Болезни почек. I. Нефропатии двустороннее диффузное поражение почек и ii
 Скачать 20.68 Kb.
|
|
Лекция 2.9. Болезни почек: гломерулопатии БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Классифицируются на: I. Нефропатии - двустороннее диффузное поражение почек и II. Другие болезни почек, которые могут быть как односторонними или очаговыми поражениями, так и двусторонними (реже). Нефропатиипредставляют собой заболевания, в основе которых лежит двустороннее диффузное поражение почек. Их делят на гломерулопатии и тубулопатии. 1. Гломерулопатии - заболевания с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза, при которых нарушается фильтрационная функция почек. Могут быть приобретенными и наследственными, например с-м Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой). Имеют место как структурные (воспаление, клеточная пролиферация, утолщение базальной мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиальных клеток), так и функциональные (повышенная проницаемость является причиной протеинурии и гематурии клубочкового происхождения) нарушения. 2. Тубулопатии - заболевания почек с преимущественным первичным поражением канальцев, когда нарушается концентрационная, реабсорбционная и секреторная функции. Также могут быть приобретенными (острая почечная недостаточность (ОПН) и хронические тубулопатии – миеломная и подагрическая почка) и наследственными (группа ферментопатий детского возраста). Гломерулопатии: к которым относят: 1. Гломерулонефрит 2. Идиопатический нефротический синдром или липоидный нефроз, или нефропатия с минимальными изменениями. 3. Амилоидоз почек. 4. Диабетический и печеночный гломерулосклероз. 1. Гломерулонефрит - это заболевание при котором происходит двустороннее первичное воспаление клубочков почек с последующим вторичным вовлечением канальцев и стромы. Этиология: полиэтиологичное заболевание, с неясной этиологией. Играет роль появление чужеродного АГ: бактериальный АГ, вирусный (VHB), неинфекционный АГ (алкоголь, химические вещества), опухолевый АГ, действие токсинов (лекарственные препараты - золото, платина, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики). Факторы, способствующие развитию ГН: холодовый и наследственный. Патогенез ГН. играют роль иммунные факторы, идет изменение антигенной структуры, появляются чужеродные АГ, изменяется АГ структура собственных белков, т.е. ГН - заболевание на иммунной основе. Рассматривают 2 варианта патогенеза ГН: 1. Иммунокомплексный механизм (чаще): в ответ на попадание АГ вырабатываются АТ и в крови циркулируют ИК; из крови ИК оседают в клубочках почки (откладываются в зоне мезангиума и в БМ капилляров). Откладываясь в БМ ИК повреждают ее, увеличивают ее порозность, усиливается проницаемость, что приводит к альтерации, т.е. началу воспаления; 2. Антительный механизм развития ГН (реже): при с-ме Гудпасчера. Характеризуется тем, что БМ капилляров клубочков приобретает АГ свойства и против нее вырабатываются АТ, реагируют с БМ (при ИФ микроскопии видны в виде плотных линейных депозитов) и повреждают БМ (in situ)+присоединяется комплемент. Тоже происходит и в легких с БМ альвеол и развивается геморрагическая пневмония. Эти изменения можно видеть под микроскопом - светомикроскопически, иммуннофлюоресцентно - свечение Ig A, G,M, и ЭМ. Изменения в клинике: 1. Нефритический (мочевой) синдром: в моче эритроциты (макро- или микрогематурия безболевая и рецидивирующая), белок (умеренная протеинурия от следов до 1-2 г/сутки), лейкоциты, цилиндры (из-за повышения проницаемости ГБМ). 2. Нефротический синдром: массивная протеинурия (более 3 г/сутки), гипопротеинемия Þ снижение онкотического давления Þ отеки, гиперлипидемия из-за распада липопротедных комплексов. 3. Гипертензивный (гипертонический) синдром: связан с ответом на повреждение мембран, с пролиферативными изменениями (мезангиум или эндотелий), сужением просвета капилляров клубочка Þ ишемия клубочка Þ выработки ренина, который соединяется с α2-глобулином ангиотензином и развивается гипертония почечного генеза. Морфология ГН. I. По распространённости: 1. Фокальным (очаговым), при котором поражается часть клубочков, при этом другие клубочки остаются нормальными; 2. Диффузным, когда поражаются все клубочки; 3. Глобальным, когда поражается весь клубочек; 4. Сегментарным, когда поражается только часть клубочка. II. В зависимости от локализации изменений: 1. Интракапиллярный ГН (поражаются капилляры клубочка): может быть: ► Экссудативный: в мезангиум выходят клетки крови (серозный, геморрагический, фибринозный) – при тяжёлом повреждении базальной мембраны; ► Пролиферативный - пролиферируют клетки эндотелия капилляров или мезангиума (микро – малокровие и увеличение клубочка, его многоклеточность); 2. Экстракапиллярный ГН: возникает при тяжелом повреждении, когда резко повышается проницаемость БМ капилляров: ► экссудат в просвете капсулы: серозный, геморрагический, фибринозный и в ответ на экссудат (чаще – фибрин) эпителиальный листок капсулы Боумена начинает пролиферировать (развивается и пролиферативный компонент воспаления) - в виде клеточных эпителиальных «полулуний» (с наличием макрофагов). «Полулуния» - показатель тяжести течения ГН. Если «полулуний» более 80% - безнадежный прогноз, если 50% - сомнительный прогноз, а менее 50% - относительно благоприятный. Кроме изменений в клубочковом аппарате поражается строма и канальцы - тубуло-интерстициальный компонент (ТИК): 1. В канальцах - дистрофия, некроз групп клеток, атрофия. 2. В строме - клеточные инфильтраты (лимфогистицитарная; плазмоциты характерны для втроичных ГН). 3. Склероз стромы. Значение ТИКа велико: чем выраженее ТИК, тем быстрее наступает ПН. Формы ГН: 1. Постинфекционный ГН (постстрептококковый, острый) - возникает после перенесенной инфекции: ангины, скарлатины и др. начинается остро, через 2-3 недели с мочевого и гипертензивного синдромов. По патогенезу:иммунокомплексный (отложение ИК в наружной части базальной мембраны). Макро: почка слегка увеличена в размере или нормальная, с «крапом» (под капсулой или на разрезе мелкие красные точки – геморрагический экссудат в капсуле клубочка). Микро: интракапиллярный, в начале экссудативный (1-2 недели), затем пролиферативный ГН. Формируются субэпителиальные депозиты ИК: крупные, в виде «горбов», деформирующие ножки подоцитов. Исход: чаще выздоровление, редко - смерть от сердечной недостаточности, гипертензии. 2. Быстропрогрессирующий ГН (злокачественно текущий, подострый). По патогенезу: ИК+АТ, что определяет злокачественность течения. Макро: почка увеличена в размере (до 500 г), бледная («большая белая почка»), иногда множественный крап на поверхности - «большая пестрая почка». Микро: экстракапиллярный ГН (с полулуниями), выражен ТИК, м.б. фибриноидный некроз петель капилляров. Исход: всегда (без пересадки почки) смерть от уремии. 3. Хронический ГН: может быть острое начало или латентное течение. Морфологические формы ХГН: Ø Мезангио-пролиферативный ГН (МПГН) – самый частый: отложение ИК в мезангиуме (ИК с IgA или IgM, G), в ответ - пролиферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса. Микро: расширение зоны мезангиума, запустевание отдельных капиллярных петель и/или целого клубочка. Клинически: разное течение, Ig A-нефропатия имеет доброкачественное течение, очаговый МПГН, гематурический вариант. Ø Мембранозный ГН (МГН) - отложение субэпителиальных ИК в виде мелких депозитов Þ резкое утолщение БМ, слабая клеточная пролиферация. Клини чески: нефротический синдром. Ø Мезанги-капиллярный (МКГН) (мембранопролиферативный ГН) – самый тяжёлый: поражаются и мезангиум, и капиллярные петли - пролиферация и мезангиальных, и эндотелиальных клеток, депозиты ИК субэпителиальные. Развивается интерпозиция мезангиума - когда ИК под эндотелием, отростки мезангиальных клеток проникают на периферию капилляров между эндотелием и БМ, вырабатывается вещество БМ, она утолщается и становится 2-х контурной, расщеплённной. Клинически протекает очень тяжело, лечение с применение цитостатиков. Ø Любая форма ХГН может закончиться развитием гломерулосклероза - наступает склероз и гиалиноз клубочков (сегментарный или тотальный), сопровождающийся атрофией канальцев и формированием рубчика на месте нефрона - почка уменьшается в размере - развивается фибропластический ГН, приводящий к развитию уремии. Макро: почка уменьшена в размере, поверхность ее неравномерно мелкозернистая, кора неравномерно истончена – «вторично-сморщенная почка». Для всех ХГН характерны проявления ГБ из-за вторичной почечной гипертензии: гипертрофия левого желудочка, изменения в сосудах, инсульты, кровоизлияния, расслаивающая аневризма аорты, ретинопатия и т.д. 2. Идиопатический нефротический синдром (нефропатия с минимальными изменениями): чаще развивается у детей, но может быть и у взрослых. Характеризуется отсутствием изменений на светомикроскопическом уровне в клубочках. Клинически: нефротический с-м, гиперлипидемия из-за массивного распада ЛПК. Изменения обнаруживаются ЭМ: слияние малых отростков подоцитов. Изменения возникают в БМ первично в виде снижения содержания гепаран-сульфат протеогликана (углевод), он содержит «‑» заряд и белки отталкиваются от БМ, а если его нет или не хватает, то белки проходят через БМ. Макро: «большая желтая почка». Протекает доброкачественно, хорошо поддается кортикостероидной и цитостатической терапии. Исход: у детей может пройти с возрастом, а у взрослых переходит ФСГГ. 3. Амилоидоз почки - вторичный амилоидоз. Причины: см. лекцию по ССД 1 семестра. Стадии: 1. Латентная - амилоид откладывается в строме мозгового слоя, клиники нет. 2. Протеинурическая: клинически - массивная протеинурия. Микро: амилоид появляется в пирамидах, в мезангиуме, отдельных капиллярных петлях клубочков, стенках артериол, отмечается редукция путей юкстагломерулярного кровотока, вакуольная или гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев. 3. Нефротическая: клинически - нефротический с-м, макро: «большая сальная почка»: до 500 гр., плотная, с сальным блеском на разрезе, кора утолщена. Микро: амилоид появляется в стенках артерий и артериол, по ходу собственной мембраны канальцев, жировая и гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев. 4. Уремическая: «амилоидно-сморщенная почка». 4. Диабетический и печеночный гломерулосклероз: склероз в мезангиальной зоне, отложение белка в капиллярах при диабете («розовые шарики» на месте капиляров), сопровождается нефротическим с-мом и развитием уремии. Смерть при СД от комы или уремии (с-м Камельштиль-Вильсона). |