осложнения, исход: гемолитико-уремический синдром (почечная недостаточность, гемолитическая анемия, тромбоцитопения) с летальным исходом до 5%; выздоровление через 12-14 дней.
    Общая часть:
    Материал
    (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, ликвор, жёлчь) в первые дни болезни до назначения больным этиотропной терапии.
    Посевы на среды
    Эндо, Левина,
    Плоскирева, а также на среду обогащения
    Мюллера.
    Иммунологические методы исследования
    РА, РНГА в парных сыворотках для ретроспективной диагностики.
    ПЦР.
    Для ЭГЭ:
    Гемограмма: нейтрофилез с ПЯС, гемолитическая анемия, тромбоцитопения.
    Бактериологическая диагностика испражнений, рвотных
    1. Госпитализацию по клин.-эпид. показаниям: при среднетяжёлом и тяжёлом течении, лица из
    ДК, больные из организованных коллективов, а также пациенты, проживающие в коммунальных квартирах, общежитиях.
    Госпитализируются больные, если в семье есть лица из ДК.
    2. В остром периоде: стол № 4, при нормализации стула № 2, в период реконвалесценции № 13).
    3. В лёгких случаях: достаточно назначения оральной регидратации
    (регидрон♠ и др., количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями).
    4. Показаны ферменты
    (панзинорм-форте♠, мезим-форте♠), энтеросорбенты
    (полисорб♠, энтеросгель♠, 1–3 дня).

    Дифференциальный диагноз
    Вспышки среди взрослых в домах престарелых.
    Связь заболевания с пищевым или водным фактором.
    Эшерихиозы, вызванные ЭИКП, регистрируют во всех климатических зонах, но преобладают в развивающихся странах.
    Заболевания носят групповой характер среди детей 1–2 лет в летне-осенний период.
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


    написать администратору сайта